# Pasien Dipindah, Informasi Tertinggal: Risiko Transfer Internal yang Sering Tidak Diperhitungkan

- Link: https://legawa.com/obrolan-kesehatan/pasien-dipindah-informasi-tertinggal-risiko-transfer-internal-yang-sering-tidak-diperhitungkan/
- Published: 2026-06-06T09:25:00+07:00
- Author: Cahya

Jam 23.15. Seorang pasien laki-laki usia 58 tahun baru saja selesai distabilkan 
di IGD setelah datang dengan keluhan nyeri dada. EKG menunjukkan perubahan segmen
ST yang perlu dipantau ketat. Dokter IGD memutuskan pasien dipindah ke bangsal jantung.
Serah terima dilakukan dalam tiga menit — dokter jaga malam baru saja dipanggil 
untuk pasien lain, perawat yang menerima sedang mempersiapkan obat untuk pasien 
di kamar sebelah, dan formulir transfer diisi seadanya.

Di formulir itu tidak tertulis bahwa pasien sempat mengalami satu episode hipotensi
singkat yang terkoreksi sendiri satu jam lalu. Tidak tertulis pula bahwa keluarganya
menyebut pasien pernah alergi terhadap salah satu obat antinyeri. Pasien dipindah,
kondisinya stabil. Tapi informasi yang tertinggal itu adalah informasi yang akan
sangat berguna jika kondisinya memburuk malam ini.

### Transfer Internal: Momen yang Sering Dianggap Rutin

Transfer pasien antarunit di dalam rumah sakit — dari IGD ke bangsal, dari bangsal
ke ICU, dari ICU kembali ke bangsal, atau dari bangsal ke kamar operasi — adalah
salah satu proses paling sering terjadi dalam operasional harian rumah sakit. Namun
ia adalah juga salah satu momen dengan risiko paling tinggi terhadap keselamatan
pasien, dan secara paradoks, salah satu yang paling jarang mendapat perhatian dalam
program mutu dan keselamatan pasien.

Perhatian terhadap keselamatan transfer pasien dalam literatur ilmiah dan standar
akreditasi selama ini lebih banyak diarahkan ke transfer antar-rumah sakit (_interhospital
transfer_) — karena risikanya lebih kasat mata dan konsekuensinya lebih mudah ditelusuri.
Transfer internal (_intrahospital transfer_/IHT) cenderung diperlakukan sebagai 
prosedur rutin yang tidak memerlukan protokol ketat. Persepsi ini adalah salah satu
akar masalah yang paling berbahaya.

### Angka yang Mengkhawatirkan

Data tentang insiden selama IHT sangat beragam — mencerminkan variasi besar dalam
populasi yang diteliti, definisi _adverse event_ yang digunakan, dan kualitas sistem
pelaporan di masing-masing fasilitas. Namun rentang angkanya sendiri sudah cukup
menggugah: insiden _adverse event_ global selama IHT bervariasi luas, berkisar antara
3% hingga 75%.

Sebuah studi multisenter prospektif di 15 pusat perawatan tersier di India yang 
mengikuti 893 pasien dalam 1.065 kali transportasi menemukan bahwa komplikasi kardiovaskular
adalah _adverse event_ paling umum (30,4%), dan dua pasien mengalami henti jantung
segera setelah transfer. Sebuah studi lain tentang komplikasi transfer ke dan dari
ICU menemukan bahwa komplikasi yang paling sering dilaporkan saat transfer ke ICU
adalah deteriorasi status pernapasan (51,4%), diikuti deteriorasi status hemodinamik(
46,5%), dan hilangnya informasi klinis (35,5%). Sementara saat transfer dari ICU
ke bangsal umum, perubahan status pernapasan menjadi yang paling umum (55,6%), diikuti
informasi klinis yang tidak lengkap (37,9%).

Yang perlu diperhatikan adalah hilangnya informasi klinis muncul konsisten sebagai
komplikasi utama — sejajar dengan komplikasi fisiologis yang jauh lebih dramatis.
Ini bukan kebetulan. Informasi yang hilang dalam transfer bukan hanya masalah dokumentasi—
ia adalah benih dari keputusan klinis yang salah yang mungkin baru terlihat dampaknya
jam atau hari kemudian.

### Tiga Dimensi Risiko dalam Transfer Internal

Risiko dalam IHT bekerja melalui tiga dimensi yang berbeda namun saling berkaitan.

