# Perawatan Luka Ulkus Kaki Diabetes: Panduan Berbasis Bukti dari Penilaian hingga Penyembuhan - Link: https://legawa.com/obrolan-kesehatan/perawatan-luka-ulkus-diabetes/ - Published: 2023-03-21T20:00:45+07:00 - Author: Cahya _Diperbarui: April 2025_ --- Di suatu klinik di Jawa Tengah, seorang pria 58 tahun dengan diabetes yang sudah berlangsung 12 tahun datang menunjukkan luka di telapak kaki yang “tidak terasa sakit sama sekali.” Tidak terasa sakit — itulah justru yang berbahaya. Ulkus itu sudah berdiameter empat sentimeter, dasarnya tertutup jaringan mati kekuningan, dan sudah ada bau khas yang mengkhawatirkan. Pasien baru menyadarinya tiga minggu sebelumnya, ketika istrinya melihat bekas darah di lantai. Skenario seperti ini terjadi setiap hari di Indonesia. Prevalensi ulkus kaki diabetes di Indonesia diperkirakan sekitar 15% dari seluruh penderita diabetes, dengan angka amputasi mencapai 30% dan angka kematian 1 tahun pascaamputasi sebesar 14,8%. Lebih dari itu, sebanyak 40% kasus ulkus diabetikum sesungguhnya dapat dicegah dengan perawatan luka yang baik — dan 60% kasus berkaitan erat dengan neuropati perifer, sebuah kondisi yang membuat pasien tidak merasakan nyeri ketika luka terjadi. Artikel ini secara khusus membahas **bagaimana merawat luka ulkus kaki diabetes**— berbeda dari artikel tentang [proses terjadinya ulkus pedis](https://legawa.com/2023/09/01/proses-terjadinya-ulkus-pedis-diabetes/) yang sudah tersedia di blog ini. Fokusnya adalah pada penilaian luka, prinsip-prinsip perawatan berbasis bukti, dan kapan harus dirujuk — mengacu pada panduan terbaru _International Working Group on the Diabetic Foot_ (IWGDF) 2023 serta tinjauan _JAMA_ 2023 oleh Armstrong dan kolega. --- ## Memahami Skala Masalah Secara Global dan Lokal Sekitar 18,6 juta orang di seluruh dunia terkena ulkus kaki diabetes setiap tahun, dan ulkus ini mendahului 80% amputasi ekstremitas bawah pada penderita diabetes. Di Indonesia, ulkus diabetikum merupakan penyebab paling besar untuk perawatan di rumah sakit dengan angka kejadian sebesar 80% dari seluruh kasus kaki diabetik yang dirawat inap. Beban ini tidak harus sebesar ini. Sebagian besar amputasi yang terjadi pada penderita diabetes adalah akibat ulkus yang tidak ditangani dengan tepat — bukan akibat kondisi yang tidak dapat disembuhkan. --- ## Langkah Pertama: Menilai Luka dengan Sistematis Sebelum merawat, kita perlu memahami apa yang dihadapi. Penilaian yang komprehensif menentukan strategi penanganan yang tepat. ### Klasifikasi Wagner: Standar Praktis di Indonesia Sistem klasifikasi Wagner tetap menjadi alat yang paling banyak digunakan di fasilitas kesehatan Indonesia karena kesederhanaannya: | Derajat | Deskripsi | | 0 | Tidak ada luka terbuka; kulit intak, bisa ada deformitas atau selulitis | | 1 | Ulkus superfisial, tidak menembus tendon atau kapsul | | 2 | Ulkus dalam, menembus tendon atau kapsul; tidak ada abses atau osteomielitis | | 3 | Ulkus dalam dengan abses, osteomielitis, atau artritis septik | | 4 | Gangren lokal (jari atau bagian depan kaki) | | 5 | Gangren luas melibatkan seluruh kaki | ### Sistem Klasifikasi IWGDF dan WIfI Panduan IWGDF 2023 menggunakan sistem klasifikasi yang lebih komprehensif. Sistem** WIfI** (_Wound, Ischemia, and Foot Infection_) menilai tiga komponen secara terpisah dengan gradasi 0 (tidak ada) hingga 3 (berat): derajat kerusakan jaringan (_wound_), derajat iskemia (_ischemia_), dan derajat infeksi (_foot infection_). Kombinasi skor ketiga komponen ini digunakan untuk memperkirakan risiko amputasi dalam 1 tahun dan menentukan kebutuhan tindakan revaskularisasi. ### Apa yang Harus Dinilai pada Setiap Luka Penilaian awal harus mencakup: **Karakteristik luka:** lokasi, ukuran (panjang × lebar × kedalaman), bentuk tepi luka, kondisi dasar luka (jaringan granulasi, fibrin, nekrosis/eskar), eksudat ( jumlah dan karakteristik), bau, dan kondisi kulit sekitarnya. **Tanda infeksi:** kemerahan, hangat, bengkak, nyeri (meskipun nyeri bisa absen pada neuropati), eksudat purulen. Pada ulkus yang dalam, perlu dievaluasi kemungkinan osteomielitis — salah satu tesnya adalah _probe-to-bone test_, di mana masuknya sonde logam hingga terasa kontak dengan tulang keras sangat sugestif osteomielitis. **Status vaskular:** perabaan denyut nadi dorsalis pedis dan tibialis posterior; jika meragukan, perlu pemeriksaan _ankle-brachial index_ (ABI) atau rujukan ke spesialis vaskular. Nilai ABI < 0,9 mengindikasikan penyakit arteri perifer. **Status neurologis:** pemeriksaan sensasi protektif menggunakan monofilamen Semmes- Weinstein 10 gram pada titik-titik standar di telapak kaki. --- ## Lima Pilar Perawatan Ulkus Kaki Diabetes Penanganan ulkus kaki diabetes yang sistematis dan berbasis bukti, yang mencakup perawatan luka lokal yang optimal, _off-loading_, penilaian vaskular perifer (dengan revaskularisasi jika diperlukan), serta kendali metabolik (terutama glikemik), terbukti meningkatkan luaran klinis. Jika aspek-aspek ini tidak ditangani secara memadai dan fokus hanya pada infeksi semata, kemungkinan kegagalan pengobatan sangat meningkat. IWGDF 2023 mengidentifikasi lima pilar utama tata laksana ulkus kaki diabetes, yang idealnya dilaksanakan secara bersamaan dalam kerangka tim multidisiplin. --- ### Pilar 1: Kendali Glikemik Kendali gula darah yang optimal adalah fondasi dari seluruh upaya penyembuhan luka. Hiperglikemia mengganggu hampir setiap tahap proses penyembuhan luka: melemahkan fungsi sel imun, menghambat migrasi fibroblas, mengurangi sintesis kolagen, dan menciptakan lingkungan yang mendukung pertumbuhan kuman patogen. Target HbA1c yang direkomendasikan PERKENI 2024 untuk pasien diabetes secara umum adalah < 7%, meskipun pada pasien dengan ulkus aktif, target dapat disesuaikan secara individual dengan prioritas stabilisasi akut. Pada kasus yang dirawat inap, insulin intravena atau subkutan menjadi pilihan untuk kendali glikemik yang lebih cepat dan dapat diprediksi dibandingkan obat oral. --- ### Pilar 2: _Off-loading_ (Pengurangan Tekanan) Ini adalah pilar yang paling penting namun paling sering diabaikan — terutama di Indonesia, di mana kepatuhan pasien terhadap penggunaan alat bantu sangat rendah. _Off-loading_ — pengurangan stres mekanis repetitif pada kaki — dinyatakan sebagai intervensi yang bisa dibilang paling penting di antara berbagai intervensi yang diperlukan untuk menyembuhkan ulkus kaki diabetes. Logikanya sederhana: luka di telapak kaki yang terus mendapat tekanan berulang saat berjalan tidak akan pernah sembuh, tidak peduli secanggih apa pun balutan yang digunakan. Panduan IWGDF 2023 merekomendasikan: **Untuk ulkus neuropatik plantar (telapak kaki):** * Alat _off-loading_ setinggi lutut yang tidak dapat dilepas sendiri — yaitu _total contact cast_ (TCC) atau _removable walker_ yang dikunci menjadi tidak dapat dilepas oleh pasien — adalah pilihan utama _off-loading_. * Jika