# Pedoman Efektif Skrining Gangguan Cemas: GAD-7 dan HAM-A

- Link: https://legawa.com/obrolan-kesehatan/pedoman-efektif-skrining-gangguan-cemas-gad-7-dan-ham-a/
- Published: 2025-06-06T16:00:00+07:00
- Author: Cahya

[[

Photo by Keenan Constance on [Pexels.com](https://www.pexels.com/id-id/foto/wanita-duduk-di-papan-kayu-2865901/)

## **Pendahuluan**

### **Pentingnya Skrining Gangguan Cemas dalam Praktik Klinis**

Gangguan cemas merupakan salah satu gangguan mental yang paling lazim ditemui dalam
praktik klinis, dengan prevalensi yang menunjukkan peningkatan signifikan, khususnya
pasca-pandemi COVID-19.^(1) Kondisi ini bukan sekadar ketidaknyamanan emosional 
sesaat, melainkan dapat menjadi beban serius ketika kecemasan dialami tanpa stimulus
yang memadai, mengganggu fungsi sehari-hari individu secara substansial.^(2) Skrining
dini memegang peranan krusial dalam mengidentifikasi individu yang kemungkinan besar
mengalami gangguan cemas, yang pada gilirannya memfasilitasi intervensi awal. Pendekatan
ini esensial untuk mencegah konsekuensi yang lebih buruk, seperti peningkatan morbiditas
dan mortalitas terkait penyakit, serta penurunan kualitas hidup yang substansial.
^(4)

Dampak gangguan cemas meluas, terutama pada populasi rentan. Gangguan cemas yang
muncul pada masa remaja, misalnya, merupakan prediktor kuat untuk timbulnya gangguan
mental dan penyalahgunaan zat di kemudian hari. Kondisi ini juga dikaitkan dengan
beban penyakit yang signifikan, termasuk penurunan pencapaian pendidikan dan pekerjaan.
^(6) Gejala kecemasan seringkali tumpang tindih dengan kondisi fisik atau gangguan
mental lainnya, seperti depresi, yang dapat mempersulit diagnosis akurat.^(7) Oleh
karena itu, penggunaan alat skrining yang tervalidasi menjadi sangat penting untuk
membantu membedakan kondisi-kondisi ini dan memastikan diagnosis serta penanganan
yang tepat.

Peningkatan prevalensi kecemasan di populasi umum, ditambah dengan dampak luas pada
fungsi sehari-hari dan seringnya komorbiditas dengan kondisi mental atau fisik lainnya,
menciptakan beban ganda pada sistem kesehatan.^(1) Sistem kesehatan tidak hanya 
menghadapi peningkatan volume kasus, tetapi juga kompleksitas penanganan yang lebih
tinggi akibat tumpang tindih gejala dan komorbiditas. Kondisi ini menekankan urgensi
untuk mengintegrasikan layanan kesehatan mental ke dalam perawatan primer. Kegagalan
dalam melakukan skrining dini berarti bahwa kasus-kasus kecemasan akan terdeteksi
lebih lambat, berpotensi berkembang menjadi kondisi yang lebih parah atau komplikasi
yang tidak tertangani, yang pada akhirnya akan membebani sistem kesehatan secara
lebih besar di masa depan.

### **Tujuan dan Manfaat Pedoman Ini**

Pedoman ini disusun dengan tujuan menyediakan kerangka kerja yang praktis dan berbasis
bukti bagi profesional kesehatan. Kerangka kerja ini akan membantu mereka dalam 
memilih, mengelola, dan menginterpretasikan alat skrining gangguan cemas yang paling
relevan, dengan fokus utama pada _Generalized Anxiety Disorder-7_ (GAD-7) dan _Hamilton
Anxiety Rating Scale_ (HAM-A), sambil juga mempertimbangkan alternatif-alternatif
yang tersedia.

Manfaat yang diharapkan dari pedoman ini meliputi peningkatan akurasi dalam identifikasi
kasus-kasus gangguan cemas, optimalisasi alur rujukan pasien ke layanan yang lebih
spesialis, dan dukungan terhadap pengambilan keputusan klinis yang lebih baik untuk
memastikan intervensi yang tepat waktu dan efektif. Dengan demikian, pedoman ini
diharapkan dapat berkontribusi pada peningkatan kualitas perawatan kesehatan mental
secara keseluruhan.

## **Bagian 1: Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7)**

### **1.1. Pengantar, Struktur, dan Item Instrumen**

_Generalized Anxiety Disorder 7-item scale_ (GAD-7) adalah alat skrining mandiri(
_self-administered_) yang ringkas, terdiri dari tujuh item pertanyaan. Instrumen
ini dirancang khusus untuk menyaring dan menilai keparahan gejala gangguan kecemasan
umum (_Generalized Anxiety Disorder_/GAD).^(11) Dikembangkan pada tahun 2006 oleh
Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke, dan Bernd Löwe, GAD-7 awalnya
didasarkan pada kriteria _Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders_-
IV (DSM-IV) untuk GAD.^(12) Awalnya terdiri dari 13 item, namun kemudian disempurnakan
menjadi 7 item yang menunjukkan korelasi tertinggi dengan skor total, menjadikannya
alat yang lebih singkat dan efisien.^(15)

Ketujuh item GAD-7 secara spesifik mengukur frekuensi gejala kecemasan yang dialami
individu selama dua minggu terakhir. Item-item tersebut meliputi: (1) merasa gugup,
cemas, atau gelisah; (2) tidak dapat menghentikan atau mengendalikan kekhawatiran;(
3) terlalu banyak mengkhawatirkan berbagai hal; (4) kesulitan bersantai; (5) merasa
sangat gelisah sehingga sulit untuk duduk diam; (6) mudah merasa jengkel atau mudah
tersinggung; dan (7) merasa takut seolah-olah sesuatu yang mengerikan akan terjadi.
^(3)

Proses pengembangan GAD-7 yang melibatkan penyempurnaan dari 13 item menjadi hanya
7 item menunjukkan fokus yang disengaja pada efisiensi tanpa mengorbankan validitas.
^(15) Item-item yang akhirnya dipilih secara langsung mencerminkan kriteria diagnostik
utama untuk GAD, terutama elemen “kekhawatiran yang berlebihan dan sulit dikendalikan”.
^(3) Hal ini menyiratkan bahwa GAD-7 secara fundamental dirancang untuk menangkap
esensi dari GAD, menjadikannya alat yang sangat efisien untuk tujuan skrining awal.
Efisiensi ini sangat berharga, terutama di pengaturan perawatan primer di mana waktu
konsultasi seringkali terbatas dan kebutuhan untuk identifikasi cepat sangat tinggi.

### **1.2. Administrasi dan Skoring**

GAD-7 dirancang sebagai kuesioner yang diisi sendiri (_self-administered patient
questionnaire_), yang membuatnya sangat mudah diimplementasikan dan hanya membutuhkan
waktu sekitar 1-2 menit untuk diselesaikan oleh pasien.^(13) Sifat “_self-administered_”
dari GAD-7 dan waktu penyelesaian yang sangat singkat secara signifikan mengurangi
beban kerja bagi klinisi dan hambatan bagi pasien. Ini adalah faktor kunci yang 
secara langsung berkorelasi dengan adopsi GAD-7 yang luas di berbagai pengaturan
klinis, terutama di perawatan primer dan rawat jalan.^(11) Kemudahan penggunaan 
ini memungkinkan skrining rutin populasi yang lebih besar dan pemantauan perubahan
gejala pasien dari waktu ke waktu dengan cara yang praktis dan berkelanjutan.^(11)

Setiap item pertanyaan dinilai menggunakan skala Likert empat poin, di mana setiap
respons memiliki nilai poin yang berbeda: “tidak sama sekali” (0 poin), “beberapa
hari” (1 poin), “lebih dari separuh hari” (2 poin), dan “hampir setiap hari” (3 
poin).^(4) Skor total GAD-7 dihitung dengan menjumlahkan poin dari ketujuh item,
sehingga menghasilkan rentang skor dari 0 hingga 21. Skor yang lebih tinggi secara
konsisten menunjukkan tingkat keparahan kecemasan yang lebih besar.^(4)

**Tabel 1: Item dan Skoring GAD-7**

| **Item GAD-7** | **Tidak sama sekali (0)** | **Beberapa hari (1)** | **Lebih dari separuh hari (2)** | **Hampir setiap hari (3)** | 
| 1. Merasa gugup, cemas, atau gelisah | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | 
| 2. Tidak dapat menghentikan atau mengendalikan kekhawatiran | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | 
| 3. Terlalu banyak mengkhawatirkan berbagai hal | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | 
| 4. Kesulitan bersantai | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | 
| 5. Merasa sangat gelisah sehingga sulit untuk duduk diam | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | 
| 6. Mudah merasa jengkel atau mudah tersinggung | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | 
| 7. Merasa takut seolah-olah sesuatu yang mengerikan akan terjadi | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |

### **1.3. Interpretasi Hasil dan Tingkat Keparahan**

Skor total GAD-7 diinterpretasikan ke dalam kategori tingkat keparahan kecemasan
sebagai berikut:

 * **0-4:** Kecemasan minimal.^(11)
 * **5-9:** Kecemasan ringan.^(4)
 * **10-14:** Kecemasan sedang.^(4)
 * **15-21:** Kecemasan berat.^(4)

Sebagai alat skrining, skor cut-off 10 atau lebih tinggi secara umum dianggap sebagai
indikasi kuat adanya Gangguan Kecemasan Umum (GAD) yang probabel.^(3) Namun, berdasarkan
meta-analisis terbaru, beberapa ahli merekomendasikan penggunaan cut-off 8. Cut-
off ini diyakini dapat mengoptimalkan sensitivitas (kemampuan mendeteksi kasus positif)
tanpa terlalu mengorbankan spesifisitas (kemampuan mengidentifikasi kasus negatif),
menjadikannya titik potong yang lebih baik untuk mengidentifikasi kasus probabel
GAD.^(11)

Keberadaan dua cut-off yang direkomendasikan (8 dan 10) menunjukkan bahwa pemilihan
titik potong harus disesuaikan dengan tujuan spesifik dari skrining. Cut-off 10 
memiliki sensitivitas 89% dan spesifisitas 82% untuk GAD ^(11), yang mungkin lebih
cocok jika tujuannya adalah meminimalkan positif palsu (spesifisitas tinggi) di 
lingkungan dengan sumber daya diagnostik terbatas. Sebaliknya, cut-off 8 menawarkan
sensitivitas 92% dan spesifisitas 76% untuk GAD.^(12) Jika prioritasnya adalah “
menangkap” sebanyak mungkin kasus yang mungkin memerlukan evaluasi lebih lanjut (
sensitivitas tinggi) untuk rujukan, cut-off 8 mungkin lebih disukai. Ini mencerminkan
pertimbangan pragmatis yang harus dilakukan klinisi dalam praktik sehari-hari, menyeimbangkan
antara deteksi dini dan efisiensi sumber daya.

