Pemanfaatan Kecerdasan Buatan dalam Mengatasi dan Mencegah Sengketa Klaim BPJS Kesehatan di Indonesia

Bagian 1: Latar Belakang dan Urgensi Masalah Sengketa Klaim BPJS Kesehatan

1.1. Peran Sentral BPJS Kesehatan dan Sistem INA-CBG

Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia, yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, telah menjadi pilar utama dalam pemenuhan hak kesehatan bagi lebih dari 95% populasi Indonesia.¹ Besarnya cakupan ini menempatkan BPJS Kesehatan sebagai tulang punggung sistem pelayanan kesehatan nasional, dengan volume operasional yang masif, mencapai 112 juta transaksi per hari.¹ Untuk mengelola pembiayaan pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatan menerapkan sistem pembayaran prospektif yang dikenal sebagai INA-CBG (

Indonesia Case-Based Groups). Sistem ini telah diadopsi sejak tahun 2014 dan berfungsi sebagai mekanisme pembayaran yang didasarkan pada paket layanan yang diberikan, bukan pada setiap item layanan.²

Konsep INA-CBG secara fundamental berkaitan dengan Case Mix Index (CMI), sebuah metrik yang memberikan gambaran tentang keragaman, kompleksitas, dan tingkat keparahan kasus pasien yang ditangani oleh sebuah fasilitas kesehatan.³ CMI dihitung dengan menjumlahkan bobot relatif dari setiap

Diagnosis Related Group (DRG) yang terkait dengan perawatan pasien saat keluar dari fasilitas kesehatan.³ Nilai CMI yang lebih tinggi menunjukkan bahwa rumah sakit merawat kasus yang lebih kompleks dan membutuhkan lebih banyak sumber daya, yang pada gilirannya dapat menghasilkan penggantian biaya yang lebih tinggi.³

Untuk menavigasi sistem ini, rumah sakit mengandalkan tim Casemix. Tim ini bertanggung jawab untuk mengumpulkan, mengolah, dan mengkode data medis pasien, memastikan bahwa setiap pengajuan klaim mencerminkan secara akurat layanan yang diberikan dan tingkat keparahan kasus.³ Keberhasilan tim Casemix dalam proses ini sangat krusial, karena secara langsung mempengaruhi kelancaran penggantian biaya dari BPJS Kesehatan dan stabilitas keuangan rumah sakit.

1.2. Dinamika dan Dampak Sengketa Klaim bagi Rumah Sakit

Proses pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan dapat menghasilkan tiga kemungkinan status utama: klaim layak (memenuhi persyaratan dan berhak atas pembayaran), klaim pending (belum lengkap dan memerlukan perbaikan), dan klaim dispute (terdapat perbedaan pendapat antara rumah sakit dan BPJS Kesehatan).⁵ Masalah muncul ketika klaim masuk ke kategori

pending atau dispute, yang dapat menimbulkan kerugian finansial yang signifikan bagi pihak rumah sakit.⁴

Banyak rumah sakit di Indonesia menghadapi tantangan serius dalam hal klaim yang tertunda. Sebagai contoh, sebuah rumah sakit di Sumatra Utara mengalami klaim yang tertunda antara 15 hingga 45 hari karena lamanya hasil tes swab keluar.⁴ Penundaan ini memiliki dampak yang nyata pada arus kas rumah sakit, terutama di fasilitas kesehatan tipe C di mana sebagian besar pasien adalah peserta BPJS.⁶ Sebuah studi di Rumah Sakit Ummi Bogor menemukan bahwa klaim

pending dapat mencapai 6.58% dari total klaim yang diajukan, dengan nilai finansial yang setara dengan ratusan juta rupiah.⁶ Gangguan terhadap arus kas ini memiliki efek berantai yang lebih luas, melampaui sekadar masalah administratif. Stabilitas keuangan yang terganggu dapat menghambat kemampuan rumah sakit untuk mengalokasikan sumber daya secara memadai, seperti pengadaan obat-obatan dan peralatan medis.³ Jika biaya pengobatan melebihi batas yang ditetapkan oleh INA-CBG, praktik

rationing obat atau layanan terkadang dapat terjadi.⁷ Ini menciptakan lingkaran setan di mana sengketa klaim mengarah pada defisit keuangan, yang kemudian dapat mempengaruhi kualitas pelayanan kepada pasien.

1.3. Keterbatasan Proses Casemix Manual

Proses Casemix saat ini masih sangat bergantung pada pekerjaan manual yang memakan waktu dan rentan terhadap kesalahan manusia. Pengumpulan berkas klaim, yang dibebankan kepada tim Casemix, seringkali terhambat oleh proses yang panjang.⁴ Verifikasi klaim oleh BPJS Kesehatan juga dapat memakan waktu hingga tujuh hari kerja, dan jika klaim disengketakan, waktu yang diberikan untuk perbaikan berkas sangat singkat.⁴

Selain itu, terdapat kendala yang berasal dari sumber daya manusia tim Casemix itu sendiri. Ditemukan bahwa beberapa petugas Casemix tidak memiliki latar belakang pendidikan yang sesuai, dan belum adanya pelatihan yang memadai untuk menangani klaim.⁴ Keterbatasan ini, ditambah dengan kurangnya ketertiban dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) yang digunakan untuk input data, dapat memicu inefisiensi dan kesalahan.⁴ Perbedaan persepsi antara verifikator, baik di internal rumah sakit maupun di BPJS Kesehatan, juga menambah kompleksitas masalah.⁵

Laman: 1 2 3 4 5 6 7