# Akses Intraoseus dan Intubasi Anak dalam Kegawatdaruratan: Dua Kompetensi yang Kini Harus Dikuasai Dokter Layanan Primer - Link: https://legawa.com/obrolan-kesehatan/akses-intraoseus-dan-intubasi-anak-dalam-kegawatdaruratan-dua-kompetensi-yang-kini-harus-dikuasai-dokter-layanan-primer/ - Published: 2026-07-23T04:18:00+07:00 - Author: Cahya **Seorang anak berusia dua tahun tiba di klinik dalam kondisi syok septik berat — nadi teraba lemah, vena perifer kolaps, kesadaran menurun. Setiap menit tanpa akses vaskular meningkatkan risiko kematian. Di sinilah dua kompetensi prosedural SKD 2026 menjadi penentu hidup-mati.** --- Ada ironi yang nyata dalam sistem kesehatan Indonesia selama ini: kompetensi yang paling dibutuhkan dalam momen paling kritis justru paling jarang dimiliki oleh dokter yang pertama menemui pasien. Kanulasi intraoseus dan intubasi endotrakeal pada anak— dua prosedur yang secara historis diasosiasikan dengan unit gawat darurat rumah sakit tersier — kini masuk dalam daftar kompetensi wajib dokter umum berdasarkan Standar Kompetensi Dokter 2026. Ini adalah kebijakan yang tepat dan mendesak. Di Indonesia, jutaan anak hidup di wilayah dengan akses ke fasilitas kesehatan tersier yang terbatas. Dokter di puskesmas rawat inap, klinik dengan rawat inap, dan rumah sakit tipe D seringkali adalah satu- satunya tenaga medis yang tersedia ketika seorang anak mengalami kegawatdaruratan yang mengancam jiwa. Kompetensi prosedural kegawatdaruratan yang selama ini “disimpan” di RS besar harus didistribusikan ke lini depan. --- ## BAGIAN I: KANULASI INTRAOSEUS ### Mengapa IO? Memahami Dasar Fisiologis Akses intraoseus bekerja berdasarkan prinsip yang sederhana namun brilian: rongga medular tulang adalah jaringan vaskular yang tidak kolaps bahkan dalam kondisi syok berat. Ketika vena perifer anak mengempis akibat hipovolemia, vasokonstriksi, atau edema, kanalis medularis tulang tetap terbuka dan terhubung langsung ke sirkulasi sistemik melalui sinusoid vena. Populasi pediatri memiliki lebih banyak lemak tubuh yang membuat vena mereka sulit dilokalisasi. Selain itu, vena perifer mereka kecil dan mudah kolaps dalam kondisi syok. Inilah mengapa memasang IV pada anak yang kritis seringkali menjadi prosedur yang memakan waktu berharga — waktu yang tidak dimiliki pasien. Pemberian epinefrin dan obat antiaritmik melalui rute IV atau IO lebih disukai dibandingkan rute endotrakeal. Pemilihan rute yang paling cepat berdasarkan kebutuhan klinis dan sumber daya yang tersedia adalah pendekatan yang tepat. Panduan PALS AHA/AAP 2025 dan ILCOR secara tegas menempatkan IO sebagai rute vaskular alternatif yang setara dengan IV dalam situasi kegawatdaruratan pediatri — bukan pilihan terakhir, melainkan pilihan kedua yang harus segera diambil ketika IV gagal. Rute intraoseus bersifat bioekuivalen dengan rute intravena. Dosis obat untuk resusitasi( misalnya epinefrin 0,01 mg/kg) tetap sama baik diberikan IO maupun IV. --- ### Indikasi: Kapan IO Digunakan? Indikasi penggunaan IO meliputi: kegagalan mendapatkan akses IV setelah beberapa percobaan, henti jantung atau syok berat yang mengancam jiwa, dehidrasi berat yang memerlukan resusitasi cairan segera, status epileptikus yang memerlukan obat IV segera, serta sepsis, trauma, atau luka bakar di mana akses vena