Xerophthalmia: Spektrum Manifestasi Okular Defisiensi Vitamin A

1. Pendahuluan: Mengurai Terminologi
2. Epidemiologi Global dan Regional
   1. Beban Global
   2. Hotspot Epidemiologi: Asia Selatan dan Asia Tenggara
   3. Situasi di Indonesia
3. Patofisiologi: Peran Ganda Vitamin A di Mata
   1. Mekanisme Molekular
4. Klasifikasi dan Manifestasi Klinis WHO
   1. Stadium Awal: Disfungsi Visual
   2. Stadium Konjungtiva
   3. Stadium Kornea: Emergensi Medis
5. Diagnosis
   1. Pendekatan Klinis
   2. Pemeriksaan Laboratorium
   3. Kriteria Masalah Kesehatan Masyarakat (WHO)
6. Pengelolaan Terapeutik
   1. Prinsip Dasar Terapi
   2. Regimen Terapi Vitamin A (Retinol) Oral
   3. Terapi Tambahan untuk Lesi Kornea
   4. Monitoring Respons Terapi
7. Pencegahan: Pendekatan Komprehensif
   1. A. Suplementasi Sistematis
   2. B. Intervensi Gizi
   3. C. Promosi ASI dan Perbaikan Status Gizi Ibu
   4. D. Pengendalian Infeksi
8. Keamanan dan Toksisitas
   1. Gejala Intoksikasi Vitamin A Akut
   2. Pencegahan Toksisitas
9. Perspektif Indonesia dan Asia Tenggara
   1. Tantangan Spesifik Regional
   2. Rekomendasi untuk Konteks Indonesia
10. Kesimpulan
11. Referensi Utama

---

Pendahuluan: Mengurai Terminologi

Xerophthalmia—istilah yang berasal dari bahasa Yunani xeros (kering) dan ophthalmos (mata)—secara literal berarti “mata kering.” Namun dalam konteks medis modern, xerophthalmia merujuk pada keseluruhan spektrum manifestasi okular yang terkait dengan defisiensi vitamin A, mulai dari stadium paling ringan berupa rabun senja (night blindness) hingga stadium paling parah berupa keratomalasia yang dapat menyebabkan kebutaan permanen.

Penting untuk membedakan xerophthalmia akibat defisiensi vitamin A dari kondisi mata kering (dry eye syndrome) yang disebabkan oleh faktor lain seperti:

• Penyakit sistemik: sindrom Sjögren, lupus eritematosus sistemik (SLE), rheumatoid arthritis, skleroderma, sarkoidosis, amiloidosis, dan hipotiroidisme
• Penggunaan obat-obatan: antihistamin, dekongestan nasal, obat penenang, antidepresan
• Faktor lingkungan dan penuaan

Artikel ini akan fokus pada xerophthalmia yang disebabkan oleh defisiensi vitamin A, yang merupakan penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah pada anak di negara berkembang.

Epidemiologi Global dan Regional

Beban Global

Defisiensi vitamin A mempengaruhi sekitar sepertiga anak di bawah usia lima tahun secara global, menyebabkan sekitar 670.000 kematian anak per tahun. Diperkirakan 250.000 hingga 500.000 anak yang mengalami defisiensi vitamin A menjadi buta setiap tahunnya, dan separuh dari mereka meninggal dalam 12 bulan setelah kehilangan penglihatan.

Hotspot Epidemiologi: Asia Selatan dan Asia Tenggara

Asia Selatan memiliki beban tertinggi dengan tingkat prevalensi yang disesuaikan dengan usia mencapai 128,8 per 100.000 populasi. Hampir 44-50% anak prasekolah di Asia Selatan mengalami defisiensi vitamin A berat.

Di Asia Tenggara, prevalensi defisiensi vitamin A diperkirakan mencapai 23,4%, dengan sekitar 83 juta anak usia sekolah mengalami defisiensi vitamin A, dan 10,9% di antaranya (9 juta anak) memiliki xerophthalmia ringan.