Sangat penting untuk diingat bahwa GAD-7, meskipun mampu mengidentifikasi kasus 
GAD yang probabel, tidak boleh digunakan sebagai pengganti asesmen klinis yang komprehensif
oleh profesional kesehatan. Evaluasi tambahan selalu diperlukan untuk mengkonfirmasi
diagnosis definitif GAD atau gangguan cemas lainnya.^(11)

### **1.4. Properti Psikometrik: Validitas dan Reliabilitas**

GAD-7 telah secara konsisten menunjukkan properti psikometrik yang sangat baik, 
termasuk reliabilitas dan validitas konstruk yang kuat, yang telah diuji dan dikonfirmasi
di berbagai studi dan populasi.^(1)

**Reliabilitas:**

 * **Konsistensi Internal:** GAD-7 menunjukkan konsistensi internal yang sangat 
   baik, yang berarti item-itemnya secara konsisten mengukur konstruksi yang sama.
   Studi asli melaporkan Cronbach’s alpha 0.92 ^(23), dan nilai serupa (0.89) ditemukan
   di berbagai subkelompok.^(21) Di populasi Latin Amerika, indeks omega berkisar
   antara 0.85 hingga 0.95, menunjukkan reliabilitas yang kuat.^(1)
 * **Reliabilitas Test-Retest:** GAD-7 juga menunjukkan reliabilitas test-retest
   yang baik, yang berarti skor cenderung stabil jika kondisi tidak berubah signifikan
   antara dua pengukuran.^(13)

**Validitas:**

 * **Validitas Kriteria:** GAD-7 diakui sebagai alat yang berguna dengan validitas
   kriteria yang kuat untuk mengidentifikasi kasus GAD yang mungkin.^(13)
 * **Validitas Konstruk:** Studi telah menguatkan struktur unidimensional GAD-7,
   yang berarti alat ini mengukur satu konstruksi utama (kecemasan umum). Selain
   itu, invarian faktorialnya untuk jenis kelamin dan usia juga telah terbukti, 
   menunjukkan bahwa alat ini bekerja secara konsisten di berbagai demografi.^(1)
   Meskipun beberapa studi awal mengusulkan struktur dua faktor (gejala tubuh dan
   pengalaman kognitif/emosional), konsensus saat ini cenderung mendukung model 
   unidimensionalitas.^(17)
 * **Validitas Konvergen:** Skor GAD-7 yang lebih tinggi berkorelasi signifikan 
   dengan disabilitas dan gangguan fungsional dalam berbagai domain, seperti produktivitas
   kerja dan pemanfaatan layanan kesehatan.^(13) GAD-7 juga menunjukkan interkorelasi
   signifikan dengan alat ukur lain seperti PHQ-2, Rosenberg Self-Esteem Scale, 
   Depression Anxiety Stress Scale (DASS) – Anxiety, DASS – Stress, dan Penn State
   Worry Questionnaire.^(13)
 * **Sensitivitas dan Spesifisitas:** Dengan cut-off skor 10, GAD-7 memiliki sensitivitas
   89% dan spesifisitas 82% untuk mendiagnosis GAD.^(11) Dalam meta-analisis yang
   mengumpulkan 12 sampel dan 5223 peserta, cut-off 8 mencapai akurasi yang dapat
   diterima dengan sensitivitas 83% dan spesifisitas 84%.^(11)

Meskipun ada diskusi dan penelitian mengenai struktur faktor GAD-7 (apakah unidimensional
atau dua-faktor), tinjauan komprehensif dan meta-analisis secara konsisten mendukung
properti psikometrik yang kuat dari GAD-7 secara keseluruhan.^(1) Hal ini menunjukkan
bahwa, terlepas dari bagaimana item-item tersebut dikelompokkan secara statistik
atau teoritis, alat ini secara praktis efektif dalam mengukur tingkat keparahan 
kecemasan dan mengidentifikasi kasus probabel. Bagi praktisi klinis, implikasinya
adalah GAD-7 tetap merupakan alat yang andal dan valid untuk tujuan skrining, meskipun
ada nuansa teoritis dalam bidang psikometri yang mungkin menarik bagi peneliti.

### **1.5. Aplikasi Klinis dan Populasi Target**

GAD-7 digunakan secara luas di pengaturan rawat jalan dan perawatan primer sebagai
alat skrining awal yang efisien untuk Generalized Anxiety Disorder (GAD) dan untuk
rujukan ke psikiater jika diperlukan.^(11) Tinjauan sistematis telah menyimpulkan
bahwa GAD-7 adalah salah satu alat yang paling efisien untuk mengidentifikasi GAD
serta gangguan panik di populasi perawatan primer.^(11)

Selain GAD, GAD-7 juga terbukti efektif sebagai alat skrining untuk gangguan cemas
lainnya, termasuk Gangguan Panik (PD), Gangguan Kecemasan Sosial (SAD), dan Gangguan
Stres Pascatrauma (PTSD).^(11) Meskipun GAD-7 dirancang khusus untuk Generalized
Anxiety Disorder (GAD), bukti yang ada dengan jelas menunjukkan efektivitasnya sebagai
alat skrining untuk Gangguan Panik (PD), Gangguan Kecemasan Sosial (SAD), dan Gangguan
Stres Pascatrauma (PTSD). Ini berarti bahwa satu alat skrining yang ringkas dapat
digunakan untuk menyaring beberapa kondisi kecemasan yang seringkali komorbid. Hal
ini sangat berharga dalam pengaturan perawatan primer di mana waktu dan sumber daya
seringkali terbatas, memungkinkan klinisi untuk dengan cepat mengidentifikasi pasien
yang memerlukan evaluasi diagnostik lebih lanjut untuk spektrum gangguan kecemasan
yang lebih luas. Ini mewakili peningkatan efisiensi diagnostik yang signifikan dalam
praktik klinis sehari-hari.

Alat ini telah divalidasi untuk digunakan pada orang dewasa (usia 18 tahun ke atas)
dan remaja (usia 14-17 tahun), serta telah diterapkan dan divalidasi di berbagai
populasi dan pengaturan klinis yang beragam, termasuk tenaga kesehatan di Amerika
Latin.^(1) GAD-7 juga berfungsi sebagai alat yang efektif untuk memantau perubahan
gejala kecemasan dari waktu ke waktu. Penggunaan berulang GAD-7 membantu klinisi
menilai respons pasien terhadap pengobatan dan mengidentifikasi kapan penyesuaian
dalam rencana perawatan mungkin diperlukan, mendukung praktik perawatan berbasis
pengukuran.^(11)

### **1.6. Keterbatasan GAD-7**

Meskipun sangat efektif sebagai alat skrining, GAD-7 tidak boleh digunakan sebagai
pengganti asesmen klinis yang komprehensif dan diagnosis definitif. Evaluasi tambahan
oleh profesional kesehatan selalu diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis GAD 
atau gangguan cemas lainnya.^(11) Penekanan berulang bahwa GAD-7 “tidak dapat menggantikan
asesmen klinis” adalah peringatan penting bagi praktisi. Ini menunjukkan bahwa meskipun
alat skrining menyediakan data kuantitatif yang efisien dan objektif, nuansa presentasi
pasien, riwayat medis dan psikologis yang kompleks, serta faktor-faktor kontekstual
yang unik hanya dapat ditangkap secara memadai melalui wawancara klinis yang mendalam.

Pertanyaan-pertanyaan dalam GAD-7, karena dirancang untuk menangkap gejala kecemasan
umum sebanyak mungkin, dapat bersifat agak samar. Oleh karena itu, untuk mendapatkan
data yang lebih spesifik atau mendalam, mungkin bermanfaat untuk mengkombinasikan
GAD-7 dengan inventaris atau alat penilaian lain.^(15) GAD-7 mengukur frekuensi 
gejala selama dua minggu terakhir.^(13) Karena itu, alat ini tidak boleh diberikan
terlalu sering (misalnya, setiap hari) agar tidak menimbulkan bias atau kelelahan
pada pasien, dan untuk memastikan bahwa periode waktu yang relevan tetap konsisten.
^(15) Meskipun GAD-7 dirancang untuk meminimalkan tumpang tindih dengan depresi 
dan analisis faktor mengkonfirmasi keduanya sebagai dimensi yang berbeda, gejala
kecemasan dan depresi seringkali terjadi bersamaan dalam praktik klinis.^(14) Ketergantungan
berlebihan pada skor cut-off tanpa penilaian klinis yang komprehensif dapat menyebabkan
misdiagnosis, pemberian pengobatan yang tidak tepat, atau terlewatkannya kondisi
komorbid yang penting. Hal ini mendorong adopsi pendekatan perawatan berbasis pengukuran
yang seimbang, di mana alat terstandardisasi digunakan sebagai panduan awal yang
kuat, tetapi selalu dilengkapi dengan keahlian dan penilaian klinis yang mendalam.

