# Keselamatan Pasien di Puskesmas: Membangun Sistem, Bukan Sekadar Dokumen - Link: https://legawa.com/obrolan-kesehatan/manajemen-keselamatan-pasien-di-puskesmas/ - Published: 2022-02-17T23:13:54+07:00 - Author: Cahya _Diterbitkan: 17 Februari 2022 | Diperbarui: April 2026_ --- Beberapa tahun lalu, saya pernah menulis tentang pengalaman pertama memimpin tim keselamatan pasien di sebuah Puskesmas — masa-masa penuh kebingungan, rapat setengah daring setengah tatap muka, dan upaya menjelaskan konsep yang terasa abstrak kepada rekan-rekan yang belum pernah mengenalnya secara mendalam. Tulisan itu lebih banyak berisi narasi ketimbang substansi teknis. Kali ini saya ingin melengkapinya dengan perspektif yang lebih matang: bukan hanya“ apa yang kami lakukan,” tetapi “mengapa itu penting secara ilmiah, apa yang dikatakan regulasi terbaru, dan bagaimana seharusnya sistem ini dibangun.” Keselamatan pasien (_patient safety_) di Puskesmas bukan sekadar persyaratan akreditasi. Ia adalah fondasi dari mutu pelayanan yang sesungguhnya. --- ## Keselamatan Pasien: Masalah Global yang Merembes ke Layanan Primer Selama puluhan tahun, diskusi tentang keselamatan pasien terpusat di rumah sakit— ruang ICU, kamar operasi, unit farmasi. Namun data menunjukkan bahwa sebagian besar kejadian berbahaya bagi pasien justru terjadi di layanan primer, tempat mayoritas penduduk paling sering bersentuhan dengan sistem kesehatan. WHO menegaskan bahwa rencana aksi global keselamatan pasien memberikan kerangka kerja bagi negara-negara untuk mengembangkan rencana aksi nasional mereka masing- masing, sekaligus menyelaraskan instrumen strategis yang ada untuk meningkatkan keselamatan pasien di seluruh program klinis dan yang berkaitan dengan kesehatan. Rencana Aksi Global Keselamatan Pasien (_Global Patient Safety Action Plan_) 2021– 2030 yang dikeluarkan WHO memiliki tujuh sasaran strategis: (1) kebijakan untuk menghilangkan bahaya yang dapat dicegah, (2) sistem keandalan tinggi, (3) keselamatan proses klinis, (4) keterlibatan pasien dan keluarga, (5) pendidikan dan keselamatan tenaga kesehatan, (6) informasi, penelitian, dan manajemen risiko, serta (7) sinergi, kemitraan, dan solidaritas. [⌊komponen budaya keselamatan pasien⌉⌊komponen budaya keselamatan pasien⌉[ Deklarasi Astana 2018 tentang Pelayanan Kesehatan Primer mendorong negara-negara untuk memperkuat sistem pelayanan kesehatan primer mereka sebagai langkah esensial menuju cakupan kesehatan semesta dan akses terhadap pelayanan aman dan berkualitas tanpa kerugian finansial. Penerapan Rencana Aksi Global Keselamatan Pasien di pelayanan primer karena itu merupakan tindakan kebijakan kesehatan berprioritas tinggi. Ini bukan retorika semata. Penelitian global memperlihatkan bahwa 1 dari setiap 10 pasien mengalami cedera akibat pelayanan kesehatan yang tidak aman, dan sebagian besar kejadian ini dapat dicegah. Di negara berkembang, angka ini bahkan lebih tinggi karena beban sistem dan keterbatasan sumber daya. --- ## Kerangka Regulasi Keselamatan Pasien di Indonesia Indonesia memiliki ekosistem regulasi yang cukup komprehensif untuk keselamatan pasien, meski implementasinya masih bervariasi di lapangan. ### Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Ini adalah regulasi induk yang mengatur keselamatan pasien di seluruh fasilitas kesehatan Indonesia, tidak terkecuali Puskesmas. Permenkes ini mewajibkan setiap fasilitas pelayanan kesehatan untuk: * Membentuk sistem keselamatan pasien yang mencakup tujuh standar keselamatan pasien * Menerapkan enam sasaran keselamatan pasien (_patient safety goals_) * Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien( KNKP) * Melaksanakan analisis akar masalah (_root cause analysis_/RCA) untuk insiden yang serius Tujuh standar keselamatan pasien menurut Permenkes ini mencakup: hak pasien, mendidik pasien dan keluarga, keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan, penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan keselamatan