Pemanfaatan Kecerdasan Buatan dalam Mengatasi dan Mencegah Sengketa Klaim BPJS Kesehatan di Indonesia

Bagian 2: Analisis Mendalam Akar Penyebab Sengketa Klaim

Sengketa klaim BPJS Kesehatan bukanlah masalah tunggal, melainkan manifestasi dari berbagai inefisiensi yang berakar pada tiga faktor utama: administratif, medis, dan sistemik. Memahami secara mendalam setiap faktor ini sangat penting untuk merancang solusi yang efektif.

2.1. Faktor Administratif: Ketidaklengkapan dan Inkonsistensi Berkas

Penyebab paling umum dari klaim yang ditunda (pending) adalah ketidaklengkapan berkas administrasi dan dokumen pendukung yang dibutuhkan.⁵ Sebuah studi di RSI Sultan Agung Semarang pada kuartal pertama 2024 menunjukkan bahwa faktor administratif menjadi salah satu penyebab utama pengembalian klaim, terutama karena dokumen pendukung yang tidak lengkap saat diajukan.⁵ Rumah sakit seringkali terpaksa mengajukan klaim meskipun berkasnya belum lengkap untuk menghindari penolakan total akibat tenggat waktu yang ketat.⁵

Contoh spesifik dari ketidaklengkapan berkas mencakup tidak dilampirkannya salinan hasil laboratorium, hasil radiologi, atau surat keterangan epidemiologi yang diperlukan untuk validasi klaim.⁴ Inkonsistensi data juga menjadi masalah serius, seperti tanggal masuk atau keluar yang tidak sesuai antara data di aplikasi INA-CBG dengan resume medis pasien.¹⁰ Kualitas data yang buruk sejak awal, termasuk kurangnya ketertiban dalam penginputan data di Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) oleh petugas klaim, menjadi sumber masalah yang mendasar.⁴

2.2. Faktor Medis dan Koding (Diagnosis & Prosedur)

Penyebab dominan lain dari sengketa klaim adalah masalah yang berkaitan dengan koding, yaitu ketidaksesuaian antara kode diagnosis atau prosedur yang diajukan oleh rumah sakit dengan kaidah pengodean yang telah ditetapkan.⁵ Studi kasus di RSI Sultan Agung Semarang menemukan bahwa faktor medis merupakan alasan paling sering untuk pengembalian klaim, tercatat dalam 242 dari 282 kasus pada triwulan pertama tahun 2024.⁵ Masalah koding spesifik yang sering terjadi termasuk perlunya konfirmasi untuk kode Z, saran untuk penggantian kode, atau ketidaksesuaian antara diagnosis utama dan sekunder.¹¹

Masalah ini diperparah oleh kurangnya koherensi antara tindakan medis, rekam medis, dan proses koding. Sebuah penelitian mengindikasikan bahwa tulisan tangan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang tidak jelas di rekam medis seringkali menjadi sumber kesalahan koding yang signifikan.⁵ Hal ini menunjukkan bahwa sengketa klaim bukan hanya masalah pada tahap pengajuan klaim, tetapi juga berakar pada kualitas data di hulu, yaitu pada tahap pencatatan rekam medis. Oleh karena itu, solusi yang efektif harus dimulai dari perbaikan kualitas data pada sumbernya, yang mengisyaratkan perlunya digitalisasi yang lebih ketat dan terstruktur.

2.3. Isu Sistemik dan Penyebab Tingkat Lanjut

Selain faktor administratif dan koding, ada isu-isu sistemik yang memperburuk masalah sengketa klaim. Pertama, perbedaan persepsi antara verifikator di rumah sakit dan BPJS Kesehatan dapat memicu sengketa, bahkan ketika data yang ada secara teknis sudah benar.⁵ Kedua, waktu yang diberikan untuk memperbaiki klaim

dispute sangat singkat, membuat perbaikan yang efektif sulit dilakukan dan meningkatkan risiko kegagalan klaim ulang.⁴

Yang lebih serius, terdapat ancaman kecurangan atau fraud yang mengancam integritas program JKN. Laporan dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dan Kementerian Kesehatan (Kemenkes) telah menemukan kasus-kasus seperti klaim fiktif (phantom billing) dan manipulasi diagnosis di beberapa rumah sakit swasta.¹² Bentuk kecurangan ini, yang didasari oleh niat jahat, berbeda dengan sengketa klaim yang seringkali merupakan akibat dari kesalahan tidak disengaja (

human error), tetapi keduanya sama-sama menyebabkan kerugian finansial bagi BPJS Kesehatan dan mengancam keberlanjutan program.¹³

Tabel 1 berikut memberikan gambaran yang jelas mengenai matriks penyebab dan dampak dari berbagai jenis sengketa klaim, yang menunjukkan bahwa sengketa merupakan isu multifaset yang memerlukan pendekatan terintegrasi.

Tabel 1: Matriks Penyebab dan Dampak Sengketa Klaim BPJS Kesehatan

Jenis Sengketa	Penyebab Utama	Contoh Spesifik	Dampak bagi RS
Klaim Pending	Ketidaklengkapan Berkas	Hasil lab tidak dilampirkan 5, Tanggal tidak sesuai.10	Tertundanya pembayaran klaim, gangguan arus kas.6
Klaim Dispute	Ketidaksesuaian Koding	Kesalahan kode diagnosis 5, Perbedaan persepsi verifikator.5	Proses verifikasi ulang yang memakan waktu, risiko klaim tidak dibayar.4
Klaim Fraud	Manipulasi/Kecurangan	Klaim fiktif (phantom billing), manipulasi diagnosis.12	Kerugian finansial besar bagi BPJS, sanksi administrasi hingga pemutusan kerja sama.12

Laman: 1 2 3 4 5 6 7