sulit. Panduan operasional yang lazim digunakan: bila akses IV perifer tidak berhasil setelah** 2 percobaan** atau dalam waktu **60–90 detik** pada situasi kegawatdaruratan — segera beralih ke IO. Jangan habiskan waktu berharga mencoba lagi dan lagi pada vena yang tidak terlihat. **Kondisi klinis yang paling sering memerlukan IO pada anak:** * Syok septik dengan vena perifer yang kolaps * Henti jantung (cardiac arrest) — IO adalah rute pertama bila IV tidak dapat dipasang * Syok hipovolemik berat (perdarahan masif, gastroenteritis berat) * Status epileptikus yang tidak responsif terhadap obat rektal/intranasal * Anafilaksis berat dengan akses vena sulit * Trauma dengan syok --- ### Situs Insersi: Anatomi dan Pemilihan Tiga situs utama yang relevan untuk praktik dokter layanan primer: **1. Tibia proksimal** (situs paling umum dan paling direkomendasikan) Landmark: 1–2 cm di bawah tuberositas tibia, pada permukaan medial datar tibia. Situs ini dipilih karena: * Kortek tulang tipis dan mudah diakses * Jauh dari lempeng pertumbuhan (_growth plate_) bila insersi dilakukan dengan benar * Anatomi yang konsisten pada semua usia * Mudah diakses tanpa memposisikan ulang pasien **2. Tibia distal** (situs alternatif yang valid) Landmark: 2–3 cm proksimal dari maleolus medialis, pada permukaan datar tibia distal. Situs ini berguna bila tibia proksimal tidak dapat diakses (fraktur, selulitis di area tersebut). **3. Femur distal** Landmark: 2–3 cm proksimal dari kondilus femur lateral, pada garis midlateral. Studi terkini menunjukkan laju aliran yang lebih baik pada situs ini dibandingkan tibia proksimal, terutama pada anak yang lebih besar. Namun situs ini memerlukan posisi yang berbeda dan sedikit lebih sulit diidentifikasi. --- ### Kontraindikasi Kontraindikasi kanulasi IO meliputi: fraktur atau cedera bermakna pada tulang yang ditargetkan, percobaan IO sebelumnya pada tulang yang sama, infeksi atau selulitis di atas situs insersi, dan osteogenesis imperfekta. Kontraindikasi tambahan yang perlu diperhatikan: osteomielitis aktif di tulang target, serta prostetik atau implan di sekitar situs insersi yang dapat mempersulit penempatan. --- ### Teknik Insersi IO Manual (Tanpa Alat Bertenaga) Di fasilitas layanan primer Indonesia yang mungkin tidak memiliki alat EZ-IO bertenaga, jarum IO manual (jarum IO khusus, jarum sumsum tulang, atau dalam situasi darurat ekstrem — jarum IV gauge besar yang kaku) dapat digunakan. **Persiapan:** * Jarum IO sesuai ukuran: untuk neonatus/bayi kecil jarum 18G, bayi/anak kecil 16–18G, anak besar 14–16G * Cairan NaCl 0,9% untuk konfirmasi posisi dan flush * Spuit 10 mL untuk aspirasi dan flush * Sarung tangan steril, antiseptik **Langkah-langkah teknik:** 1. Posisikan pasien supine. Pada tibia proksimal: fleksikan lutut sekitar 30°, letakkan bantalan kecil di bawah lutut untuk stabilisasi. 2. Identifikasi landmark: tuberositas tibia teraba sebagai penonjolan di bawah patela. Geser jari 1–2 cm ke bawah dan sedikit ke arah medial — inilah titik insersi, pada permukaan flat medial tibia. 3. Bersihkan area dengan antiseptik. 4. Pegang jarum IO tegak lurus terhadap permukaan tulang (90°), atau sedikit miring 10–15° ke arah distal (menjauhi lempeng pertumbuhan). 