Diperbarui dari artikel terbit 22 Maret 2015
Bayangkan seorang pasien yang masuk ke kamar operasi untuk menjalani pengangkatan tumor di lengan kanan, namun tim bedah keliru dan mulai melakukan insisi di lengan kiri. Skenario ini terdengar mustahil, tetapi kasus wrong-site surgery — operasi pada lokasi yang salah — adalah insiden nyata yang tercatat di berbagai fasilitas kesehatan di seluruh dunia, termasuk di rumah sakit dengan sistem keselamatan yang seharusnya sudah mapan.
Penandaan area operasi (surgical site marking) adalah salah satu lapisan perlindungan paling fundamental untuk mencegah insiden semacam ini. Artikel ini membahas prinsip, standar internasional, regulasi Indonesia yang berlaku, serta tantangan praktis di lapangan — dengan dukungan bukti ilmiah terkini.
Mengapa Penandaan Area Operasi Begitu Penting?
Wrong-site surgery masuk dalam kategori never events — kejadian yang seharusnya tidak pernah terjadi karena sepenuhnya dapat dicegah. Namun kenyataannya, insiden ini terus berlangsung. Sebuah survei terhadap ahli bedah tulang belakang menemukan bahwa sekitar 50% dari mereka pernah melakukan setidaknya satu kesalahan level vertebra (wrong-level spine surgery/WLSS) sepanjang karier mereka, dan sekitar 36% di antaranya tidak menyadari kesalahan tersebut selama operasi berlangsung (Robertson, 2024).
Kesalahan operasi pada lokasi yang keliru umumnya berakar dari beberapa faktor: komunikasi yang tidak efektif antaranggota tim bedah, tidak dilibatkannya pasien dalam proses verifikasi, tidak adanya prosedur tertulis yang konsisten, tekanan waktu, hingga faktor kognitif yang mengganggu pelaksanaan prosedur keselamatan (Kwofie & Uppal, 2020).
Penandaan area operasi adalah prosedur sederhana namun terbukti mampu memutus rantai kegagalan tersebut.
Standar Internasional: WHO High 5s dan Universal Protocol
Dua kerangka kerja utama yang menjadi acuan global adalah WHO High 5s Correct Site Surgery Standard Operating Protocol dan Universal Protocol dari The Joint Commission (TJC).
WHO High 5s menetapkan bahwa penandaan lokasi, pada tingkat minimum, wajib dilakukan untuk setiap prosedur yang melibatkan lateralitas (misalnya organ berpasangan seperti ginjal, paru-paru, atau anggota gerak kanan/kiri) dan prosedur pada struktur atau level yang multipel (misalnya jari-jari tangan, jari kaki, lesi kulit, atau ruas tulang belakang). WHO juga mendorong pelibatan aktif pasien dan keluarga dalam proses penandaan sebagai bagian dari persetujuan tindakan (informed consent) (World Health Organization, n.d.).
Universal Protocol TJC menjabarkan tiga tahap yang tidak boleh dilewati:
- Verifikasi pra-prosedur (pre-procedure verification)
- Penandaan lokasi operasi (site marking)
- Time-out sesaat sebelum insisi
Menurut Universal Protocol, tanda yang dibuat harus tidak ambigu, ditempatkan di atau dekat lokasi prosedur, dan cukup permanen sehingga tetap terlihat setelah persiapan kulit dan pemasangan draping. Penandaan harus dilakukan oleh dokter yang berwenang dan akan hadir saat prosedur berlangsung, dan jika memungkinkan, pasien dilibatkan dalam proses ini.
Rekomendasi terbaru dari TJC juga menegaskan bahwa tanda harus tetap terlihat di setiap tahapan kritis prosedur, termasuk saat time-out dan saat insisi akan dilakukan. Tanda tidak boleh tertutup oleh draping secara sengaja maupun tidak sengaja, dan setiap anggota tim harus mengonfirmasi bahwa penandaan telah dilakukan, terlihat, dan sesuai.
Siapa yang Berwenang Melakukan Penandaan?
Universal Protocol menyatakan bahwa penandaan lokasi dilakukan oleh dokter yang memiliki kewenangan untuk melakukan prosedur tersebut, yang terlibat langsung, dan akan hadir selama prosedur berlangsung. Dalam kondisi tertentu, pendelegasian kepada residen, asisten dokter (physician assistant), atau perawat praktisi berpengalaman dapat dilakukan, dengan tetap menempatkan tanggung jawab akhir pada dokter yang memimpin tindakan.