Situasi di Indonesia

Indonesia, bersama dengan India, Bangladesh, dan negara-negara lain yang mengonsumsi beras sebagai makanan pokok, memiliki insidensi xerophthalmia yang lebih tinggi dan serius dibanding wilayah lain. Pola klinis xerophthalmia di Indonesia menunjukkan bahwa xerosis konjungtiva dan kornea jauh lebih umum, meskipun campak menjadi faktor yang kurang penting dibanding di Afrika.

Data terkini menunjukkan bahwa meskipun telah ada program suplementasi vitamin A nasional sejak 1970, cakupan dosis kedua dan selanjutnya masih rendah, menunjukkan perlunya evaluasi dan perbaikan program.

Patofisiologi: Peran Ganda Vitamin A di Mata

Vitamin A memiliki dua peran esensial dalam metabolisme okular: pertama, memungkinkan konversi cahaya yang diterima di segmen luar fotoreseptor menjadi energi elektrokimia di retina; kedua, diperlukan untuk diferensiasi epitel skuamosa berlapis pada permukaan okular.

Mekanisme Molekular

Xerophthalmia akibat hipovitaminosis A secara spesifik disebabkan oleh kekurangan asam retinoat—metabolit vitamin A yang berfungsi seperti hormon. Kondisi ini dapat diperbaiki pada tikus yang kekurangan vitamin A dengan suplementasi asam retinoat (meskipun kerusakan retina tetap berlanjut), karena asam retinoat tidak dapat direduksi menjadi retinal atau retinol.

Asam retinoat sangat penting untuk kesehatan sel epitel, termasuk yang ada di kornea. Defisiensi menyebabkan:

1. Pada sistem visual: Disfungsi fotoreseptor batang (rod) yang lebih sensitif terhadap defisiensi vitamin A dibanding sel kerucut (cone), menyebabkan rabun senja sebagai manifestasi awal
2. Pada permukaan okular: Gangguan integritas, diferensiasi, dan proliferasi epitel konjungtiva dan kornea, kehilangan sel goblet yang memproduksi musin, dan keratinisasi permukaan okular

Klasifikasi dan Manifestasi Klinis WHO

World Health Organization mengklasifikasikan xerophthalmia berdasarkan progresivitas dan keparahan manifestasi okular:

Stadium Awal: Disfungsi Visual

XN – Night Blindness (Rabun Senja/Hemeralopia)

• Manifestasi klinis paling awal dari defisiensi vitamin A, merupakan indikator yang sensitif dan spesifik untuk kadar retinol serum
• Presentasi klinis: Anak tidak dapat melihat dalam pencahayaan redup, sering membentur benda-benda, atau menunjukkan penurunan kecepatan dan mobilitas saat senja/malam hari
• Reversibel dengan terapi vitamin A jika ditangani dini
• Pada ibu hamil, rabun senja sangat umum di negara berkembang dan merupakan indikator status vitamin A yang buruk

Stadium Konjungtiva

X1A – Xerosis Konjungtiva

• Konjungtiva tampak kusam, kering, menebal, berkerut, dan tidak sensitif
• Perubahan pada protein jaringan epitel menjadi penyebab utama, dengan hilangnya sel goblet dan sekresi musin yang tidak memadai
• Konjunctival impression cytology menunjukkan abnormalitas

X1B – Bitot’s Spots

• Berupa plak keabuan berbusa pada konjungtiva bulbar, biasanya bilateral
• Lokasi khas: temporal atau nasal dari limbus
• Merupakan tanda spesifik namun tidak selalu ada
• Terdiri dari sel epitel terdesquamasi dan debris mikroba yang terakumulasi
• Catatan penting: Tidak semua Bitot’s spots disebabkan oleh defisiensi vitamin A; dapat juga akibat kurang sekresi air mata karena iklim kering dan berdebu, trauma okular, atau kondisi dimana kelopak mata tidak menutup dengan baik

Stadium Kornea: Emergensi Medis

X2 – Xerosis Kornea

• Kornea menjadi kering, kusam, dan kasar
• Keratinisasi kornea akibat gangguan integritas epitel
• Lapisan keratin dapat terlepas meninggalkan ulserasi kornea