pasien, peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien, mendidik staf tentang keselamatan pasien, dan komunikasi sebagai kunci keselamatan pasien. ### UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan dan PP No. 28 Tahun 2024 Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan bersama Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Pelaksanaan Undang-Undang tersebut menjadi kerangka hukum kesehatan Indonesia yang paling mutakhir. Kedua regulasi ini memperkuat komitmen negara terhadap mutu dan keselamatan pelayanan kesehatan di seluruh jenjang, termasuk Puskesmas sebagai ujung tombak layanan primer. ### Permenkes No. 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi FKTP Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, yang diterbitkan pada 3 Desember 2022, bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan dan masyarakat, serta meningkatkan kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan perseorangan dan masyarakat. Permenkes ini menggantikan Permenkes No. 46 Tahun 2015 dan membawa standar akreditasi yang lebih kontekstual dengan kondisi saat ini, termasuk penguatan aspek keselamatan pasien dan manajemen risiko. ### Permenkes No. 19 Tahun 2024 tentang Penyelenggaraan Puskesmas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2024 tentang Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat menjadi acuan terbaru bagi semua Puskesmas di Indonesia dalam memberikan pelayanan kesehatan. Regulasi ini secara eksplisit mengatur tata kelola Puskesmas, termasuk aspek manajemen fasilitas dan keselamatan. Berdasarkan instrumen akreditasi Puskesmas terbaru (Kepdirjen No. 4871 Tahun 2023), Puskesmas wajib menyusun dan menerapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan( MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK. --- ## Tiga Pilar Pendekatan Keselamatan Pasien di Puskesmas Dalam praktik, saya menyederhanakan keselamatan pasien ke dalam tiga pendekatan yang saling menopang: ### 1. Pendekatan Administratif Ini adalah fondasi. Tanpa struktur administratif yang jelas, program keselamatan pasien hanya akan menjadi tumpukan dokumen tanpa jiwa. Pendekatan administratif mencakup: **Pembentukan Tim/Komite Keselamatan Pasien.** Di Puskesmas, ini umumnya berbentuk tim yang lebih ramping ketimbang komite formal di rumah sakit besar. Penanggung jawab keselamatan pasien — yang bisa merangkap fungsi lain — memimpin tim yang lintas profesi. **Penyusunan Kebijakan dan Prosedur.** Panduan keselamatan pasien (kebijakan, _standard operating procedure_/SOP, pedoman) harus ada dan dipahami oleh seluruh staf, bukan hanya tim inti. **Penyelenggaraan Edukasi Staf.** Budaya keselamatan tidak tumbuh dari regulasi semata, melainkan dari pemahaman yang terbangun melalui pelatihan berkelanjutan. **Pengelolaan Dokumen Insiden.** Sistem pencatatan yang sederhana namun sistematis— formulir laporan insiden, log, dan register risiko — perlu tersedia dan mudah diakses oleh seluruh staf. ### 2. Pendekatan Reaktif Pendekatan reaktif berarti merespons kejadian yang sudah terjadi — bukan sebagai bentuk hukuman, melainkan sebagai sumber pembelajaran. Kerangka ini mencakup: **Sistem Pelaporan Insiden.** Insiden keselamatan pasien (IKP) di Puskesmas diklasifikasikan menjadi kondisi potensial cedera (KPC), kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian tidak diharapkan (KTD). Grading atau tingkat keparahan insiden menentukan jenis respons yang diambil. Dalam praktik, salah satu hambatan terbesar pelaporan insiden adalah rasa takut. Staf khawatir dilaporkan, disalahkan, atau dihukum jika mereka melaporkan kesalahan. Ini adalah hambatan budaya yang harus diatasi secara aktif oleh pimpinan Puskesmas. **Analisis Akar Masalah (_Root Cause Analysis_/RCA).