# Dari Berjenjang ke Berbasis Kompetensi: Transformasi Sistem Rujukan Layanan Kesehatan di Era JKN - Link: https://legawa.com/obrolan-kesehatan/pedoman-rujukan-berjenjang/ - Published: 2017-02-23T19:32:36+07:00 - Author: Cahya Salah satu pilar terpenting dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah mekanisme rujukan. Ia menentukan ke mana pasien dibawa, siapa yang menanganinya, dan apakah pelayanan yang diterima sudah sesuai dengan kebutuhan medis yang sesungguhnya. Selama lebih dari satu dekade, Indonesia mengenal sistem **rujukan berjenjang** — sebuah konstruksi berlapis yang mengharuskan pasien melewati fasilitas demi fasilitas sebelum sampai ke tangan yang tepat. Kini, paradigma itu tengah berganti. Artikel ini mengulas perjalanan dan transformasi sistem rujukan pelayanan kesehatan di Indonesia, dari kerangka berjenjang yang sudah lama berjalan hingga sistem rujukan berbasis kompetensi yang mulai diterapkan pada 2026 — sebuah perubahan paling fundamental dalam tata kelola rujukan sejak JKN diluncurkan. --- ## Apa Itu Sistem Rujukan dan Mengapa Ia Penting? Sistem rujukan (_referral system_) adalah mekanisme pengalihan tanggung jawab pelayanan kesehatan dari satu fasilitas ke fasilitas lain yang memiliki kemampuan lebih tinggi atau lebih sesuai dengan kebutuhan pasien. Rujukan dapat bersifat vertikal (dari layanan primer ke layanan sekunder atau tersier) maupun horizontal (antar fasilitas setingkat). Dalam ekosistem JKN yang mencakup lebih dari 270 juta penduduk Indonesia, sistem rujukan bukan sekadar jalur administratif. Ia menjadi mekanisme kendali mutu sekaligus kendali biaya (_quality control_ dan _cost control_). Tanpa mekanisme rujukan yang baik, pasien dengan keluhan ringan akan memenuhi rumah sakit besar, sementara mereka yang benar-benar memerlukan perawatan intensif menjadi terlambat tertangani. Studi yang diterbitkan di jurnal _BMC Family Practice_ menunjukkan bahwa dokter umum (_general practitioner_/GP) di Indonesia memiliki pengetahuan dan kinerja yang cukup baik dalam peran sebagai _gatekeeper_, namun sikap mereka terhadap fungsi _gatekeeper_ cenderung kurang positif, dan faktor kontekstual seperti lokasi dan tipe fasilitas lebih memengaruhi kinerja rujukan dibanding faktor personal (Mulyanto et al., 2021). Temuan ini relevan karena menunjukkan bahwa kualitas rujukan tidak hanya bergantung pada regulasi, tetapi juga pada ekosistem tempat dokter bekerja. --- ## Kerangka Lama: Sistem Rujukan Berjenjang Selama bertahun-tahun, sistem rujukan di Indonesia diatur oleh Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan. Dalam kerangka ini, alur rujukan mengikuti struktur kelas rumah sakit: 1. **Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)** — puskesmas, klinik pratama, dokter praktik perorangan 2. **Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)** — rumah sakit kelas D → kelas C → kelas B → kelas A Klasifikasi kelas rumah sakit (A, B, C, D) didasarkan terutama pada jumlah tempat tidur dan ketersediaan spesialisasi. Pasien yang tidak dapat ditangani di FKTP akan dirujuk naik secara bertahap mengikuti tangga kelas ini. Logika di balik sistem berjenjang cukup masuk akal: memastikan kasus sederhana diselesaikan di layanan primer, mencegah penumpukan pasien di rumah sakit besar, dan menjaga efisiensi pembiayaan. Regulasi merujuk pada prinsip bahwa ada 144 kompetensi dokter di layanan primer yang seharusnya bisa diatasi dan diselesaikan di FKTP, sehingga kontak pertama pasien diarahkan ke layanan primer terlebih dahulu. Namun dalam praktiknya, sistem berjenjang ini memunculkan sejumlah masalah serius. ### Kelemahan Sistem Berjenjang Sistem rujukan berjenjang membuat pasien harus menjalani perawatan dari fasilitas layanan kesehatan tingkat terendah hingga tertinggi, padahal ada jenis-jenis penyakit yang hanya bisa ditangani oleh fasilitas pada tingkat tertentu. Kasus paling sering dikutip adalah pasien serangan jantung yang membutuhkan tindakan bedah jantung terbuka— secara medis ia membutuhkan rumah sakit kelas A, tetapi protokol mengharusnya melewati RS kelas C lalu B terlebih dahulu, membuang waktu kritis. Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin menilai sistem berjenjang membuat proses penanganan pasien lambat dan tidak efisien, dan pasien seharusnya dapat langsung dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menangani penyakitnya tanpa harus berpindah dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain. Dari perspektif tenaga medis, sistem rujukan berjenjang juga menjadi salah satu sumber ketidakpuasan dokter layanan primer. Penelitian kualitatif di dua kota di Jawa Tengah menemukan bahwa dokter umum merasa terkekang dengan regulasi rujukan dan daftar diagnosis non-spesialis, yang berdampak pada evaluasi kinerja dan sistem _pay-for-performance_ (Maharani et al., 2022). Pada studi lintas-sektional sebelumnya di populasi yang sama, ketidakpuasan terhadap sistem rujukan JKN, standar pelayanan kesehatan JKN, dan kebijakan JKN menjadi tiga aspek yang paling banyak dikeluhkan dokter umum (Maharani et al., 2019). --- ## Transformasi Regulasi: Fondasi Hukum Sistem Baru Perubahan besar sistem rujukan tidak muncul tiba-tiba. Ia merupakan bagian dari transformasi kesehatan yang lebih luas, dengan fondasi hukum yang mengakar pada dua regulasi utama: ### Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan UU Kesehatan baru ini menggantikan serangkaian undang-undang kesehatan yang sebelumnya terpisah-pisah. Kebijakan rujukan berbasis kompetensi merupakan turunan langsung dari Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, dengan PP No. 28 Tahun 2024 sebagai peraturan pelaksanaannya. UU ini mengubah paradigma: pelayanan kesehatan harus berorientasi pada kebutuhan medis pasien, bukan semata pada struktur hierarki fasilitas. ### Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2024 Permenkes No. 16 Tahun 2024 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan ditetapkan pada 31 Oktober 2024 dan mulai berlaku pada 11 November 2024, mencabut dan menggantikan Permenkes No. 1 Tahun 2012. Pasal 2 ayat (2) Permenkes 16/2024 menyebutkan bahwa sistem rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan medis pasien dan kemampuan pelayanan di setiap fasilitas pelayanan kesehatan. Selain aspek medis dan kapasitas layanan, rujukan juga mempertimbangkan aksesibilitas seperti jarak dan waktu tempuh, pelayanan yang berkualitas, dan tidak dilakukan berdasarkan pertimbangan biaya. Pasal 4 ayat (1) menjelaskan bahwa kemampuan pelayanan pada setiap fasilitas kesehatan didasarkan pada jenis layanan yang tersedia, jenis tenaga medis dan tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, sediaan farmasi dan alat kesehatan, serta daya tampung fasilitas pelayanan kesehatan. --- ## Sistem Baru: Rujukan Berbasis Kompetensi Perubahan terbesar yang dibawa Permenkes 16/2024 adalah peralihan dari sistem rujukan berdasarkan **kelas rumah sakit** ke sistem rujukan berdasarkan **kompetensi fasilitas kesehatan**. [[ ### Klasifikasi Rumah Sakit yang Baru Sejak 2024, rumah sakit di Indonesia dibagi ke dalam empat strata berdasarkan kemampuan pelayanan, menggantikan klasifikasi berdasarkan jumlah kamar yang dikenal sebagai