## **Bagian 2: Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)**

### **2.1. Pengantar, Struktur, dan Item Instrumen**

Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) adalah skala yang terdiri dari 14 item yang
dinilai oleh klinisi, dikembangkan oleh Max Hamilton pada tahun 1959. Instrumen 
ini digunakan untuk menilai gejala kecemasan baik yang bersifat somatik (fisik) 
maupun psikis.^(7) Meskipun awalnya dirancang untuk neurosis kecemasan, HAM-A juga
telah diterapkan dalam konteks depresi.^(24)

Empat belas elemen yang dinilai dalam HAM-A mencakup berbagai gejala yang didefinisikan
secara spesifik, antara lain: suasana hati cemas, ketegangan (termasuk respons terkejut,
mudah lelah, kegelisahan), ketakutan (termasuk ketakutan akan gelap/orang asing/
keramaian), insomnia, kesulitan “intelektual” (memori buruk/kesulitan berkonsentrasi),
suasana hati tertekan, gejala somatik (otot, sensorik, kardiovaskular, pernapasan,
gastrointestinal, genitourinari), dan perilaku saat wawancara.^(7) Adanya cakupan
gejala yang komprehensif, terutama gejala somatik, mencerminkan pengembangan awal
HAM-A ketika pemahaman tentang kecemasan mungkin lebih terkait erat dengan manifestasi
fisik. Lingkup yang luas ini, meskipun berharga untuk pandangan holistik, juga berkontribusi
pada keterbatasannya dalam membedakan jenis kecemasan spesifik atau dari depresi.

Meskipun HAM-A telah diterjemahkan ke dalam berbagai bahasa dan budaya, dan studi
telah mengkonfirmasi properti psikometrik yang kuat, masih terdapat perdebatan mengenai
struktur faktor instrumen ini. Beberapa studi mendukung struktur dua faktor (psikis/
psikologis dan somatik), sementara yang lain merekomendasikan struktur tiga faktor.
Perbedaan ini sebagian disebabkan oleh penggunaan subkelompok individu yang spesifik,
yang dapat membatasi generalisasi.^(25)

### **2.2. Administrasi dan Skoring**

HAM-A pada dasarnya adalah alat yang dinilai oleh klinisi (_clinician-administered
tool_), yang berarti administrasinya biasanya dilakukan oleh profesional kesehatan
yang terlatih, seperti psikiater, psikolog, perawat psikiatri, dan profesional kesehatan
mental lainnya yang berkualifikasi.^(27) Meskipun demikian, HAM-A juga dapat digunakan
sebagai kuesioner yang diisi sendiri (_self-report_).^(24) Administrasi HAM-A, terutama
dalam format wawancara terstruktur, biasanya membutuhkan waktu sekitar 10 hingga
20 menit untuk diselesaikan.^(7) Persyaratan administrasi oleh klinisi untuk HAM-
A, berbeda dengan GAD-7, menunjukkan desainnya untuk penilaian klinis yang lebih
mendalam daripada skrining populasi yang luas. Hal ini memastikan interpretasi yang
bernuansa tetapi membatasi skalabilitasnya untuk skrining massal.

Setiap item pada skala dinilai menggunakan skala Likert 5 poin, berkisar dari 0 (
tidak ada gejala) hingga 4 (gejala sangat parah).^(7) Skor total HAM-A diperoleh
dengan menjumlahkan skor dari ke-14 item, dengan rentang skor total dari 0 hingga
56. Skor yang lebih tinggi menunjukkan tingkat keparahan gejala yang lebih besar.
^(24) Untuk meningkatkan reliabilitas, panduan wawancara terstruktur (Structured
Interview Guide for the Hamilton Anxiety Scale/SIGH-A) telah dikembangkan, yang 
terbukti menunjukkan reliabilitas yang lebih baik dibandingkan format semi-terstruktur
asli.^(24)

### **2.3. Interpretasi Hasil dan Tingkat Keparahan**

Skor total HAM-A diinterpretasikan ke dalam kategori tingkat keparahan kecemasan
sebagai berikut:

 * **0-7 (atau ≤ 7):** Kecemasan minimal atau tidak ada.^(30)
 * **8-14 (atau ≤ 17):** Kecemasan ringan.^(7)
 * **15-23 (atau 18-24):** Kecemasan sedang.^(7)
 * **≥ 24 (atau 25-30, >30):** Kecemasan berat.^(7)

Penurunan skor sebesar 50-60% dari skor awal menunjukkan kemajuan signifikan dalam
penanganan kecemasan dan dapat mengindikasikan bahwa pasien berada dalam remisi 
dari gangguan kecemasannya.^(28) Namun, penting untuk diingat bahwa interpretasi
skor HAM-A harus selalu dilengkapi dengan penilaian klinis yang komprehensif oleh
profesional kesehatan.^(7) Skor HAM-A memberikan gambaran kuantitatif, tetapi konteks
klinis, riwayat pasien, dan observasi klinisi sangat penting untuk diagnosis dan
perencanaan perawatan yang akurat.

### **2.4. Properti Psikometrik: Validitas dan Reliabilitas**

HAM-A telah menjadi alat yang banyak digunakan karena properti psikometriknya yang
kuat, termasuk reliabilitas dan validitas konstruk yang telah terbukti dalam berbagai
studi dan populasi.^(7)

**Reliabilitas:**

 * **Reliabilitas Inter-rater dan Test-Retest:** Studi menunjukkan reliabilitas 
   inter-rater dan test-retest yang tinggi, terutama ketika format wawancara terstruktur
   seperti SIGH-A digunakan.^(7) Ini menunjukkan bahwa skor HAM-A cenderung konsisten
   antar klinisi yang berbeda dan juga stabil seiring waktu jika kondisi pasien 
   tidak berubah secara signifikan.
 * **Konsistensi Internal:** HAM-A juga menunjukkan konsistensi internal yang baik,
   yang berarti item-itemnya secara kolektif mengukur konstruksi kecemasan yang 
   sama.^(7)

**Validitas:**

 * **Validitas Konvergen:** HAM-A menunjukkan korelasi yang baik dengan skala kecemasan
   lain yang telah mapan, seperti Beck Anxiety Inventory (BAI), DSM-5 Anxious Distress
   Specifier Interview (DADSI), dan GAD-7.^(26) Ini mendukung kemampuannya untuk
   mengukur kecemasan secara akurat.
 * **Validitas Konstruk:** Meskipun ada perdebatan mengenai struktur faktornya (
   uni- atau multi-dimensi), studi telah menunjukkan bahwa HAM-A dapat menjadi instrumen
   yang valid dan reliabel untuk menyaring kecemasan.^(25)
 * **Validitas Diskriminan:** HAM-A telah dikritik karena ketidakmampuannya untuk
   secara jelas membedakan antara efek anxiolitik dan antidepresan, atau antara 
   kecemasan somatik dan efek samping pengobatan.^(26) Selain itu, alat ini juga
   kurang mampu membedakan secara spesifik antara gangguan kecemasan yang berbeda
   atau membedakan kecemasan dari kondisi komorbid seperti depresi.^(7)

Reliabilitas HAM-A yang kuat tetapi validitas diskriminannya yang dipertanyakan 
menggarisbawahi tantangan dalam menggunakannya untuk diagnosis diferensial yang 
tepat, terutama mengingat tumpang tindih gejala antara kecemasan dan depresi. Hal
ini menyoroti kebutuhan bagi klinisi untuk menggunakannya sebagai bagian dari proses
diagnostik yang lebih luas, bukan sebagai satu-satunya penentu diagnosis.

### **2.5. Aplikasi Klinis dan Populasi Target**

Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) adalah alat yang banyak digunakan dalam studi
klinis dan epidemiologi untuk menentukan keberadaan dan keparahan gejala kecemasan.
^(25) Alat ini dianggap berharga untuk mengukur tingkat keparahan kecemasan, mengevaluasi
efektivitas pengobatan kecemasan, dan mendukung pengambilan keputusan klinis.^(27)

HAM-A dapat digunakan pada individu dari segala usia, termasuk anak-anak dan remaja,
dan telah diterapkan serta divalidasi di berbagai populasi multikultural dan pasien
psikiatri.^(7) Pedoman klinis, seperti yang dikeluarkan oleh American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), menyarankan bahwa HAM-A dapat berguna untuk
memantau efektivitas pengobatan pada pasien dengan Generalized Anxiety Disorder (
GAD).^(32) Meskipun demikian, beberapa pedoman juga mencatat bahwa HAM-A mungkin
kurang bermanfaat dalam praktik dunia nyata dibandingkan dengan uji klinis karena
sifatnya yang memerlukan administrasi oleh klinisi.^(33)

### **2.6. Keterbatasan HAM-A**

Meskipun HAM-A merupakan alat yang berharga, terdapat beberapa keterbatasan yang
perlu diperhatikan dalam penggunaannya:

