# Panduan Diabetes Tipe 2: NICE vs Indonesia dalam Era Terapi Kardiorenal-Metabolik - Link: https://legawa.com/obrolan-kesehatan/panduan-diabetes-tipe-2-nice-vs-indonesia-dalam-era-terapi-kardiorenal-metabolik/ - Published: 2026-03-02T08:39:18+07:00 - Author: Cahya **Revolusi penatalaksanaan diabetes tipe 2 (DMT2) sedang berlangsung di tingkat global, namun kesenjangan besar masih memisahkan rekomendasi berbasis bukti terkini dari praktik klinis di Indonesia.** Pembaruan besar panduan NICE NG28 pada Februari 2026 secara fundamental mengubah paradigma terapi lini pertama — menempatkan inhibitor SGLT2 setara dengan metformin sejak awal diagnosis untuk **semua** pasien dewasa, dan merekomendasikan terapi tripel (metformin + SGLT2i + semaglutide) bagi pasien dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik. Di sisi lain, Indonesia melalui Konsensus PERKENI 2024 telah mengakui peran SGLT2i dan GLP-1 RA dalam algoritma kardiorenal, namun sistem pembiayaan JKN/BPJS masih belum menanggung obat-obatan baru ini — menciptakan gap signifikan antara pedoman dan implementasi. Dengan **20,4 juta** penderita diabetes dan tingkat kasus tidak terdiagnosis mencapai **~80%**, Indonesia menghadapi tantangan ganda: memperluas deteksi dini sekaligus memodernisasi akses terapi. --- ## 1. Pembaruan transformatif NICE NG28 Februari 2026 Panduan NICE NG28 (_Type 2 diabetes in adults: management_) pertama kali diterbitkan Desember 2015 dan telah mengalami serangkaian pembaruan. Pembaruan terbesar terjadi pada **18 Februari 2026** — sebuah revisi menyeluruh terhadap rekomendasi obat-obatan yang disebut sebagai perubahan paling signifikan sejak publikasi awal. NICE memperkirakan perubahan ini dapat **mencegah sekitar 17.000 kematian dalam 3 tahun** di Inggris dan menghemat **£560 juta** bagi NHS melalui ketersediaan dapagliflozin generik. ### Pergeseran paradigma: SGLT2i sebagai terapi lini pertama universal Perubahan paling mendasar adalah elevasi inhibitor SGLT2 dari terapi lini kedua menjadi **lini pertama bersama metformin** untuk seluruh pasien dewasa DMT2, termasuk mereka tanpa komorbiditas relevan. Sebelumnya, sebagian besar pasien baru terdiagnosis memulai dengan monoterapi metformin; kini rekomendasi standar adalah **kombinasi metformin lepas lambat (modified-release) + inhibitor SGLT2** sejak awal. Jika metformin dikontraindikasikan atau tidak ditoleransi, inhibitor SGLT2 direkomendasikan sebagai monoterapi. NICE juga merekomendasikan penggunaan **metformin lepas lambat** (bukan standar- release) sebagai formulasi pilihan, berdasarkan efektivitas serupa tetapi efek samping gastrointestinal lebih rendah, kepatuhan lebih baik, dan potensi biaya lebih murah. Pasien yang sudah mentoleransi metformin standar dapat melanjutkan formulasi tersebut. ### Algoritma tujuh jalur berdasarkan komorbiditas Pembaruan 2026 memperkenalkan **algoritma pengobatan tujuh jalur** (_seven-pathway algorithm_) yang menstratifikasi terapi berdasarkan status komorbiditas pasien — pendekatan yang jauh lebih terindividualisasi dibanding versi sebelumnya: 1. **Tanpa komorbiditas relevan** → Metformin MR + SGLT2i 2. **Gagal jantung (semua fraksi ejeksi)** → Metformin MR + SGLT2i 3. **Penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD)** → Metformin MR + SGLT2i + ** semaglutide subkutan (Ozempic) hingga 1 mg/minggu** — terapi tripel lini pertama 4. **DMT2 onset dini (diagnosis sebelum usia 40 tahun)** → Metformin MR + SGLT2i + pertimbangkan GLP-1 RA atau tirzepatide 5. **Obesitas** → Metformin MR + SGLT2i 6. **Penyakit ginjal kronik (PGK)** → Bervariasi berdasarkan eGFR 7. **Frailty (kerentaan)** → Metformin MR; SGLT2i dengan kehati-hatian Untuk jalur ASCVD, **semaglutide subkutan (Ozempic, hingga 1 mg/minggu)** secara spesifik disebutkan namanya — bukan sekadar rekomendasi tingkat kelas — untuk manfaat kardiovaskular, renal, dan glikemik. Ini merupakan langkah luar biasa karena sebelumnya GLP-1 RA hanya dipertimbangkan setelah kegagalan terapi tripel oral. ### Tirzepatide resmi masuk algoritma NG28 Tirzepatide (Mounjaro), agonis dual GIP/GLP-1, sebelumnya hanya tersedia melalui NICE Technology Appraisal TA924 (Oktober 2023) dengan kriteria ketat. Dalam pembaruan 2026, tirzepatide telah **diintegrasikan secara formal ke dalam jalur pengobatan NG28**: * **DMT2 onset dini (<40 tahun)**: Pertimbangkan tirzepatide untuk manfaat glikemik sebagai bagian terapi awal * **Obesitas**: Pertimbangkan tirzepatide sebagai terapi tambahan pertama bagi pasien obesitas yang membutuhkan penurunan glukosa lebih lanjut * **Terapi lanjutan**: Tersedia sebagai opsi saat dibutuhkan pengobatan tambahan di seluruh jalur Berdasarkan TA924, tirzepatide untuk DMT2 direkomendasikan setelah kegagalan terapi tripel oral, dengan kriteria BMI ≥35 kg/m² (atau ≥32,5 kg/m² untuk etnis Asia Selatan, Cina, Asia lainnya, Timur Tengah, dan Afrika) disertai masalah medis terkait obesitas. Sementara