alat tersebut tidak dapat ditoleransi atau merupakan kontraindikasi, _removable knee-high_ atau _ankle-high walker_ dapat dipertimbangkan; pasien harus diedukasi tentang pentingnya kepatuhan penggunaan alat. Mengapa alat yang tidak dapat dilepas lebih efektif? Karena pasien yang menggunakan _removable cast walker_ rata-rata melepasnya selama > 70% waktu aktivitas mereka— menghilangkan efek _off-loading_ yang diharapkan. Satu studi mencatat bahwa pasien yang _seharusnya_ menggunakan _removable walker_ rata-rata memakainya hanya 345 menit per hari, dibandingkan 874 menit per hari untuk alat yang dikunci permanen. Di Indonesia, TCC memang jarang tersedia. Alternatif yang lebih praktis dan terjangkau meliputi: * _Felted foam_ (busa berbahan _felt_) yang dikombinasikan dengan alas kaki yang sesuai — sebagai pilihan ketika tidak ada alat _knee-high_ * Sandal atau alas kaki khusus diabetes (_therapeutic footwear_) dengan sol yang didistribusikan tekanannya merata * Kursi roda atau tongkat (kruk) untuk mengurangi _weight-bearing_ pada kasus berat --- ### Pilar 3: Debridemen dan Persiapan Dasar Luka _Debridemen_ adalah pengangkatan jaringan mati, fibrin, eskar, dan jaringan yang tidak sehat dari dasar luka. Ini menciptakan lingkungan yang kondusif untuk pertumbuhan jaringan granulasi baru dan angiogenesis. _Debridemen_ bedah, pengurangan tekanan dari _weight-bearing_, penanganan iskemia tungkai bawah, dan penanganan infeksi kaki adalah terapi lini pertama untuk ulkus kaki diabetes. Jenis-jenis debridemen yang tersedia: **Debridemen bedah (_sharp debridement_):** Pengangkatan jaringan mati menggunakan pisau bedah, gunting, atau kuret. Ini adalah metode yang paling cepat dan efektif. Harus dilakukan secara berkala — tidak cukup sekali — karena jaringan nekrotik terus terbentuk. Debridemen yang lebih sering berhubungan dengan waktu penyembuhan yang lebih singkat. **Debridemen autolitik:** Menggunakan balutan oklusif atau semioklusif yang menciptakan lingkungan lembap, memungkinkan enzim tubuh sendiri mencerna jaringan mati secara perlahan. Cocok untuk luka yang tidak dapat dilakukan debridemen bedah. **Debridemen enzimatik:** Menggunakan agen topikal yang mengandung enzim proteolitik( seperti kolagenase) untuk melarutkan jaringan mati. Tersedia di beberapa rumah sakit Indonesia. **Debridemen larva (_larva therapy_ / _maggot therapy_):** Penggunaan larva _Lucilia sericata_ yang steril untuk membersihkan jaringan nekrotik. Cukup efektif dan aman, namun ketersediaannya sangat terbatas di Indonesia. Prinsip persiapan dasar luka dapat diringkas dengan akronim **TIME**: * **T** (_Tissue_): Angkat jaringan yang tidak viable * **I** (_Infection/Inflammation_): Kendalikan infeksi dan inflamasi * **M** (_Moisture balance_): Jaga keseimbangan kelembapan * **E** (_Edge of wound_): Evaluasi dan stimulasi tepi luka --- ### Pilar 4: Manajemen Infeksi Tidak semua ulkus kaki diabetes terinfeksi. Kolonisasi bakteri normal pada luka tidak berarti infeksi. Diagnosis infeksi bersifat **klinis** — berdasarkan tanda- tanda inflamasi, bukan hanya hasil kultur. #### Klasifikasi Infeksi IWGDF/IDSA 2023 Klasifikasi derajat infeksi menggunakan sistem IWGDF/IDSA telah tervalidasi dan direkomendasikan untuk digunakan secara klinis. | Derajat | Kategori | Kriteria Klinis | | 1 | Tidak terinfeksi | Tidak ada tanda inflamasi | | 2 | Ringan (_mild_) | Infeksi jaringan lunak superfisial; kemerahan < 2 