Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) yang Efektif dalam Audit Insiden Keselamatan Pasien: Sebuah Pendekatan Holistik Berbasis Sistem

4. Tantangan dalam Implementasi RCA dan Strategi Mengatasinya

4.1 Hambatan Budaya dan Organisasi

Meskipun banyak organisasi mengklaim memiliki budaya no-blame, realitasnya sering kali berbeda, menciptakan ketakutan pada staf yang ingin melaporkan insiden. Perbedaan antara retorika dan praktik ini menjadi sumber kebingungan dan ketidakpercayaan. Selain itu, implementasi solusi yang kuat sering kali memerlukan perubahan signifikan pada kebijakan, prosedur, atau budaya, yang dapat menemui resistensi dari staf dan pimpinan.

4.2 Kendala Metodologis dan Sumber Daya

Nama “Root Cause Analysis” secara tidak sengaja mempromosikan pemikiran linear, seolah-olah hanya ada satu penyebab tunggal yang perlu ditemukan. Padahal, sebagian besar insiden adalah hasil dari banyak faktor yang saling berinteraksi. Tim investigasi lokal mungkin tidak memiliki pelatihan mendalam dalam rekayasa faktor manusia atau wawancara kognitif, sehingga kualitas investigasi menjadi tidak konsisten. RCA juga bisa memakan waktu dan sumber daya yang intensif, yang menjadi kendala signifikan di banyak fasilitas kesehatan.

Kurangnya sumber daya dan batasan waktu secara kausal memaksa tim investigasi untuk mengambil jalan pintas. Mereka cenderung menggunakan alat linear yang lebih sederhana dan berhenti begitu menemukan “penyebab” yang nyaman, seringkali “kesalahan manusia.” Akibatnya, rekomendasi yang dihasilkan cenderung “lemah” karena tidak menyentuh akar masalah sistem yang lebih dalam. Solusi lemah ini tidak efektif dalam mencegah insiden berulang , yang pada gilirannya menyebabkan staf merasa laporan mereka tidak berguna. Ini menciptakan umpan balik negatif yang melemahkan budaya pelaporan dan pembelajaran, mengabadikan siklus kegagalan.

Laman: 1 2 3 4 5 6