# Salah Pasien, Salah Sisi, Salah Prosedur: Mengapa Surgical Safety Checklist Saja Tidak Pernah Cukup - Link: https://legawa.com/obrolan-kesehatan/salah-pasien-salah-sisi-salah-prosedur-mengapa-surgical-safety-checklist-saja-tidak-pernah-cukup/ - Published: 2026-05-28T09:27:00+07:00 - Author: Cahya Pada tahun 2017, antara April hingga Desember saja, sebanyak 297 dari 362 insiden _never event_ perioperatif yang dilaporkan ke badan keselamatan pasien Inggris berkaitan langsung dengan tindakan bedah — dan ini terjadi di negara yang sudah menggunakan _Surgical Safety Checklist_ WHO selama hampir satu dekade (JAP, 2018). Di Amerika Serikat, studi yang menganalisis data selama 13 tahun menemukan 5.940 kasus _wrong- site surgery_ — termasuk 2.217 kasus operasi pada sisi yang salah dan 3.723 kasus prosedur yang salah (PMC, 2009). _Checklist_ sudah ada. Protokol sudah ada. Pelatihan sudah dilakukan. Namun _never event_ ini — yang secara harfiah berarti “kejadian yang tidak boleh pernah terjadi”— masih terus terjadi. Pertanyaannya bukan lagi “apakah _checklist_ ini efektif?” Pertanyaan yang lebih penting adalah: “Mengapa _checklist_ yang sudah terbukti efektif dalam uji klinis masih gagal mencegah insiden yang seharusnya tidak terjadi?” ### _Checklist_ yang Lahir dari Tragedi _Surgical Safety Checklist_ WHO tidak muncul begitu saja. Ia lahir dari kesadaran yang menyakitkan bahwa kamar operasi adalah salah satu lingkungan paling berbahaya dalam layanan kesehatan — bukan karena kompleksitas teknisnya, melainkan karena kombinasi antara tekanan waktu, hierarki tim yang kaku, komunikasi yang tidak terstruktur, dan asumsi yang tidak terverifikasi. Uji klinis WHO yang menjadi fondasi _checklist_ ini — dilakukan di delapan negara dengan 3.995 pasien — menunjukkan hasil yang dramatis: mortalitas turun dari 1,5% menjadi 0,8%, dan komplikasi pascabedah berkurang dari 11% menjadi 7% setelah penerapan _checklist_ (Biomedres, 2019). Ini adalah bukti yang kuat. _Checklist_ bekerja — ketika digunakan dengan benar. Kata terakhir itulah yang menjadi masalah. ### Tiga Fase, Tiga Titik Lemah _Surgical Safety Checklist_ WHO dirancang dalam tiga fase: _Sign In_ sebelum anestesi, _Time Out_ sebelum insisi kulit, dan _Sign Out_ setelah prosedur selesai. Masing- masing fase dirancang untuk memverifikasi informasi kritis pada momen yang paling relevan. Secara desain, ini adalah sistem yang elegan. Namun dalam praktik nyata, ketiga fase ini memiliki pola kegagalan yang berbeda. _Sign In_ seringkali dikompromikan oleh tekanan waktu dan asumsi bahwa “semua pasti sudah benar.” _Time Out_ adalah fase yang paling dipatuhi secara formal — tetapi sering dilakukan saat anggota tim kunci tidak sepenuhnya hadir atau tidak benar- benar memperhatikan. Dan _Sign Out_ adalah fase yang paling konsisten diabaikan. Pada akhir operasi, ahli bedah meninggalkan kamar operasi untuk istirahat sebelum kasus berikutnya atau mendiktekan catatan, staf perawat sibuk mengemas dan melabeli sampel, sementara bagi anestesiolog ini adalah momen paling kritis. Akibatnya, hal- hal penting untuk pemulihan dan manajemen pascaoperasi pasien sering tidak didiskusikan oleh tim operasi. Ini bukan kegagalan individu — ini adalah kegagalan sistem yang dapat diprediksi, dan seharusnya sudah diantisipasi dalam desain implementasi. ### Fenomena _Tick-Box_: Ketika Mencentang Kotak Menggantikan Berpikir Salah satu temuan paling konsisten dalam literatur tentang _Surgical Safety Checklist_ adalah apa yang para peneliti sebut sebagai _tick-box compliance_ — kepatuhan yang berfokus pada menyelesaikan _checklist_ sebagai artefak administratif, bukan pada substansi verifikasi yang dimaksudkan. Studi menunjukkan bahwa konsep _checklist_ dapat mendorong _box-ticking_ tanpa