cm, hangat, bengkak, atau eksudat purulen | | 3 | Sedang (_moderate_) | Kemerahan > 2 cm, atau infeksi lebih dalam (abses, fasciitis, selulitis berat); tanpa tanda sistemik | | 4 | Berat (_severe_) | Infeksi dengan tanda sistemik (demam, takikardia, leukositosis, atau tanda sepsis) | Osteomielitis (infeksi tulang) paling sering terjadi sebagai komplikasi ulkus kaki diabetes yang dalam dan terinfeksi. _Probe-to-bone test_ positif, ditambah leukositosis dan peningkatan CRP/LED, meningkatkan kecurigaan osteomielitis secara bermakna. #### Prinsip Penggunaan Antibiotik * Infeksi derajat 1: **tidak perlu antibiotik** * Infeksi derajat 2 (ringan): antibiotik oral yang menarget _Staphylococcus aureus_ dan _Streptococcus_ (misalnya kloksasilin, amoksisilin-klavulanat) * Infeksi derajat 3 (sedang): antibiotik spektrum lebih luas, pertimbangkan oral atau intravena tergantung respons * Infeksi derajat 4 (berat): rawat inap, antibiotik intravena spektrum luas, kultur dan sensitivitas Di Indonesia, pola kuman ulkus kaki diabetes perlu perhatian khusus. Penelitian di dua rumah sakit di Yogyakarta (2022–2023) menemukan bahwa hampir seluruh isolat bakteri dari ulkus kaki diabetes adalah pembentuk _biofilm_, dengan dominasi bakteri Gram negatif seperti _P. aeruginosa_ dan _E. coli_, dan proporsi bakteri multidrug- resistant (MDR) yang signifikan — menekankan pentingnya pemeriksaan kultur dan uji kepekaan antibiotik sebelum memulai antibiotik pada infeksi derajat sedang hingga berat. Jangan pernah hanya menarget infeksi tanpa menangani tiga aspek lainnya — off-loading, debridemen, dan kendali vaskular — karena antibiotik sendiri tidak akan menyembuhkan ulkus. --- ### Pilar 5: Balutan Luka (_Wound Dressing_) Prinsip utama dalam pemilihan balutan luka modern adalah **menjaga lingkungan luka yang lembap namun tidak terlalu basah** (_moist wound healing_). Luka yang dibiarkan kering akan membentuk krusta yang menghambat migrasi sel epitel dan pertumbuhan jaringan granulasi. Balutan luka ideal untuk ulkus kaki diabetes: * Menjaga kelembapan optimal di dasar luka * Menyerap eksudat berlebih tanpa mengeringkan luka * Tidak melekat pada dasar luka sehingga tidak merusak jaringan granulasi saat penggantian * Memberikan perlindungan dari kontaminasi eksternal Berikut jenis-jenis balutan yang umum digunakan: | Jenis Balutan | Karakteristik | Cocok untuk | | Kasa konvensional + NaCl 0,9% | Murah, mudah didapat; kurang optimal untuk moist healing | Pembersihan awal, sumber daya terbatas | | _Hydrogel_ | Menambah kelembapan; cocok untuk luka kering/nekrotik | Luka dengan nekrosis kering, eskar | | _Foam dressing_ | Menyerap eksudat; menjaga kelembapan | Luka dengan eksudat sedang-banyak | | _Hydrocolloid_ | Autolitik lembut; tidak perlu diganti sering | Luka dengan eksudat minimal-sedang | | _Alginate_ | Sangat absorbtif | Luka dengan eksudat berat | | _Silver-containing dressing_ | Antimikroba lokal | Luka terinfeksi atau berisiko infeksi tinggi | Satu catatan penting: **tidak ada satu jenis balutan yang cocok untuk semua fase penyembuhan**. Jenis balutan harus disesuaikan dengan kondisi luka saat itu dan diubah sesuai perkembangan. --- ## Terapi Lanjutan: Ketika Perawatan Standar Tidak Cukup Jika luka tidak menunjukkan tanda-tanda penyembuhan bermakna dalam 4–6 minggu dengan perawatan standar, perlu dipertimbangkan intervensi lanjutan. ### _Negative Pressure Wound Therapy_ (NPWT) _Negative pressure wound therapy_ (NPWT), dikenal juga sebagai terapi VAC (_Vacuum- Assisted Closure_), menggunakan tekanan negatif (vakum) untuk membantu penyembuhan luka. Panduan IWGDF 2023 memberikan **rekomendasi kondisional** untuk penggunaan NPWT pada luka pascaoperasi ulkus kaki diabetes (misalnya setelah amputasi minor atau debridemen bedah ekstensif). Di Indonesia, NPWT tersedia di beberapa rumah sakit tipe B/A dan rumah sakit pendidikan. Biayanya relatif tinggi, tetapi dapat ditanggung BPJS dalam kondisi tertentu. ### Produk Berbasis Plasenta dan _Autologous Platelet-Rich Plasma_ (PRP) Panduan IWGDF 2023 memberikan rekomendasi kondisional untuk penggunaan **produk berbasis plasenta** (seperti _amniotic membrane_) dan **tambalan autologous leukosit/ trombosit/fibrin** pada ulkus yang tidak membaik dengan perawatan standar. Terapi ini bekerja dengan menyediakan faktor pertumbuhan yang mempercepat pembentukan jaringan baru. ### Terapi Oksigen Hiperbarik (TOHB) Terapi oksigen hiperbarik melibatkan menghirup oksigen murni di dalam ruang bertekanan tinggi (biasanya 2–2,5 atmosfer). Mekanismenya meningkatkan kadar oksigen di jaringan yang iskemik, mendukung pembunuhan bakteri anaerob, dan merangsang angiogenesis. Panduan IWGDF 2023 memberikan rekomendasi kondisional untuk penggunaan terapi oksigen hiperbarik pada ulkus kaki diabetes yang tidak sembuh dengan perawatan standar, dengan catatan bahwa terapi ini hanya digunakan jika perawatan standar tidak berhasil dan sumber daya tersedia. Di Indonesia, TOHB tersedia di beberapa rumah sakit besar dan TNI/POLRI. ### _Sucrose Octasulfate Dressing_ Balutan berbahan _sucrose octasulfate_ adalah inovasi yang mendapat rekomendasi kondisional dari IWGDF 2023 untuk ulkus neuroiskhemik yang tidak sembuh. Mekanismenya melibatkan penghambatan _metalloproteinase_ matriks yang berlebihan, yang menghambat proses penyembuhan normal. --- ## Penilaian Vaskular dan Revaskularisasi Komponen iskemia harus selalu dinilai pada setiap ulkus kaki diabetes. Ulkus yang memiliki komponen iskemia signifikan tidak akan sembuh dengan perawatan luka sebaik apapun tanpa perbaikan aliran darah. Tanda-tanda klinis iskemia meliputi: kaki pucat atau kebiruan, hilangnya denyut nadi dorsalis pedis dan tibialis posterior, kulit kaki yang tipis mengkilap, atrofi jaringan subkutan, dan nyeri saat istirahat. ABI < 0,9 mengindikasikan penyakit arteri perifer; ABI < 0,4 atau tekanan sistolik pergelangan kaki < 50 mmHg mengindikasikan iskemia kritis. Pada kasus dengan iskemia signifikan, pasien harus dirujuk ke spesialis bedah vaskular untuk pertimbangan revaskularisasi (angioplasti atau _bypass_ vaskular). Revaskularisasi yang berhasil secara dramatis meningkatkan angka penyembuhan ulkus dan menurunkan risiko amputasi. --- ## Pencegahan Rekurensi: Prioritas Setelah Luka Sembuh Ulkus kaki diabetes memiliki angka rekurensi yang sangat tinggi. Setelah luka sembuh, risiko terjadinya ulkus baru dalam 1 tahun mencapai 40%, dan dalam 5 tahun mendekati 65%. Komponen pencegahan rekurensi berdasarkan IWGDF 2023 meliputi: **Alas kaki terapeutik:** Sepatu khusus diabetes (_extra-depth shoes_) atau alas kaki yang dibuat khusus (_custom-made footwear_) untuk mendistribusikan tekanan secara merata dan mengurangi titik-titik tekanan tinggi. IWGDF 2023 merekomendasikan _custom-made footwear_ untuk pasien dengan risiko ulkus tinggi (IWGDF risiko 2–3). **Pemeriksaan kaki mandiri harian:** Pasien diajarkan untuk memeriksa