Dalam konteks Indonesia, pendelegasian wewenang tersebut harus mengacu pada kebijakan internal rumah sakit, Surat Kewenangan Klinis (SKK) dari Komite Medik, dan ketentuan dalam Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan serta regulasi turunannya terkait kewenangan klinis tenaga medis dan tenaga kesehatan.
Kapan dan Bagaimana Penandaan Dilakukan?
Penandaan idealnya dilakukan sebelum pasien memasuki area kamar operasi, saat pasien dalam kondisi terjaga dan dapat berpartisipasi aktif dalam proses verifikasi. Ini penting agar pasien dapat mengonfirmasi lokasi yang benar — sebuah lapisan verifikasi tambahan yang sering diremehkan namun sangat berharga.
Penandaan harus dilakukan minimal pada semua kasus yang melibatkan lateralitas, struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau level multipel (tulang belakang) — bahkan ketika prosedur dilakukan di luar ruang operasi. Pengecualian berlaku untuk organ tunggal (misalnya seksio sesarea, operasi jantung), prosedur intervensi dengan lokasi insersi kateter yang tidak ditentukan sebelumnya (seperti kateterisasi jantung), dan bayi prematur yang berpotensi mengalami tato permanen akibat penanda.
Untuk prosedur bedah tulang belakang, penandaan permukaan kulit pada region vertebra yang bersangkutan (misalnya servikal, torakal, lumbal) dikombinasikan dengan pencitraan intraoperatif untuk verifikasi level yang tepat. Meskipun demikian, kesalahan level pada bedah tulang belakang terus terjadi bahkan ketika pencitraan intraoperatif digunakan, sebagian karena kualitas gambar yang buruk, inkonsistensi penomoran vertebra, atau variasi anatomi seperti adanya vertebra transisional lumbosakral (LSTV).
Untuk kasus-kasus dengan kendala anatomis — misalnya organ dalam yang tidak dapat diakses secara langsung dari permukaan kulit — pendekatan alternatif seperti penandaan di area terdekat disertai tanda panah, penggunaan gelang penanda warna khusus, atau konfirmasi melalui pencitraan dapat diterapkan sesuai kebijakan institusi.
Tanda yang Efektif: Seperti Apa?
Tanda yang baik memiliki beberapa karakteristik:
- Tidak ambigu: Gunakan inisial operator, tanda “Ya” (YES), atau garis yang mewakili rencana insisi. Hindari penggunaan “X” karena dapat disalahartikan sebagai tanda tidak di sini.
- Permanen: Gunakan spidol tinta permanen yang aman untuk kulit dan tahan terhadap proses persiapan kulit (antiseptik) sebelum operasi.
- Tepat lokasi: Tanda ditempatkan sedekat mungkin dengan lokasi insisi yang sebenarnya. Tanda untuk operasi pada jari keempat yang ditempatkan di pergelangan tangan membuka peluang jari yang salah untuk dioperasi — penandaan yang benar adalah di jari itu sendiri, atau jika tidak memungkinkan, di pergelangan tangan dengan tambahan tanda panah yang jelas mengarah ke jari keempat.
- Konsisten: Sistem dan jenis tanda yang digunakan harus seragam di seluruh unit dan fasilitas.
Khusus untuk area yang sulit seperti organ ENT (ear, nose, throat), sebuah studi di Jerman mengembangkan prosedur penandaan terstandarisasi dengan menggunakan singkatan prosedur yang ditulis di bahu pasien dikombinasikan dengan penandaan permukaan kulit. Hasil evaluasi menunjukkan bahwa 100% responden menganggap prosedur ini dapat dilaksanakan, 96% pasien merasa prosedur ini berguna, dan 75,8% pasien merasa lebih aman karena adanya penandaan tersebut.
Time-Out: Jeda yang Menyelamatkan Nyawa
Time-out adalah momen singkat namun kritis yang dilakukan segera sebelum insisi dimulai, melibatkan seluruh tim yang hadir di kamar operasi. Minimal, time-out harus mencakup konfirmasi identitas pasien yang benar, sisi dan lokasi yang benar, prosedur yang disepakati, posisi pasien, serta ketersediaan implan dan peralatan khusus yang diperlukan.
Alat CheckPOINT, yang dikembangkan oleh tim dari Ariadne Labs di Brigham and Women’s Hospital, dirancang untuk mengukur kesetiaan implementasi Surgical Safety Checklist WHO, mencakup empat aspek: kepatuhan terhadap daftar tilik, efektivitas komunikasi, sikap, dan keterlibatan tim. Pengukuran ini penting karena kepatuhan formal terhadap daftar tilik tidak selalu mencerminkan kualitas komunikasi tim yang sesungguhnya.