Dimensi pertama adalah **risiko fisiologis selama perjalanan**. Pasien yang dipindahkan
dari satu unit ke unit lain mengalami pemutusan sementara dari sistem pemantauan
yang ada di unit asal. Selama perjalanan — yang mungkin hanya berlangsung beberapa
menit — pemantauan tanda vital berkurang atau bahkan tidak ada. Untuk pasien yang
kondisinya belum sepenuhnya stabil, momen singkat ini bisa menjadi momen di mana
deteriorasi dimulai dan tidak terdeteksi. Faktor risiko yang secara konsisten dikaitkan
dengan _adverse event_ selama IHT mencakup kondisi pasien yang tidak stabil, transportasi
darurat, dan penggunaan ventilasi mekanis.

Dimensi kedua adalah **risiko komunikasi saat serah terima**. Ketika pasien dipindahkan
dari satu unit ke unit lain, sangat penting untuk mengomunikasikan informasi pasien
yang diperlukan guna memastikan kontinuitas perawatan. Potensi terjadinya transfer
informasi yang salah, atau hilangnya informasi, merupakan bahaya keselamatan. Kegagalan
komunikasi selama transfer pasien tersebar luas dan dapat menyebabkan keterlambatan
diagnosis dan pengobatan serta _adverse event_.

Dimensi ketiga — yang paling sering diabaikan — adalah **risiko hilangnya konteks
klinis**. Ada kategori informasi yang sering tidak terdokumentasi dalam formulir
transfer karena sifatnya yang lebih nuansawi: mengapa pasien terlihat lebih gelisah
dari biasanya tadi malam, bagaimana pola komunikasi pasien dengan keluarganya, kekhawatiran
spesifik apa yang sudah disampaikan pasien kepada perawat bangsal asal. Informasi
kontekstual seperti ini tidak ada dalam rekam medis formal, tidak masuk dalam formulir
transfer, namun sangat bermakna bagi tim yang menerima untuk memberikan perawatan
yang kontinu dan personal.

### Mengapa Serah Terima Transfer Sering Tidak Berkualitas

Ada beberapa mekanisme yang secara konsisten melemahkan kualitas serah terima dalam
transfer internal.

Mekanisme pertama adalah **tekanan waktu yang asimetris**. Unit pengirim ingin segera
menyelesaikan transfer agar bisa fokus pada pasien lain. Unit penerima sering sedang
dalam kondisi sibuk dan tidak bisa memberikan perhatian penuh untuk menerima pasien
baru. Hasilnya adalah serah terima yang dilakukan dalam kondisi terburu-buru di 
kedua pihak — dan terburu-buru adalah musuh paling konsisten dari komunikasi yang
efektif.

Mekanisme kedua adalah **tidak adanya standar yang jelas tentang apa yang harus 
dikomunikasikan**. Hampir semua rumah sakit memiliki formulir transfer. Namun formulir
adalah struktur yang mengatur _apa_ yang didokumentasikan secara tertulis — ia tidak
menjamin kualitas _percakapan_ yang terjadi antara tim pengirim dan penerima. Meskipun
hanya ada sedikit detail tentang apa tepatnya isi komunikasi _handover_, standarisasi
proses — misalnya mendeskripsikan kondisi pasien secara terstruktur — bisa menjadi
titik awal untuk menentukan konten yang esensial.

Mekanisme ketiga adalah **ketidakseimbangan hierarki antar unit**. Transfer dari
IGD ke bangsal, atau dari bangsal ke ICU, sering melibatkan dinamika kekuasaan yang
tidak seimbang: perawat IGD yang menyerahkan kepada dokter ICU, atau perawat bangsal
yang menerima dari tim ICU. Ketidakseimbangan ini secara tidak sadar bisa menghambat
pertanyaan yang seharusnya diajukan atau informasi yang seharusnya disampaikan.

### Informasi yang Tertinggal vs. Informasi yang Ditransfer

Ada perbedaan yang bermakna antara informasi yang tercantum dalam formulir transfer
dan informasi yang benar-benar dipindahkan dalam serah terima yang efektif. Formulir
transfer yang lengkap mencatat diagnosa, tanda vital terakhir, obat-obatan, dan 
rencana tindak lanjut. Namun _handover_ yang bermakna juga mencakup hal-hal yang
tidak ada kolom formulirnya: “pasien ini sangat cemas dan butuh penjelasan berulang
sebelum bisa tenang,” “keluarganya sangat terlibat dan ingin selalu diberitahu,”
atau “tadi malam ada perubahan kondisi singkat yang sudah terkoreksi tapi perlu 
diperhatikan.”