kaki setiap hari menggunakan cermin untuk melihat bagian bawah kaki, mencari luka kecil, memar, kemerahan, atau area berbeda warna — terutama karena mereka tidak dapat mengandalkan sensasi nyeri. **Perawatan kuku dan kulit:** Memotong kuku lurus (bukan melengkung), tidak memotong kalus sendiri, menggunakan pelembap pada kulit kering, dan tidak merendam kaki terlalu lama. **Program latihan kaki:** IWGDF 2023 menyarankan program latihan kaki-pergelangan kaki selama 8–12 minggu, sebaiknya di bawah supervisi tenaga kesehatan terlatih, untuk mengurangi faktor risiko ulserasi pada pasien diabetes dengan risiko ulkus ringan-sedang (IWGDF risiko 1–2). **Pemantauan suhu kaki:** Penggunaan termometer inframerah untuk mendeteksi perbedaan suhu > 2°C antara titik yang sama di kedua kaki — yang merupakan tanda peringatan dini _hot spot_ yang berpotensi menjadi ulkus. --- ## Kapan Harus Dirujuk? Tidak semua kasus ulkus kaki diabetes dapat ditangani di fasilitas kesehatan primer. Berikut indikasi rujukan segera: * Tanda-tanda infeksi berat: demam tinggi, tanda sepsis, selulitis yang cepat meluas * Kecurigaan osteomielitis * Gangren (jaringan mati kehitaman) * Iskemia tungkai berat (kaki pucat/kebiruan, nyeri saat istirahat, tidak ada denyut nadi) * Ulkus yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 4–6 minggu dengan perawatan optimal * Kedalaman ulkus menembus hingga tendon atau tulang (Wagner ≥ 2) * Kebutuhan tindakan bedah (debridemen luas, amputasi minor/mayor, revaskularisasi) --- ## Konteks Indonesia: Tantangan dan Solusi Praktis Keterbatasan sumber daya di fasilitas kesehatan Indonesia menjadi tantangan nyata dalam implementasi panduan internasional. Beberapa penyesuaian praktis: **Balutan:** Meskipun _modern dressing_ lebih efektif, pada fasilitas dengan sumber daya terbatas, kasa lembap dengan NaCl 0,9% masih merupakan pilihan yang lebih baik daripada kasa kering — yang dapat melekat dan merusak jaringan granulasi saat penggantian. **BPJS Kesehatan:** Pasien dengan ulkus kaki diabetes yang memerlukan perawatan lanjutan (debridemen bedah, NPWT, atau tindakan vaskular) dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut (rumah sakit) melalui sistem rujukan BPJS. Beberapa tindakan seperti debridemen dan amputasi minor sudah tercakup dalam manfaat JKN. **Tim multidisiplin:** Di rumah sakit dengan kapasitas lebih lengkap, penanganan ulkus kaki diabetes idealnya melibatkan dokter spesialis penyakit dalam/endokrinologi, bedah vaskular, ortopedi, radiologi, mikrobiologi klinik, dan tenaga perawat luka terlatih. Di tingkat primer, koordinasi dengan rumah sakit rujukan yang memiliki tim kaki diabetes (_diabetic foot team_) adalah kunci. **Edukasi pasien dan keluarga:** Penelitian konsisten menunjukkan bahwa edukasi perawatan kaki efektif meningkatkan pengetahuan, efikasi diri, dan perilaku perawatan kaki — sekaligus menurunkan angka kejadian ulkus dan amputasi. Edukasi harus meliputi teknik perawatan kaki harian, pemilihan alas kaki yang benar, tanda-tanda peringatan yang harus segera dikonsultasikan ke dokter, dan pentingnya kepatuhan _off-loading_. --- ## Simpulan Perawatan ulkus kaki diabetes jauh lebih dari sekadar membersihkan dan membalut luka. Pendekatan yang komprehensif dan berbasis bukti — mencakup kendali glikemik, _off-loading_ yang konsisten, debridemen berkala, pengelolaan infeksi yang rasional, dan pemilihan balutan yang tepat — adalah satu-satunya jalan menuju