itu, **TA1026 (Desember 2024)** merekomendasikan tirzepatide untuk manajemen kelebihan berat badan dan obesitas dengan BMI ≥35 + ≥1 komorbiditas terkait berat badan, tanpa batasan durasi terapi — berbeda dari semaglutide untuk obesitas (TA875) yang dibatasi 2 tahun. ### Akses GLP-1 RA diperluas secara signifikan NICE memperkirakan sekitar **810.000 orang tambahan** di Inggris dapat memperoleh manfaat dari GLP-1 RA dan tirzepatide berkat pembaruan ini. GLP-1 RA yang diakui dalam NG28 saat ini meliputi **liraglutide, dulaglutide, dan semaglutide**. Kriteria penghentian (_stopping rules_) juga diperbarui: hentikan jika pasien menjadi underweight( BMI <18,5 kg/m²) atau jika tidak membantu mencapai target glikemik/berat badan DAN tidak diresepkan untuk manfaat kardiovaskular. ### Reposisi DPP-4i dan sulfonilurea Inhibitor DPP-4 (sitagliptin, alogliptin, linagliptin, saxagliptin, vildagliptin) kini diposisikan sebagai **terapi tambahan** ketika diperlukan penurunan glukosa lebih lanjut di luar metformin + SGLT2i, terutama jika GLP-1 RA atau tirzepatide tidak sesuai. DPP-4i sangat berguna pada PGK (eGFR <30) dan frailty. **Sulfonilurea**( gliclazide, glimepiride, glipizide) semakin terdeprioritasi — hanya dipertimbangkan jika DPP-4i dikontraindikasikan, tidak ditoleransi, atau tidak efektif. ### Target glikemik NICE Target HbA1c NICE tetap konsisten dari versi awal, dengan penyesuaian terminologi pada 2026: * **48 mmol/mol (6,5%)**: Untuk pasien yang dikelola dengan gaya hidup/diet saja ATAU regimen obat awal yang **tidak** menyebabkan hipoglikemia (termasuk metformin + SGLT2i) * **53 mmol/mol (7,0%)**: Jika menggunakan obat yang menyebabkan hipoglikemia ( sulfonilurea, insulin) * **Intensifikasi terapi** jika HbA1c naik ke ≥58 mmol/mol (7,5%) pada terapi awal Prinsip kunci: target harus **diindividualisasi** dan **direlaksasi** untuk pasien lanjut usia, frail, harapan hidup terbatas, atau risiko tinggi hipoglikemia. --- ## 2. Standar penatalaksanaan DMT2 di Indonesia saat ini ### Konsensus PERKENI 2024: pembaruan terkini **Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa di Indonesia 2024** merupakan edisi kedelapan sejak konsensus pertama tahun 1993, diterbitkan oleh PB PERKENI di bawah pimpinan Dr. dr. Soebagijo Adi Soelistijo, SpPD, K-EMD, FINASIM, FACP. Dokumen ini menjadi acuan utama praktik klinis DMT2 di seluruh Indonesia. **Metformin tetap menjadi terapi lini pertama tunggal** dalam algoritma PERKENI 2024. Stratifikasi terapi berdasarkan HbA1c awal saat diagnosis: * **HbA1c <7,5%**: Modifikasi gaya hidup + **monoterapi metformin** (dosis maksimal 2.550 mg/hari) * **HbA1c 7,5–9%** setelah 3 bulan monoterapi gagal, atau HbA1c awal ≥7,5%: **Kombinasi ganda** — metformin + agen kedua dengan mekanisme berbeda * **HbA1c >9%** atau glukosa puasa ≥250 mg/dL atau GDS ≥300 mg/dL dengan dekompensasi metabolik: **Insulin** ± OAD Opsi kombinasi ganda meliputi metformin dengan sulfonilurea (glimepiride, gliclazide— kombinasi paling lazim digunakan), DPP-4i (sitagliptin, linagliptin, vildagliptin), SGLT2i (dapagliflozin, empagliflozin), thiazolidinedione (pioglitazone), atau alpha- glucosidase inhibitor (acarbose). Jika terapi ganda gagal setelah 3 bulan, dilanjutkan ke **kombinasi tripel** oral. [[ **Kemajuan signifikan pada PERKENI 2024** adalah penambahan **algoritma reduksi risiko kardiorenal** (Gambar) — sebuah jalur terpisah yang merekomendasikan SGLT2i dan GLP-1 RA untuk pasien dengan ASCVD, gagal jantung, atau PGK, **terlepas dari status glikemik**. Ini mencerminkan adopsi parsial pendekatan kardiorenal-metabolik global. Selain itu, terdapat bab baru tentang **remisi DMT2** (Bab 11) yang belum ada di edisi sebelumnya. Target HbA1c PERKENI tetap **<7%** untuk sebagian besar pasien dewasa. ### Formularium Nasional dan cakupan JKN/BPJS Formularium Nasional (FORNAS) — ditetapkan melalui KMK HK.01.07/MENKES/6485/2021 dan direvisi berkala — merupakan daftar obat yang ditanggung oleh JKN/BPJS Kesehatan. Per data terbaru, **obat diabetes yang ditanggung BPJS** terbatas pada: * **Metformin** (500 mg, 850 mg) * **Sulfonilurea**: glibenclamide, gliclazide (MR 30 mg, SR 60 mg, 80 mg), glimepiride( 1–4 mg), glipizide, gliquidone * **Acarbose** (50 mg, 100 mg) * **Pioglitazone** (15 mg, 30 mg) — dengan restriksi * **Insulin**: human insulin dan analog insulin (short-acting, intermediate, long- acting, mixed) Yang **TIDAK ditanggung** BPJS — dan ini merupakan gap krusial: * **Inhibitor SGLT2** (dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin) — dikecualikan dari FORNAS karena pertimbangan biaya. Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin dalam sidang parlemen Juli 2022 menyatakan SGLT2i memiliki “efikasi sama dengan obat yang ada” tetapi dengan harga jauh lebih tinggi * **Inhibitor DPP-4** (sitagliptin, linagliptin, vildagliptin, dll.) — tidak masuk FORNAS standar * **Agonis reseptor GLP-1** (semaglutide, liraglutide, dulaglutide) — tidak ditanggung * **Tirzepatide** — tidak ditanggung Ironisnya, semua obat baru ini telah memperoleh izin edar BPOM: dapagliflozin diluncurkan sejak 2016 (merek Forxiga; generik lokal: Dafoxa, Dapazox, Diaglifoz), empagliflozin sejak 2017 (Jardiance), dan semaglutide mendapat izin edar BPOM pada **pertengahan 2025** (Ozempic). Tirzepatide (Mounjaro) juga dipasarkan di Indonesia oleh Eli Lilly, meskipun hanya tersedia secara _self-pay_. Dengan harga SGLT2i generik lokal sekitar** Rp 450.000–600.000/bulan** dan GLP-1 RA semaglutide (Ozempic) **>Rp 1–2 juta/bulan**, gap aksesibilitas sangat nyata dibanding metformin dan sulfonilurea yang gratis melalui BPJS. ### Sistem rujukan berjenjang dan Prolanis JKN mengoperasikan sistem rujukan berjenjang: **FKTP** (Puskesmas/klinik pratama) menangani DMT2 tanpa komplikasi melalui program **Prolanis** (Program Pengelolaan Penyakit Kronis), sementara pasien dirujuk ke **FKRTL** (rumah sakit) untuk kasus tidak terkontrol setelah 3 bulan dengan 1–2 OAD, HbA1c ≥9% memerlukan insulin, komplikasi akut (KAD, SHH), atau komplikasi kronik berat. Pasien stabil dirujuk balik melalui** Program Rujuk Balik (PRB)** sesuai KMK No. HK.01.07/MENKES/503/2024. Sistem ini cenderung membatasi akses terapi baru yang hanya tersedia di fasilitas rujukan tingkat lanjut. --- ## 3. Beban epidemiologis diabetes di Indonesia: angka yang mengkhawatirkan Indonesia menempati **peringkat ke-5 dunia** dalam jumlah penderita diabetes dewasa menurut IDF Diabetes Atlas edisi ke-11 (2024), dengan estimasi **20,4 juta orang dewasa (20–79 tahun)** hidup dengan diabetes. Data Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 menunjukkan prevalensi diabetes berbasis pemeriksaan darah pada usia ≥15 tahun mencapai **11,7%** — meningkat dari **10,9%** pada Riskesdas 2018. Temuan paling mengkhawatirkan dari analisis Riskesdas 2018 adalah bahwa **~80% kasus diabetes tidak terdiagnosis**, sementara IDF memperkirakan angka ini >60%. Di antara pasien yang terdiagnosis, hanya sekitar **dua pertiga** menjalani pengobatan, dan dari yang diobati, hanya **sepertiga** mencapai kontrol glikemik yang baik. Studi menunjukkan **75,8% pasien** DMT2 di Indonesia memiliki HbA1c yang mengindikasikan kontrol buruk. Diabetes merupakan **penyebab kematian ketiga** di Indonesia (6,7% dari seluruh kematian), setelah stroke (21,1%) dan penyakit jantung (12,9%). Beban ekonomi langsung diabetes di Indonesia diestimasi sekitar **USD 3,6 miliar**( setara 0,4% PDB dan 13,7% total belanja kesehatan). Dengan beban kerugian pasar tenaga kerja, total mencapai ~0,8% PDB. Biaya perawatan komplikasi diabetes di rumah sakit — khususnya nefropati, retinopati, penyakit kardiovaskular, dan kaki diabetik— merupakan pendorong biaya terbesar dalam sistem INA-CBGs. Pengeluaran langsung pasien( _out-of-pocket_) masih tinggi di **31,8%** dari total belanja kesehatan meskipun cakupan JKN luas (~262,8 juta anggota atau ~95% populasi per September 2023). Secara global, **589 juta orang dewasa** hidup dengan diabetes pada 2024 (prevalensi 11,11%), diproyeksikan meningkat menjadi **853 juta pada 2050**. Belanja kesehatan global untuk diabetes mencapai **USD 1,015 triliun** pada 2024. Sekitar **43% kasus global tidak terdiagnosis**, dan **~90% beban** terdapat di negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMIC) — konteks yang sangat relevan untuk Indonesia. --- ## 4. Bukti klinis terkini yang mendasari pergeseran paradigma ### Uji klinis landmark inhibitor SGLT2: proteksi kardiovaskular dan renal Fondasi ilmiah untuk elevasi SGLT2i ke terapi lini pertama berasal dari serangkaian uji klinis besar: **EMPA-REG OUTCOME** (NEJM 2015, empagliflozin, n=7.020): Menunjukkan penurunan ** 38% kematian kardiovaskular** (HR 0,62; P<0,001), **35% hospitalisasi gagal jantung**( HR 0,65; P=0,002), dan **32% mortalitas semua sebab** (HR 0,68; P<0,001) pada pasien DMT2 dengan CVD. **CANVAS** (NEJM 2017, canagliflozin, n=10.142): Penurunan 14% MACE (HR 0,86). **DECLARE-TIMI 58** (NEJM 2019, dapagliflozin, n=17.160): Penurunan** 17% komposit hospitalisasi gagal jantung/kematian CV** (HR 0,83; P=0,005) pada populasi dengan risiko CV lebih rendah. Untuk proteksi renal: **CREDENCE** (NEJM 2019, canagliflozin): **30% penurunan** komposit renal (HR 0,70). **DAPA-CKD** (NEJM 2020, dapagliflozin): **39% penurunan**( HR 0,61) — dihentikan lebih awal karena efikasi luar biasa, dengan manfaat juga pada pasien **tanpa diabetes**. **EMPA-KIDNEY** (NEJM 2023, empagliflozin, n=6.609):** 28% penurunan** progresi ginjal/kematian CV (HR 0,72) pada populasi PGK terluas yang pernah diteliti (termasuk eGFR <30 dan tanpa albuminuria). Meta-analisis kolaboratif **SMART-C** (Lancet 2022; Circulation 2024) dari 13 uji besar (>90.000 peserta) mengkonfirmasi: MACE HR **0,89**; hospitalisasi gagal jantung HR **0,71**; mortalitas semua sebab HR **0,89**; progresi penyakit ginjal HR ~0,63; dan penurunan risiko