# Mengapa SSC 2026 Meninggalkan qSOFA sebagai Alat Skrining Sepsis Tunggal? Bukti di Balik Rekomendasi NEWS, NEWS2, dan MEWS - Link: https://legawa.com/obrolan-kesehatan/mengapa-ssc-2026-meninggalkan-qsofa-sebagai-alat-skrining-sepsis-tunggal-bukti-di-balik-rekomendasi-news-news2-dan-mews/ - Published: 2026-03-26T21:18:09+07:00 - Author: Cahya ### Prolog: Sebuah Pergeseran yang Sudah Lama Dibutuhkan Ketika _Surviving Sepsis Campaign_ (SSC) 2026 menerbitkan rekomendasi kuatnya — untuk pasien sakit akut di rumah sakit, gunakan NEWS, NEWS2, MEWS, atau SIRS sebagai alat tunggal skrining sepsis, mengunggulkan sistem skor ini dibanding qSOFA, dengan kekuatan bukti _moderate_ — rekomendasi ini bukan muncul tiba-tiba. Ia adalah kulminasi dari perdebatan ilmiah yang telah berlangsung hampir satu dekade sejak _quick Sepsis- related Organ Failure Assessment_ (qSOFA) pertama kali diperkenalkan melalui definisi Sepsis-3 pada 2016. Mengapa perubahan ini penting? Karena alat skrining adalah garis pertahanan pertama dalam pengenalan sepsis. Alat yang gagal menangkap pasien sepsis pada stadium awal berarti membiarkan jam berjalan tanpa intervensi — dan di sepsis, waktu adalah organ. Untuk memahami rekomendasi SSC 2026 ini secara penuh, kita perlu menelusuri apa itu qSOFA, mengapa ia gagal sebagai alat skrining, dan apa yang membuat NEWS serta kawan-kawannya lebih baik. --- ### Asal-Usul Masalah: qSOFA dan Dosa Asal Kesalahan Tujuan _Quick SOFA_ (qSOFA) lahir dari konsensus Sepsis-3 tahun 2016 sebagai penyederhanaan skor SOFA yang penuh variabel laboratorium. Hanya tiga parameter yang dibutuhkan: laju napas ≥22 kali/menit, perubahan status mental, dan tekanan darah sistolik ≤ 100 mmHg. Dengan skor ≥2 sebagai _threshold_ positif, qSOFA tampak menjanjikan: cepat, tidak memerlukan laboratorium, dan bisa dilakukan di mana saja. Namun ada masalah mendasar yang sejak awal luput dari perhatian: Konferensi Konsensus Internasional Ketiga yang mendefinisikan Sepsis-3 mengidentifikasi qSOFA sebagai prediktor kematian atau rawatan ICU berkepanjangan pada pasien dengan infeksi yang diketahui atau dicurigai — bukan sebagai alat skrining sepsis. Tidak ada analisis yang dilakukan saat itu untuk mendukung penggunaannya sebagai alat skrining. Ini adalah _dosa asal_ qSOFA: ia dirancang sebagai alat _prognosis_, tetapi digunakan sebagai alat _skrining_. Perbedaan filosofis ini sangat penting. Alat prognosis boleh — bahkan harus — memiliki spesifisitas tinggi untuk mengidentifikasi pasien berisiko tinggi di antara mereka yang sudah terdiagnosis. Tetapi alat skrining membutuhkan sensitivitas tinggi: ia harus “jaring yang lebar” agar tidak ada pasien sepsis yang lolos tanpa terdeteksi. --- ### Anatomi Kegagalan qSOFA: Data dari Ribuan Pasien Bukti ilmiah yang terakumulasi sejak 2016 secara konsisten menunjukkan satu kelemahan fatal qSOFA: sensitivitasnya yang terlampau rendah untuk peran skrining. Sebuah meta-analisis besar yang menghimpun data 62.338 pasien dari 26 studi menemukan gambaran yang mengkhawatirkan. qSOFA memiliki spesifisitas tertinggi (0,82; 95% CI: 0,76–0,86) tetapi sensitivitas terendah (0,46; 95% CI: 0,39–0,53). Sebaliknya, SIRS memiliki sensitivitas tertinggi (0,82; 95% CI: 0,78–0,85) dengan spesifisitas terendah (0,24; 95% CI: 0,19–0,29). NEWS berada di posisi tengah dengan sensitivitas 0,73 (95% CI: 0,63–0,81) dan spesifisitas 0,52 (95% CI: 0,39–0,65). Angka sensitivitas qSOFA sebesar 