Penelitian tentang _handoff_ dan budaya keselamatan menemukan bahwa _handoff_ yang
efektif mencakup tiga dimensi sekaligus: transfer informasi, transfer tanggung jawab,
dan transfer akuntabilitas — dan bahwa mengabaikan salah satu dimensi ini secara
konsisten berkaitan dengan persepsi keselamatan pasien yang lebih buruk. Ini adalah
pemahaman yang lebih dalam dari sekadar “informasinya harus lengkap” — ia menegaskan
bahwa _handover_ yang sejati juga melibatkan perpindahan rasa memiliki terhadap 
keselamatan pasien tersebut dari satu tim ke tim berikutnya.

### Standar yang Ada dan Celah yang Perlu Ditutup

Dalam kerangka STARKES, standar AKP tentang kesinambungan pelayanan mencakup persyaratan
bahwa proses transfer pasien dilakukan dengan informasi yang memadai untuk memastikan
kesinambungan asuhan. _The Joint Commission International_ sejak 2006 sudah mengidentifikasi
kebutuhan untuk komunikasi terstruktur selama transfer pasien dan mendefinisikan
persyaratan penggunaan alat terstruktur. Namun seperti yang berulang kali dibahas
dalam seri ini, persyaratan yang ada di dokumen standar tidak selalu mencerminkan
praktik yang berjalan di lapangan.

Yang diperlukan adalah mekanisme yang membuat _handover_ transfer berkualitas menjadi
default — bukan pengecualian. Ini mencakup: waktu yang diperlindungi untuk serah
terima (_protected handover time_) yang tidak boleh diinterupsi untuk tugas lain;
daftar periksa transfer yang mencakup informasi klinis kritis serta konteks yang
relevan; dan budaya di mana tim penerima merasa aman untuk bertanya “apa yang perlu
saya ketahui tentang pasien ini yang belum tertulis dalam formulir?”

Transfer pasien bukan sekadar memindahkan tubuh dari satu tempat ke tempat lain.
Ia adalah memindahkan tanggung jawab klinis, dengan seluruh konteks dan nuansa yang
menyertainya. Ketika konteks itu tertinggal di unit pengirim, pasien yang tiba di
unit penerima adalah pasien yang sedikit lebih asing — dan sedikit lebih rentan —
dari yang seharusnya.

---

**Referensi**

Al-Qahtani, S., et al. (2021). Adverse events experienced with intrahospital transfer
of critically ill patients. _Medicine, 100_(18). [https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2021/05070/adverse_events_experienced_with_intrahospital.72.aspx](https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2021/05070/adverse_events_experienced_with_intrahospital.72.aspx)

Cohen, M. D., et al. (2016). Handoffs, safety culture, and practices: Evidence from
the hospital survey on patient safety culture. _BMC Health Services Research, 16_,
254. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4941024/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4941024/)

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). _Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES)_. Kemenkes
RI.

Mughal, M. A., et al. (2023). Adverse events during intrahospital transport of critically
ill patients: A multicenter, prospective, observational study (I-TOUCH Study). _Critical
Care Medicine_. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10504651/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10504651/)

Parmentier-Decrucq, E., et al. (2013). Adverse events during intrahospital transport
of critically ill patients: Incidence and risk factors. _Annals of Intensive Care,
3_(1), 10. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3639083/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3639083/)

Ravenscroft, A., et al. (2020). Developing and psychometrics assessment of a checklist
for safe intrahospital patient transfer. _PMC_. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12882135/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12882135/)

Spiva, L., et al. (2022). Improving patient safety in general hospitals using structured
handoffs: Outcomes from a national project. _BMC Health Services Research_. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8965813/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8965813/)

Spoelstra-de Man, A. M. E., & Smit, B. (2021). Adverse events during intrahospital
transport of critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. _American
Journal of Emergency Medicine_. [https://doi.org/10.1016/j.ajem.2021.09.003](https://doi.org/10.1016/j.ajem.2021.09.003)