 * **Subjektivitas:** HAM-A sangat bergantung pada pelaporan diri pasien yang subjektif
   atau observasi klinisi, yang dapat menyebabkan ketidakakuratan atau bias. Interpretasi
   individu terhadap gejala dapat bervariasi, dan perbedaan budaya atau linguistik
   dapat memengaruhi respons.^(28)
 * **Kurang Spesifik untuk Jenis Gangguan Cemas:** Alat ini tidak membedakan dengan
   baik antara berbagai jenis gangguan kecemasan (misalnya, GAD, gangguan panik,
   gangguan kecemasan sosial), sehingga mungkin tidak sesuai untuk menilai gangguan
   spesifik.^(28)
 * **Sulit Membedakan dari Depresi:** Salah satu kritik utama adalah HAM-A tidak
   secara jelas membedakan antara kecemasan dan depresi, karena beberapa gejala 
   yang diukur oleh HAM-A juga dapat terjadi pada depresi.^(7)
 * **Fokus pada Gejala Fisik:** HAM-A cenderung menekankan gejala fisik kecemasan,
   yang mungkin tidak secara memadai menangkap seluruh spektrum aspek psikologis
   atau kognitif dari gangguan kecemasan. Alat ini juga dikritik karena tidak cukup
   mengukur gejala inti GAD, khususnya kekhawatiran yang berlebihan.^(8)
 * **Kurangnya Panduan Penilaian:** Kurangnya panduan yang jelas tentang bagaimana
   menyeimbangkan keparahan/intensitas dan frekuensi/durasi saat menilai gejala 
   tertentu dapat membatasi reliabilitasnya.^(8)
 * **Kurang Sensitif terhadap Perubahan Kecemasan Ringan/Sedang:** HAM-A mungkin
   tidak terlalu cocok untuk mendeteksi perubahan pada tingkat kecemasan ringan 
   atau sedang.^(28)
 * **Usia Instrumen:** HAM-A dikembangkan beberapa dekade lalu, dan psikiatri telah
   berkembang sejak saat itu. Beberapa pihak berpendapat bahwa alat penilaian yang
   lebih baru mungkin menawarkan keuntungan dalam hal reliabilitas, validitas, dan
   relevansi dengan pemahaman kontemporer tentang kecemasan.^(29)

Keterbatasan HAM-A, khususnya subjektivitasnya, kurangnya spesifisitas untuk gangguan
kecemasan yang berbeda, dan kesulitan membedakan dari depresi, menggarisbawahi perlunya
pelatihan yang tepat bagi klinisi yang mengadministrasikannya dan pentingnya menggunakannya
bersama dengan alat penilaian lain dan wawancara klinis. Hal ini memperkuat gagasan
bahwa tidak ada satu alat pun yang cukup untuk diagnosis kesehatan mental yang kompleks.

## **Bagian 3: Perbandingan GAD-7 dan HAM-A**

### **3.1. Kelebihan dan Kekurangan Komparatif**

Baik GAD-7 maupun HAM-A adalah alat yang tervalidasi untuk skrining dan penilaian
kecemasan, namun keduanya memiliki karakteristik, kelebihan, dan kekurangan yang
berbeda, yang memengaruhi aplikasinya dalam praktik klinis.

**Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7):**

 * **Kelebihan:**

 * **Mandiri dan Efisien:** GAD-7 adalah alat yang diisi sendiri (self-administered)
   dan sangat singkat, hanya membutuhkan 1-2 menit untuk diselesaikan.^(13) Hal 
   ini menjadikannya sangat efisien untuk penggunaan di pengaturan perawatan primer
   atau skrining massal.^(11)
 * **Sensitif dan Spesifik:** Menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang baik
   untuk GAD, dan juga efektif sebagai alat skrining untuk gangguan cemas lainnya
   seperti gangguan panik, kecemasan sosial, dan PTSD.^(11)
 * **Pemantauan Gejala:** Sangat berguna untuk memantau perubahan gejala kecemasan
   dari waktu ke waktu dan menilai respons terhadap pengobatan.^(11)
 * **Kekurangan:**

 * **Bukan Diagnostik Definitif:** Tidak dapat menggantikan asesmen klinis komprehensif
   untuk diagnosis definitif.^(11)
 * **Potensi Ambiguitas:** Pertanyaan dapat bersifat agak samar, yang mungkin memerlukan
   alat tambahan untuk data yang lebih spesifik.^(15)
 * **Frekuensi Administrasi:** Karena mengukur gejala dalam dua minggu terakhir,
   tidak disarankan untuk diberikan terlalu sering.^(15)
 * **Tumpang Tindih dengan Depresi:** Meskipun dirancang untuk meminimalkan tumpang
   tindih, gejala kecemasan dan depresi seringkali terjadi bersamaan.^(14)

**Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A):**

 * **Kelebihan:**

 * **Komprehensif:** Menilai berbagai gejala kecemasan, baik psikis maupun somatik,
   memberikan gambaran yang lebih detail tentang keparahan gejala.^(7)
 * **Alat Standar Lama:** Telah digunakan secara luas sejak 1959 dan divalidasi 
   di berbagai populasi dan pengaturan klinis.^(25)
 * **Penilaian Keparahan dan Efektivitas Pengobatan:** Sangat berharga untuk mengukur
   keparahan kecemasan dan mengevaluasi efektivitas intervensi pengobatan.^(27)
 * **Kekurangan:**

 * **Administrasi oleh Klinisi:** Membutuhkan klinisi terlatih untuk administrasi
   yang akurat, menjadikannya kurang praktis untuk skrining massal.^(27)
 * **Subjektivitas Tinggi:** Ketergantungan pada observasi klinisi dan pelaporan
   diri pasien yang subjektif dapat menyebabkan variasi dan ketidakakuratan.^(28)
 * **Kurang Spesifik:** Tidak membedakan dengan baik antara berbagai jenis gangguan
   kecemasan atau antara kecemasan dan depresi.^(8)
 * **Fokus pada Gejala Fisik:** Cenderung menekankan gejala fisik dan kurang mengukur
   aspek kognitif seperti kekhawatiran.^(8)

### **3.2. Panduan Pemilihan Alat Skrining**

Pemilihan alat skrining harus didasarkan pada tujuan klinis, populasi target, dan
pengaturan sumber daya yang tersedia.

 * **Untuk Skrining Umum di Perawatan Primer:** GAD-7 direkomendasikan sebagai pilihan
   utama. Kemudahan penggunaan, efisiensi waktu, dan kemampuannya untuk menyaring
   berbagai gangguan cemas menjadikannya ideal untuk identifikasi awal di lingkungan
   dengan waktu konsultasi yang terbatas.^(11)
 * **Untuk Penilaian Keparahan dan Pemantauan Respons Pengobatan:**

 * **HAM-A** (terutama dengan SIGH-A) lebih cocok untuk penilaian yang lebih mendalam
   dan klinis, khususnya ketika ada kebutuhan untuk mengevaluasi spektrum gejala
   yang lebih luas, termasuk somatik, dan untuk memantau respons terhadap intervensi
   yang intensif.^(28)
 * **GAD-7** tetap merupakan pilihan yang sangat praktis untuk pemantauan rutin 
   di berbagai pengaturan, terutama jika fokusnya adalah perubahan pada gejala inti
   GAD.^(12)
 * **Ketika Ada Kecurigaan Depresi yang Komorbid:** Mengingat tumpang tindih gejala
   antara kecemasan dan depresi, penting untuk mempertimbangkan alat yang dapat 
   membedakan atau menilai keduanya secara bersamaan. Penggunaan GAD-7 bersama dengan
   Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) untuk depresi adalah praktik umum yang
   direkomendasikan.^(4) Alternatif lain adalah menggunakan instrumen gabungan seperti
   Depression Anxiety Stress Scales (DASS-21 atau DASS-42).^(9)

Analisis komparatif menunjukkan bahwa GAD-7 adalah alat skrining awal yang lebih
baik karena efisiensi dan sifat pelaporan dirinya, menjadikannya ideal untuk perawatan
primer. HAM-A, meskipun lebih komprehensif untuk keparahan gejala, lebih cocok untuk
pengaturan klinis di mana profesional terlatih dapat mengadministrasikannya untuk
penilaian mendalam dan pemantauan pengobatan. Hal ini memperkuat gagasan bahwa pemilihan
alat harus didorong oleh konteks klinis dan tujuan.

## **Bagian 4: Alat Skrining Gangguan Cemas Alternatif**

Selain GAD-7 dan HAM-A, berbagai alat skrining dan penilaian kecemasan lain telah
divalidasi dan digunakan dalam praktik klinis serta penelitian. Pemilihan alat alternatif
ini harus mempertimbangkan tujuan skrining, populasi target, dan properti psikometrik
spesifik dari setiap instrumen.