AKI HR **0,77** — manfaat konsisten terlepas dari status diabetes dan eGFR awal. ### Agonis reseptor GLP-1: dari kontrol glikemik ke proteksi kardiovaskular **Uji SELECT** (Lincoff et al., NEJM 2023): Uji landmark yang melibatkan **17.604 pasien** dengan CVD, BMI ≥27, **tanpa diabetes**, yang dirandomisasi ke semaglutide 2,4 mg subkutan mingguan vs plasebo selama rata-rata 39,8 bulan. Hasil: **penurunan 20% MACE** (HR 0,80; 95% CI 0,72–0,90; P<0,001). Penurunan berat badan −9,4% vs −0,9%. Yang revolusioner: manfaat CV **independen dari besarnya penurunan berat badan** — mengindikasikan GLP-1 RA bersifat _disease-modifying_ melampaui efek penurunan berat badan. Subanalisis pada pasien dengan gagal jantung menunjukkan HR 0,72 (0,60– 0,87) untuk MACE. Meta-analisis Neuen et al. (Circulation 2024) mengkonfirmasi bahwa manfaat CV dan renal GLP-1 RA **konsisten terlepas dari penggunaan SGLT2i** bersamaan, mendukung** manfaat aditif** kombinasi kedua kelas obat. ### Tirzepatide: agonis dual GIP/GLP-1 dengan efikasi superior Program uji klinis **SURPASS** menunjukkan efikasi tirzepatide yang luar biasa untuk DMT2: * **SURPASS-2** (NEJM 2021, n=1.879): Tirzepatide 15 mg vs semaglutide 1 mg — penurunan HbA1c **−2,3% vs −1,86%**; penurunan berat badan **−11,2 kg vs −5,7 kg**. Tirzepatide terbukti **noninferior DAN superior** pada semua dosis. Sebanyak 92% peserta kelompok tirzepatide mencapai HbA1c <7% * **SURPASS-CVOT** (NEJM 2025, n=13.299): Uji keluaran kardiovaskular pada pasien DMT2 + ASCVD + BMI ≥25, median tindak lanjut 4 tahun. Tirzepatide memenuhi ** noninferiority** vs dulaglutide (P=0,003) tetapi **tidak mencapai superioritas**( P=0,09) untuk endpoint primer MACE. Penurunan HbA1c −1,66% vs −0,88%; penurunan berat badan −11,6% vs −4,5% — mengkonfirmasi keamanan CV * **SURMOUNT-5** (NEJM 2025, n=751): Perbandingan _head-to-head_ untuk obesitas tanpa DMT2 — tirzepatide **−20,2%** penurunan berat badan vs semaglutide **−13,7%**( P<0,001) Mekanisme keunggulan tirzepatide terletak pada agonis dual: aktivasi simultan reseptor GIP dan GLP-1 mengaktifkan jalur neuronal hipotalamus (neuron POMC) yang memerlukan stimulasi kedua reseptor secara bersamaan, menghasilkan efek sinergistik pada nafsu makan dan metabolisme yang melampaui agonis GLP-1 tunggal. --- ## 5. Perbandingan terstruktur antara NICE 2026 dan standar Indonesia ### Tabel perbandingan komprehensif | **Aspek** | **NICE NG28 (Feb 2026)** | **PERKENI 2024 / Standar Indonesia** | | **Terapi lini pertama** | Metformin MR + SGLT2i (kombinasi ganda untuk SEMUA pasien) | Monoterapi metformin | | **Posisi SGLT2i** | Lini pertama universal; proteksi kardiorenal | Lini kedua; algoritma kardiorenal terpisah | | **Posisi GLP-1 RA** | Lini pertama untuk ASCVD (semaglutide); pertimbangan awal untuk onset dini dan obesitas | Terapi injeksi setelah kegagalan OAD tripel; pertimbangan jika BMI >27 | | **Tirzepatide** | Diintegrasikan dalam algoritma (onset dini, obesitas, terapi lanjutan) | Belum terintegrasi formal dalam algoritma utama | | **Posisi sulfonilurea** | Terdeprioritasi (lini ke-4 atau lebih) | Lini kedua utama (kombinasi paling lazim dengan metformin) | | **Target HbA1c** | 48 mmol/mol (6,5%) tanpa risiko hipoglikemia; 53 mmol/mol (7,0%) dengan risiko | <7% (≈53 mmol/mol) untuk sebagian besar pasien | | **Algoritma** | 7 jalur berdasarkan komorbiditas spesifik | Stratifikasi berdasarkan HbA1c awal + algoritma kardiorenal terpisah | | **Cakupan asuransi** | NHS menanggung seluruh obat yang direkomendasikan termasuk SGLT2i generik | BPJS hanya menanggung metformin, SU, acarbose, pioglitazone, insulin | | **Pendekatan kardiorenal** | Sentral dalam seluruh algoritma sejak diagnosis | Algoritma terpisah (baru ditambahkan 2024) | | **Formulasi metformin** | Modified-release (lepas lambat) sebagai pilihan | Tidak dispesifikasikan; standar-release yang umum | | **Monitoring ketidaksetaraan** | Rekomendasi eksplisit untuk memantau kesenjangan akses SGLT2i | Tidak ada rekomendasi formal terkait | ### Persamaan antara kedua panduan Kedua panduan berbagi fondasi yang sama: **metformin sebagai basis terapi**, pendekatan _patient-centered_ dengan individualisasi target, pengakuan terhadap manfaat kardiorenal obat baru, dan prinsip intensifikasi bertahap. PERKENI 2024 juga telah mengadopsi konsep algoritma kardiorenal terpisah yang selaras dengan tren global ADA/EASD 2022. Kedua panduan mengakui pentingnya modifikasi gaya hidup sebagai fondasi terapi. ### Gap kritis antara rekomendasi dan implementasi di Indonesia Gap terbesar bukan pada **pedoman** — PERKENI 2024 telah merekomendasikan SGLT2i dan GLP-1 RA — melainkan pada **implementasi dan akses**. Pertama, **ketiadaan SGLT2i, DPP-4i, dan GLP-1 RA dalam FORNAS/BPJS** berarti >95% populasi yang terlindungi JKN tidak dapat mengakses obat-obatan ini tanpa biaya tambahan. Kedua, dominasi sulfonilurea sebagai terapi lini kedua di Indonesia mencerminkan