kesetiaan yang sesungguhnya terhadap aspek komunikasi dan jaminan proses dari _checklist_ itu. Lebih jauh, penggunaan yang diwajibkan oleh lembaga regulasi kadang-kadang gagal menghasilkan perbaikan bermakna dalam luaran bedah. Wujud konkretnya sangat mudah dikenali oleh siapa pun yang pernah bekerja di kamar operasi: perawat membacakan item _checklist_ dengan nada monoton, dijawab dengan anggukan atau “ya” dari anggota tim yang sedang melakukan hal lain, tanpa ada verifikasi aktual terhadap isi pertanyaannya. _Checklist_ WHO dapat diperlakukan sebagai latihan _tick-box_, pemeriksaan dihilangkan — terutama _sign out_ — ahli bedah dan anestesiolog menunjukkan bahwa pemeriksaan menyebabkan keterlambatan, klinisi senior memberikan respons yang meremehkan, atau pemeriksaan dilakukan ketika orang-orang kunci tidak hadir. Digunakan dengan cara ini, _checklist_ tidak akan menguntungkan pasien. Inilah paradoks yang menyakitkan: angka kepatuhan tinggi — _checklist_ dilakukan di 95% kasus — tetapi _wrong-site surgery_ masih terjadi. Karena angka kepatuhan mengukur apakah _checklist_ diselesaikan, bukan apakah ia digunakan dengan penuh kesadaran. ### Hierarki Kamar Operasi: Hambatan yang Tidak Tertulis Ada faktor lain yang sangat jarang diakui secara terbuka dalam diskusi tentang keselamatan bedah: hierarki tim di kamar operasi adalah salah satu hierarki paling kaku dalam seluruh ekosistem rumah sakit. Dan hierarki ini secara langsung merusak efektivitas _checklist_. Hierarki di antara personel kamar operasi bertindak sebagai hambatan utama dalam keberhasilan implementasi _checklist_. Ini termanifestasi dalam bentuk yang sangat spesifik: perawat yang enggan menghentikan prosedur untuk mempertanyakan identitas pasien karena dokter bedah sudah mulai bergerak; residen yang tidak berani menyuarakan keraguan tentang sisi operasi karena senior sudah tampak yakin; anestesiolog yang memilih diam daripada mengkonfrontasi ahli bedah yang terburu-buru. Tantangan terkait kepatuhan dihubungkan dengan budaya keselamatan organisasi dan dapat mencakup struktur hierarkis, sikap meremehkan, ketidakhadiran anggota tim kunci, dan tergesa-gesa dalam pemeriksaan. Dan yang memperburuk dinamika ini adalah kenyataan bahwa mereka yang berada di puncak hierarki tidak mau mengubah praktik mereka untuk mengakomodasi mereka yang berada lebih rendah. Ini adalah masalah budaya yang tidak bisa diselesaikan dengan memperbarui format _checklist_. ### _Checklist_ Saja Tidak Cukup — tapi Bukan Berarti _Checklist_ Tidak Berguna Penting untuk tidak menyimpulkan terlalu jauh dari semua ini. _Surgical Safety Checklist_ WHO adalah intervensi yang terbukti dan bernilai. Masalahnya bukan pada _checklist_- nya, melainkan pada cara ia diimplementasikan dan pada asumsi yang mengelilinginya— bahwa sekadar memiliki _checklist_ sudah cukup untuk mencegah _wrong-site surgery_. Implementasi, ketika dilakukan dengan penuh pertimbangan dan dengan memahami konteks lokal, menghasilkan perbaikan bahkan di rumah sakit yang sudah berkinerja tinggi. Pendekatan bertahap yang berfokus pada pemanfaatan kemampuan _checklist_ untuk mendorong dinamika tim yang mendukung keselamatan bedah dapat menggerakkan perubahan dan menghasilkan pengurangan cedera yang berkelanjutan. Apa yang membedakan implementasi yang efektif dari yang hanya _tick-box_? Penelitian secara konsisten menunjuk ke beberapa faktor: keterlibatan aktif dokter bedah dan anestesiolog senior sebagai _champion_ — bukan sekadar “mengizinkan” _checklist_ dijalankan, tetapi secara aktif memimpin dan memodelkannya; adaptasi lokal yang membuat item _checklist_ terasa relevan dengan konteks unit tersebut; dan budaya di mana setiap anggota tim — termasuk yang paling junior — merasa aman untuk menghentikan prosedur