0,46 berarti bahwa dari setiap 100 pasien sepsis yang diskrining, lebih dari separuhnya — 54 pasien — akan lolos tanpa terdeteksi. Ini bukan sekadar angka statistik; ini adalah pasien nyata yang terlambat mendapatkan antibiotik dan resusitasi. Meta-analisis lain yang lebih baru (2023) dengan metodologi komprehensif membandingkan keempat sistem skor — SIRS, SOFA, qSOFA, dan NEWS — memberikan data yang senada. Untuk prediksi sepsis, SIRS menunjukkan sensitivitas tinggi (0,85) tetapi spesifisitas rendah (0,41); qSOFA menunjukkan sensitivitas rendah (0,42) tetapi spesifisitas sangat tinggi (0,98); sedangkan NEWS memiliki keseimbangan terbaik dengan sensitivitas tinggi (0,71) sekaligus spesifisitas yang baik (0,85). Sebuah meta-analisis yang secara khusus mengkaji performa qSOFA di luar ICU menemukan pola serupa. Sensitivitas kumulatif qSOFA untuk mortalitas jangka pendek hanya 48%, dan untuk mortalitas jangka panjang bahkan turun menjadi 32% — dengan spesifisitas yang memang tinggi (86% dan 92%), namun spesifisitas tinggi tidak berguna jika pasien sudah terlanjur tidak terdeteksi. Studi di unit gawat darurat memberikan perspektif klinis yang konkret. Dalam studi retrospektif pada 130.595 kunjungan IGD di pusat medis tersier, sensitivitas qSOFA untuk mendeteksi sepsis berat dan syok septik hanya mencapai 28,5% (dengan spesifisitas 98,9%), sementara NEWS ≥4 mencapai sensitivitas 84,2% dengan spesifisitas 85,0%, dan SIRS ≥2 mencapai sensitivitas 86,1% dengan spesifisitas 79,1%. Dengan kata lain, qSOFA hanya menangkap kurang dari sepertiga pasien sepsis berat di IGD — menjadikannya alat skrining yang tidak memadai. Sebuah studi lain bahkan mencatat bahwa pada evaluasi awal, sensitivitas qSOFA untuk memprediksi kebutuhan intervensi perawatan kritis hanya 13%, sementara SIRS menunjukkan sensitivitas 66%. Yang lebih mengkhawatirkan, 13,4% pasien dengan skor qSOFA 0 atau 1 ternyata membutuhkan intervensi perawatan kritis dalam 48 jam. Ini menunjukkan bahwa qSOFA rendah tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan sepsis. Mengapa sensitivitas qSOFA serendah ini? Karena ketiga parameternya — takipnea, hipotensi, dan perubahan kesadaran — merupakan tanda-tanda sepsis yang sudah jelas dan lanjut. Pasien yang memenuhi qSOFA positif umumnya sudah dalam kondisi kritis. Sepsis tahap awal, sebelum disfungsi organ jelas, sering tidak memenuhi satu pun kriteria qSOFA. --- ### Mengapa NEWS dan MEWS Lebih Unggul: Filosofi “Jaring yang Lebar” _National Early Warning Score_ (NEWS) dan variannya — NEWS2 — serta _Modified Early Warning Score_ (MEWS) tidak dirancang khusus untuk sepsis. Mereka adalah sistem _early warning_ untuk mendeteksi deteriorasi klinis dari semua sebab. Paradoksnya, inilah yang membuat mereka lebih baik sebagai alat skrining sepsis. NEWS menggabungkan enam (atau tujuh pada NEWS2) parameter fisiologis: laju napas, saturasi oksigen, suplementasi oksigen (hanya NEWS2), suhu tubuh, tekanan darah sistolik, denyut nadi, dan tingkat kesadaran. Setiap parameter diberi skor berdasarkan deviasi dari nilai normal, dan dijumlahkan menjadi skor agregat. MEWS menggunakan lima parameter serupa. Meskipun _Early Warning Scores_ (EWS) seperti NEWS dan MEWS secara umum tidak dapat membedakan antara deteriorasi akibat sepsis dan deteriorasi akibat penyebab lain, mereka memiliki tiga keunggulan penting: (1) sudah lazim digunakan di rumah sakit sebagai bagian dari pemantauan