### **4.1. Tinjauan Alat Lain yang Tervalidasi**

 * **_Beck Anxiety Inventory_ (BAI):** BAI adalah kuesioner pelaporan diri yang 
   terdiri dari 21 item, dirancang untuk mengukur keparahan gejala kecemasan dan
   membedakannya dari depresi.^(10) Alat ini memiliki properti psikometrik yang 
   baik, termasuk konsistensi internal dan reliabilitas test-retest yang tinggi,
   serta validitas konvergen dan diskriminan yang baik.^(10) BAI mengukur berbagai
   manifestasi fisiologis kecemasan (misalnya, palpitasi jantung, pusing, sesak 
   napas, mati rasa, gemetar, berkeringat) serta aspek kognitif dan somatik.^(10)
   Rentang skor total BAI adalah 0-63, dengan interpretasi sebagai berikut: 0-7 (
   kecemasan minimal), 8-15 (kecemasan ringan), 16-25 (kecemasan sedang), dan 26-
   63 (kecemasan berat).^(10)
 * **_Depression Anxiety Stress Scales_ (DASS-21/DASS-42):** DASS adalah instrumen
   yang mengukur tiga keadaan emosional negatif yang berbeda namun saling terkait:
   depresi, kecemasan, dan stres/ketegangan.^(34) DASS-21 adalah versi yang lebih
   pendek dengan 21 item, sementara DASS-42 memiliki 42 item. Kedua versi ini menunjukkan
   properti psikometrik yang baik dan sering digunakan untuk menilai tingkat keparahan
   gejala di ketiga domain tersebut.^(21)
 * **_Hospital Anxiety and Depression Scale_ (HADS):** HADS adalah skala 14 item
   yang dirancang untuk menyaring gangguan psikologis pada pasien dengan penyakit
   somatik.^(9) Keunggulan HADS adalah kemampuannya mengukur kecemasan dan depresi
   secara terpisah, dengan mengecualikan pertanyaan tentang gejala somatik (misalnya,
   kehilangan nafsu makan, sakit kepala, kelelahan) yang mungkin disebabkan oleh
   penyakit fisik daripada distress emosional.^(9) Meskipun validitas dan reliabilitasnya
   telah teruji, struktur faktor HADS masih menjadi perdebatan (unifaktorial vs.
   bifaktorial).^(9) Skor HADS diklasifikasikan sebagai normal (0–7), kemungkinan
   gangguan suasana hati (8–10), dan probabel gangguan suasana hati (11–21).^(9)
 * **_Patient Health Questionnaire_ (PHQ)_ Anxiety Module_ (PHQ-PD):** PHQ adalah
   alat diagnostik untuk gangguan kesehatan mental yang digunakan oleh profesional
   kesehatan, terdiri dari beberapa modul. Modul kecemasan, PHQ-PD (15 item), didasarkan
   pada kriteria diagnostik DSM-IV dan berfokus pada gangguan panik.^(34) Meskipun
   PHQ-PD dianggap sensitif untuk skrining gangguan panik, properti psikometriknya
   masih belum konklusif, dan modifikasi algoritma atau penggunaan pertanyaan skrining
   tunggal seringkali memberikan karakteristik tes yang lebih baik.^(38) PHQ-9, 
   modul depresi dari PHQ, sering digunakan bersama GAD-7 untuk skrining depresi.
   ^(4)
 * **_Self-Reporting Questionnaire_ (SRQ-20):** SRQ-20 adalah alat skrining yang
   dirancang oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk menilai gangguan mental
   umum di pengaturan perawatan primer dan komunitas.^(34) Terdiri dari 20 pertanyaan
   Ya/Tidak yang menanyakan tentang keberadaan gejala kecemasan, depresi, dan psikosomatik
   selama sebulan terakhir.^(34) SRQ-20 sangat cocok untuk populasi dengan tingkat
   literasi rendah karena dapat diadministrasikan oleh pewawancara.^(40) Namun, 
   eksplorasi struktur laten instrumen ini menghasilkan bukti yang saling bertentangan
   mengenai struktur faktornya.^(41) Di Indonesia, SRQ-20 juga digunakan sebagai
   instrumen skrining gejala cemas dan depresi.^(5)
 * **_Penn State Worry Questionnaire_ (PSWQ):** PSWQ adalah instrumen pelaporan 
   diri 16 item yang dirancang untuk mengukur frekuensi dan intensitas kekhawatiran
   patologis.^(3)
 * **_Structured Clinical Interview Instrument_ (MINI Plus Version 5.0.0):** MINI
   adalah instrumen wawancara terstruktur yang komprehensif untuk diagnosis gangguan
   mental berdasarkan Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD) dan Diagnostic and
   Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). MINI diadministrasikan oleh psikolog
   klinis berlisensi dan psikiater, memungkinkan keputusan diagnostik dalam wawancara
   terstruktur 30-50 menit.^(36)

### **4.2. Pertimbangan dalam Pemilihan Alat Alternatif**

Pemilihan alat skrining kecemasan yang tepat adalah keputusan multifaktorial yang
harus dipertimbangkan secara cermat oleh klinisi. Tidak ada satu alat pun yang cocok
untuk semua situasi, dan keberadaan berbagai alat alternatif, masing-masing dengan
kekuatan dan kelemahan spesifik, menekankan bahwa pemilihan alat bukanlah keputusan“
satu ukuran untuk semua”. Hal ini memerlukan pertimbangan yang cermat terhadap konteks
klinis, karakteristik pasien, dan tujuan diagnostik atau pemantauan yang spesifik.
Hal ini menyoroti kompleksitas penilaian kesehatan mental dan kebutuhan bagi klinisi
untuk memiliki informasi yang baik tentang pilihan yang tersedia.

Beberapa pertimbangan kunci meliputi:

 * **Tujuan Skrining:** Apakah tujuannya adalah skrining umum di populasi luas, 
   diagnosis spesifik untuk jenis gangguan cemas tertentu, atau pemantauan respons
   pengobatan? Misalnya, GAD-7 lebih cocok untuk skrining umum, sementara BAI mungkin
   lebih baik untuk penilaian yang membedakan kecemasan dari depresi.
 * **Populasi Target:** Usia pasien (anak-anak, remaja, dewasa, lansia), latar belakang
   budaya, dan tingkat literasi dapat memengaruhi pilihan alat. Beberapa alat telah
   divalidasi untuk populasi tertentu.^(1) Misalnya, SRQ-20 cocok untuk populasi
   dengan tingkat literasi rendah.^(40)
 * **Pengaturan Klinis:** Di perawatan primer, alat yang efisien dan mudah diadministrasikan(
   seperti GAD-7) lebih disukai.^(11) Di sisi lain, dalam pengaturan spesialis, 
   alat yang lebih mendalam dan memerlukan administrasi oleh klinisi (seperti HAM-
   A atau MINI) mungkin lebih tepat untuk penilaian yang komprehensif.^(27)
 * **Properti Psikometrik:** Klinisi harus memastikan bahwa alat yang dipilih memiliki
   properti psikometrik yang memadai (validitas dan reliabilitas) untuk populasi
   dan tujuan penggunaan yang dimaksudkan.^(1)
 * **Ketersediaan dan Biaya:** Beberapa alat skrining tersedia secara gratis untuk
   penggunaan klinis dan penelitian ^(7), sementara yang lain mungkin memerlukan
   pembelian atau lisensi.

## **Bagian 5: Pedoman Klinis dan Rekomendasi**

### **5.1. Rekomendasi dari Pedoman Internasional**

Berbagai pedoman klinis internasional telah memberikan rekomendasi mengenai skrining
dan penanganan gangguan cemas, yang menekankan pentingnya identifikasi dini dan 
pendekatan berbasis bukti.

 * **US Preventive Services Task Force (USPSTF):** Merekomendasikan skrining gangguan
   cemas pada orang dewasa usia 19-64 tahun, termasuk ibu hamil dan pascapersalinan,
   yang tidak memiliki diagnosis gangguan mental atau gejala kecemasan yang jelas.
   Namun, bukti yang ada belum cukup untuk merekomendasikan skrining pada orang 
   dewasa usia 65 tahun ke atas.^(43)
 * **National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidelines (UK):**
   Pedoman ini mencakup perawatan dan penanganan Generalized Anxiety Disorder (GAD)
   dan gangguan panik pada orang dewasa usia 18 tahun ke atas, dengan tujuan mencapai
   remisi gejala. NICE menekankan pentingnya penilaian individual, preferensi pasien,
   dan bahwa pedoman tidak bersifat wajib, melainkan panduan yang harus dipertimbangkan
   bersama dengan kebutuhan unik pasien.^(45) HAM-A dan GAD-7 disebutkan sebagai
   alat yang berguna untuk memantau perbaikan gejala dan fungsi.^(32)
 * **American Psychiatric Association (APA):** GAD-7 direkomendasikan sebagai alat
   skrining 7-item yang menggunakan beberapa kriteria DSM-5 untuk GAD dan mengukur
   keparahan gejala. Alat ini juga dapat digunakan sebagai ukuran skrining untuk
   gangguan panik, kecemasan sosial, dan PTSD.^(22)
 * **Canadian Psychiatric Association (CPA) / American Academy of Child and Adolescent
   Psychiatry (AACAP):** Merekomendasikan evaluasi gejala depresi dan kecemasan 
   secara periodik pada pasien kanker menggunakan alat yang tervalidasi.^(4) Selain
   itu, pedoman ini mendukung penggunaan skala penilaian gejala standar untuk skrining
   kecemasan umum pada anak dan remaja, serta memantau efektivitas pengobatan, dengan
   HAM-A disebutkan sebagai salah satu opsi.^(33)
 * **Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP):** Pedoman
   ini merekomendasikan pendekatan pragmatis untuk penanganan gangguan cemas, dimulai
   dengan psikoedukasi dan saran gaya hidup, diikuti oleh pilihan pengobatan berbasis
   bukti yang dipilih bersama pasien. GAD-7 atau alat penilaian lokal digunakan 
   untuk menilai keparahan gejala GAD.^(46)

Pedoman internasional secara konsisten menganjurkan skrining kecemasan rutin di 
perawatan primer untuk populasi tertentu, menyoroti GAD-7 sebagai alat pilihan karena
efisiensinya. Namun, mereka secara seragam menekankan bahwa skrining bukanlah diagnosis
dan harus diikuti dengan penilaian klinis yang komprehensif, memperkuat peran penting
penilaian klinisi dan kebutuhan akan jalur perawatan terintegrasi.

### **5.2. Pedoman Skrining di Perawatan Primer**

Skrining gangguan cemas di perawatan primer adalah langkah penting untuk meningkatkan
deteksi dini dan akses ke perawatan.