** Untuk insiden sentinel atau insiden serius (KTD dengan dampak signifikan), RCA adalah respons wajib. RCA bukan investigasi untuk mencari siapa yang salah, melainkan untuk memahami _mengapa_ sistem gagal dan _bagaimana_ mencegahnya terulang. Metode RCA yang umum digunakan antara lain: diagram tulang ikan (_fishbone diagram_ atau diagram Ishikawa), metode Lima Mengapa (_Five Whys_), dan pendekatan _London Protocol_ yang lebih terstruktur. Budaya keselamatan yang kuat adalah prasyarat bagi pelaporan insiden yang efektif; tanpanya, staf akan cenderung tidak melaporkan meskipun sistem pelaporannya sudah ada. ### 3. Pendekatan Proaktif Ini adalah pendekatan paling maju: mengidentifikasi dan mengurangi risiko _sebelum_ insiden terjadi. **Manajemen Risiko.** Puskesmas perlu memiliki daftar (_register_) risiko yang diperbarui secara berkala. Setiap unit pelayanan — poli umum, KIA, laboratorium, farmasi, gawat darurat — memiliki profil risiko yang khas. **Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (_Failure Mode and Effect Analysis_/FMEA).** FMEA adalah alat proaktif yang memetakan setiap langkah proses pelayanan, mengidentifikasi di mana saja kegagalan bisa terjadi, seberapa sering, seberapa parah dampaknya, dan seberapa mudah terdeteksi. Berdasarkan penelitian terbaru yang dipublikasikan dalam literatur ilmiah melalui PubMed, FMEA merupakan alat analisis risiko yang berharga dengan tujuan memprediksi potensi kegagalan suatu sistem dan mencegahnya terjadi, dan kini semakin banyak diterapkan dalam lingkungan pelayanan kesehatan yang semakin kompleks akibat perkembangan teknologi dan tantangan baru, termasuk dalam pengendalian infeksi dan keselamatan pasien. Di Puskesmas, FMEA sangat relevan diterapkan pada: * Proses pemberian obat (_dispensing_ dan _administration_) * Alur identifikasi pasien * Proses rujukan pasien darurat * Pengelolaan spesimen laboratorium * Pelayanan imunisasi --- ## Membangun Budaya Keselamatan: Inti dari Segalanya Jika ada satu hal yang paling menentukan keberhasilan program keselamatan pasien, itu adalah budaya — bukan regulasi, bukan dokumen, bukan alat ukur. Budaya keselamatan (_safety culture_) adalah seperangkat nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku — individu maupun kelompok — yang menentukan komitmen terhadap manajemen keselamatan suatu organisasi. Dalam konteks Puskesmas, budaya keselamatan yang sehat tercirikan oleh: * **Kepercayaan (_trust_)**: Staf percaya bahwa melaporkan insiden tidak akan mengakibatkan hukuman * **Pelaporan (_reporting_)**: Ada sistem dan kebiasaan melaporkan kesalahan dan _near miss_ * **Keadilan (_justice_)**: Pimpinan membedakan antara kesalahan sistem dan kelalaian yang disengaja * **Pembelajaran (_learning_)**: Organisasi belajar dari setiap insiden dan mengubahnya menjadi perbaikan * **Komunikasi terbuka**: Staf merasa nyaman menyampaikan kekhawatiran terkait keselamatan Untuk mengukur budaya keselamatan, alat yang paling banyak digunakan secara global adalah _Hospital Survey on Patient Safety Culture_ (HSOPSC) versi 2.0 dari AHRQ Amerika Serikat. Alat ini telah divalidasi dalam berbagai konteks, termasuk versi Bahasa Melayu yang telah divalidasi secara psikometrik dan relevan bagi negara-negara di kawasan Asia Tenggara. Instrumen HSOPSC 2.0 yang telah diterjemahkan dan diadaptasi secara lintas budaya menunjukkan validitas isi dan konstruk yang memuaskan untuk mengukur budaya keselamatan pasien, dan dapat digunakan dalam berbagai pengaturan pelayanan kesehatan. Instrumen serupa dapat diadaptasi untuk konteks Puskesmas di Indonesia. --- ## Enam Sasaran Keselamatan Pasien di Puskesmas Permenkes No. 11 Tahun 2017 menetapkan enam sasaran keselamatan pasien (_patient safety goals_) yang wajib diterapkan di semua fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk Puskesmas: **1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar** Ini adalah sasaran paling fundamental. Kesalahan identifikasi pasien adalah salah satu penyebab terbanyak kesalahan medis — mulai dari pemberian obat yang salah hingga tindakan pada orang yang salah. Di Puskesmas, minimal dua pengenal unik harus digunakan: nama lengkap dan tanggal lahir (atau nomor rekam medis). Menariknya, identifikasi