Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) yang Efektif dalam Audit Insiden Keselamatan Pasien: Sebuah Pendekatan Holistik Berbasis Sistem

3. Metodologi Investigasi Insiden yang Efektif: Sebuah Panduan Langkah demi Langkah

Sebuah investigasi insiden yang efektif mengikuti proses yang terstruktur dan terperinci, dibagi menjadi empat fase krusial:

3.1 Fase 1: Respon Segera dan Pengamanan Awal

Setelah sebuah insiden terjadi, tindakan pertama yang paling penting adalah memberikan perawatan medis segera untuk individu yang terlibat, termasuk pasien, keluarga, dan staf. Setelah situasi pasien stabil, langkah selanjutnya adalah mengamankan lokasi dan peralatan yang terlibat (sequestering involved equipment) untuk mencegah insiden berulang segera dan untuk mengumpulkan bukti. Kualitas investigasi sangat bergantung pada kecepatan respons. Investigasi harus dilakukan secepat mungkin (as quickly as possible) untuk memastikan informasi akurat dan meminimalkan bias ingatan.

3.2 Fase 2: Pembentukan Tim dan Pengumpulan Data

• Pembentukan Tim Multidisiplin: Tim investigasi harus terdiri dari para ahli dari berbagai bidang yang relevan (multidisciplinary team). Pendekatan ini penting untuk memastikan pemahaman yang komprehensif tentang sistem yang kompleks. Melibatkan individu yang terlibat langsung dalam insiden (personally involved) sering kali memberikan wawasan terbaik, meskipun dalam beberapa kasus, tim yang tidak terlibat juga dibutuhkan untuk menjaga objektivitas.
• Pengumpulan Data yang Komprehensif: Tinjauan harus berfokus pada pengumpulan fakta, bukan mencari kesalahan. Pengumpulan data melibatkan beberapa metode:
  • Wawancara Terstruktur: Lakukan wawancara individu dengan cara yang non-punitive, menggunakan pertanyaan terbuka untuk menggali faktor-faktor laten. Penting untuk menekankan pemahaman terhadap perspektif setiap orang pada saat kejadian, termasuk informasi yang tersedia dan tuntutan lain pada perhatian mereka.
  • Tinjauan Dokumen: Periksa rekam medis, kebijakan, prosedur, dan laporan staf.
  • Tinjauan Fisik Lokasi: Lakukan observasi di tempat kejadian untuk mengamati lingkungan, tim, teknologi, dan faktor-faktor lain yang mungkin berkontribusi.
• Penyusunan Linimasa: Langkah penting sebelum melanjutkan analisis adalah membuat linimasa yang membandingkan apa yang terjadi dengan apa yang seharusnya terjadi.

3.3 Fase 3: Analisis dan Identifikasi Faktor Kontributor

Setelah data terkumpul, tim melakukan analisis untuk mengidentifikasi contributing factors dan root causes. Alat analisis yang umum digunakan termasuk diagram tulang ikan dan teknik 5 Whys. Tujuannya adalah untuk menggali lebih dalam, melampaui kesalahan aktif menuju faktor-faktor laten dalam sistem. Faktor-faktor laten ini dapat berasal dari berbagai aspek, seperti masalah institusional/regulasi, manajemen, lingkungan kerja, dan faktor manusia. Proses ini berpuncak pada perumusan pernyataan kausal yang jelas dan berbasis bukti, yang menghubungkan faktor-faktor kontributor dengan insiden.

Banyak investigasi RCA gagal karena berhenti terlalu cepat, puas dengan identifikasi penyebab yang dangkal. Hal ini sering kali disebabkan oleh keterbatasan waktu, kurangnya keahlian tim, dan bias kognitif. Ketika investigasi berhenti pada “kesalahan manusia,” rekomendasi yang dihasilkan secara alami akan menjadi “tindakan lemah,” seperti pelatihan ulang atau peringatan. Kegagalan ini menciptakan siklus yang merusak: insiden serupa akan berulang, staf merasa frustrasi, dan budaya pembelajaran hancur. Oleh karena itu, ketidakmampuan untuk melakukan investigasi yang mendalam adalah penyebab utama dari implementasi solusi yang tidak efektif.

3.4 Fase 4: Pengembangan Rencana Aksi dan Implementasi

Tujuan utama RCA2 adalah untuk mengidentifikasi dan mengimplementasikan perbaikan berbasis sistem yang berkelanjutan. Proses ini didukung oleh

Action Hierarchy, sebuah model yang membantu tim memilih solusi yang paling kuat dan berkelanjutan.

Tabel 1: Hierarki Tindakan RCA2 (IHI Action Hierarchy)

Tingkat Kekuatan	Deskripsi	Contoh Tindakan	Dampak Terhadap Pencegahan Insiden
Terkuat	Mengubah desain fisik/forcing functions. Membuat insiden mustahil terjadi.	Menggunakan radio-frequency marked sponges (busa yang ditandai dengan frekuensi radio) atau bar-code scanning untuk verifikasi obat dan pasien.	Sangat tinggi. Mengeliminasi kemungkinan kesalahan manusia dengan mengubah lingkungan fisik dan proses secara fundamental.
Kuat	Mengubah sistem dan proses. Mengandalkan teknologi atau standar.	Implementasi checklists (daftar periksa), trigger tools (alat pemicu) pada rekam medis elektronik, atau surgical time-out (jeda sebelum operasi).	Tinggi. Mengurangi risiko dengan mengintegrasikan pengaman ke dalam alur kerja, namun masih bergantung pada kepatuhan staf.
Menengah	Mengubah prosedur atau dokumentasi.	Merevisi kebijakan atau prosedur, atau membuat double-check manual.	Sedang. Bergantung pada ingatan dan kesadaran individu, namun menyediakan panduan yang lebih jelas.
Lemah	Mengandalkan ingatan atau pendidikan individu.	Pelatihan staf tambahan, pengumuman, atau memperbarui kebijakan tertulis.	Rendah. Dampak sering kali berumur pendek dan tidak berkelanjutan karena mengandalkan faktor manusia yang rentan terhadap kesalahan.

Rencana aksi harus spesifik, dapat diukur, dan memiliki tanggung jawab yang jelas (specific actions, timelines, and responsible individuals). Implementasi solusi yang lebih kuat, seperti yang tertera pada hierarki, lebih mungkin untuk menghasilkan perbaikan yang berkelanjutan.

Laman: 1 2 3 4 5 6