 * **Waktu dan Frekuensi Skrining:** USPSTF merekomendasikan skrining gangguan cemas
   pada kunjungan rutin, terutama untuk populasi berisiko.^(43) Untuk pemantauan
   gejala dan respons pengobatan, GAD-7 dapat diberikan setiap 2 minggu.^(12)
 * **Populasi yang Direkomendasikan untuk Skrining:** Skrining direkomendasikan 
   untuk orang dewasa usia 19-64 tahun, termasuk ibu hamil dan pascapersalinan, 
   yang tidak memiliki diagnosis gangguan mental yang sudah ada atau menunjukkan
   gejala kecemasan yang jelas.^(43) Selain itu, pasien dengan penyakit fisik kronis/
   lama, keluhan fisik yang diduga berhubungan dengan masalah kejiwaan, keluhan 
   fisik yang beraneka ragam tanpa kelainan organik, pengalaman hidup ekstrem (trauma
   psikologis, stres berat, kehilangan), atau disabilitas juga merupakan kelompok
   berisiko tinggi yang perlu diskrining.^(5)
 * **Peran Klinisi Perawatan Primer:** Klinisi perawatan primer memiliki peran sentral
   dalam proses skrining. Mereka harus menggunakan alat skrining sebagai langkah
   awal untuk mengidentifikasi kasus yang mungkin, diikuti dengan wawancara klinis
   yang mendalam untuk mengkonfirmasi diagnosis dan merumuskan rencana perawatan
   yang sesuai.^(11) Rujukan ke psikiater atau spesialis kesehatan mental lainnya
   diindikasikan jika ada ketidakpastian diagnostik, masalah keamanan (misalnya,
   risiko melukai diri sendiri atau bunuh diri), atau komorbiditas signifikan seperti
   penyalahgunaan zat atau kondisi kesehatan fisik/mental kompleks.^(32)

### **5.3. Aspek Etis dan Privasi Pasien**

Dalam melakukan skrining kesehatan mental, aspek etis dan privasi pasien adalah 
hal yang sangat penting untuk membangun dan menjaga kepercayaan pasien.

 * **Persetujuan dan Pemberitahuan Pasien:** Pasien harus diberi tahu secara jelas
   tentang tujuan skrining, bagaimana informasi yang dikumpulkan akan digunakan,
   dan hak mereka untuk menolak menjawab pertanyaan tertentu. Penting untuk mendokumentasikan
   preferensi pasien mengenai siapa yang dapat mengakses hasil skrining kesehatan
   mental mereka.^(48)
 * **Kerahasiaan Data:** Informasi kesehatan mental, termasuk hasil skrining, dianggap
   sebagai informasi kesehatan yang dilindungi (Protected Health Information/PHI)
   dan tunduk pada aturan privasi dan keamanan seperti HIPAA (Health Insurance Portability
   and Accountability Act).^(48) Data harus disimpan secara aman, baik dalam bentuk
   fisik (formulir kertas yang diamankan atau dihancurkan dengan benar) maupun digital(
   sistem Electronic Health Record/EHR berbasis cloud yang aman dengan kontrol akses
   dan enkripsi yang sesuai).^(48)
 * **Komunikasi Hasil:** Hasil skrining yang positif harus didiskusikan dengan pasien
   dalam pengaturan pribadi yang menjamin kerahasiaan. Dokumentasi dalam EHR harus
   menggunakan templat yang sesuai untuk menjaga pemisahan antara informasi medis
   umum dan informasi kesehatan mental yang dilindungi, jika berlaku. Komunikasi
   hasil positif dengan penyedia layanan kesehatan lain harus mengikuti standar “
   minimum necessary” untuk memastikan hanya informasi yang relevan yang dibagikan.
   ^(48)
 * **Melibatkan Keluarga/Orang Terdekat:** Melibatkan anggota keluarga atau orang
   terdekat dalam diskusi mengenai perawatan pasien dapat dilakukan dengan izin 
   pasien atau jika pasien tidak keberatan.^(49) Dalam keadaan darurat atau jika
   pasien tidak mampu memberikan persetujuan atau menolak karena ketidakmampuan,
   penyedia layanan kesehatan dapat menggunakan penilaian profesional untuk berbagi
   informasi demi kepentingan terbaik pasien.^(49)

Penekanan pada persetujuan yang diinformasikan, penanganan data yang aman, dan komunikasi
hasil yang cermat mencerminkan sifat sensitif informasi kesehatan mental dan kebutuhan
untuk membangun serta menjaga kepercayaan pasien. Ini bukan hanya masalah kepatuhan,
tetapi aspek fundamental dari perawatan yang efektif dan penuh kasih.

### **5.4. Tindak Lanjut Klinis dan Manajemen**

Skrining hanyalah langkah awal dalam penanganan gangguan cemas. Manajemen yang efektif
memerlukan tindak lanjut klinis yang sistematis dan terintegrasi.

 * **Konfirmasi Diagnosis:** Skor positif pada alat skrining menunjukkan kemungkinan
   adanya gangguan cemas, namun tidak merupakan diagnosis definitif. Hasil ini memerlukan
   wawancara diagnostik dan pemeriksaan status mental lebih lanjut oleh profesional
   kesehatan mental. Proses ini bertujuan untuk mengkonfirmasi diagnosis, menilai
   keparahan gejala, dan menyingkirkan kondisi lain yang mungkin menyebabkan gejala
   serupa, seperti penggunaan zat, kondisi medis tertentu, atau duka cita.^(11)
 * **Rencana Pengobatan Individual:** Berdasarkan tingkat keparahan gejala dan diagnosis
   yang dikonfirmasi, rencana pengobatan harus diindividualisasikan. Untuk kecemasan
   ringan, intervensi dapat berupa pemantauan gejala, psikoedukasi tentang kecemasan,
   perubahan gaya hidup (misalnya, olahraga, kebersihan tidur), dan teknik relaksasi(
   misalnya, latihan pernapasan).^(11) Untuk kasus kecemasan sedang hingga berat,
   terapi psikologis (misalnya, Cognitive Behavioral Therapy/CBT) dan/atau medikasi(
   misalnya, SSRI, SNRI) sangat direkomendasikan.^(15)
 * **Pemantauan Kemajuan:** Penggunaan berulang alat skrining (misalnya, GAD-7 setiap
   2-4 minggu) sangat direkomendasikan untuk memantau respons pasien terhadap pengobatan
   dan menyesuaikan rencana perawatan sesuai kebutuhan.^(12) Penurunan skor yang
   signifikan (misalnya, penurunan 50-60% dari skor awal pada HAM-A) menunjukkan
   kemajuan yang baik dalam pengobatan dan bahkan dapat mengindikasikan remisi.^(
   28)
 * **Rujukan:** Rujukan segera ke spesialis kesehatan mental diperlukan untuk pasien
   dengan kecemasan berat dan gangguan fungsional yang nyata. Ini sangat krusial
   jika ada risiko melukai diri sendiri atau bunuh diri, komorbiditas signifikan(
   seperti penyalahgunaan zat, gangguan kepribadian, atau masalah kesehatan fisik
   yang kompleks), atau jika pasien menunjukkan respons yang tidak adekuat terhadap
   pengobatan awal setelah uji coba yang memadai.^(32)
 * **Pelatihan Profesional:** Untuk memastikan administrasi dan interpretasi alat
   skrining yang akurat, serta manajemen kasus yang efektif, diperlukan pelatihan
   yang memadai bagi klinisi. Pelatihan ini harus mencakup teknik wawancara terstruktur,
   pemahaman mendalam tentang definisi setiap item dalam skala, dan praktik yang
   diawasi.^(28)

Manajemen kecemasan yang efektif melampaui skrining awal ke siklus diagnosis berkelanjutan,
pengobatan yang disesuaikan, dan pemantauan berkelanjutan. Penekanan pada pelatihan,
kolaborasi multidisiplin, dan jalur rujukan yang jelas menggarisbawahi kompleksitas
perawatan kesehatan mental dan kebutuhan akan sistem yang terkoordinasi dengan baik
untuk memastikan hasil pasien yang optimal.

## **Kesimpulan dan Rekomendasi**

Skrining gangguan cemas merupakan komponen yang tidak terpisahkan dari praktik klinis
modern, esensial untuk deteksi dini dan intervensi yang tepat waktu. GAD-7 dan HAM-
A adalah dua alat skrining yang tervalidasi dan banyak digunakan, masing-masing 
dengan karakteristik unik yang membuatnya sesuai untuk tujuan klinis yang berbeda.

GAD-7 adalah alat yang sangat efisien dan mudah diadministrasikan sendiri, menjadikannya
pilihan ideal untuk skrining awal di pengaturan perawatan primer. Kemampuannya untuk
menyaring tidak hanya GAD tetapi juga gangguan cemas lainnya seperti gangguan panik,
kecemasan sosial, dan PTSD, menjadikannya “gerbang” yang efektif untuk mengidentifikasi
individu yang memerlukan evaluasi lebih lanjut. Fleksibilitas dalam penggunaan cut-
off skor (8 atau 10) memungkinkan klinisi untuk menyesuaikan strategi skrining berdasarkan
prioritas deteksi atau efisiensi sumber daya.

Di sisi lain, HAM-A, sebagai skala yang dinilai oleh klinisi, menawarkan penilaian
yang lebih mendalam dan komprehensif terhadap gejala kecemasan, termasuk manifestasi
somatik. Meskipun memerlukan pelatihan khusus untuk administrasinya dan mungkin 
kurang cocok untuk skrining massal, HAM-A sangat berharga untuk penilaian keparahan
yang detail dan pemantauan respons pengobatan dalam pengaturan klinis yang lebih
terspesialisasi.

Penting untuk ditekankan bahwa tidak ada alat skrining tunggal yang dapat menggantikan
penilaian klinis yang komprehensif. Skor dari GAD-7, HAM-A, atau alat alternatif
lainnya harus selalu diinterpretasikan dalam konteks riwayat pasien, presentasi 
klinis, dan observasi profesional. Ketergantungan berlebihan pada skor tanpa penilaian
klinis yang mendalam dapat berisiko menyebabkan misdiagnosis atau terlewatkannya
kondisi komorbid yang penting.