Riset terbaru memberikan catatan penting: penggunaan surgical safety checklist yang dilakukan sekadar sebagai ritual formalitas, tanpa pemahaman dan keterlibatan nyata dari seluruh anggota tim, berpotensi memisahkan prosedur tersebut dari tujuan keselamatan pasien yang sebenarnya. Ini menjadi tantangan nyata dalam implementasi di berbagai rumah sakit.
Simulasi in-situ telah terbukti efektif meningkatkan kualitas implementasi. Sebuah studi di UT Southwestern Medical Center menemukan bahwa tim bedah yang mengikuti simulasi menghasilkan skor debrief yang secara signifikan lebih baik dibandingkan kelompok yang tidak mengikuti simulasi, menunjukkan bahwa pelatihan yang terintegrasi dengan lingkungan kerja nyata dapat meningkatkan budaya keselamatan tim operasi.
Ketika Pasien Menolak Penandaan
Pasien memiliki hak penuh untuk menolak penandaan. Dalam kondisi ini, tim kesehatan berkewajiban menjelaskan tujuan dan manfaat prosedur ini secara jelas. Penolakan pasien tidak berarti operasi harus dibatalkan; namun rumah sakit wajib memiliki prosedur alternatif yang terdokumentasi untuk memastikan operasi tetap dilakukan di lokasi yang benar. Dokumentasi penolakan dan langkah mitigasi yang diambil harus tercatat dengan baik dalam rekam medis pasien.
Konteks Indonesia: Regulasi dan Akreditasi
Dalam kerangka hukum Indonesia, kewajiban penandaan lokasi operasi sebagai bagian dari keselamatan pasien bedah diatur melalui beberapa regulasi:
Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien secara eksplisit mencantumkan kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien sebagai salah satu dari enam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP). Regulasi ini menegaskan bahwa penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien dan merupakan salah satu perilaku yang wajib dilaksanakan oleh seluruh tenaga bedah — dengan ketidakpatuhan dikategorikan sebagai perilaku yang tidak dapat ditoleransi.
Standar akreditasi rumah sakit yang berlaku saat ini, yakni Standar Akreditasi Kemenkes 2022 (SK Menkes No. HK.01.07/MENKES/1128/2022), mempertahankan SKP tepat operasi sebagai salah satu elemen penilaian wajib. Standar ini mengharuskan rumah sakit memiliki kebijakan dan prosedur tertulis yang jelas terkait penandaan lokasi, verifikasi pra-prosedur, dan time-out.
Standar akreditasi Indonesia menegaskan bahwa penandaan lokasi operasi harus dilakukan pada semua kasus, termasuk lateralitas, struktur multipel seperti jari tangan dan jari kaki, lesi, serta level multipel seperti tulang belakang. Tanda harus dibuat oleh operator atau orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga jika memungkinkan, dan harus tetap terlihat hingga saat insisi akan dilakukan.
Implementasi UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan memperkuat landasan hukum bagi perlindungan keselamatan pasien. Undang-undang ini mengintegrasikan kewajiban mutu dan keselamatan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, dan menjadi payung hukum bagi regulasi teknis terkait akreditasi dan standar layanan bedah.
Tantangan di Lapangan
Meski prosedur penandaan terbilang sederhana, implementasinya tidak selalu mulus. Beberapa hambatan yang lazim dijumpai antara lain:
- Hambatan waktu: Tekanan jadwal operasi yang padat mendorong tim untuk mempersingkat atau melewatkan langkah-langkah verifikasi.
- Hierarki tim: Budaya di mana anggota tim junior enggan mengingatkan dokter senior tentang prosedur yang belum dilakukan.
- Kondisi emergensi: Pada operasi darurat, waktu untuk melakukan penandaan terbatas — namun WHO memberikan ketentuan khusus bahwa prosedur alternatif tetap harus diterapkan.
- Kasus khusus: Prosedur pada organ dalam yang tidak dapat ditandai secara langsung memerlukan protokol alternatif yang memadai.
- Variasi antar departemen: Penanda dan sistem yang tidak terstandarisasi lintas unit dapat menciptakan kebingungan.
Penelitian menunjukkan bahwa meskipun checklist pra-prosedur telah digunakan secara luas, insiden blok saraf pada sisi yang salah (wrong-site nerve blocks) masih terus terjadi dengan frekuensi yang tidak kecil. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh ketidakmampuan praktisi dan tim untuk mengimplementasikan daftar tilik secara benar, atau oleh kesalahan kognitif yang mencegah daftar tilik dijalankan sebagaimana mestinya.
Oleh karena itu, penandaan yang baik bukanlah soal kepatuhan administratif semata, melainkan soal budaya keselamatan (safety culture) yang tertanam dalam praktik sehari-hari seluruh anggota tim.