X3A – Ulkus Kornea

• Lesi kornea merupakan kedaruratan medis
• Risiko tinggi infeksi sekunder
• Dapat melibatkan kurang dari sepertiga luas kornea

X3B – Keratomalasia

• Stadium terakhir dan paling parah dari xerophthalmia, ditandai dengan pelunakan dan pencairan stroma kornea, terutama jika disertai malnutrisi protein-energi, diikuti perforasi bola mata dan kebutaan permanen
• Peringatan: Pemeriksaan oftalmologi harus dilakukan dengan sangat hati-hati karena risiko ruptur kornea
• Prognosis sangat buruk: studi follow-up menunjukkan hanya 40% pasien bertahan hidup setelah satu tahun, dan dari yang bertahan, 25% buta total dan 50-60% mengalami kebutaan parsial

XS – Corneal Scar (Bekas Luka Kornea)

• Merupakan sequelea dari lesi kornea aktif
• Indikator baik untuk menilai insidensi kebutaan di suatu komunitas
• Namun parut kornea juga dapat disebabkan oleh penyakit lain, bukan hanya xerophthalmia

XF – Fundus Xerophthalmicus

• Perubahan retina dan degenerasi akibat defisiensi vitamin A yang berkepanjangan

Diagnosis

Pendekatan Klinis

Penilaian klinis mata adalah cara terbaik dan termudah untuk mendiagnosis defisiensi vitamin A pada individu, dan juga sangat berharga dalam survei komunitas.

Anamnesis yang Teliti:

• Riwayat gizi: asupan makanan sumber vitamin A, pola makan, status menyusui
• Riwayat infeksi: campak, diare, infeksi saluran napas
• Gejala visual: kesulitan melihat di malam hari, fotofobia
• Faktor risiko: kemiskinan, malnutrisi protein-energi, akses terbatas pada makanan bergizi

Pemeriksaan Fisik:

• Inspeksi mata dengan pencahayaan yang baik
• Penilaian status gizi umum: berat badan, tinggi badan, tanda-tanda malnutrisi
• Pemeriksaan sistemik untuk menilai komplikasi atau penyakit penyerta

Pemeriksaan Laboratorium

Kadar Serum Retinol:

• Konsentrasi retinol plasma atau serum <0,70 μmol/L menunjukkan defisiensi vitamin A subklinis pada anak dan dewasa, sedangkan konsentrasi <0,35 μmol/L menunjukkan defisiensi vitamin A berat
• Limitasi: Kadar serum retinol dikontrol secara homeostatik dan hanya mencerminkan cadangan vitamin A hati ketika sangat terdeplesi atau sangat tinggi
• Paling baik digunakan untuk penilaian populasi, bukan individu

Pemeriksaan Lain:

• Modified Relative Dose Response (MRDR) test
• Conjunctival impression cytology: menilai keberadaan xerophthalmia dan status defisiensi vitamin A
• Biopsi hati (gold standard namun jarang dilakukan karena invasif)

Kriteria Masalah Kesehatan Masyarakat (WHO)

Xerophthalmia dianggap sebagai masalah kesehatan masyarakat yang serius jika:

• Prevalensi Bitot’s spots pada kelompok anak di bawah 6 tahun adalah 0,5% atau lebih
• Prevalensi rabun senja pada ibu hamil >5%
• Kadar serum retinol <0,70 μmol/L pada >20% populasi berisiko

Pengelolaan Terapeutik

Prinsip Dasar Terapi

Mengenali gejala awal dan segera melakukan terapi adalah hal yang sangat mendasar untuk mencegah komplikasi yang lebih parah. Pandangan dapat diselamatkan jika ulserasi melibatkan kurang dari sepertiga luas kornea dan tidak mempengaruhi pupil.

Bahkan ketika defisiensi telah berkembang menjadi keratomalasia dengan hilangnya penglihatan yang irreversibel, terapi tetap harus diberikan dengan tujuan menyelamatkan mata yang satunya dan mencegah mortalitas.