Aspek etis, khususnya privasi pasien dan persetujuan yang diinformasikan, adalah
fondasi yang tidak dapat dinegosiasikan dalam semua proses skrining kesehatan mental.
Data sensitif harus ditangani dengan sangat hati-hati, memastikan kerahasiaan dan
keamanan di setiap tahap.

**Berdasarkan analisis ini, berikut adalah rekomendasi untuk praktik skrining gangguan
cemas:**

 1. **Integrasi Skrining Rutin:** Mengintegrasikan skrining gangguan cemas secara rutin
    menggunakan alat tervalidasi seperti GAD-7 di pengaturan perawatan primer, terutama
    untuk populasi berisiko tinggi (dewasa 19-64 tahun, ibu hamil/pascapersalinan, 
    pasien dengan penyakit kronis atau keluhan psikosomatik).
 2. **Penilaian Klinis Komprehensif:** Memastikan bahwa setiap hasil skrining positif
    diikuti dengan wawancara klinis yang menyeluruh dan penilaian diagnostik oleh profesional
    kesehatan yang terlatih untuk mengkonfirmasi diagnosis, menyingkirkan kondisi lain,
    dan merumuskan rencana perawatan yang tepat.
 3. **Pemantauan Berkelanjutan:** Memanfaatkan alat skrining secara berkala untuk memantau
    efektivitas intervensi pengobatan dan menyesuaikan rencana perawatan sesuai dengan
    perubahan gejala pasien.
 4. **Investasi dalam Pelatihan Profesional:** Menyediakan pelatihan yang memadai dan
    berkelanjutan bagi semua profesional kesehatan yang terlibat dalam skrining dan
    penanganan gangguan cemas, mencakup administrasi, interpretasi, dan pertimbangan
    etis.
 5. **Pengembangan Pedoman Nasional:** Mendorong pengembangan atau adaptasi pedoman
    nasional untuk skrining gangguan cemas yang selaras dengan praktik terbaik internasional,
    namun juga mempertimbangkan konteks dan sumber daya lokal.
 6. **Kolaborasi Interdisipliner:** Mempromosikan kolaborasi yang kuat dan jalur rujukan
    yang jelas antara layanan perawatan primer dan spesialis kesehatan mental untuk
    memastikan kontinuitas dan kualitas perawatan yang optimal bagi pasien.

Catatan: Anda bisa mencoba simulasi GAD-7 melalui alat bantu yang disiapkan di tautan:
[https://g.co/gemini/share/4949043398d0](https://g.co/gemini/share/4949043398d0).

