# Ketika Pembayar Ikut Menentukan Cara Dokter Bekerja: Apakah Asuransi Mengubah Praktik Terbaik Menjadi “Praktik Berbasis Klaim”?

- Link: https://legawa.com/obrolan-kesehatan/asuransi-kesehatan-praktik-terbaik-praktik-berbasis-klaim/
- Published: 2026-10-10T07:40:19+07:00
- Author: Cahya

**Jawaban singkat:** tidak otomatis, tetapi risikonya nyata. Cara asuransi membayar
layanan terbukti memengaruhi perilaku tenaga kesehatan dan rumah sakit. Praktik 
terbaik (_best practice_) bisa tetap terjaga, bisa pula bergeser ke arah yang lebih
menguntungkan secara finansial, tergantung rancangan sistem pembayarannya.

## Pedoman klinis tidak bekerja di ruang hampa

Pedoman klinis disusun dari bukti ilmiah. Namun, pedoman itu dijalankan di dalam
sistem yang punya aturan pembayaran. Setiap sistem pembayaran membawa insentif untuk
memberikan layanan terlalu banyak atau terlalu sedikit ([ulasan atas ulasan sistematis, _Health Economics Review_ 2024](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10944612/)).
Jadi pertanyaannya bukan “apakah asuransi memengaruhi praktik”, melainkan “ke arah
mana pengaruh itu bekerja”.

## Empat cara membayar, empat kecenderungan

| Model pembayaran | Cara kerja singkat | Kecenderungan risiko | 
| _Fee-for-service_ (bayar per layanan) | Dibayar sesuai jumlah tindakan | Layanan berlebih, pemeriksaan atau tindakan yang tidak perlu | 
| Paket per kasus (mis. INA-CBG) | Satu tarif per kelompok diagnosis | Pemendekan layanan, “menaikkan” kode diagnosis (_upcoding_) | 
| Kapitasi | Dibayar per peserta terdaftar, apa pun jumlah kunjungan | Layanan kurang, rujukan berlebih | 
| _Pay-for-performance_ | Bonus bila target mutu tercapai | Fokus pada indikator yang diukur saja |

Tinjauan teori dan bukti global menunjukkan bahwa model seperti paket tindakan (
_bundled payment_), kapitasi, dan anggaran global memang dikembangkan untuk menahan
dorongan volume pada _fee-for-service_ ([tinjauan semi-sistematik, 2026](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC13485916/)).
Semua model punya kelebihan dan sisi gelapnya.

## Apa kata bukti?

 * **Pembayaran per layanan dan layanan bernilai rendah.** Studi di _JAMA Network
   Open_ membandingkan sistem _fee-for-service_ dengan sistem bergaji. Pembayaran
   per layanan berkaitan dengan peluang lebih tinggi untuk tindakan bedah bernilai
   rendah (_low-value care_), yaitu tindakan yang manfaatnya kecil atau tidak jelas(
   [ringkasan di AJMC, Des 2025](https://www.ajmc.com/view/fee-for-service-models-linked-to-higher-odds-of-low-value-surgical-procedures)).
   Penulisnya mengakui faktor lain, seperti budaya praktik dan akses ke spesialis,
   tidak dapat dinilai. Ini hubungan, bukan bukti sebab-akibat.
 * **Insentif keuangan tidak selalu efektif.** Tinjauan menyeluruh Cochrane menilai
   pembayaran berbasis waktu kerja umumnya kurang efektif mengubah perilaku ([Cochrane, 2022](https://www.cochrane.org/evidence/CD009255_how-good-are-financial-incentives-changing-health-care)).
   Untuk layanan primer, bukti bahwa insentif kinerja meningkatkan mutu masih terbatas(
   [ulasan Cochrane lewat AAFP](https://www.aafp.org/afp/2012/0401/p690)).
 * **Tidak ada pemenang mutlak.** Satu ulasan sistematis pada 2024 menyimpulkan 
   bahwa _fee-for-service_ dan pembayaran berbasis nilai memberi dampak paling positif
   pada perawatan pasien, dan bahwa pilihan sistem memang memengaruhi perawatan (
   [_Health Economics Review_, 2024](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10944612/)).
   Penulisnya juga menyebut bukti tentang seberapa besar pengaruhnya belum memadai.