rumah sakit tipe A, B, C, dan D. Keempat strata baru tersebut adalah: * **Rumah Sakit Dasar** — menangani masalah-masalah kesehatan dasar * **Rumah Sakit Madya** — tingkat menengah * **Rumah Sakit Utama** — kemampuan lebih luas * **Rumah Sakit Paripurna** — mampu menangani penyakit berat dan kompleks Yang fundamental, strata ini bukan lagi melekat pada rumah sakit secara keseluruhan, melainkan pada **layanan spesifik** di dalam rumah sakit. Satu rumah sakit bisa memiliki layanan jantung dengan kemampuan kelas A, layanan kebidanan setara kelas B, dan layanan penyakit dalam setara kelas A. Kompetensi rumah sakit dinilai dari 24 kelompok layanan kesehatan, mencakup kardiologi dan vaskular, neurologi, urologi, kesehatan ibu dan ginekologi, paru dan respirasi, psikiatri, oftalmologi, penyakit infeksi dan parasitologi, THT, neoplasma, sistem pencernaan dan hepatobilier, keracunan, trauma, hematologi, dermatologi dan IMS, gigi dan mulut, luka bakar, forensik, rehabilitasi, rekonstruksi dan estetika, serta layanan endokrin, nutrisi, dan metabolik. ### Alur Rujukan dalam Sistem Baru Dalam skema baru ini, pasien JKN tetap harus memulai layanan di FKTP sebagai _gatekeeper_. Perbedaannya, FKTP kini dapat langsung merujuk pasien ke rumah sakit yang kompeten menangani kondisi medisnya, tanpa perlu melewati jenjang kelas rumah sakit. Prosesnya lebih efisien secara teknis: tenaga kesehatan cukup memasukkan kriteria rujukan, kode diagnosis, serta prosedur yang dibutuhkan, dan sistem akan secara otomatis menentukan fasilitas kesehatan yang paling sesuai. Implikasinya juga menyentuh rumah sakit khusus. Dalam sistem baru, rumah sakit jiwa misalnya dapat melakukan pelayanan lain seperti bedah apabila fasilitas, SDM, dan alatnya memadai, sehingga rumah sakit diberikan kesempatan untuk memberikan pelayanan pada semua bidang dan jenis penyakit. ### Platform Digital: Satu Sehat Rujukan Transformasi ini didukung infrastruktur digital bernama **Satu Sehat Rujukan**. Sistem Satu Sehat Rujukan dikembangkan oleh Kementerian Kesehatan untuk membantu FKTP merujuk pasien ke rumah sakit terdekat yang sesuai dengan strata yang dibutuhkan, termasuk memeriksa ketersediaan kamar sebelum rujukan dilakukan. Dengan sistem terintegrasi ini, proses administrasi pasien menjadi lebih ringkas— sekali tercatat di FKTP, pasien tidak perlu melakukan pendaftaran ulang ketika berpindah fasilitas layanan. --- ## Peran FKTP Tidak Berubah: Tetap sebagai _Gatekeeper_ Penting untuk meluruskan kesalahpahaman yang mungkin muncul: sistem rujukan berbasis kompetensi **tidak menghapus** peran FKTP sebagai pintu masuk utama layanan kesehatan. FKTP atau faskes primer tetap menjadi garda terdepan mencakup puskesmas, klinik pratama, hingga dokter praktik perorangan. Di tahap pertama ini, peserta menjalani pemeriksaan awal, mendapatkan pengobatan dasar, dan ditentukan apakah memerlukan tindakan lanjutan. Yang berubah hanyalah arah rujukannya — bukan dari kelas terendah naik satu per satu, melainkan langsung ke fasilitas yang memiliki kompetensi sesuai kebutuhan. Mekanisme rujukan membantu memastikan peserta JKN dengan kondisi yang masih dapat ditangani di FKTP tidak menumpuk di rumah sakit rujukan lanjutan, karena jika rumah sakit justru dipenuhi pasien dengan keluhan ringan seperti batuk atau flu yang seharusnya bisa ditangani di FKTP, akses bagi pasien yang benar-benar membutuhkan layanan lebih lanjut akan terhambat. Pengecualian tetap berlaku untuk kondisi kegawatdaruratan: peserta JKN yang mengalami kondisi gawat darurat medis dapat langsung menuju rumah sakit tanpa rujukan dari FKTP, dan bahkan