rutin, sehingga menggunakannya sekaligus untuk skrining sepsis tidak menambah beban kerja klinis; (2) tidak memerlukan nilai laboratorium dan tersedia segera, bahkan saat triage di IGD; (3) merupakan alat prediksi berbasis penilaian klinis sederhana yang berharga di lingkungan terbatas sumber daya. Kemampuan mendeteksi tanda-tanda awal deteriorasi fisiologis — termasuk takikardia ringan, peningkatan laju napas, atau perubahan suhu yang belum dramatis — memungkinkan EWS menangkap sepsis sebelum hipotensi atau perubahan kesadaran manifest. Ini adalah keunggulan filosofis yang fundamental. --- ### Bukti Terbaru yang Menggeser Konsensus Sejak pedoman SSC 2021, sejumlah studi terus mengkonfirmasi temuan ini. Empat tinjauan sistematis dan meta-analisis melaporkan bahwa _Early Warning Scores_ — termasuk NEWS, NEWS2, MEWS, dan SIRS — lebih sensitif untuk diagnosis sepsis dibandingkan qSOFA, dengan temuan serupa juga dilaporkan di negara berpenghasilan rendah dan menengah. Salah satu studi kunci yang dikutip langsung dalam pedoman SSC 2026 adalah studi berskala sangat besar dalam konteks prahospital. Studi kohort retrospektif pada 221.429 rekam medis layanan _emergency medical services_ (EMS) menemukan bahwa NEWS2 memiliki sensitivitas tertinggi (73,1%; spesifisitas: 81,6%) dibandingkan qSOFA ( 23,1%; spesifisitas: 96,6%), SIRS (28,2%; spesifisitas: 94,3%), dan MEWS (48,7%; spesifisitas: 88,1%). Data ini juga mengungkap fakta mengejutkan tentang rendahnya kesadaran sepsis di lini pra-rumah sakit: angka kejadian sepsis (1,6%) sebanding dengan infark miokard( 2,6%) dan stroke (2,7%), tetapi angka fatalitas 30 hari sepsis hampir tiga kali lebih tinggi (31,7%) dibandingkan dua kondisi tersebut (13,4% dan 11,8%). Namun, paramedis tidak pernah, dan dokter emergensi hanya sangat jarang (0,1%), mendokumentasikan kecurigaan sepsis. Gambaran ini sekaligus menjadi dasar mengapa SSC 2026 juga menekankan pentingnya skrining sepsis di setting pra-rumah sakit. Tinjauan sistematis lain menemukan bahwa dalam tinjauan terhadap pasien dengan infeksi yang mendapat perawatan di luar ICU, skor NEWS ≥5 memprediksi kematian dengan sensitivitas kumulatif, spesifisitas, dan AUC sebesar 0,80 (95% CI: 0,71–0,86). Bahkan skor NEWS tunggal — baik saat pra-rumah sakit maupun saat admisi — mampu memprediksi pasien dengan sepsis atau deteriorasi semua sebab yang berisiko meninggal atau membutuhkan perawatan kritis. --- ### Memahami Logika di Balik Rekomendasi: Sensitivitas adalah Prioritas Pertanyaan yang muncul adalah: bukankah qSOFA tetap memiliki keunggulan spesifisitas yang sangat tinggi (0,82–0,98)? Bukankah spesifisitas tinggi berarti lebih sedikit positif palsu, dan dengan demikian, penggunaan antibiotik yang lebih hemat? Argumen ini valid dalam konteks prognosis, tetapi keliru dalam konteks skrining sepsis. Mengingat lethality dan mortalitas tinggi sepsis, sensitivitas tinggi lebih diutamakan dibanding spesifisitas untuk alat skrining sepsis, karena biaya dari keterlambatan atau kegagalan deteksi akibat hasil negatif palsu jauh melebihi biaya antibiotik yang tidak perlu akibat hasil positif palsu. Karena itu, qSOFA mungkin bukan alat yang tepat untuk memulai investigasi dan penanganan pada fase awal sepsis yang masih lebih reversibel. Analogi klinisnya sederhana: dalam skrining kanker serviks, kita tidak menggunakan alat dengan spesifisitas 98% jika sensitivitasnya hanya 30% — kita akan melewatkan terlalu