Regimen Terapi Vitamin A (Retinol) Oral

Untuk Semua Stadium Klinis Xerophthalmia:

Guideline WHO merekomendasikan 3 dosis tinggi suplemen vitamin A yang disesuaikan dengan usia, diberikan pada hari diagnosis, hari berikutnya, dan ≥2 minggu kemudian:

Bayi 6-11 bulan (atau <8 kg):

• 100.000 IU pada H1, H2, dan H8-14

Anak >1 tahun (atau >8 kg) dan dewasa (kecuali wanita hamil):

• 200.000 IU pada H1, H2, dan H8-14

Bayi <6 bulan:

• 50.000 IU pada H1, H2, dan H8-14
• Catatan: Defisiensi vitamin A sangat jarang pada bayi yang mendapat ASI eksklusif

Wanita Hamil – Regimen Khusus:

Stadium awal (rabun senja atau Bitot’s spots):

• 10.000 IU seminggu sekali selama minimal 4 minggu
• JANGAN melebihi dosis ini karena risiko teratogenik

Stadium lanjut (keterlibatan kornea):

• Risiko kebutaan lebih berat daripada risiko teratogenik
• Berikan 200.000 IU pada H1, H2, dan H8-14

Terapi Tambahan untuk Lesi Kornea

Lesi kornea merupakan kedaruratan medis. Selain pemberian vitamin A secepatnya, terapi lokal sebagaimana untuk konjungtivitis bakterial diperlukan:

• Antibiotik topikal: untuk mencegah/mengobati infeksi sekunder
• Artificial tears/lubricating eye drops: untuk melembabkan permukaan okular
• Asam retinoat topikal: dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu
• Tindakan bedah: dekompresi kanalis optikus mungkin diperlukan pada kasus dengan ancaman kehilangan penglihatan total

Monitoring Respons Terapi

• Evaluasi klinis setelah terapi dosis pertama dan kedua
• Perbaikan gejala rabun senja biasanya cepat (dalam beberapa hari)
• Lesi konjungtiva dan kornea memerlukan waktu lebih lama untuk resolusi
• Pemeriksaan ulang kadar serum retinol jika tersedia

Pencegahan: Pendekatan Komprehensif

A. Suplementasi Sistematis

Populasi Target Prioritas:

1. Anak dengan Campak
   • Pemberian retinol oral sistematis (satu dosis pada H1, H2, dan H8)
   • Campak dapat menguras cadangan vitamin A dan meningkatkan risiko xerophthalmia
2. Anak dengan Malnutrisi Berat
   • Dosis tunggal vitamin A sebagai bagian dari manajemen malnutrisi
3. Di Area Endemik Defisiensi Vitamin AProgram Suplementasi Rutin:
   • Bayi 6-11 bulan: 100.000 IU dosis tunggal setiap 4-6 bulan
   • Anak 1-5 tahun: 200.000 IU dosis tunggal setiap 4-6 bulan
   • Ibu postpartum: 200.000 IU dosis tunggal dalam 1 bulan pasca persalinan

Pentingnya Dokumentasi: Untuk menghindari dosis berlebihan, catat setiap pemberian pada kartu kesehatan/imunisasi, dan tidak melebihi dosis yang diindikasikan.

B. Intervensi Gizi

1. Sumber Makanan Alami:

Vitamin A Preformed (Retinol):

• Hati hewan (sumber terkaya)
• Produk susu: susu, keju, mentega
• Telur (kuning telur)
• Ikan berlemak

Provitamin A (Karotenoid):

• Sayuran berdaun hijau tua: bayam, kangkung, katuk
• Buah dan sayuran berwarna oranye/kuning: wortel, ubi jalar, labu, mangga, pepaya
• Minyak kelapa sawit merah (sumber karotenoid sangat baik)

2. Fortifikasi Makanan:

• Fortifikasi gula, minyak goreng, atau MSG dengan vitamin A
• Program fortifikasi susu dan produk sereal
• Fortifikasi makanan pendamping ASI

3. Edukasi Nutrisi:

• Promosi konsumsi makanan sumber vitamin A
• Pola makan seimbang
• Teknik pengolahan makanan yang mempertahankan vitamin A