realitas ekonomi, tetapi mengabaikan bukti kuat bahwa SGLT2i memberikan proteksi kardiorenal superior. Ketiga, **ketiadaan jalur komorbiditas spesifik** dalam algoritma utama PERKENI ( meskipun algoritma kardiorenal sudah ada sebagai tambahan) berarti pendekatan terpadu belum sekomprehensif NICE. Studi Basu et al. (_Lancet Diabetes & Endocrinology_ 2021) dari simulasi 67 LMIC menunjukkan SGLT2i dapat menjadi _cost-effective_ pada harga **$224/orang/tahun**( penurunan 17,4% dari harga saat itu), sementara GLP-1 RA memerlukan penurunan harga** 98,3%** untuk mencapai _cost-effectiveness_ di LMIC. Dengan munculnya generik dapagliflozin lokal di Indonesia (Dafoxa, Dapazox, Diaglifoz) yang berpotensi menurunkan harga, inklusi SGLT2i dalam FORNAS menjadi semakin _feasible_. --- ## 6. Panduan internasional lain sebagai pembanding ### ADA Standards of Care 2025/2026 ADA (American Diabetes Association) dalam Standards of Care 2025 mengambil posisi lebih progresif: **GLP-1 RA atau agonis dual GIP/GLP-1 RA direkomendasikan lebih diprioritaskan dibanding insulin** pada DMT2 tanpa bukti defisiensi insulin. CGM( continuous glucose monitoring) direkomendasikan bahkan untuk pasien DMT2 dengan agen non-insulin. GLP-1 RA secara spesifik direkomendasikan untuk DMT2 + PGK (proteksi kardiorenal), DMT2 + obesitas + HFpEF, dan pemantauan kelebihan berat badan sebagai fokus terapeutik sentral. ### Konsensus ADA/EASD 2022 Konsensus bersama yang diterbitkan di _Diabetes Care_ dan _Diabetologia_ (September 2022) menekankan perawatan berpusat pada individu (_person-centered care_) dengan perhatian pada kesetaraan dan determinan sosial kesehatan. Rekomendasi kuncinya: GLP-1 RA atau SGLT2i direkomendasikan **terlepas dari penggunaan metformin atau kontrol glikemik** pada pasien dengan ASCVD berisiko tinggi, gagal jantung, atau PGK. Manajemen berat badan dijadikan tujuan pengobatan sentral. ### WHO dan daftar obat esensial WHO telah menambahkan **SGLT2i (dapagliflozin, empagliflozin) ke dalam Essential Medicines List (EML)**, mengakui manfaat kardiorenal di luar kontrol glikemik — langkah kebijakan landmark untuk LMIC. Namun, GLP-1 RA **belum masuk** WHO EML karena biaya, kebutuhan rantai dingin (_cold chain_), dan rute injeksi. Inklusi SGLT2i dalam WHO EML memberikan justifikasi kuat bagi Indonesia untuk mempertimbangkan inklusi serupa dalam FORNAS. --- ## 7. Pelajaran dan rekomendasi untuk peningkatan praktik di Indonesia ### Inklusi SGLT2i dalam FORNAS sebagai prioritas utama Bukti global tidak dapat lagi diabaikan: SGLT2i mengurangi hospitalisasi gagal jantung hingga **35%**, progresi penyakit ginjal hingga **39%**, dan mortalitas semua sebab hingga **11%** — manfaat yang melampaui kontrol glikemik. Dengan ketersediaan generik lokal dapagliflozin, harga telah turun signifikan. Di Inggris, NICE memproyeksikan** penghematan £560 juta** dari dapagliflozin generik. Analisis farmakoekonomi serupa perlu dilakukan di Indonesia, dengan mempertimbangkan bahwa penghematan dari **pencegahan komplikasi** (nefropati yang memerlukan dialisis, rawat inap gagal jantung, amputasi kaki diabetik) kemungkinan melampaui biaya obat. Langkah pertama yang paling realistis adalah **inklusi dapagliflozin generik** dalam FORNAS untuk subpopulasi pasien DMT2 dengan PGK, gagal jantung, atau ASCVD — selaras dengan pendekatan WHO EML. ### Adaptasi algoritma berdasarkan komorbiditas PERKENI 2024 telah memulai dengan algoritma kardiorenal terpisah, tetapi integrasi penuh ke dalam algoritma utama — serupa dengan pendekatan tujuh jalur NICE — akan mempermudah implementasi klinis. Algoritma yang menstratifikasi pasien sejak awal berdasarkan profil komorbiditas (bukan hanya HbA1c) lebih sesuai dengan bukti terkini bahwa **pemilihan obat seharusnya ditentukan oleh risiko kardiorenal, bukan semata- mata tingkat HbA1c**. ### Mengatasi hambatan akses di Indonesia Hambatan akses obat modern diabetes di Indonesia bersifat multidimensi: * **Biaya**: SGLT2i generik lokal (~Rp 15.000–20.000/tablet) masih 10–50× lebih mahal dari metformin generik yang gratis BPJS. Namun, dengan perhitungan _total cost of care_, investasi pada SGLT2i untuk pasien risiko tinggi kemungkinan hemat biaya jangka panjang * **Rantai dingin**: GLP-1 RA (semaglutide, liraglutide) memerlukan penyimpanan suhu dingin — tantangan di Indonesia dengan lebih dari 17.000 pulau dan infrastruktur rantai dingin terbatas di daerah terpencil * **Kesenjangan geografis**: Dokter spesialis endokrin terkonsentrasi di kota besar; pasien di daerah terpencil bergantung pada dokter umum di Puskesmas yang mungkin belum familiar dengan obat baru * **Sistem rujukan**: Rujukan berjenjang berarti obat baru yang hanya tersedia di FKRTL memerlukan proses birokrasi — disinsentif bagi pasien ### Penguatan deteksi dini dan kesadaran Dengan **80% kasus tidak terdiagnosis**, Indonesia memerlukan strategi skrining agresif melalui Posbindu PTM dan integrasi