banyak kasus. Prinsip yang sama berlaku di sini, dengan taruhan yang bahkan lebih tinggi karena sepsis berkembang dalam hitungan jam. SSC 2026 juga mengakui bahwa tidak ada satu pun alat yang sempurna. Tidak ada alat ideal untuk skrining sepsis yang memiliki baik sensitivitas maupun spesifisitas tinggi sekaligus. Alat skrining seharusnya memiliki sensitivitas tinggi untuk membatasi jumlah hasil negatif palsu. --- ### Perbedaan NEWS, NEWS2, MEWS, dan SIRS: Mana yang Terbaik? SSC 2026 tidak memilih satu alat tunggal di antara keempat opsi yang direkomendasikan, dan ini merupakan keputusan yang disengaja mengingat konteks implementasi yang beragam secara global. Masing-masing memiliki karakteristik tersendiri: **SIRS** adalah yang paling lama dan paling dikenal. Ia mensyaratkan ≥2 dari empat kriteria: suhu >38°C atau <36°C, denyut jantung >90 kali/menit, laju napas >20 kali/ menit atau PaCO₂ <32 mmHg, dan leukosit >12.000 atau <4.000 sel/μL. Kelemahan utamanya adalah ketergantungan pada hasil laboratorium (leukosit dan gas darah) yang tidak selalu tersedia segera, serta spesifisitas yang sangat rendah (banyak kondisi non- infeksi memenuhi kriteria SIRS). **MEWS** menggunakan lima parameter fisiologis murni tanpa laboratorium: laju napas, denyut jantung, tekanan darah sistolik, suhu, dan tingkat kesadaran (AVPU). MEWS memiliki lima parameter yang masing-masing diberi skor 0–2 atau 0–3, menghasilkan skor total 0–14, dan ambang batas ≥5 dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian. Kesederhanaan MEWS menjadikannya sangat praktis di lingkungan terbatas sumber daya. **NEWS** menambahkan saturasi oksigen dan penggunaan suplementasi oksigen ke dalam parameter MEWS, memberikan informasi yang lebih kaya. Threshold lazimnya adalah ≥5 untuk risiko sedang dan ≥7 untuk risiko tinggi. Ambang batas NEWS ≥5 tampaknya menjadi titik optimal antara sensitivitas dan spesifisitas dalam memperingatkan klinisi tentang pasien yang berpotensi sakit berat tanpa menimbulkan beban kerja berlebihan. **NEWS2** adalah pembaruan NEWS yang ditambahkan dengan satu parameter kunci: penanda untuk pasien dengan gagal napas hiperkapnik kronik yang menggunakan skala SpO₂ yang berbeda. Dalam studi komparatif pada 221.429 rekam medis pra-rumah sakit yang menghitung semua skor tersebut, NEWS2 memiliki performa absolut terbaik dengan sensitivitas 73,1% (95% CI: 71,8–74,4%; AUC: 0,77; 95% CI: 0,71–0,83) di antara semua alat skrining yang dievaluasi. --- ### Nuansa yang Perlu Dipahami: Bukan Berarti qSOFA Tidak Berguna Rekomendasi SSC 2026 tidak berarti qSOFA harus dibuang sepenuhnya. Peran yang tepat untuk qSOFA adalah sebagai alat **stratifikasi risiko dan prognosis** — bukan skrining awal. Pada pasien yang sudah terdiagnosis dengan infeksi, qSOFA positif (≥2) merupakan tanda peringatan yang kuat bahwa pasien tersebut berisiko tinggi untuk mengalami perjalanan klinis yang buruk, membutuhkan perhatian lebih intensif, atau mungkin sudah dalam kondisi sepsis dengan disfungsi organ. Temuan meta-analisis menunjukkan qSOFA memiliki nilai tinggi dalam memprediksi mortalitas pasien dengan sepsis yang dicurigai — ia dapat mengidentifikasi pasien dengan risiko kematian yang lebih tinggi dibandingkan dua sistem skor lainnya. Beberapa studi bahkan menunjukkan manfaat dari kombinasi skor. qSOFA yang digabungkan dengan nilai laktat awal dapat meningkatkan akurasi prediksi. Namun untuk tujuan** skrining populasi