5. Tusukkan jarum dengan tekanan stabil dan gerakan memutar (_rotational motion_) yang terkontrol. Jangan terlalu keras — terutama pada bayi yang tulangnya lunak. 6. **Tanda keberhasilan masuk kavum medularis**: terasa seperti “pop” atau kehilangan resistensi tiba-tiba (_loss of resistance_) saat kortek tertembus. Jarum harus berdiri sendiri tanpa dipegang. 7. Lepaskan _stylet_ (bila ada), aspirasi dengan spuit — isi medularis yang teraspirasi( menyerupai darah) mengonfirmasi posisi yang benar. Pada sebagian kasus, aspirasi mungkin tidak berhasil meski posisi benar. 8. Flush dengan 5–10 mL NaCl 0,9% — cairan harus mengalir masuk dengan mudah tanpa resistensi bermakna dan tanpa pembengkakan di sekitar situs insersi (tanda ekstravasasi). 9. Fiksasi jarum dan mulai infus atau pemberian obat. **Konfirmasi posisi yang benar:** * Jarum berdiri tegak tanpa dukungan * Flushes masuk dengan mudah * Tidak ada bengkak di sekitar situs * Pasien merespons terhadap cairan/obat yang diberikan --- ### Obat dan Cairan via IO Obat apapun yang dapat diberikan melalui vena dapat diberikan ke sumsum tulang tanpa penyesuaian dosis. Semua obat resusitasi standar dapat diberikan via IO: epinefrin, atropin, adenosin, amiodarone, kalsium, dekstrosa, natrium bikarbonat, midazolam, dan lainnya — dengan dosis yang identik dengan dosis IV. **Penting**: Setiap pemberian obat melalui IO **harus diikuti flush saline 5–10 mL** untuk mendorong obat masuk ke sirkulasi sentral, karena aliran di kavum medularis lebih lambat dibandingkan aliran vena langsung. Resusitasi cairan melalui IO juga efektif. Gravitasi saja mungkin tidak cukup untuk memberikan cairan dalam jumlah besar dengan cepat — gunakan tekanan manual, pressure bag, atau spuit berulang. --- ### Komplikasi dan Durasi Pemasangan Komplikasi IO meliputi infeksi di situs (selulitis, osteomielitis), fraktur, emboli lemak, dan ekstravasasi cairan dengan risiko sindrom kompartemen. Komplikasi pada IO yang dilakukan dengan teknik benar relatif jarang. Yang paling perlu diwaspadai adalah ekstravasasi — tanda-tandanya adalah bengkak dan keras di sekitar situs insersi. Bila terjadi, IO harus segera dilepas. Lepaskan jalur IO dalam 24 jam untuk mengurangi risiko infeksi. Begitu akses IV berhasil dipasang, IO harus segera dicabut — IO bukan jalur vaskular jangka panjang. --- ## BAGIAN II: INTUBASI ENDOTRAKEAL PADA ANAK ### Anatomi Jalan Napas Anak: Perbedaan Kritis dari Dewasa Memahami perbedaan anatomi jalan napas anak dibandingkan dewasa adalah fondasi yang menentukan keberhasilan intubasi. Seorang dokter yang terlatih intubasi dewasa tidak dapat langsung mengaplikasikan teknik yang sama pada anak tanpa memahami perbedaan ini. **Perbedaan kritis yang harus dipahami:** _Kepala lebih besar proporsional_: Oksipital anak yang lebih besar menyebabkan fleksi kepala alami saat berbaring supine — ini secara otomatis memfleksikan jalan napas. Untuk intubasi, kepala anak tidak perlu “disniff position” seperti dewasa; cukup posisi netral atau sedikit ekstensi. Pada bayi, seringkali perlu handroll kecil di bawah bahu (bukan kepala) untuk meluruskan aksis jalan napas. _Lidah proporsional lebih besar_: Lidah anak yang relatif besar memenuhi rongga mulut dan lebih mudah mengobstruksi pandangan selama laringoskopi. _Laring lebih anterior dan cephalad_: Pada anak, laring terletak lebih anterior ( ke arah depan) dan lebih tinggi (C3–C4 pada bayi vs C5–C6 pada dewasa). Ini membuat visualisasi epiglotis dan pita suara lebih sulit dari sudut laringoskop konvensional. _Epiglotis berbentuk omega dan lebih kaku_: Berbeda dari epiglotis dewasa yang tipis dan fleksibel, epiglotis bayi berbentuk omega, panjang, dan fleksibel sehingga lebih sulit diangkat dengan bilah laringoskop. Bilah lurus (_straight blade_, Miller) lebih disukai pada bayi dan anak kecil karena dapat mengangkat epiglotis secara langsung. _Titik tersempit bukan di glotis_: Pada anak <8 tahun, titik tersempit jalan napas bukan di level pita suara (glotis) melainkan di **subglotis** (kartilago krikoid). Ini adalah mengapa ukuran ETT yang tepat sangat kritis — ETT yang terlalu besar akan tersangkut di subglotis. _Trakea lebih pendek_: Pada neonatus, trakea hanya 4–5 cm panjangnya. Intubasi endobronkial( ETT masuk ke bronkus kanan) sangat mudah terjadi bila ETT diinsersikan terlalu dalam. --- ### Indikasi Intubasi Intubasi endotrakeal pada anak diindikasikan bila: * Kegagalan napas atau apnea (henti napas) * Henti jantung * Perlindungan jalan napas: penurunan kesadaran (GCS <8 atau tidak responsif), aspirasi aktif * Obstruksi jalan napas atas yang tidak teratasi * Kebutuhan ventilasi mekanik yang berkepanjangan --- ### Pemilihan Ukuran Peralatan: Formula yang Harus Dihafalkan **Ukuran ETT (diameter internal/ID):** Untuk anak ≥1 tahun: * **ETT _cuffed_**: ID (mm) = (usia dalam tahun / 4) + **3** * **ETT _uncuffed_**: ID (mm) = (usia dalam tahun / 4) + **4** Untuk neonatus dan bayi <1 tahun: * Neonatus (<1 bulan): ETT 3,0 mm * Bayi 1–12 bulan: ETT 3,5 mm Perlu disiapkan juga ETT setengah ukuran lebih kecil dan lebih besar dari yang dihitung, karena formula hanya estimasi. Baik ETT _cuffed_ maupun _uncuffed_ dapat digunakan untuk intubasi pediatri. Ketika menggunakan ETT berkaf, pantau dan batasi tekanan kaf sesuai petunjuk produsen ( biasanya <20–25 cmH₂O). **Kedalaman insersi ETT (jarak di bibir):** * Anak >2 tahun: (usia dalam tahun / 2) + **12** cm * Konfirmasi dengan pemeriksaan fisik (auskultasi simetris) dan capnografi **Ukuran bilah laringoskop:** * Neonatus – 3 bulan: Miller 0 * 3 bulan – 3 tahun: Miller 1 * 3–12 tahun: Miller 2 atau Macintosh 2 * 12 tahun: Macintosh 3 **Ukuran masker wajah:** * Harus menutupi hidung dan mulut dengan sealed baik, tanpa menekan mata --- ### Protokol SOAPME: Persiapan Sebelum Intubasi Persiapan yang sistematis adalah kunci keberhasilan. Akronim **SOAPME** membantu memastikan semua elemen tersedia: * **S**uction: suction yang berfungsi dengan kateter ukuran sesuai — harus aktif sebelum prosedur dimulai * **O**xygen: sumber oksigen terbuka, masker non-rebreather atau BVM (Bag-Valve- Mask) siap * **A**irway: ETT (ukuran terhitung + satu ukuran di atas dan di bawah), stilet, laringoskop dengan baterai terisi dan bilah yang berfungsi, pipa orofaring (OPA) ukuran sesuai * **P**harmacology: obat-obatan RSI sudah disiapkan dalam spuit berlabel dengan dosis berdasarkan berat badan * **M**onitor: pulse oximeter, monitor EKG, ETCO₂ (kapnografi) bila tersedia, tensi * **E**quipment: fiksasi ETT (plester), stetoskop, CXR (jika memungkinkan pasca intubasi) --- ### _Rapid Sequence Intubation_ (RSI) pada Anak RSI adalah standar intubasi darurat di