C. Promosi ASI dan Perbaikan Status Gizi Ibu

• ASI umumnya melindungi terhadap xerophthalmia. Namun di komunitas dimana xerophthalmia umum terjadi, diet ibu mungkin sangat buruk dalam vitamin A sehingga ASI-nya defisien, dan anak yang disapih tidak dapat membangun cadangan vitamin A yang memadai di hati
• Suplementasi vitamin A untuk ibu hamil dan menyusui
• Perbaikan status gizi ibu secara keseluruhan
• Promosi ASI eksklusif 6 bulan pertama

D. Pengendalian Infeksi

• Imunisasi campak (terintegrasi dengan program suplementasi vitamin A)
• Penanganan cepat diare dan infeksi saluran napas
• Sanitasi dan higiene yang baik
• Infeksi menguras cadangan vitamin A dan meningkatkan kerentanan

Keamanan dan Toksisitas

Gejala Intoksikasi Vitamin A Akut

Overdosis vitamin A dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (tampak sebagai penonjolan fontanela pada bayi), sakit kepala, mual, muntah, dan dalam kasus berat, gangguan kesadaran dan kejang.

Manifestasi Klinis:

• Bulging fontanelle pada bayi
• Sakit kepala hebat
• Mual dan muntah
• Vertigo
• Diplopia (penglihatan ganda)
• Pada kasus sangat berat: penurunan kesadaran, kejang

Penanganan:

• Efek buruk biasanya transien dan akan hilang sendiri
• Memerlukan pengawasan medis
• Terapi simptomatik jika diperlukan
• Tidak ada antidotum spesifik

Pencegahan Toksisitas

• Dokumentasi pemberian pada kartu kesehatan
• Tidak melebihi dosis yang direkomendasikan
• Interval pemberian yang tepat (tidak memberikan dosis tinggi berulang dalam waktu dekat)
• Studi terkini pada model hewan menunjukkan bahwa regimen 3 dosis tinggi WHO dapat menyebabkan hipervitaminosis A pada beberapa individu, menunjukkan perlunya monitoring dan penelitian lebih lanjut

Perspektif Indonesia dan Asia Tenggara

Tantangan Spesifik Regional

Studi terkini di Malaysia menunjukkan prevalensi xerophthalmia yang tinggi (48,8%) pada anak sekolah pedesaan yang mengalami defisiensi vitamin A, dengan xerosis konjungtiva sebagai manifestasi paling umum (38,9%). Ini menunjukkan bahwa masalah xerophthalmia masih signifikan di Asia Tenggara meskipun ada program intervensi.

Faktor Kontributor di Indonesia:

1. Pola Konsumsi Beras sebagai Staple Food
   • Makanan pokok bertepung putih (seperti beras) mengandung sangat sedikit karoten. Insidensi tertinggi xerophthalmia ditemukan di wilayah India Selatan, Bangladesh, dan Indonesia dimana beras adalah makanan pokok
2. Faktor Sosiokultural
   • Tabu makanan, kebiasaan agama, atau alasan kultural mengapa anak tidak mengonsumsi makanan kaya vitamin A
   • Urbanisasi: penduduk miskin kota kurang mengonsumsi sayuran segar dan produk susu, serta cenderung menyapih lebih awal
3. Penyapihan Dini dan Susu Formula Tidak Terfortifikasi
   • Risiko khususnya tinggi jika ibu memberikan susu artifisial yang defisien vitamin A (misalnya susu skim kering atau susu kental manis)
4. Tingkat Cakupan Program Masih Suboptimal
   • Meskipun Program Nasional Pencegahan Kebutaan Akibat Defisiensi Vitamin A (NPPNB) dimulai sejak 1970, cakupan dosis kedua dan selanjutnya masih rendah

