Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) yang Efektif dalam Audit Insiden Keselamatan Pasien: Sebuah Pendekatan Holistik Berbasis Sistem

5. Pembelajaran Berkelanjutan dan Pengukuran Keberhasilan

5.1 Menutup Siklus Pembelajaran: Umpan Balik dan Diseminasi

Untuk memastikan pembelajaran terjadi, sangat penting untuk close the loop atau menutup siklus pembelajaran. Langkah pertama adalah memberikan umpan balik kepada individu yang melaporkan insiden, karena kegagalan dalam memberikan umpan balik adalah hambatan umum yang menghambat pelaporan. Kemudian, temuan dan pelajaran harus didiseminasikan di seluruh organisasi dan, jika memungkinkan, secara nasional. The Joint Commission, misalnya, mempublikasikan

Sentinel Event Alert untuk menyebarkan informasi tentang penyebab umum insiden dan merekomendasikan langkah-langkah pencegahan.

5.2 Keterlibatan Pasien dan Keluarga

Keterlibatan pasien dan keluarga adalah elemen krusial dalam manajemen insiden. Mereka harus berada di pusat semua kegiatan keselamatan pasien. Sebagai mitra penting dan sejajar, mereka memiliki perspektif unik dan krusial yang sering kali menjadi satu-satunya sumber yang hadir selama seluruh rangkaian kejadian. Melibatkan mereka dalam proses investigasi dapat sangat memfasilitasi pencarian fakta yang komprehensif.

5.3 Mengukur Efektivitas Program Audit Insiden

Mengukur efektivitas program keselamatan pasien dapat dilakukan dengan menggunakan Donabedian triad:

• Struktur (Structure): Mengukur apakah organisasi memiliki sumber daya dan sistem yang tepat, seperti tim RCA yang terlatih, sistem pelaporan insiden, dan sistem rekam medis elektronik.
• Proses (Process): Mengukur sejauh mana standar keselamatan diikuti. Contohnya adalah persentase kelengkapan surgical time-out atau tingkat implementasi rekomendasi RCA.
• Hasil (Outcome): Mengukur dampak aktual dari insiden. Contohnya adalah tingkat adverse events atau pengurangan patient falls with injuries setelah intervensi.

5.4 Belajar dari Kesuksesan: Analisis Penyebab Kesuksesan (SCA)

Pendekatan tradisional RCA bersifat reaktif—menunggu insiden terjadi baru kemudian belajar. Konsep patient safety yang lebih maju, seperti yang dipromosikan oleh AHRQ dan IHI, bersifat proaktif. Salah satu pendekatan proaktif adalah Success Cause Analysis (SCA) yang berfungsi sebagai pelengkap RCA. SCA menggunakan metodologi RCA untuk mempelajari mengapa hasil yang menguntungkan terjadi. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi dan mengaplikasikan faktor-faktor yang berkontribusi pada kesuksesan, seperti kerja tim yang efektif, budaya yang adaptif, atau protokol inovatif.

Dengan mempelajari mengapa hal-hal berjalan dengan baik, organisasi dapat secara sadar mengimplementasikan atribut sistem yang menguntungkan ke dalam proses sehari-hari. Ini adalah pergeseran dari sekadar memperbaiki apa yang rusak menjadi membangun apa yang berhasil, yang merupakan ciri dari sistem yang andal dan berfokus pada keunggulan. SCA juga memiliki manfaat tambahan untuk membantu mencegah “sindrom korban ketiga” di kalangan profesional keselamatan yang dapat merasa stres karena hanya menganalisis kesalahan.

Laman: 1 2 3 4 5 6