luar kamar operasi untuk pasien yang berisiko aspirasi. Prinsipnya: induksi anestesi dan paralisis neuromuskuler diberikan secara berurutan cepat untuk menciptakan kondisi intubasi optimal sambil meminimalkan risiko aspirasi dan durasi apnea. **7 P dalam RSI Pediatri:** **1. Persiapan** — SOAPME lengkap, dosis obat dihitung berdasarkan berat badan, tim siap **2. Preoksigenasi** — berikan O₂ 100% selama minimal 3–5 menit sebelum induksi menggunakan masker non-rebreather atau BVM dengan aliran tinggi. Tujuannya mengisi“ _nitrogen washout_” — menggantikan N₂ di alveoli dengan O₂ sehingga memperpanjang waktu sebelum desaturasi. Pada anak dengan penyakit berat, preoksigenasi mungkin tidak bisa mencapai SpO₂ sempurna, tetapi tetap optimalkan sebisa mungkin. **3. Pretreatment (Premedikasi)** — tidak selalu diperlukan, tetapi pertimbangkan: * **Atropin** 0,02 mg/kg IV/IO (min 0,1 mg, maks 0,5 mg): dipertimbangkan pada anak <1 tahun atau saat menggunakan _succinylcholine_, untuk mencegah bradikardia refleks akibat laringoskopi. Berikan 1–2 menit sebelum obat induksi. * **Fentanyl** 2–3 mcg/kg: dapat digunakan untuk blunting respons hemodinamik terhadap laringoskopi pada pasien yang tidak dalam kondisi hipotensi. **4. Paralisis dan Induksi** — dua obat utama: _Obat induksi (pilih salah satu):_ * **Ketamin** 1–2 mg/kg IV/IO: pilihan utama pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil, bronkospasme (asma), atau hipovolemia. Ketamin meningkatkan tonus simpatis sehingga mempertahankan tekanan darah. Juga bersifat analgesia dan sedasi-disosiatif. Kontraindikasi relatif: hipertensi intrakranial berat (walaupun bukti terbaru meragukan ini sebagai kontraindikasi absolut). * **Propofol** 1,5–2,5 mg/kg IV: menghasilkan kondisi intubasi yang sangat baik, namun dapat menyebabkan hipotensi signifikan — hindari pada pasien hipotensi atau syok. * **Midazolam** 0,1–0,2 mg/kg: dapat digunakan bila ketamin atau propofol tidak tersedia, namun efek onset lebih lambat. _Obat paralitik (pilih salah satu):_ * **Succinylcholine** 1–2 mg/kg IV/IO: depolarizing neuromuscular blocker dengan onset cepat (45–60 detik) dan durasi pendek (8–12 menit). Memberikan kondisi intubasi yang sangat baik. Kontraindikasi: hiperkalemia, cedera otot masif, miopati, riwayat keluarga dengan hipertermia maligna, luka bakar luas >48 jam, denervasi otot. * **Rocuronium** 1–1,2 mg/kg IV/IO: non-depolarizing dengan onset yang hampir sama cepat dengan succinylcholine bila diberikan dalam dosis tinggi (1,2 mg/kg). Durasi lebih panjang (~30–60 menit). Dapat dibalik dengan sugammadex bila tersedia. **5. Positioning** — posisi optimal berbeda berdasarkan usia: * Bayi: posisi netral atau sedikit ektensi dengan handroll tipis di bawah bahu * Anak >2 tahun: posisi “_sniffing_” — kepala sedikit ekstensi dan leher sedikit fleksi, seperti posisi mencium bunga **6. Passage of the Tube** — laringoskopi langsung dan insersi ETT: Setelah pasien terelaksasi (30–45 detik setelah paralitik): buka mulut dengan tangan kanan, pegang laringoskop di tangan kiri. Masukkan bilah dari sudut kanan mulut, geser lidah ke kiri, visualisasikan epiglotis, kemudian pita suara. Masukkan ETT di bawah visualisasi langsung hingga pita suara menghilang 2–3 cm di bawah kaf (atau 1 cm di bawah pita suara untuk ETT tanpa