Rekomendasi untuk Konteks Indonesia

1. Penguatan Program Suplementasi
   • Integrasi dengan program imunisasi rutin
   • Meningkatkan cakupan dosis lanjutan
   • Sistem reminder untuk dosis kedua dan ketiga
   • Dokumentasi yang lebih baik
2. Fortifikasi Makanan Lokal
   • Fortifikasi minyak goreng dengan vitamin A (sudah berjalan namun perlu evaluasi)
   • Eksplorasi fortifikasi bahan makanan lokal: tempe, tahu, mi instan
   • Promosi minyak kelapa sawit merah yang kaya karotenoid
3. Edukasi Gizi Berbasis Budaya
   • Promosi sayuran hijau dan oranye lokal: bayam, kangkung, wortel, ubi jalar
   • Mengatasi tabu makanan yang merugikan
   • Edukasi pentingnya ASI dan suplementasi vitamin A
4. Surveilans dan Monitoring
   • Survei prevalensi berkala
   • Sistem pelaporan kasus xerophthalmia
   • Monitoring cakupan dan outcome program
5. Pendekatan Terintegrasi
   • Kolaborasi lintas sektor: kesehatan, pertanian, pendidikan
   • Integrasi dengan program gizi lain
   • Penanganan determinan sosial: kemiskinan, pendidikan, akses pangan

Kesimpulan

Xerophthalmia tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat yang signifikan di Indonesia dan Asia Tenggara meskipun dapat dicegah. Defisiensi vitamin A tidak hanya menyebabkan kebutaan tetapi juga meningkatkan mortalitas dan morbiditas dari infeksi umum pada masa kanak-kanak, menjadikannya penyebab utama kebutaan anak yang dapat dicegah di dunia.

Pendekatan komprehensif yang menggabungkan suplementasi sistematis, fortifikasi makanan, edukasi gizi, promosi ASI, dan pengendalian infeksi diperlukan untuk mengeliminasi xerophthalmia sebagai masalah kesehatan masyarakat. Deteksi dini dan terapi cepat sangat krusial untuk mencegah kebutaan permanen dan menyelamatkan nyawa anak.

Tenaga kesehatan memiliki peran vital dalam:

• Identifikasi dini anak berisiko tinggi
• Diagnosis cepat manifestasi xerophthalmia
• Terapi adekuat sesuai guideline
• Edukasi keluarga dan masyarakat
• Advokasi kebijakan dan program pencegahan

Dengan komitmen bersama dan implementasi strategi berbasis bukti, eliminasi xerophthalmia sebagai masalah kesehatan masyarakat di Indonesia dapat dicapai, sejalan dengan target global untuk mengakhiri kebutaan yang dapat dicegah pada anak.

---

Referensi Utama

1. World Health Organization. Xerophthalmia and night blindness for the assessment of clinical vitamin A deficiency in individuals and populations. WHO/NMH/NHD/EPG/14.4. Geneva: WHO; 2014.
2. Médecins Sans Frontières. Xerophthalmia (vitamin A deficiency). MSF Medical Guidelines. 2024.
3. Sherwin JC, Reacher MH, Dean WH, Ngondi J. Epidemiology of vitamin A deficiency and xerophthalmia in at-risk populations. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2012;106(4):205-214.
4. Singh V, West K. Vitamin A deficiency and xerophthalmia among school-aged children in Southeastern Asia. Eur J Clin Nutr. 2004;58:1342-1349.
5. Seng KBH, Tan PY, Lim CC, Loganathan R. High prevalence of xerophthalmia linked to socio-demographic and nutritional factors among vitamin A-deficient rural primary schoolchildren in Malaysia. Nutr Res. 2024;132:85-94.
6. Gilbert C, Awan H. Blindness in children. BMJ. 2003;327(7418):760-761.
7. Stevens GA, Bennett JE, Hennocq Q, et al. Trends and mortality effects of vitamin A deficiency in children in 138 low-income and middle-income countries between 1991 and 2013. Lancet Glob Health. 2015;3:e528-536.
8. WHO. Guideline: Vitamin A supplementation in infants and children 6–59 months of age. Geneva: World Health Organization; 2011.

---

Artikel ini disusun berdasarkan guideline WHO terkini dan literatur medis hingga 2024-2025. Untuk pengelolaan kasus individual, konsultasikan dengan dokter spesialis mata dan/atau spesialis anak.