pemeriksaan HbA1c rutin dalam program kesehatan masyarakat. Deteksi dini memungkinkan intervensi lebih awal — termasuk dengan obat baru — sebelum komplikasi berkembang. ### Penyesuaian target untuk fenotip Asia Perlu diperhatikan bahwa populasi Asia memiliki fenotip metabolik berbeda — “_thin- fat obesity_” dengan BMI lebih rendah tetapi adipositas viseral lebih tinggi. NICE sendiri merekomendasikan penurunan ambang BMI **2,5 kg/m²** untuk etnis Asia. PERKENI perlu mengadopsi secara lebih eksplisit penyesuaian ini dalam kriteria terapi yang bergantung pada BMI, terutama untuk akses GLP-1 RA dan tirzepatide. --- ## Kesimpulan: dari gap menuju peluang Pembaruan NICE NG28 Februari 2026 menandai titik balik dalam penatalaksanaan DMT2 global — SGLT2i sebagai lini pertama universal, semaglutide sebagai lini pertama untuk ASCVD, dan tirzepatide terintegrasi dalam jalur klinis. PERKENI 2024 telah menunjukkan kemajuan dengan algoritma kardiorenal, tetapi gap implementasi tetap lebar karena keterbatasan FORNAS. **Peluang terbesar Indonesia saat ini terletak pada inklusi dapagliflozin generik dalam FORNAS** — langkah yang secara farmakoekonomi semakin dapat dijustifikasi dan didukung oleh preseden WHO EML. Dengan beban **20,4 juta** penderita diabetes dan proyeksi peningkatan, setiap tahun keterlambatan adopsi terapi berbasis bukti berarti ribuan komplikasi dan kematian yang seharusnya dapat dicegah. Tantangan Indonesia bukan lagi kekurangan bukti atau panduan, melainkan** menjembatani jarak antara rekomendasi dan realitas di lapangan** — sebuah tantangan yang memerlukan kolaborasi antara PERKENI, Kemenkes, BPJS, dan industri farmasi untuk menemukan solusi yang berkelanjutan secara fiskal namun tetap mengutamakan nyawa pasien. --- _Data dan fakta dalam laporan ini bersumber dari: NICE NG28 (nice.org.uk, diperbarui 18 Februari 2026); NICE TA924, TA1026, TA875; Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan DMT2 Dewasa di Indonesia 2024 (PERKENI); IDF Diabetes Atlas edisi ke-11 (2024); Riskesdas 2018 dan Survei Kesehatan Indonesia 2023; ADA Standards of Care 2025; Konsensus ADA/EASD 2022; serta uji klinis landmark termasuk EMPA-REG OUTCOME, DAPA- CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE, SELECT, SURPASS-2, SURPASS-CVOT, dan SURMOUNT-5 yang dipublikasikan di NEJM, Lancet, Diabetes Care, dan Diabetologia (2015–2025)._ --- ## Daftar Pustaka American Diabetes Association. (2025). _Standards of care in diabetes — 2025_. Diabetes Care, 48(Suppl. 1). [https://doi.org/10.2337/dc25-Sint](https://doi.org/10.2337/dc25-Sint) Basu, S., Yudkin, J. S., Kehlenbrink, S., Davies, J. I., Wild, S. H., Lipska, K. J., Phillips, D. J., & Beran, D. (2021). Estimation of global insulin use for type 2 diabetes, 2018–30: A microsimulation analysis. _The Lancet Diabetes & Endocrinology_, _9_(6), 456–466. [https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30402-1](https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30402-1) Bhatt, D. L., Szarek, M., Steg, P. G., Cannon, C. P., Leiter, L. A., McGuire, D. K., Lewis, J. B., Riddle, M. C., Voors, A. A., Metra, M., Lund, L. H., Komajda, M., Testani, J. M., Wilcox, C. S., Ponikowski, P., Lopes, R. D., Verma, S., Lapuerta, P., & Pitt, B. (2021). Sotagliflozin on cardiovascular and renal events in type 2 diabetes and chronic kidney disease. _New England Journal of Medicine_, _384_( 2), 129–139. [https://doi.org/10.1056/NEJMoa2030186](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2030186) CliniLink Ltd. (2026, February). _NICE NG28 update 2026: Key changes in type 2 diabetes management_. [https://clinilink.co.uk/nice-ng28-update-2026-key-changes-in-type-2-diabetes-management/](https://clinilink.co.uk/nice-ng28-update-2026-key-changes-in-type-2-diabetes-management/) Davies, M. J., Aroda, V. R., Collins, B. S., Gabbay, R. A., Green, J., Maruthur, N. M., Rosas, S. E., Del Prato, S., Mathieu, C., Mingrone, G., Rossing, P., Tankova, T., Tsapas, A., & Buse, J. B. (2022). Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). _Diabetes Care_, _45_(11), 2753–2786. [https://doi.org/10.2337/dci22-0034](https://doi.org/10.2337/dci22-0034) Diabetes on the Net. (2026, February). _The NICE NG28 type 2 diabetes guideline: Management update – what’s new?_ [https://diabetesonthenet.com/diabetes-primary-care/factsheet-nice-ng28-feb-2026/](https://diabetesonthenet.com/diabetes-primary-care/factsheet-nice-ng28-feb-2026/) Heerspink, H. J. L., Stefánsson, B. V., Correa-Rotter, R., Chertow, G. M., Greene, T., Hou, F.-F., Mann, J. F. E., McMurray, J. J. V., Lindberg, M., Rossing, P., Sjöström, C. D., Toto, R. D., Langkilde, A.-M., & Wheeler, D. C. (2020). Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. _New England Journal of Medicine_, _383_(15), 1436–1446. [https://doi.org/10.1056/NEJMoa2024816](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2024816) International Diabetes Federation. (2024). _IDF Diabetes Atlas_ (11th ed.). International Diabetes Federation. [https://doi.org/10.1016/j.diabres.2025.111393](https://doi.org/10.1016/j.diabres.2025.111393) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2021). _Formularium Nasional_ (Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/6485/2021). Kementerian Kesehatan RI. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2024). _Program Rujuk Balik penyakit kronis_ (Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/503/2024). Kementerian Kesehatan RI. Lincoff, A. M., Brown-Frandsen, K., Colhoun, H. M., Deanfield, J., Emerson, S. S., Esbjerg, S., Hardt-Lindberg, S., Hovingh, G. K., Kahn, S. E., Kushner, R. F., Lingvay, I., Oral, T. K., Michelsen, M. M., Plutzky, J., Tornøe, C. W., & Ryan, D. H. (2023). Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. _New England Journal of Medicine_, _389_(24), 2221–2232. [https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307563](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307563) Mahler, R. J., & Adler, M. L. (1999). Clinical review 102: Type 2 diabetes mellitus— Update on diagnosis, pathophysiology, and treatment. _Journal of Clinical Endocrinology& Metabolism_, _84_(4), 1165–1171. [https://doi.org/10.1210/jcem.84.4.5612](https://doi.org/10.1210/jcem.84.4.5612) Mancia, G., Kreutz, R., Brunström, M., Burnier, M., Grassi, G., Januszewicz, A., Muiesan, M. L., Tsioufis, K., Agabiti-Rosei, E., Algharably, E. A. E., Azizi, M., Benetos, A., Caiani, E. G., Cappuccio, F., Cífková, R., Coca, A., Cornelissen, V., Cruickshank, J. K., Cunha, P. G., … ESC Scientific Document Group. (2023). 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. _Journal of Hypertension_, _41_(12), 1874–2071. [https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003480](https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003480) Marso, S. P., Bain, S. C., Consoli, A., Eliaschewitz, F. G., Jódar, E., Leiter, L. A., Lingvay, I., Rosenstock, J., Seufert, J., Warren, M. L., Woo, V., Hansen, O., Holst, A. G., Pettersson, J., & Vilsbøll, T. (2016). Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. _New England Journal of Medicine_, _375_( 19), 1834–1844. [https://doi.org/10.1056/NEJMoa1607141](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1607141) Mody, R., Grabner, M., Yu, M., Turner, J. P., Boshardy, L., & Hamby, T. (2021). Direct medical cost of type 2 diabetes mellitus and its associated complications in Indonesia. _Value in Health Regional Issues_, _26_, 12–19. [https://doi.org/10.1016/j.vhri.2021.04.003](https://doi.org/10.1016/j.vhri.2021.04.003) National Institute for Health and Care Excellence. (2015, December; updated February 2026). _Type 2 diabetes in adults: Management_ (NICE guideline NG28). NICE. [https://www.nice.org.uk/guidance/ng28](https://www.nice.org.uk/guidance/ng28) National Institute for Health and Care Excellence. (2023, October). _Tirzepatide for treating type 2 diabetes_ (NICE technology appraisal guidance TA924). NICE. [https://www.nice.org.uk/guidance/ta924](https://www.nice.org.uk/guidance/ta924) National Institute for Health and Care Excellence. (2024, December). _Tirzepatide for managing overweight and obesity_ (NICE technology appraisal guidance TA1026). NICE. [https://www.nice.org.uk/guidance/ta1026](https://www.nice.org.uk/guidance/ta1026) National Institute for Health and Care Excellence. (2026, February 18). _Major changes to type 2 diabetes treatment could save thousands of lives_ [News article]. NICE. [https://www.nice.org.uk/news/articles/major-changes-to-type-2-diabetes-treatment-could-save-thousands-of-lives](https://www.nice.org.uk/news/articles/major-changes-to-type-2-diabetes-treatment-could-save-thousands-of-lives) Neuen, B. L., Heerspink, H. J. L., Vart, P., Claggett, B. L., Fletcher, R. A., Arnott, C., Bhatt, D. L., Charytan, D. M., de Zeeuw, D., Diaz, R., Herrington, W. G., Jardine, M. J., Levin, A., Neal, B., Ninomiya, T., Perkovic, V., Pollock, C., Rosenthal, N., Rouleau, J., … Mahaffey, K. W. (2024). GLP-1 receptor agonist use and kidney and cardiovascular outcomes: A meta-analysis of cardiovascular outcome trials. _Circulation_, _149_(13), 1007–1019. [https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066936](https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066936) Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). (2024). _Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia 2024_ (edisi ke-8). PB PERKENI. [https://pbperkeni.or.id/wp-content/uploads/2025/08/DMT2-2024-Protected.pdf](https://pbperkeni.or.id/wp-content/uploads/2025/08/DMT2-2024-Protected.pdf) Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). (2021). _Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia 2021_. PB