Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) yang Efektif dalam Audit Insiden Keselamatan Pasien: Sebuah Pendekatan Holistik Berbasis Sistem

6. Kesimpulan dan Rekomendasi Strategis

Analisis akar masalah yang efektif dalam audit insiden keselamatan pasien adalah proses yang jauh lebih dari sekadar investigasi formal. Ini adalah siklus pembelajaran yang mendalam dan berkelanjutan yang didasarkan pada landasan budaya yang kuat dan metodologi berbasis sistem. Investigasi yang sukses berfokus pada faktor-faktor laten dan kontributor sistem, bukan pada kesalahan individu. Konsep RCA2 menekankan bahwa analisis tidak lengkap tanpa implementasi tindakan yang kuat dan berkelanjutan, yang harus diprioritaskan di atas solusi yang lemah seperti pelatihan ulang atau pembaruan kebijakan.

Tabel 2: Perbandingan Kesalahan Aktif dan Kesalahan Laten

Tipe Kesalahan	Definisi	Contoh dalam Audit Insiden	Tindakan yang Sesuai
Kesalahan Aktif (Active Error)	Kesalahan yang terjadi pada antarmuka antara manusia dan sistem yang kompleks. Kesalahan ini langsung terlihat.	Seorang perawat lupa memberikan obat sesuai jadwal.	Dukungan dan pelatihan ulang jika diperlukan, tetapi fokus pada sistem yang mendasarinya.
Kesalahan Laten (Latent Error)	Cacat atau kekurangan tersembunyi dalam desain sistem yang berkontribusi pada kesalahan aktif.	Sistem penamaan obat yang serupa, kekurangan staf yang menyebabkan kelelahan, atau kebijakan yang tidak jelas.	Modifikasi sistem: penggunaan bar-code scanning, peningkatan jumlah staf, atau revisi kebijakan.

Berdasarkan temuan-temuan dari laporan ini, berikut adalah rekomendasi strategis untuk organisasi layanan kesehatan:

1. Untuk Pimpinan Organisasi: Aktif terlibat dalam proses RCA2 dan mengalokasikan sumber daya yang memadai untuk tim investigasi. Tinjau status implementasi rekomendasi secara berkala untuk memastikan tindak lanjut yang efektif.
2. Untuk Tim Audit dan Mutu: Adopsi metodologi RCA2 dan gunakan Action Hierarchy untuk memprioritaskan solusi yang kuat. Lakukan audit rutin untuk mengevaluasi efektivitas rekomendasi yang telah diimplementasikan.
3. Untuk Seluruh Staf Klinis: Ciptakan dan pertahankan budaya pelaporan yang tidak menyalahkan. Berpartisipasi secara aktif dalam proses investigasi dengan tujuan untuk mengidentifikasi fakta dan memperbaiki sistem, bukan untuk mencari kesalahan.
4. Untuk Program Pembelajaran Organisasi: Perkenalkan Success Cause Analysis (SCA) sebagai pelengkap RCA untuk mempelajari dan mengabadikan praktik terbaik. Ini akan membantu membangun budaya yang proaktif, berfokus pada keunggulan dan inovasi, di samping pembelajaran dari kegagalan.

---

Daftar Pustaka

Agency for Healthcare Research and Quality. (2024). CANDOR: Communication and Optimal Resolution. Diperoleh dari https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/candor/index.html

Agency for Healthcare Research and Quality. (2024). AHRQ’s Guide to System-Focused Event Investigation and Analysis. Diperoleh dari https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/candor/modules/guide4.html

Healthcare Excellence Canada. (2021). Patient Safety and Incident Management Toolkit. Diperoleh dari https://www.healthcareexcellence.ca/en/tools-resources/toolkits/patient-safety-and-incident-management-toolkit

Institute for Healthcare Improvement. (2022). RCA2: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm. Diperoleh dari https://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/rca2-improving-root-cause-analyses-and-actions-prevent-harm.aspx

Institute for Healthcare Improvement. (2023). Success Cause Analysis (SCA). Diperoleh dari https://www.ihi.org/blogs/success-cause-analysis-learning-what-works-advance-safety

The Joint Commission. (2023). Sentinel Event Policy and Procedures. Diperoleh dari https://www.jointcommission.org/en/knowledge-library/sentinel-events/

Mitchell, L., & Nickel, E. (2018). The problem with root cause analysis. BMJ Quality & Safety, 26(5), 417–420. doi:10.1136/bmjqs-2017-006884

National Patient Safety Foundation. (2015). RCA2: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm. National Patient Safety Foundation. Diperoleh dari https://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/RCA2.aspx

World Health Organization. (2019). Patient safety incident reporting and learning systems. Diperoleh dari https://www.who.int/publications/i/item/9789240003050

Laman: 1 2 3 4 5 6