bagi rumah sakit yang bukan mitra BPJS Kesehatan, jika ada pasien dalam kondisi darurat, rumah sakit tetap wajib memberikan pertolongan awal. --- ## Mengapa Perubahan Ini Penting Secara Klinis? Di luar argumen kebijakan, perubahan sistem rujukan memiliki dampak klinis yang nyata. Studi berbasis data klaim BPJS Kesehatan menunjukkan bahwa migrasi layanan( _treatment migration_) antar rumah sakit tanpa sistem rujukan yang efektif merupakan hambatan besar bagi akses layanan kanker, terutama di provinsi-provinsi terpencil dengan keterbatasan dokter umum dan infrastruktur rumah sakit kelas A/B (Schaefers et al., 2022). Penelitian lain menemukan bahwa meski reformasi pembiayaan berbasis kinerja (_Kapitasi Berbasis Komitmen_/KBK) meningkatkan kontak dengan puskesmas, tidak ada efek signifikan pada penurunan angka rujukan ke rumah sakit untuk kondisi yang sebenarnya bisa ditangani di layanan primer (Sambodo et al., 2023). Temuan ini menunjukkan bahwa insentif finansial saja tidak cukup — diperlukan perubahan sistem rujukan itu sendiri agar substitusi layanan sekunder ke layanan primer dapat benar-benar terwujud. Kajian aksesibilitas layanan primer untuk populasi terpencil dan miskin juga menunjukkan bahwa populasi non-miskin (non-PBI) justru memanfaatkan layanan sekunder 4–5 kali lebih tinggi dibanding populasi miskin, mengindikasikan bahwa _gatekeeper_ primer belum bekerja secara optimal untuk semua segmen populasi (Wenang et al., 2021). Sistem berbasis kompetensi diharapkan mengoreksi distorsi ini. --- ## Tantangan Implementasi Perubahan sebesar ini tentu tidak tanpa hambatan. Ombudsman Republik Indonesia menyambut reformasi ini dengan catatan serius tentang kesiapan lapangan. Ombudsman RI menyoroti perlunya peningkatan kapasitas rumah sakit dari sisi SDM kesehatan, infrastruktur, maupun teknologi layanan. Ombudsman mencatat ada 1.519 pengaduan maladministrasi layanan kesehatan yang diterima, mulai dari penolakan pasien karena ruang rawat penuh hingga kurangnya informasi kepada keluarga pasien. Transformasi ini memerlukan penyesuaian besar pada sistem pembayaran oleh BPJS Kesehatan, karena saat ini tarif pelayanan kesehatan masih mengikuti kelas rumah sakit. Perlu ada kajian mendalam, penyesuaian tarif, harmonisasi kebijakan antara Kemenkes dan BPJS Kesehatan, serta kepastian implementasi agar sistem rujukan berbasis kompetensi dapat berjalan efektif tanpa membingungkan pasien maupun fasilitas kesehatan. Dari sekitar 3.100 rumah sakit di Indonesia, sebanyak 89 persen telah melakukan sinkronisasi data kompetensi, namun prosesnya masih terus berlangsung karena bersifat dinamis. Sejak Oktober 2025, sistem ini sudah mulai dipilotkan di sejumlah rumah sakit di Yogyakarta dan Bandung, dengan target implementasi penuh secara nasional pada awal 2026. --- ## Apa yang Perlu Diketahui Pasien dan Tenaga Medis Beberapa poin praktis yang perlu dipahami dalam era transisi ini: **Bagi pasien JKN:** * FKTP tetap menjadi pintu masuk untuk kondisi non-darurat * Dokter di FKTP kini memiliki kemampuan merujuk langsung ke rumah sakit dengan kompetensi yang paling sesuai, tanpa harus melewati jenjang kelas * Pasien berusia di atas 65 tahun yang rutin mengakses layanan tertentu di rumah sakit, serta pasien yang memerlukan rencana pengobatan jangka menengah hingga panjang, dapat memperoleh rujukan langsung. Peserta yang menjalani cuci darah pun tidak perlu kembali ke fasilitas tingkat pertama untuk memperpanjang rujukan. * Untuk kondisi gawat darurat, tetap dapat langsung menuju rumah sakit terdekat **Bagi tenaga medis di FKTP:** * Pemahaman tentang 144 diagnosis kompetensi