Panduan Praktis Menyusun Kebijakan Penandaan Area Operasi
Setiap rumah sakit disarankan memiliki kebijakan tertulis yang setidaknya memuat:
- Siapa yang berwenang melakukan penandaan (dokter operator, pendelegasian, dan batasannya)
- Kapan penandaan dilakukan (sebelum pasien masuk kamar operasi, saat pasien terjaga)
- Jenis tanda dan alat yang digunakan secara konsisten di seluruh fasilitas
- Prosedur pada kasus khusus dan pengecualian (pasien menolak, organ dalam, bayi, kasus emergensi)
- Proses pelibatan pasien dan keluarga
- Protokol time-out dan verifikasi akhir
- Mekanisme dokumentasi dan keterlacakan (traceability)
- Prosedur pelaporan insiden jika terjadi penyimpangan
Daftar tilik (checklist) terintegrasi yang mencakup fase sign in (sebelum induksi anestesi), time-out (sebelum insisi), dan sign out (sebelum pasien meninggalkan kamar operasi) adalah komponen yang tidak boleh diabaikan. Hal ini sejalan dengan WHO Surgical Safety Checklist yang telah divalidasi secara global dan diadaptasi di banyak rumah sakit Indonesia.
Penutup
Penandaan area operasi adalah prosedur yang deceptively simple — tampak mudah namun memerlukan komitmen sistemik yang kuat untuk dilaksanakan secara konsisten dan bermakna. Insiden operasi pada lokasi yang salah bukan sekadar kesalahan teknis; ia merupakan cermin dari kegagalan sistem, budaya, dan komunikasi.
Dengan fondasi regulasi yang kuat melalui Permenkes No. 11 Tahun 2017, standar akreditasi Kemenkes 2022, dan dukungan panduan internasional dari WHO dan The Joint Commission, rumah sakit di Indonesia memiliki semua perangkat yang diperlukan. Yang tersisa adalah memastikan bahwa setiap tanda yang dibuat di kulit pasien bukan sekadar coretan spidol, melainkan ekspresi nyata dari komitmen tim untuk memberikan perawatan yang aman.
Referensi
Kwofie, K., & Uppal, V. (2020). Wrong-site nerve blocks: Evidence-review and prevention strategies. Current Opinion in Anaesthesiology, 33(5), 698–703. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000912
Moyal-Smith, R., Etheridge, J. C., Turley, N., Lim, S. R., Sonnay, Y., Payne, S., Smid-Nanninga, H., Kothari, R., Berry, W., Havens, J., & Brindle, M. E. (2024). CheckPOINT: A simple tool to measure Surgical Safety Checklist implementation fidelity. BMJ Quality & Safety, 33(4), 223–231. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2023-016030
Facey, M., Baxter, N., Hammond Mobilio, M., Moulton, C.-A., & Paradis, E. (2024). The ritualisation of the surgical safety checklist and its decoupling from patient safety goals. Sociology of Health & Illness, 46(6), 1100–1118. https://doi.org/10.1111/1467-9566.13746
Robertson, S. C. (2024). Enhanced recovery after surgery (ERAS) spine pathways and the role of perioperative checklists. Advances and Technical Standards in Neurosurgery, 49, 73–94. https://doi.org/10.1007/978-3-031-42398-7_5
Rohrmeier, C., Abudan Al-Masry, N., Keerl, R., Bohr, C., & Mueller, S. (2022). A standardized marking procedure for ENT operations to prevent wrong-site surgery: Development, establishment and subsequent evaluation among patients and medical personnel. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 279(11), 5423–5431. https://doi.org/10.1007/s00405-022-07448-x
Campbell, K. K., Abreu, A. A., Zeh, H. J., Daniel, W. C., Palter, V. N., Bishop, S. J., Sims, S., Odeh, J. M., Evans, K., Dandekar, P., & Scott, D. J. (2024). Using OR Black Box Technology to determine quality improvement outcomes for in-situ timeout and debrief simulation. Annals of Surgery, 283(1), 122–129. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000006438
Deutsch, E. S., Yonash, R. A., Martin, D. E., Atkins, J. H., Arnold, T. V., & Hunt, C. M. (2018). Wrong-site nerve blocks: A systematic literature review to guide principles for prevention. Journal of Clinical Anesthesia, 46, 101–111. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2017.12.008
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2017). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. Kemenkes RI.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit. Kemenkes RI.
World Health Organization. (n.d.). Correct site surgery: Standard operating protocol. WHO Patient Safety. https://cdn.who.int/media/docs/default-source/patient-safety/high5s/css-sop.pdf
Bhyllabus l'énigme 
Tinggalkan komentar