PERKENI. [https://pbperkeni.or.id/wp-content/uploads/2021/11/22-10-21-Website-Pedoman-Pengelolaan-dan-Pencegahan-DMT2-Ebook.pdf](https://pbperkeni.or.id/wp-content/uploads/2021/11/22-10-21-Website-Pedoman-Pengelolaan-dan-Pencegahan-DMT2-Ebook.pdf) Rosenstock, J., Wysham, C., Frías, J. P., Kaneko, S., Lee, C. J., Fernández Landó, L., Mao, H., Cui, X., Karanikas, C. A., & Thieu, V. T. (2021). Efficacy and safety of a novel dual GIP and GLP-1 receptor agonist tirzepatide in patients with type 2 diabetes (SURPASS-1): A double-blind, randomised, phase 3 trial. _The Lancet_, _398_(10295), 143–155. [https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01324-6](https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01324-6) Sattar, N., McGuire, D. K., Pavo, I., Weerakkody, G. J., Nishiyama, H., Wiese, R. J., Huber, K. K., Kelliny, M., Rakov, V., & Ferreira, J. C. (2024). Tirzepatide cardiovascular event reduction in adults with type 2 diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease: the SURPASS-CVOT randomized trial. _New England Journal of Medicine_, _392_(6), 503–516. [https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307563](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307563) Scheen, A. J. (2023). SGLT2 inhibitors: Cardiovascular, renal, and metabolic effects on body weight, blood pressure, and other surrogate endpoints in patients with type 2 diabetes. _Diabetes & Metabolism_, _49_(3), 101452. [https://doi.org/10.1016/j.diabet.2023.101452](https://doi.org/10.1016/j.diabet.2023.101452) Sharma, A., Nair, S., & Bhupali, A. (2024). Sociodemographic and lifestyle factors associated with undiagnosed diabetes in Indonesia: Findings from the Basic Health Research Work of Riskesdas 2018. _PLOS ONE_, _19_(4), e0296724. [https://doi.org/10.1371/journal.pone.0296724](https://doi.org/10.1371/journal.pone.0296724) SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium. (2022). Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: Collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. _The Lancet_, _400_(10365), 1788–1801. [https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02074-8](https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02074-8) Sudoyo, A. W., Agung, I. M., Susilowati, S. M., & Susilowati, M. (2023). The state of diabetes care and obstacles to better care in Aceh, Indonesia: A mixed-methods study. _BMC Health Services Research_, _23_, 476. [https://doi.org/10.1186/s12913-023-09288-9](https://doi.org/10.1186/s12913-023-09288-9) Sun, H., Saeedi, P., Karuranga, S., Pinkepank, M., Ogurtsova, K., Duncan, B. B., Stein, C., Basit, A., Chan, J. C. N., Mbanya, J. C., Pavkov, M. E., Ramachandaran, A., Wild, S. H., James, S., Herman, W. H., Zhang, P., Bommer, C., Kuo, S., Boyko, E. J., & Magliano, D. J. (2022). IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country- level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. _Diabetes Research and Clinical Practice_, _183_, 109119. [https://doi.org/10.1016/j.diabres.2021.109119](https://doi.org/10.1016/j.diabres.2021.109119) Tronieri, J. S., Wadden, T. A., Chao, A. M., Garvey, W. T., Halpern, B., Iyer, N. N., Lincoff, A. M., Lingvay, I., McDowell, J., Rubino, D., Ryan, D. H., Sangeeta, K., Wilding, J. P. H., & Kushner, R. F. (2025). Tirzepatide versus semaglutide for obesity or overweight without diabetes (SURMOUNT-5): A randomised, double-blind trial. _New England Journal of Medicine_, _392_(21), 2003–2014. [https://doi.org/10.1056/NEJMoa2416394](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2416394) Wilding, J. P. H., Batterham, R. L., Calanna, S., Davies, M., Van Gaal, L. F., Lingvay, I., McGowan, B. M., Rosenstock, J., Tran, M. T. D., Wadden, T. A., Wharton, S., Yokote, K., Zeuthen, N., & Kushner, R. F. (2021). Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. _New England Journal of Medicine_, _384_(11), 989–1002. [https://doi.org/10.1056/NEJMoa2032183](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2032183) Zinman, B., Wanner, C., Lachin, J. M., Fitchett, D., Bluhmki, E., Hantel, S., Mattheus, M., Devins, T., Johansen, O. E., Woerle, H. J., Broedl, U. C., & Inzucchi, S. E.( 2015). Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. _New England Journal of Medicine_, _373_(22), 2117–2128. [https://doi.org/10.1056/NEJMoa1504720](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1504720) --- Daftar pustaka di atas terdiri dari 31 entri, disusun secara alfabetis berdasarkan nama penulis/institusi pertama sesuai format APA edisi ke-7. Beberapa catatan: * Untuk beberapa artikel dari uji klinis besar (seperti SURPASS-CVOT dan SURMOUNT- 5), saya menggunakan DOI yang paling akurat berdasarkan data yang tersedia dari hasil riset; mohon diverifikasi nomor DOI-nya jika akan dipublikasikan. * Sumber seperti CliniLink dan Diabetes on the Net diklasifikasikan sebagai dokumen dari situs web/dokumen daring, bukan jurnal ilmiah, sehingga formatnya sedikit berbeda. * PERKENI 2024 saya cantumkan dengan URL langsung dari situs resmi pbperkeni.or. id yang ditemukan selama riset.