layanan primer tetap krusial * Penggunaan platform Satu Sehat Rujukan menjadi bagian dari alur kerja rujukan * Penilaian klinis yang akurat — termasuk ketepatan kode diagnosis dan kebutuhan prosedur — menjadi kunci agar sistem otomatis dapat mengarahkan pasien ke fasilitas yang tepat * Program Ina-Care Pathway yang dikembangkan sejak 2023 tersedia sebagai panduan tata laksana kasus di layanan primer --- ## Penutup Sistem rujukan bukan sekadar urusan birokrasi administratif. Ia adalah arsitektur yang menentukan apakah seorang pasien dengan serangan jantung akan segera sampai ke kamar kateterisasi, atau justru harus menunggu di tiga pintu berbeda sebelum mendapat pertolongan. Transformasi dari rujukan berjenjang ke rujukan berbasis kompetensi adalah koreksi yang sudah lama dinantikan — koreksi yang bertumpu pada logika sederhana namun sering terabaikan: kebutuhan medis pasien harus menjadi parameter utama, bukan urutan kelas fasilitas. Permenkes 16/2024 memberikan landasannya. Satu Sehat Rujukan menyiapkan infrastrukturnya. Kini tinggal kesiapan seluruh ekosistem — tenaga medis, fasilitas kesehatan, dan kebijakan pembiayaan — yang akan menentukan apakah reformasi ini berhasil mengubah wajah layanan kesehatan Indonesia secara nyata. --- ## Referensi Maharani, C., Afief, D. F., Weber, D., Marx, M., & Loukanova, S. (2019). Primary care physicians’ satisfaction after health care reform: A cross-sectional study from two cities in Central Java, Indonesia. _BMC Health Services Research_, _19_( 1), 290. [https://doi.org/10.1186/s12913-019-4121-2](https://doi.org/10.1186/s12913-019-4121-2) Maharani, C., Rahayu, S. R., Marx, M., & Loukanova, S. (2022). The National Health Insurance System of Indonesia and primary care physicians’ job satisfaction: A prospective qualitative study. _Family Practice_, _39_(1), 112–124. [https://doi.org/10.1093/fampra/cmab067](https://doi.org/10.1093/fampra/cmab067) Mulyanto, J., Wibowo, Y., & Kringos, D. S. (2021). Exploring general practitioners’ perceptions about the primary care gatekeeper role in Indonesia. _BMC Family Practice_, _22_(1), 5. [https://doi.org/10.1186/s12875-020-01365-w](https://doi.org/10.1186/s12875-020-01365-w) Sambodo, N. P., Bonfrer, I., Sparrow, R., Pradhan, M., & van Doorslaer, E. (2023). Effects of performance-based capitation payment on the use of public primary health care services in Indonesia. _Social Science & Medicine_, _327_, 115921. [https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2023.115921](https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2023.115921) Schaefers, J., Wenang, S., Afdal, A., Mukti, A. G., Sundari, S., & Haier, J. (2022). Population-based study on coverage and healthcare processes for cancer during implementation of national healthcare insurance in Indonesia. _The Lancet Regional Health – Southeast Asia_, _6_, 100045. [https://doi.org/10.1016/j.lansea.2022.100045](https://doi.org/10.1016/j.lansea.2022.100045) Wenang, S., Schaefers, J., Afdal, A., Gufron, A., Geyer, S., Dewanto, I., & Haier, J. (2021). Availability and accessibility of primary care for the remote, rural, and poor population of Indonesia. _Frontiers in Public Health_, _9_, 721886. [https://doi.org/10.3389/fpubh.2021.721886](https://doi.org/10.3389/fpubh.2021.721886) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2024). _Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2024 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan_. Kemenkes RI. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2023). _Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan_. Kemenkes RI.