#### **Karya yang dikutip**

 1.  Internal Validity and Reliability of the GAD-7 Test in Latin America – PMC, diakses
     Juni 1, 2025, [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11898021/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11898021/)
 2.  Assessment of patient-reported symptoms of anxiety – PMC – PubMed Central, diakses
     Juni 1, 2025, [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4140513/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4140513/)
 3.  Generalized Anxiety Disorder – ACCP, diakses Juni 1, 2025, [https://www.accp.com/docs/bookstore/acsap/a17b2_sample.pdf](https://www.accp.com/docs/bookstore/acsap/a17b2_sample.pdf)
 4.  Screening, Assessment, and Care of Anxiety and Depressive Symptoms in Adults With
     Cancer: An American Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation – PMC, diakses
     Juni 1, 2025, [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4090422/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4090422/)
 5.  Panduan Skrining Depresi (SRQ 20) | PDF – Scribd, diakses Juni 1, 2025, [https://id.scribd.com/document/376381740/Panduan-Skrining-Depresi-Srq-20](https://id.scribd.com/document/376381740/Panduan-Skrining-Depresi-Srq-20)
 6.  Anxiety assessment & treatment – Headspace, diakses Juni 1, 2025, [https://headspace.org.au/professionals-and-educators/health-professionals/resources/anxiety-assessment/](https://headspace.org.au/professionals-and-educators/health-professionals/resources/anxiety-assessment/)
 7.  Your Guide to the Hamilton Anxiety Scale (HAS) – Healthline, diakses Juni 1, 2025,
     [https://www.healthline.com/health/anxiety/hamilton-anxiety-scale](https://www.healthline.com/health/anxiety/hamilton-anxiety-scale)
 8.  Limitations of the Hamilton Anxiety Rating Scale as a Primary Outcome Measure 
     in Randomized, Controlled Trials of Treatments for Generalized Anxiety Disorder
     | Request PDF – ResearchGate, diakses Juni 1, 2025, [https://www.researchgate.net/publication/41000792_Limitations_of_the_Hamilton_Anxiety_Rating_Scale_as_a_Primary_Outcome_Measure_in_Randomized_Controlled_Trials_of_Treatments_for_Generalized_Anxiety_Disorder](https://www.researchgate.net/publication/41000792_Limitations_of_the_Hamilton_Anxiety_Rating_Scale_as_a_Primary_Outcome_Measure_in_Randomized_Controlled_Trials_of_Treatments_for_Generalized_Anxiety_Disorder)
 9.  Psychometric characteristics of the Hospital Anxiety and Depression Scale in stroke
     survivors of working age before and after inpatient rehabilitation | PLOS One,
     diakses Juni 1, 2025, [https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0306754](https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0306754)
 10. Beck Anxiety Inventory (BAI): A Complete Guide – Mentalyc, diakses Juni 1, 2025,
     [https://www.mentalyc.com/blog/beck-anxiety-inventory](https://www.mentalyc.com/blog/beck-anxiety-inventory)
 11. Generalized Anxiety Disorder 7 – Wikipedia, diakses Juni 1, 2025, [https://en.wikipedia.org/wiki/Generalized_Anxiety_Disorder_7](https://en.wikipedia.org/wiki/Generalized_Anxiety_Disorder_7)
 12. GAD-7 | Generalized Anxiety – Greenspace Mental Health, diakses Juni 1, 2025, 
     [https://greenspacehealth.com/en-us/generalized-anxiety-gad-7/](https://greenspacehealth.com/en-us/generalized-anxiety-gad-7/)
 13. Generalised Anxiety Disorder Assessment (GAD-7) – Child Outcomes Research Consortium,
     diakses Juni 1, 2025, [https://www.corc.uk.net/outcome-experience-measures/directory-of-outcome-measures/generalised-anxiety-disorder-assessment-gad-7/](https://www.corc.uk.net/outcome-experience-measures/directory-of-outcome-measures/generalised-anxiety-disorder-assessment-gad-7/)
 14. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7 – PubMed,
     diakses Juni 1, 2025, [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16717171/](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16717171/)
 15. How to Use the GAD-7 – UpLift, diakses Juni 1, 2025, [https://www.joinuplift.co/grow-your-practice/how-to-use-the-gad-7](https://www.joinuplift.co/grow-your-practice/how-to-use-the-gad-7)
 16. Administration and Scoring of the Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7), diakses
     Juni 1, 2025, [https://www.parinc.com/Portals/0/Webuploads/samplerpts/ChecKIT_Series_GAD7_Tech_Supp_Paper_v4_092920.pdf](https://www.parinc.com/Portals/0/Webuploads/samplerpts/ChecKIT_Series_GAD7_Tech_Supp_Paper_v4_092920.pdf)
 17. Psychometric Properties of the General Anxiety Disorder 7-Item (GAD-7) Scale in
     a Heterogeneous Psychiatric Sample – PMC, diakses Juni 1, 2025, [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6691128/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6691128/)
 18. Psychometric Properties of the General Anxiety Disorder 7-Item (GAD-7) Scale in
     a Heterogeneous Psychiatric Sample – Frontiers, diakses Juni 1, 2025, [https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2019.01713/full](https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2019.01713/full)
 19. Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) – Mental Health Screening, diakses
     Juni 1, 2025, [https://www.hiv.uw.edu/page/mental-health-screening/gad-7](https://www.hiv.uw.edu/page/mental-health-screening/gad-7)
 20. Best Generalized Anxiety Disorder (GAD) Assessment Guide | Top 2024 Testing, Scoring,
     More – Social Work Portal, diakses Juni 1, 2025, [https://www.socialworkportal.com/generalized-anxiety-disorder-assessment/](https://www.socialworkportal.com/generalized-anxiety-disorder-assessment/)
 21. Generalised Anxiety Disorder Assessment (GAD-7) – NovoPsych, diakses Juni 1, 2025,
     [https://novopsych.com/assessments/anxiety/generalised-anxiety-disorder-assessment-gad-7/](https://novopsych.com/assessments/anxiety/generalised-anxiety-disorder-assessment-gad-7/)
 22. Suggested measures – APA Services, diakses Juni 1, 2025, [https://www.apaservices.org/practice/measurement-based-care/suggested-measures](https://www.apaservices.org/practice/measurement-based-care/suggested-measures)
 23. GAD-7 Generalised Anxiety Disorder scale in Colombian medical professionals during
     the COVID-19 pandemic: Construct validity and reliability – Elsevier, diakses 
     Juni 1, 2025, [https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-psiquiatria-english-edition–479-articulo-gad-7-generalised-anxiety-disorder-scale-S2530312023000504](https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-psiquiatria-english-edition--479-articulo-gad-7-generalised-anxiety-disorder-scale-S2530312023000504)
 24. Reliability and validity of a Structured Interview Guide for the Hamilton Anxiety
     Rating Scale (SIGH-A) | Request PDF – ResearchGate, diakses Juni 1, 2025, [https://www.researchgate.net/publication/11925769_Reliability_and_validity_of_a_Structured_Interview_Guide_for_the_Hamilton_Anxiety_Rating_Scale_SIGH-A](https://www.researchgate.net/publication/11925769_Reliability_and_validity_of_a_Structured_Interview_Guide_for_the_Hamilton_Anxiety_Rating_Scale_SIGH-A)
 25. Psychometric Properties and Factor Structure of the Hamilton Anxiety Rating Scale
     among Korean University Students during COVID-, diakses Juni 1, 2025, [https://openpsychologyjournal.com/VOLUME/17/ELOCATOR/e18743501268244/PDF/](https://openpsychologyjournal.com/VOLUME/17/ELOCATOR/e18743501268244/PDF/)
 26. Hamilton Anxiety Rating Scale – Consensus Academic Search Engine, diakses Juni
     1, 2025, [https://consensus.app/questions/hamilton-anxiety-rating-scale/](https://consensus.app/questions/hamilton-anxiety-rating-scale/)
 27. How the Hamilton Anxiety Scale Is Used – Verywell Mind, diakses Juni 1, 2025, 
     [https://www.verywellmind.com/hamilton-anxiety-scale-7975605](https://www.verywellmind.com/hamilton-anxiety-scale-7975605)
 28. Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) – Mentalyc, diakses Juni 1, 2025, [https://www.mentalyc.com/blog/hamilton-anxiety-scale](https://www.mentalyc.com/blog/hamilton-anxiety-scale)
 29. The Hamilton Anxiety Scale: Assessing and Understanding Anxiety, NYC – Integrative
     Psych, diakses Juni 1, 2025, [https://www.integrative-psych.org/resources/the-hamilton-anxiety-scale-assessing-and-understanding-anxiety](https://www.integrative-psych.org/resources/the-hamilton-anxiety-scale-assessing-and-understanding-anxiety)
 30. Identifying HAM-A cutoffs for mild, moderate, and severe generalized anxiety disorder,
     diakses Juni 1, 2025, [https://www.researchgate.net/publication/45696082_Identifying_HAM-A_cutoffs_for_mild_moderate_and_severe_generalized_anxiety_disorder](https://www.researchgate.net/publication/45696082_Identifying_HAM-A_cutoffs_for_mild_moderate_and_severe_generalized_anxiety_disorder)
 31. Psychometric Properties and Diagnostic Utility of the Beck Anxiety Inventory and
     the State-Trait Anxiety Inventory With Older – NESDO, diakses Juni 1, 2025, [https://nesdo.onderzoek.io/wp-content/uploads/2016/08/BAI_Kabacoff-et-al-1997.pdf](https://nesdo.onderzoek.io/wp-content/uploads/2016/08/BAI_Kabacoff-et-al-1997.pdf)
 32. Medication Treatment for Adults with Generalized Anxiety Disorder – Oregon.gov,
     diakses Juni 1, 2025, [https://www.oregon.gov/oha/HPA/DSI-Pharmacy/MHCAGDocs/Narrative-Medication-Treatment-Algorithm-for-Adults-with-GAD.pdf](https://www.oregon.gov/oha/HPA/DSI-Pharmacy/MHCAGDocs/Narrative-Medication-Treatment-Algorithm-for-Adults-with-GAD.pdf)
 33. Use of Objective Rating Scales for Generalized Anxiety by Psychiatry Specialists
     in Pediatric Populations – ClinMed International Library, diakses Juni 1, 2025,
     [https://clinmedjournals.org/articles/ijda/international-journal-of-depression-and-anxiety-ijda-6-033.php?jid=ijda](https://clinmedjournals.org/articles/ijda/international-journal-of-depression-and-anxiety-ijda-6-033.php?jid=ijda)
 34. Anxiety Assessment Tools – ICANotes, diakses Juni 1, 2025, [https://www.icanotes.com/2023/01/20/anxiety-assessment-tools/](https://www.icanotes.com/2023/01/20/anxiety-assessment-tools/)
 35. Psychometric properties of the Spanish version of the hospital anxiety and depression
     scale in cancer patients – Frontiers, diakses Juni 1, 2025, [https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2024.1497946/full](https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2024.1497946/full)
 36. A Brief Online and Offline (Paper-and-Pencil) Screening Tool for Generalized Anxiety
     Disorder: The Final Phase in the Development and Validation of the Mental Health
     Screening Tool for Anxiety Disorders (MHS – Frontiers, diakses Juni 1, 2025, [https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2021.639366/full](https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2021.639366/full)
 37. An Inventory for Measuring Clinical Anxiety: Psychometric Properties, diakses 
     Juni 1, 2025, [https://nesdo.onderzoek.io/wp-content/uploads/2016/08/BAI-Beck-Anxiety-Index-Beck-et-al.-1988.pdf](https://nesdo.onderzoek.io/wp-content/uploads/2016/08/BAI-Beck-Anxiety-Index-Beck-et-al.-1988.pdf)
 38. The psychometric properties of the panic disorder module of the Patient Health
     Questionnaire (PHQ-PD) in high-risk groups in primary care | Request PDF – ResearchGate,
     diakses Juni 1, 2025, [https://www.researchgate.net/publication/47790881_The_psychometric_properties_of_the_panic_disorder_module_of_the_Patient_Health_Questionnaire_PHQ-PD_in_high-risk_groups_in_primary_care](https://www.researchgate.net/publication/47790881_The_psychometric_properties_of_the_panic_disorder_module_of_the_Patient_Health_Questionnaire_PHQ-PD_in_high-risk_groups_in_primary_care)
 39. Patient Health Questionnaire (PHQ) – Child Outcomes Research Consortium, diakses
     Juni 1, 2025, [https://www.corc.uk.net/outcome-experience-measures/directory-of-outcome-measures/patient-health-questionnaire-phq/](https://www.corc.uk.net/outcome-experience-measures/directory-of-outcome-measures/patient-health-questionnaire-phq/)
 40. Self-Reporting Questionnaire (SRQ) – MHPSS Knowledge Hub – CUNY, diakses Juni 
     1, 2025, [https://mhpssknowledgehub.sph.cuny.edu/measures/self-reporting-questionnaire-srq/](https://mhpssknowledgehub.sph.cuny.edu/measures/self-reporting-questionnaire-srq/)
 41. (PDF) Psychometric properties of the self-reporting questionnaire (SRQ-20): Measurement
     invariance across women from Brazilian community settings – ResearchGate, diakses
     Juni 1, 2025, [https://www.researchgate.net/publication/268883189_Psychometric_properties_of_the_self-reporting_questionnaire_SRQ-20_Measurement_invariance_across_women_from_Brazilian_community_settings](https://www.researchgate.net/publication/268883189_Psychometric_properties_of_the_self-reporting_questionnaire_SRQ-20_Measurement_invariance_across_women_from_Brazilian_community_settings)
 42. Test Performance Characteristics of the AIR, GAD-7, and HADS-Anxiety Screening
     Questionnaires for Anxiety in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, diakses Juni
     1, 2025, [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7212591/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7212591/)
 43. Anxiety Disorders in Adults: Screening – Healthy People 2030 | odphp.health.gov,
     diakses Juni 1, 2025, [https://odphp.health.gov/healthypeople/tools-action/browse-evidence-based-resources/anxiety-disorders-adults-screening](https://odphp.health.gov/healthypeople/tools-action/browse-evidence-based-resources/anxiety-disorders-adults-screening)
 44. Task Force Recommends Screening Adults for Anxiety, Depression | Patient Care –
     AAFP, diakses Juni 1, 2025, [https://www.aafp.org/news/health-of-the-public/2023-anxiety-depression-final.html](https://www.aafp.org/news/health-of-the-public/2023-anxiety-depression-final.html)
 45. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management | NICE, 
     diakses Juni 1, 2025, [https://www.nice.org.uk/guidance/cg113/resources/generalised-anxiety-disorder-and-panic-disorder-in-adults-management-pdf-35109387756997](https://www.nice.org.uk/guidance/cg113/resources/generalised-anxiety-disorder-and-panic-disorder-in-adults-management-pdf-35109387756997)
 46. Generalised anxiety disorder in adults – bpac NZ, diakses Juni 1, 2025, [https://bpac.org.nz/2024/docs/anxiety.pdf](https://bpac.org.nz/2024/docs/anxiety.pdf)
 47. RANZCP Anxiety Clinical Practice Guidelines, diakses Juni 1, 2025, [https://www.ranzcp.org/getmedia/5456b019-e2dd-4d7a-91d3-ca0ca8b356e3/anxiety-disorders-cpg-ref-only.pdf](https://www.ranzcp.org/getmedia/5456b019-e2dd-4d7a-91d3-ca0ca8b356e3/anxiety-disorders-cpg-ref-only.pdf)
 48. Implementation strategies for HIPAA compliant mental health screening – Paubox,
     diakses Juni 1, 2025, [https://www.paubox.com/blog/implementation-strategies-for-hipaa-compliant-mental-health-screening](https://www.paubox.com/blog/implementation-strategies-for-hipaa-compliant-mental-health-screening)
 49. HIPAA Privacy Rule and Sharing Information Related to Mental Health – HHS.gov,
     diakses Juni 1, 2025, [https://www.hhs.gov/sites/default/files/hipaa-privacy-rule-and-sharing-info-related-to-mental-health.pdf](https://www.hhs.gov/sites/default/files/hipaa-privacy-rule-and-sharing-info-related-to-mental-health.pdf)
 50. Perinatal mood & anxiety disorders screening tools, training, and continuing education,
     diakses Juni 1, 2025, [https://www.mass.gov/info-details/perinatal-mood-anxiety-disorders-screening-tools-training-and-continuing-education](https://www.mass.gov/info-details/perinatal-mood-anxiety-disorders-screening-tools-training-and-continuing-education)
 51. Anxiety: Screening & Assessment – CAMH, diakses Juni 1, 2025, [https://www.camh.ca/en/professionals/treating-conditions-and-disorders/anxiety-disorders/anxiety—screening-and-assessment](https://www.camh.ca/en/professionals/treating-conditions-and-disorders/anxiety-disorders/anxiety---screening-and-assessment)