pasien dengan benar juga merupakan salah satu indikator nasional mutu (INM) Puskesmas — artinya ada kewajiban untuk mengukur, memantau, dan melaporkan capaiannya secara rutin kepada Kementerian Kesehatan. **2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif** Kegagalan komunikasi antar tenaga kesehatan adalah faktor kontributor terbesar dalam insiden keselamatan pasien. Di Puskesmas, komunikasi kritis — terutama saat serah terima pasien (_handover_), pelaporan nilai kritis laboratorium, dan konsultasi — harus menggunakan metode terstruktur seperti SBAR (_Situation, Background, Assessment, Recommendation_). **3. Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Risiko Tinggi** Obat-obatan _high-alert_ seperti elektrolit pekat, insulin, antikoagulan, dan obat- obatan dengan nama atau rupa mirip (_LASA — look-alike sound-alike_) memerlukan prosedur penyimpanan, pelabelan, dan pemberian yang lebih ketat. **4. Memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien** Meskipun tindakan bedah besar umumnya tidak dilakukan di Puskesmas, tindakan minor seperti hecting, ekstraksi kuku, insisi abses, dan tindakan obstetri tetap memerlukan proses verifikasi yang sistematis. **5. Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan** Sasaran ini bersinggungan erat dengan program PPI (pencegahan dan pengendalian infeksi). Kebersihan tangan (_hand hygiene_) adalah intervensi tunggal yang paling efektif dalam mencegah infeksi _healthcare-associated_. **6. Mengurangi Risiko Jatuh** Pasien lansia, pasien dengan gangguan keseimbangan, dan pasien dengan efek samping obat tertentu berisiko jatuh. Penilaian risiko jatuh dengan alat terstandar dan intervensi pencegahan jatuh harus menjadi bagian rutin pelayanan. --- ## Pelaporan Insiden ke KNKP Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) adalah badan yang dibentuk berdasarkan Permenkes No. 11 Tahun 2017 untuk menerima laporan insiden dari seluruh fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia, termasuk Puskesmas. Sistem pelaporan ini bersifat anonim dan tidak dapat digunakan sebagai bukti dalam proses hukum — prinsip ini penting untuk mendorong keterbukaan pelaporan tanpa rasa takut. Klasifikasi insiden yang dilaporkan: * **KPC** (Kondisi Potensial Cedera): Kondisi yang berpotensi menimbulkan cedera * **KNC** (Kejadian Nyaris Cedera): Hampir terjadi tetapi berhasil dicegah * **KTC** (Kejadian Tidak Cedera): Terjadi tetapi tidak menimbulkan cedera * **KTD** (Kejadian Tidak Diharapkan): Terjadi dan mengakibatkan cedera Insiden dengan level grading merah atau kuning (KTD serius) wajib dilaporkan dalam waktu 2×24 jam. Analisis RCA harus diselesaikan dalam 45 hari dan dilaporkan kepada KNKP. --- ## Akreditasi Puskesmas dan Keselamatan Pasien: Lebih dari Sekadar Lulus Akreditasi Puskesmas berdasarkan Permenkes No. 34 Tahun 2022 menggunakan standar yang telah diperbaharui. Akreditasi FKTP bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan, masyarakat dan lingkungannya, serta meningkatkan kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan perseorangan dan masyarakat. Standar akreditasi Puskesmas terbaru (pasca-Permenkes 34/2022) terbagi ke dalam lima bab besar, di mana aspek keselamatan pasien terintegrasi di beberapa bab — terutama pada Bab III yang mencakup pelayanan klinis dan keselamatan pasien. Instrumen Akreditasi Puskesmas dikelompokkan menjadi lima bab yang diperjelas dengan isi RDOWS (Regulasi, Dokumen, Observasi, Wawancara, Simulasi) sesuai setiap elemen penilaian. Penting untuk dipahami bahwa akreditasi bukan tujuan akhir — ia adalah alat verifikasi bahwa sistem sudah berjalan. Puskesmas yang meraih status akreditasi tertinggi tetapi tidak memiliki budaya keselamatan yang hidup dalam keseharian pelayanannya hanyalah rumah di atas pasir. --- ## Indikator Nasional Mutu (INM) Puskesmas Kementerian Kesehatan menetapkan Indikator Nasional Mutu (INM) yang wajib dipantau dan dilaporkan oleh setiap Puskesmas. Dalam bidang keselamatan pasien, INM