kaf). **7. Post-intubation Management** — konfirmasi posisi, fiksasi, sedasi berkelanjutan --- ### Konfirmasi Posisi ETT: Langkah yang Tidak Boleh Dilewati Intubasi esofageal yang tidak terdeteksi adalah penyebab kematian yang dapat dicegah. Konfirmasi posisi ETT harus sistematis: Setelah intubasi, verifikasi posisi yang tepat dengan: penilaian klinis (ekspansi dada bilateral, auskultasi paru) dan capnografi (metode optimal) atau detektor CO ₂ kolorimetri. Urutan konfirmasi yang disarankan: 1. **Auskultasi**: dengarkan di epigastrium dahulu — bila terdengar suara gurgeling → intubasi esofageal, cabut dan ventilasi ulang dengan BVM 2. Auskultasi **bilateral dada**: suara napas harus simetris kanan-kiri. Suara hanya di satu sisi (biasanya kanan) → intubasi endobronkial kanan, tarik ETT sedikit dan konfirmasi ulang 3. **Kapnografi/ETCO₂**: konfirmasi terbaik dan paling objektif — bila CO₂ terbaca konsisten (biasanya 4–6 kali embusan), posisi intratrakeal terkonfirmasi 4. **Observasi gerakan dada**: ekspansi dada bilateral simetris dengan setiap ventilasi 5. **SpO₂**: peningkatan SpO₂ mendukung posisi yang benar, namun penurunan SpO₂ bisa terlambat muncul 6. **Foto toraks** pasca intubasi (bila tersedia): konfirmasi final, ujung ETT harus berada 1–2 cm di atas karina --- ### Situasi Khusus: _Failed Airway_ dan Rencana Cadangan Setiap dokter yang melakukan intubasi harus memiliki rencana cadangan bila intubasi gagal. Prinsip universal: **oksigenasi lebih penting dari intubasi**. Bila intubasi gagal, prioritaskan ventilasi dengan BVM sebelum mencoba ulang. Hierarki tata laksana _failed airway_ pada anak: 1. Ventilasi BVM dengan 2 tangan dan bantuan asisten (_two-person mask ventilation_) 2. Pasang pipa orofaring (OPA) atau nasofaring untuk mempertahankan jalan napas 3. Pertimbangkan supraglottic airway device (LMA/masker laring) sebagai jembatan 4. Panggil bantuan dan siapkan rujukan segera --- ### Komplikasi yang Harus Dikenali **Segera:** * Hipoksemia: paling umum dan paling berbahaya — preoksigenasi yang adekuat adalah pencegahan utama * Intubasi esofageal: bila tidak terdeteksi, fatal — _capnography_ adalah standar konfirmasi * Intubasi endobronkial kanan: suara napas tidak simetris → tarik ETT perlahan * Bradikardia sinus: akibat stimulasi vagal laringoskopi — beri atropin * Aspirasi **Tertunda:** * Ekstubasi tidak sengaja: fiksasi ETT yang baik adalah pencegahan * Obstruksi ETT oleh sekret * Barotrauma * Subglottic stenosis (komplikasi jangka panjang penggunaan ETT terlalu besar atau tanpa kaf) --- ### Konteks Layanan Primer Indonesia: Realita dan Persiapan Penetapan dua prosedur ini sebagai kompetensi wajib dokter umum membawa tanggung jawab yang harus direspons secara konkret oleh fasilitas layanan kesehatan, bukan hanya oleh dokter secara individual. **Yang harus tersedia di fasilitas:** * Kit IO lengkap (jarum IO atau jarum alternatif yang kaku, spuit, NaCl 0,9%) * BVM berbagai ukuran (neonatus, infant, anak, dewasa) * Laringoskop dengan bilah lurus dan lengkung berbagai ukuran dengan baterai yang berfungsi * ETT berbagai ukuran (2,5 hingga 7,0 mm) termasuk uncuffed dan cuffed * Pipa orofaring berbagai ukuran * Stilet untuk ETT * Plester atau penahan ETT * Pulse oximeter yang berfungsi * Obat-obatan emergensi pediatri yang