pasien sakit akut guna menangkap sepsis sedini mungkin**, NEWS/ MEWS/SIRS jelas unggul. --- ### Konteks Indonesia: Antara Bukti Global dan Realitas Lokal Di Indonesia, adopsi sistem _early warning score_ di fasilitas kesehatan masih bervariasi. Sebagian rumah sakit tipe A dan B yang telah menjalani akreditasi KARS/Starkes sudah mengintegrasikan NEWS atau MEWS dalam sistem pemantauan rutin di IGD dan bangsal. Namun di banyak fasilitas tipe C dan D — apalagi di puskesmas perawatan — penggunaan sistem skor ini belum terstandarisasi. Implikasi rekomendasi SSC 2026 di konteks Indonesia: Pertama, untuk **fasilitas yang sudah menggunakan NEWS atau MEWS**, rekomendasi ini merupakan validasi kuat untuk mempertahankan dan memperkuat implementasi tersebut. Skor yang sudah rutin dihitung untuk pemantauan pasien secara otomatis berfungsi sebagai skrining sepsis. Kedua, untuk **fasilitas yang masih menggunakan SIRS**, SSC 2026 mengakui bahwa SIRS masih layak digunakan sebagai alat skrining — dengan kesadaran akan keterbatasannya, terutama kebutuhan laboratorium dan spesifisitas yang rendah. Ketiga, **implementasi NEWS atau MEWS tidak membutuhkan teknologi tinggi**. Parameter yang dibutuhkan — tanda vital dan tingkat kesadaran — tersedia di setiap fasilitas kesehatan. Yang dibutuhkan adalah standardisasi pengukuran, formulir yang terstruktur, dan pelatihan tenaga kesehatan untuk menghitung dan menginterpretasikan skornya. Keempat, rekomendasi SSC 2026 yang ditujukan untuk konteks **pra-rumah sakit** juga relevan dengan sistem layanan _pre-hospital_ yang sedang berkembang di Indonesia melalui sistem Pra Kondisi Gawat Darurat (SPGDT) dan penguatan ambulans di berbagai daerah. Khususnya dalam konteks sumber daya terbatas, EWS merupakan alat prediksi berbasis penilaian klinis sederhana yang bernilai untuk memfasilitasi pengenalan pasien dengan risiko sepsis yang lebih tinggi, memungkinkan penggunaan optimal sumber daya perawatan kritis yang terbatas. --- ### Keterbatasan dan Kesenjangan yang Masih Ada SSC 2026 tidak menutup mata terhadap keterbatasan rekomendasi ini. Beberapa poin penting yang perlu diperhatikan: Pertama, EWS secara umum tidak mampu membedakan antara deteriorasi klinis yang disebabkan oleh sepsis dan deteriorasi akibat penyebab lain. Pasien dengan gagal jantung akut, emboli paru, atau perdarahan juga bisa memiliki NEWS tinggi. Oleh karena itu, skor tinggi harus diinterpretasikan dalam konteks klinis, bukan sebagai diagnosis mandiri. Kedua, performa EWS dapat bervariasi berdasarkan sumber infeksi. Sebuah studi di IGD menemukan variabilitas performa EWS berdasarkan lokasi infeksi, yang menggarisbawahi perlunya mempertimbangkan sumber infeksi dalam sistem skoring untuk prognosis sepsis. Model yang disesuaikan atau hibrida mungkin meningkatkan akurasi prediksi dengan menyeimbangkan kesederhanaan dan spesifisitas. Ketiga, tidak semua fasilitas memiliki sistem komputasi otomatis untuk menghitung EWS secara _real-time_. Penghitungan EWS lebih memakan waktu dibanding qSOFA, tetapi ketersediaan komputasi otomatis dalam rekam medis elektronik dapat memperkuat keunggulan dan mendorong pemanfaatan yang lebih luas. --- ### Penutup: Rekomendasi yang Mengajarkan Prinsip Perubahan rekomendasi dari qSOFA menuju NEWS/NEWS2/MEWS/SIRS dalam SSC 2026 mengandung pelajaran yang lebih luas tentang cara berpikir dalam kedokteran berbasis bukti. Sebuah alat yang tampak elegan dan sederhana — qSOFA dengan hanya tiga parameter— tidak selalu yang terbaik untuk tujuan tertentu, terutama jika tidak dirancang untuk tujuan tersebut sejak awal. Inti dari rekomendasi ini adalah sebuah prinsip sederhana namun penting: **dalam skrining kondisi mengancam jiwa, jangan biarkan satu pun kasus terlewat karena alat yang kita pilih terlalu sempit jangkauannya**. Sensitivitas bukan sekadar angka statistik — ia adalah cerminan dari berapa banyak pasien yang mendapat kesempatan untuk diselamatkan tepat waktu. Bagi klinisi Indonesia di IGD, bangsal rawat inap, maupun puskesmas perawatan, pesan praktisnya jelas: gunakan NEWS, NEWS2, atau MEWS secara rutin sebagai bagian dari pemantauan pasien sakit akut. Ketika skornya tinggi dan ada kecurigaan infeksi — pikirkan sepsis, dan bertindaklah segera. --- ### Daftar Referensi Prescott, H. C., Antonelli, M., Alhazzani, W., & colleagues. (2026). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. _Intensive Care Medicine_. [https://doi.org/10.1007/s00134-026-08361-1](https://doi.org/10.1007/s00134-026-08361-1) Wang, C., Zeng, Y., Yang, X., & Chen, L. (2022). A comparison of qSOFA, SIRS and NEWS in predicting the accuracy of mortality in patients with suspected sepsis: A meta-analysis. _PLOS ONE_, _17_(4), e0266755. [https://doi.org/10.1371/journal.pone.0266755](https://doi.org/10.1371/journal.pone.0266755) Chen, J. Y., Zhang, A. D., Lu, H. Y., Guo, J., Wang, F. F., & Li, Z. C. (2023). SIRS, SOFA, qSOFA, and NEWS in the diagnosis of sepsis and prediction of adverse outcomes: A systematic review and meta-analysis. _Expert Review of Anti-Infective Therapy_, _21_(8), 891–900. [https://doi.org/10.1080/14787210.2023.2237192](https://doi.org/10.1080/14787210.2023.2237192) Chua, W. L., Mackey, S., Chua, J. Y., & Tham, J. Y. (2024). Early warning scores for sepsis identification and prediction of in-hospital mortality in adults with sepsis: A systematic review and meta-analysis. _Journal of Clinical Nursing_, _33_( 3), 999–1011. [https://doi.org/10.1111/jocn.17061](https://doi.org/10.1111/jocn.17061) Usman, O. A., Usman, A. A., & Ward, M. A. (2019). Comparison of SIRS, qSOFA, and NEWS for the early identification of sepsis in the Emergency Department. _American Journal of Emergency Medicine_, _37_(8), 1490–1497. [https://doi.org/10.1016/j.ajem.2018.10.058](https://doi.org/10.1016/j.ajem.2018.10.058) Pfister, F., Gabler, L., Thal, S. C., Sakr, Y., & Rau, C. S. (2024). Sepsis incidence, suspicion, prediction and mortality in emergency medical services: A cohort study related to the current international sepsis guideline. _Infection_, _52_(2), 543– 553. [https://doi.org/10.1007/s15010-024-02181-5](https://doi.org/10.1007/s15010-024-02181-5) Szakmany, T., & Lundin, R. M. (2022). NEWS2 and improving outcomes from sepsis. _Clinical Medicine_, _22_(6), 549–553. [https://doi.org/10.7861/clinmed.2022-0402](https://doi.org/10.7861/clinmed.2022-0402) Castello, L. M., & Gavelli, F. (2024). Sepsis scoring systems: Mindful use in clinical practice. _European Journal of Internal Medicine_, _125_, 32–35. [https://doi.org/10.1016/j.ejim.2024.05.026](https://doi.org/10.1016/j.ejim.2024.05.026) Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., … Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). _JAMA_, _315_(8), 801–810. [https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287](https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287)