Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) yang Efektif dalam Audit Insiden Keselamatan Pasien: Sebuah Pendekatan Holistik Berbasis Sistem

2. Tinjauan Literatur dan Landasan Konseptual: Dari Teori ke Praktek

2.1 Definisi Kunci dalam Manajemen Insiden Keselamatan Pasien

Untuk melakukan audit insiden yang efektif, penting untuk memiliki pemahaman yang jelas tentang terminologi dasar:

• Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident): Istilah umum yang mencakup semua peristiwa atau keadaan yang dapat atau telah mengakibatkan kerugian yang tidak perlu atau tidak diinginkan pada pasien.
• Near Miss: Insiden yang tidak menyebabkan cedera atau kerugian pada pasien. Peristiwa ini dianggap sebagai “peluang emas” untuk pembelajaran karena mengungkap kerentanan sistem tanpa menimbulkan konsekuensi fatal.
• Adverse Event: Insiden yang mengakibatkan cedera atau kerugian pada pasien.
• Sentinel Event: Sebuah kategori insiden keselamatan pasien yang didefinisikan secara khusus oleh Joint Commission sebagai peristiwa yang tidak terduga dan melibatkan kematian, cedera fisik atau psikologis serius, atau risiko signifikan untuk hal tersebut (the risk thereof). Peristiwa ini berfungsi sebagai sinyal yang kuat bahwa diperlukan investigasi segera dan tanggapan yang komprehensif.

2.2 Evolusi Pendekatan: Dari Model “Manusia Jahat” ke “Sistem Cacat”

Secara historis, investigasi insiden kesehatan cenderung berfokus pada model “manusia jahat” (bad apple) atau blame game. Pendekatan ini mengasumsikan bahwa kesalahan medis adalah hasil dari kelalaian atau ketidakmampuan individu, dan solusinya adalah dengan mendisiplinkan, menasihati, atau melatih ulang orang yang terlibat. Namun, model ini terbukti tidak efektif karena tidak mencegah orang lain dari membuat kesalahan yang sama dan menciptakan budaya rasa takut yang menghambat pelaporan insiden.

Sistem layanan kesehatan modern telah beralih ke pendekatan berbasis sistem, yang mengakui bahwa kesalahan manusia bersifat abundant and inevitably repeated. Kesalahan individu, yang disebut sebagai kesalahan aktif (active errors), sering kali hanyalah gejala dari kegagalan yang lebih dalam, tersembunyi dalam sistem. Kegagalan yang tersembunyi ini disebut sebagai kesalahan laten (latent errors). Pendekatan ini mengajukan pertanyaan fundamental:

what (apa yang terjadi) dan why (mengapa hal itu terjadi).

Sebagai contoh, kasus klasik di mana seorang pasien menjalani prosedur jantung yang ditujukan untuk pasien lain dengan nama yang serupa. Analisis tradisional mungkin akan menyalahkan perawat yang mengirim pasien, tetapi pendekatan berbasis sistem akan mengungkap kesalahan laten, seperti sistem verifikasi pasien yang lemah atau sistem penamaan pasien yang serupa, sebagai akar masalah. Dengan berfokus pada penyebab laten, organisasi dapat membuat perubahan sistemik yang mencegah kesalahan serupa di masa depan.

2.3 Konsep-konsep Vital untuk Pembelajaran Sistemik

• Analisis Akar Masalah (RCA) vs. Analisis Akar Masalah dan Tindakan (RCA2):
  • RCA (Root Cause Analysis) adalah proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab dari insiden medis. Tujuannya adalah untuk terus mempertanyakan “mengapa” sampai semua kekurangan yang mendasari sistem ditemukan. Meskipun demikian, efektivitas RCA tradisional telah dipertanyakan karena sering kali gagal menghasilkan implementasi solusi yang berkelanjutan.
  • Sebagai respons terhadap kelemahan ini, National Patient Safety Foundation (NPSF) dan IHI memperkenalkan konsep RCA2 (Root Cause Analysis and Action), atau RCA “squared,” untuk menekankan pentingnya tidak hanya menganalisis, tetapi juga mengambil tindakan korektif yang kuat. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi dan mengimplementasikan sustainable systems-based improvements.
• Budaya yang Adil (Just Culture):
  • Budaya yang adil adalah landasan fundamental dari setiap program investigasi insiden yang berhasil. Ini adalah lingkungan yang adil dan akuntabel di mana staf merasa aman untuk melaporkan insiden tanpa takut dihukum, kecuali jika insiden tersebut disebabkan oleh perilaku yang ceroboh atau disengaja. Tujuannya adalah untuk fact finding, not fault finding.
  • Model ini mengklasifikasikan perilaku menjadi tiga kategori: normal error (kesalahan manusia yang tak terhindarkan), at-risk behavior (perilaku yang menyimpang dari prosedur yang ditetapkan karena menganggapnya lebih efisien), dan reckless behavior (perilaku yang secara sadar mengabaikan risiko besar). Dua kategori pertama diperlakukan dengan pendekatan non-punitive dan suportif, sedangkan yang terakhir memerlukan tindakan disipliner yang tegas.

Penggeseran paradigma dari fokus menyalahkan individu ke pendekatan sistem bukanlah sekadar pilihan metodologis; ini adalah prasyarat fundamental untuk membangun sebuah learning organization. Apabila staf merasa takut akan hukuman (budaya menyalahkan), mereka akan cenderung enggan melaporkan insiden keselamatan pasien.

Tanpa adanya laporan ini, organisasi akan kehilangan data penting (the numerator) dan kesempatan berharga untuk belajar. Oleh karena itu, budaya yang adil (just culture) secara kausal menjadi landasan yang menentukan efektivitas seluruh program audit insiden. Kegagalan pada tingkat budaya ini akan merusak semua langkah berikutnya, bahkan jika metodologi investigasi terbaik sekalipun diterapkan.

Laman: 1 2 3 4 5 6