terpinventarisasi dan tidak kadaluarsa * Daftar dosis berbasis berat badan yang mudah diakses (Broselow tape atau kartu dosis) **Yang harus disiapkan oleh dokter:** * Latihan simulasi berkala — terutama teknik IO dan laringoskopi * Familiarisasi dengan peralatan yang tersedia di fasilitas sendiri * Memiliki _cognitive aid_ (kartu referensi cepat) di tempat yang mudah dijangkau saat darurat * Mengetahui batasan diri: bila kondisi memungkinkan (pasien belum kritis), stabilisasi awal dan rujuk lebih aman daripada intubasi oleh tangan yang tidak terlatih --- ### Penutup Kanulasi intraoseus dan intubasi pada anak adalah dua sisi dari satu koin: akses vaskular dan manajemen jalan napas dalam situasi kegawatdaruratan pediatri yang mengancam jiwa. Keduanya memiliki kurva pembelajaran yang berbeda — IO relatif lebih mudah dikuasai dengan latihan yang cukup, sementara intubasi memerlukan pemahaman mendalam tentang anatomi dan pengalaman praktis yang lebih ekstensif. SKD 2026 menetapkan keduanya sebagai kompetensi wajib bukan untuk mengubah dokter umum menjadi intensivis atau dokter gawat darurat — melainkan untuk memastikan bahwa di saat-saat paling kritis, ketika seorang anak tidak dapat menunggu ambulans ke RS tersier, ada dokter yang mampu bertindak. --- ### Daftar Referensi Topjian, A. A., Raymond, T. T., Atkins, D., Chan, M., Duff, J. P., Joyner, B. L.,…& Sutton, R. M. (2025). Part 8: Pediatric Advanced Life Support: 2025 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. _Circulation_, _152_(Suppl 1). [https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001368](https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001368) Dornhofer, P., & Kellar, J. (2023). Intraosseous vascular access. In _StatPearls_. StatPearls Publishing. Smith, M. C., & Bhakta, K. (2022). A systematic review of complications from pediatric intraosseous cannulation. _Current Emergency and Hospital Medicine Reports_, _10_( 4), 120–131. [https://doi.org/10.1007/s40138-022-00256-x](https://doi.org/10.1007/s40138-022-00256-x) Pelzman, D., & Galvin, J. (2024). Evaluating the success rate of distal femur intraosseous access attempts in pediatric patients in the prehospital setting. _Prehospital Emergency Care_, _29_(6), 776–781. [https://doi.org/10.1080/10903127.2024.2398185](https://doi.org/10.1080/10903127.2024.2398185) Brown, C. A., Sakles, J. C., & Mick, N. W. (2018). _The Walls Manual of Emergency Airway Management_ (5th ed.). Wolters Kluwer. Weiss, M., Engelhardt, T., & Nöthen, C. (2023). Pediatric critical care: intraosseous cannulation in children. _Paediatric Anaesthesia & Intensive Care Medicine_, _20_( 1), 61–64. Pediatrics in Review Editorial Board. (2023). Rapid sequence intubation and post- intubation sedation and analgesia clinical pathway. Nationwide Children’s Hospital. [https://www.nationwidechildrens.org](https://www.nationwidechildrens.org) Pancekauskaite, G., & Jankauskaite, L. (2023). Paediatric pain and its assessment for emergency doctors: A review. _Medicina_, _59_(2), 328. [https://doi.org/10.3390/medicina59020328](https://doi.org/10.3390/medicina59020328) Konsil Kesehatan Indonesia. (2026). _Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1291/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter_. Konsil Kesehatan Indonesia.