Puskesmas mencakup: **Kepatuhan Identifikasi Pasien** — Target: 100% Indikator ini mengukur apakah identifikasi pasien dilakukan dengan minimal dua pengenal sebelum setiap tindakan atau pemberian obat. Ini adalah indikator paling fundamental yang menghubungkan sasaran keselamatan pasien dengan sistem pelaporan nasional. **Kepatuhan Kebersihan Tangan** — Target: ≥85% Diukur dengan _hand hygiene compliance rate_ berdasarkan observasi langsung oleh observer terlatih menggunakan formulir standar WHO. **Kepatuhan Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)** — Target: 100% Relevan terutama dalam konteks pencegahan infeksi. **Insiden Keselamatan Pasien** — dilaporkan secara kuantitatif Data INM ini diintegrasikan ke dalam platform pelaporan mutu Kemenkes dan menjadi salah satu dasar pembinaan mutu Puskesmas oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. --- ## Tantangan Nyata di Lapangan Jujur saja, membangun sistem keselamatan pasien di Puskesmas bukan perjalanan yang mulus. Beberapa tantangan yang kerap ditemui: **Budaya menyalahkan (_blame culture_).** Ketika insiden terjadi, reaksi pertama sering adalah mencari siapa yang salah — bukan apa yang salah dalam sistem. Budaya ini menghambat pelaporan dan menutupi masalah sistemik. **Beban kerja tinggi dan staf terbatas.** Puskesmas di Indonesia umumnya beroperasi dengan rasio staf yang tidak ideal. Staf yang kelelahan lebih rentan membuat kesalahan, dan lebih sulit meluangkan waktu untuk pelatihan keselamatan pasien. **Rotasi staf yang cepat.** Pemahaman tentang keselamatan pasien yang sudah dibangun dengan susah payah bisa lenyap ketika staf kunci dimutasi atau pindah. Ini menuntut sistem yang terdokumentasi dengan baik, bukan bergantung pada individu. **Keterbatasan teknologi dan sistem informasi.** Pelaporan insiden secara manual lebih rentan terhadap keterlambatan dan ketidaklengkapan. Integrasi sistem informasi( termasuk platform SatuSehat) diharapkan membantu, namun implementasinya masih bervariasi. **Resistansi terhadap perubahan.** Mengubah perilaku dan kebiasaan kerja yang sudah bertahun-tahun berlangsung membutuhkan kepemimpinan yang konsisten dan pendekatan yang sabar. Berdasarkan survei Negara Anggota WHO tahun 2023, baru 27% negara yang telah mengembangkan rencana aksi nasional keselamatan pasien atau yang setara, dan hanya 18% negara yang menerbitkan laporan tahunan tentang keselamatan pasien — menunjukkan bahwa implementasi keselamatan pasien secara sistemik masih menjadi tantangan global, bukan hanya Indonesia. --- ## Langkah Memulai: Bagi yang Baru Membentuk Tim Bagi Anda yang baru ditugaskan sebagai penanggung jawab keselamatan pasien di Puskesmas, berikut urutan prioritas yang dapat menjadi panduan awal: **Bulan 1–2:** * Pelajari Permenkes No. 11 Tahun 2017 dan standar akreditasi Puskesmas terbaru * Bentuk tim dengan representasi lintas profesi (dokter, perawat, bidan, farmasi, laboratorium, administrasi) * Lakukan asesmen awal budaya keselamatan (bisa menggunakan survei sederhana atau diskusi kelompok terarah) * Siapkan formulir pelaporan insiden yang sederhana dan mudah digunakan **Bulan 3–4:** * Selenggarakan pelatihan dasar keselamatan pasien untuk seluruh staf * Mulai aktifkan sistem pelaporan insiden — dimulai dari KNC dan KPC yang relatif lebih mudah dilaporkan * Lakukan simulasi RCA dengan kasus hipotetis atau kasus nyata yang sederhana * Identifikasi proses berisiko tinggi di Puskesmas Anda untuk kandidat FMEA pertama **Bulan 5 ke atas:** * Mulai pengumpulan data INM secara rutin * Lakukan FMEA pada minimal satu proses berisiko tinggi per semester * Bangun mekanisme pelaporan insiden ke KNKP * Integrasikan keselamatan pasien dalam rapat rutin pimpinan dan staf --- ## Keselamatan Pasien dan JKN/BPJS: Hubungan yang Kerap Terlupakan Dalam kerangka Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Puskesmas berperan sebagai _gatekeeper_— pintu pertama bagi peserta BPJS Kesehatan. Mutu dan keselamatan pelayanan di Puskesmas