## Wajah lokal: JKN, INA-CBG, dan kode diagnosis

Di Indonesia, rumah sakit rujukan dibayar BPJS Kesehatan dengan sistem INA-CBG, 
yaitu tarif per kelompok kasus yang ditentukan oleh kode diagnosis dan tindakan.
Akibatnya, kode diagnosis bukan sekadar catatan, melainkan penentu nilai klaim.

Di sinilah pergeseran dari “praktik terbaik” ke “praktik berbasis klaim” paling 
mudah terjadi. Studi di sejumlah rumah sakit menyebut kurangnya pemahaman ketentuan
diagnosis BPJS, ketidakpuasan terhadap tarif, lemahnya pengawasan internal, keterbatasan
pelatihan koding, dan faktor finansial sebagai pemicu kecurangan klaim ([kajian Universitas Indonesia](https://scholarhub.ui.ac.id/eki/vol9/iss2/5)).
Studi di RSUD Kota Semarang menggambarkan bahwa selisih antara diagnosis klinis 
dan “diagnosis asuransi” dapat mengarah ke _upcoding_ ([JMKI Undip](https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jmki/article/download/13594/10252)).

Pemerintah telah mengaturnya lewat [Permenkes Nomor 16 Tahun 2019](https://ojs.poltekkes-malang.ac.id/ijhimr/article/download/5923/1020/13141)
tentang pencegahan dan penanganan kecurangan dalam program JKN. BPJS Kesehatan melaporkan
dugaan kecurangan senilai Rp866 miliar berhasil dicegah sepanjang 2023 ([Kontan](https://keuangan.kontan.co.id/news/bpjs-watch-sarankan-ada-upaya-hukum-terkait-temuan-fraud-di-klaim-bpjs-kesehatan)).

**Gambaran ilustrasi (rekaan, bukan kasus nyata):** sebuah RSUD di Jawa Tengah merawat
pasien pneumonia ringan. Bila tarif paket lebih besar untuk kelompok “berat”, ada
godaan menuliskan diagnosis penyerta yang tidak benar-benar ada. Di FKTP di wilayah
kepulauan, kapitasi tetap membuat puskesmas berhemat obat atau merujuk pasien yang
sebenarnya bisa dilayani. Keduanya menyimpang dari pedoman, dan keduanya digerakkan
oleh cara pembayaran.

## Jadi, apa yang bisa dilakukan?

 1. **Pisahkan keputusan klinis dari penghitungan klaim.** Diagnosis ditulis berdasarkan
    kondisi pasien, bukan tarif.
 2. **Audit koding secara berkala** dan beri umpan balik, bukan hanya sanksi.
 3. **Ukur mutu, bukan hanya biaya.** Indikator seperti luaran klinis, kejadian rawat
    ulang, dan keselamatan pasien perlu mendampingi data klaim. Komite mutu (PMKP) 
    di rumah sakit punya peran penting di sini.
 4. **Rancang model pembayaran campuran** yang saling mengimbangi, karena tidak ada
    satu model yang bebas risiko.
 5. **Latih dokter dan perekam medis** agar memahami logika sistem, sehingga ketidaktahuan
    tidak berujung pada kecurangan.

## Kesimpulan

Asuransi tidak menghapus praktik terbaik, tetapi ia membentuk lingkungan tempat 
praktik itu dijalankan. Bila tarif lebih kuat daripada bukti ilmiah, “praktik terbaik”
perlahan berubah menjadi “praktik yang paling terbayar”. Pengaman utamanya adalah
rancangan pembayaran yang cermat, pengawasan mutu yang kuat, dan integritas profesi.

**Baca juga:** [Menyusun Pedoman Anti-Fraud di Rumah Sakit: Panduan Berbasis Bukti Edisi 2024](https://legawa.com/2017/10/11/menyusun-pedoman-anti-fraud-di-rumah-sakit/).

## Catatan Transparansi

_Artikel ini bersifat edukatif dan tidak menggantikan kajian regulasi terbaru. Ketentuan
tarif dan skema JKN dapat berubah, jadi periksa peraturan yang berlaku. Temuan studi
_JAMA Network Open_ dirujuk dari ringkasan media (AJMC), bukan dari naskah aslinya.
Kemutakhiran regulasi tarif JKN setelah 2023 belum ditelusuri secara khusus._