penyembuhan dan pencegahan amputasi. Di Indonesia, di mana beban ulkus kaki diabetes sangat besar, setiap klinisi — mulai dari dokter umum di puskesmas hingga spesialis di rumah sakit tersier — perlu memahami prinsip-prinsip ini dan mampu menerapkannya sesuai kapasitas fasilitas yang tersedia, serta mengetahui dengan tepat kapan harus merujuk. --- _Artikel ini ditulis untuk tujuan edukasi kesehatan dan tidak menggantikan penilaian klinis atau konsultasi medis langsung dari dokter yang merawat. Setiap pasien dengan ulkus kaki diabetes memerlukan evaluasi individual oleh tenaga medis yang berkompeten._ --- ## Referensi Armstrong, D. G., Tan, T.-W., Boulton, A. J. M., & Bus, S. A. (2023). Diabetic foot ulcers: A review. _JAMA_, _330_(1), 62–75. [https://doi.org/10.1001/jama.2023.10578](https://doi.org/10.1001/jama.2023.10578) Bus, S. A., Armstrong, D. G., Crews, R. T., Gooday, C., Jarl, G., Kirketerp-Møller, K., Viswanathan, V., & Lazzarini, P. A. (2024). Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). _Diabetes/Metabolism Research and Reviews_, _40_(3), e3647. [https://doi.org/10.1002/dmrr.3647](https://doi.org/10.1002/dmrr.3647) Bus, S. A., Sacco, I. C. N., Monteiro-Soares, M., Raspovic, A., Paton, J., Rasmussen, A., Lavery, L. A., & van Netten, J. J. (2024). Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). _Diabetes/Metabolism Research and Reviews_, _40_(3), e3651. [https://doi.org/10.1002/dmrr.3651](https://doi.org/10.1002/dmrr.3651) Chen, P., Campillo Vilorio, N., Dhatariya, K., Jeffcoate, W., Lobmann, R., McIntosh, C., Piaggesi, A., Steinberg, J., Vas, P., Viswanathan, V., Wu, S., & Game, F. (2024). Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes( IWGDF 2023 update). _Diabetes/Metabolism Research and Reviews_, _40_(3), e3644. [https://doi.org/10.1002/dmrr.3644](https://doi.org/10.1002/dmrr.3644) Gallagher, K. A., Mills, J. L., Armstrong, D. G., Conte, M. S., Kirsner, R. S., Minc, S. D., Plutzky, J., Southerland, K. W., & Tomic-Canic, M. (2024). Current status and principles for the treatment and prevention of diabetic foot ulcers in the cardiovascular patient population: A scientific statement from the American Heart Association. _Circulation_, _149_(4), e232–e253. [https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001192](https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001192) Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). (2024). _Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia 2024_. PB PERKENI. Schaper, N. C., van Netten, J. J., Apelqvist, J., Bus, S. A., Fitridge, R., Game, F., Monteiro-Soares, M., & Senneville, E. (2024). Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). _Diabetes/Metabolism Research and Reviews_, _40_(3), e3657. [https://doi.org/10.1002/dmrr.3657](https://doi.org/10.1002/dmrr.3657) Senneville, É., Albalawi, Z., van Asten, S. A., Abbas, Z. G., Allison, G., Aragón- Sánchez, J., … & Lipsky, B. A. (2023). IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). _Clinical Infectious Diseases_, _79_(1), e1–e31. [https://doi.org/10.1093/cid/ciad527](https://doi.org/10.1093/cid/ciad527) Trisnawati, T., Nurvinanda, R., & Ardiansyah, A. (2023). Faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya ulkus diabetikum pada penderita diabetes melitus. _Indonesian Journal of Nursing and Health Sciences_, _4_(2), 85–94. [https://doi.org/10.37287/ijnhs.v4i2.1563](https://doi.org/10.37287/ijnhs.v4i2.1563)