secara langsung berdampak pada hasil kesehatan peserta JKN. Di sisi lain, tekanan produktivitas yang tinggi — dengan jumlah kunjungan yang besar dengan waktu layanan terbatas — menciptakan konteks kerja yang rawan terhadap kesalahan. Membangun sistem keselamatan pasien di Puskesmas yang melayani pasien JKN bukan sekadar kewajiban regulasi, melainkan bentuk tanggung jawab moral terhadap jutaan peserta yang bergantung pada sistem ini. --- ## Penutup: Keselamatan Pasien adalah Perjalanan, Bukan Tujuan Dua tahun lebih setelah saya pertama kali menulis tentang pengalaman membentuk tim keselamatan pasien di Puskesmas, satu hal yang semakin saya yakini adalah ini: keselamatan pasien bukan proyek dengan tanggal selesai. Ia adalah perjalanan berkelanjutan. Sistem yang baik dibangun sedikit demi sedikit. Budaya yang sehat tumbuh dari kepercayaan yang dijaga hari demi hari. Dan setiap insiden — betapapun kecilnya — menyimpan pelajaran yang bisa membuat pelayanan kita lebih aman bagi pasien berikutnya. Dalam dunia yang serba terukur dan berorientasi target, ada godaan untuk menganggap keselamatan pasien selesai begitu dokumen akreditasi rampung atau target INM tercapai. Padahal justru di situlah pekerjaan sesungguhnya dimulai. --- > **Catatan:** Artikel ini ditulis untuk tujuan edukasi dan berbagi pengetahuan. > Setiap kebijakan keselamatan pasien harus disesuaikan dengan konteks, regulasi > yang berlaku, dan kondisi spesifik fasilitas kesehatan masing-masing. Untuk panduan > implementasi yang lebih teknis, selalu merujuk pada pedoman resmi dari Kemenkes > RI dan KNKP. --- ## Referensi Astier-Peña, M. P., Martínez-Bianchi, V., Torijano-Casalengua, M. L., Ares-Blanco, S., Bueno-Ortiz, J.-M., & Férnandez-García, M. (2021). The Global Patient Safety Action Plan 2021-2030: Identifying actions for safer primary health care. _Atención Primaria_, _53_(Suppl 1), 102224. [https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102224](https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102224) Imran Ho, D. S., Jaafar, M. H., & Mohammed Nawi, A. (2024). Revised Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC 2.0): Cultural adaptation, validity and reliability of the Malay version. _BMC Health Services Research_, _24_(1), 1287. [https://doi.org/10.1186/s12913-024-11802-6](https://doi.org/10.1186/s12913-024-11802-6) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2017). _Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien_. Kemenkes RI. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). _Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi_. Kemenkes RI. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2023). _Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor 4871 Tahun 2023 tentang Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Pasca Standar_. Kemenkes RI. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2024). _Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2024 tentang Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat_. Kemenkes RI. Pemerintah Republik Indonesia. (2023). _Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan_. Sekretariat Negara RI. Pemerintah Republik Indonesia. (2024). _Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan_. Sekretariat Negara RI. Vecchia, M., Sacchi, P., Marvulli, L. N., Ragazzoni, L., Muzzi, A., Polo, L., Bruno, R., & Salio, F. (2025). Healthcare application of failure mode and effect analysis( FMEA): Is there room in the infectious disease setting? A scoping review. _Healthcare( Basel)_, _13_(1), 82. [https://doi.org/10.3390/healthcare13010082](https://doi.org/10.3390/healthcare13010082) World Health Organization. (2021). _Global Patient Safety Action Plan 2021–2030: Towards eliminating avoidable harm in health care_. WHO. ISBN: 9789240032705. World Health Organization. (2023). _Implementation of the Global Patient Safety Action Plan 2021–2030: Interim report based on the first survey of patient safety in WHO Member States_. WHO.