jika ada yang tidak benar. Item terakhir itu adalah yang paling sulit dibangun dan paling jarang ada: budaya di mana perawat instrumen dapat berkata kepada dokter bedah senior, “Dokter, kita belum menyelesaikan _time out_” — dan dokter itu merespons dengan menghentikan tangannya, bukan dengan tatapan yang membungkam. ### _Universal Protocol_ dan Konteks Indonesia Dalam standar akreditasi Indonesia, _Surgical Safety Checklist_ masuk ke dalam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) keenam tentang pengurangan risiko infeksi dan lebih luas dalam standar PKPO dan PMKP yang berkaitan dengan prosedur invasif. Secara regulasi, penggunaannya diwajibkan. Namun seperti yang sudah dibahas panjang lebar dalam seri ini — regulasi yang mewajibkan tidak otomatis menghasilkan praktik yang bermakna. Yang diperlukan bukan lebih banyak sosialisasi tentang _apa_ item dalam _checklist_— staf sudah tahu. Yang diperlukan adalah investasi dalam _bagaimana_ menciptakan kamar operasi di mana setiap anggota tim merasa memiliki tanggung jawab dan otoritas yang sama untuk menghentikan prosedur ketika sesuatu tidak benar — terlepas dari pangkat dan senioritas. Seorang pasien yang naik ke meja operasi menaruh kepercayaan yang tidak terbatas pada tim di sekelilingnya. Ia tidak sadar, tidak bisa berbicara untuk dirinya sendiri, tidak bisa mempertanyakan apakah ini sisi yang benar atau prosedur yang benar. Satu- satunya yang berdiri di antara dia dan _never event_ adalah tim yang menggunakan _checklist_ bukan sebagai ritual administratif, melainkan sebagai tindakan nyata perlindungan terhadap seseorang yang tidak bisa melindungi dirinya sendiri. --- **Referensi** Haynes, A. B., et al. (2009). A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. _New England Journal of Medicine, 360_(5), 491– 499. [https://doi.org/10.1056/NEJMsa0810119](https://doi.org/10.1056/NEJMsa0810119) Journal of Anaesthesia Practice. (2018). _Barriers to the implementation of the Surgical Safety Checklist_. [https://japractice.co.uk/2018/10/barriers-implementation-surgical-safety-checklist/13010](https://japractice.co.uk/2018/10/barriers-implementation-surgical-safety-checklist/13010) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). _Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES)_. Kemenkes RI. Pugel, A. E., et al. (2015). Use of the surgical safety checklist to improve communication and reduce complications. _Journal of Infection and Public Health, 8_(3), 219–225. [https://doi.org/10.1016/j.jiph.2015.01.001](https://doi.org/10.1016/j.jiph.2015.01.001) PSNet — AHRQ. (2019). _Wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient surgery_. [https://psnet.ahrq.gov/primer/wrong-site-wrong-procedure-and-wrong-patient-surgery](https://psnet.ahrq.gov/primer/wrong-site-wrong-procedure-and-wrong-patient-surgery) Ramsay, G., et al. (2019). Ten years of the Surgical Safety Checklist. _British Journal of Surgery, 106_(1), 1–3. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6032919/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6032919/) Treadwell, J. R., et al. (2014). Surgical checklists: A systematic review of impacts and implementation. _BMJ Quality & Safety, 23_(4), 299–318. [https://doi.org/10.1136/bmjqs-2012-001797](https://doi.org/10.1136/bmjqs-2012-001797) Vats, A., et al. (2010). Practical challenges of introducing WHO surgical checklist: UK pilot experience. _BMJ, 340_, b5433. [https://doi.org/10.1136/bmj.b5433](https://doi.org/10.1136/bmj.b5433) World Health Organization. (2009). _WHO surgical safety checklist and implementation manual_. WHO. [https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/research/safe-surgery](https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/research/safe-surgery)