Bhyllabus l'énigme

Sering kali dokter kesulitan menjawab ketika ditanya oleh pasien, “Apakah saya positif demam berdarah Dok?” – tentu saja di sini yang dimaksudkan adalah demam dengue atau demam berdarah dengue. Hal ini disebabkan karena umumnya jika pemeriksaan dilakukan pada fasilitas yang tidak memadai, maka yang bisa dilihat dokter hanyalah gejala, dan tanda klinis, namun tidak keberadaan virus itu sendiri. Jika diibaratkan ketika kita masuk rumah kita menemukan rumah berantakan, maka kita curiga bahwa ada pencuri yang baru masuk, tapi apakah itu pencuri atau tidak – karena kita tidak melihatnya langsung, sulit dikatakan.

Demam dengue memiliki gejala yang serupa dengan gejala infeksi virus pada umumnya, sehingga sulit didiagnosis hanya berdasarkan tampilan klinis jika tidak menunjukkan tampilan yang khas, dan didukung data epidemiologi. Saat ini, diagnosis demam berdarah dengue sudah bisa dianggap tegak dengan adanya gejala klasik, lalu pemeriksaan penunjang berupa hemokonsentrasi yang bisa disertai dengan penurunan angka platelet, dan penurunan hitung sel darah putih.

Sedangkan untuk diagnosis pasti, biasanya dilakukan dengan isolasi virus, dengan uji serologi, atau dengan metode molekuler. Diagnosis infeksi dengue yang akut atau baru terjadi, dapat ditegakkan dengan menguji sampel serum selama 5 hari awal gejala dan/atau fase konvalesen awal (lebih dari 5 hari gejala). Infeksi akut dengan virus dengue dikonfirmasikan ketikan virus diisiolasi dari serum atau spesimen jaringan otopsi, atau genom virus dengue tertentu bisa diidenfikasi dengan RT-PCR dari serum atau plasma, cairan serebrospinal, atau spesimen jaringan otopsi selama sakit demam/meriang yang akut. Deteksi ini bersamaan dengan viremia dan fase demam dari mulai sakit. Infeksi akut juga bisa dideteksi dengan konfirmasi laboratorium dari antigen virus dengue atau RNA pada spesimen jaringan otopsi dengan analisis immunofluorescence atau immunohistochemical, atau dengan serokonversi dari negatif ke positif antibodi IgM terhadap dengue atau memperlihatkan peningkatan empat kali lipat pada titer antibodi IgG pada spesimen serum berpasangan.

Pasien yang memiliki antibodi IgM terhadap dengue terdeteksi pada spesimen serum mereka melalui MAC-ELISA dan memiliki salah satu dari:

1. Hasil PT-CPR yang negatif pada spesimen fase akut, atau
2. Tidak memberikan spesimen fase akut, diklasifikasikan memiliki kemungkinan infeksi dengue baru saja.

Hal ini karena kenyataannya bahwa antibodi IgM untuk dengue bisa tetap meningkat untuk 2 hingga 3 bulan setelah sakit. Sehingga peningkatan IgM yang teramati pada sampel bisa merupakan hasil infeksi yang terjadi 2 hingga 3 bulan yang lalu. Sebagai tambahan, bisa terjadi kereaktifan silang terhadap flavivirus lainnya termasuk WNV, SLE, JEV, dan YFV. Dokter biasanya menanyakan riwayat bepergian ke daerah endemik untuk penyakit tersebut, dan apakah sudah mendapatkan vaksinasi untuk virus tersebut. Hal ini membantu menentukan kemungkinan demam dengue untuk kondisi yang dikeluhkan saat ini.

Untuk respons imunologi tubuh terhadap infeksi dengue, bisa dilihat dalam grafik berikut:

Pertahanan tubuh terhadap dengue melalui respons imun terdiri dari produksi antibodi IgM dan IgG yang melawan protein pembungkus virus. Tentu saja respons imun ini akan berbeda-beda pada setiap orang, tergantung apakah:

1. Infeksi tersebut adalah infeksi primer (terjadi tunggal dan pertama) atau
2. Infeksi sekunder (terjadi setelah adanya infeksi dengue atau flavivirus lainnya di masa lalu).

Secara umum, periode atau fase infeksi menjadi alur diagnosis bagi dokter untuk menentukan apakah infeksi ini baru pertama kali terjadi, ataukah sudah berulang.

Dengan melihat gambaran grafik di atas, seorang pasien yang diduga menderita demam dengue bisa ditentukan jenis infeksinya.

Berikut adalah sejumlah algoritma tes laboratorium yang bisa digunakan untuk menguji infeksi virus dengue:

PCR

Virus dengue (DENV) bisa dideteksi dalam darah (serum) dari pasien kira-kira pada 5 hari pertama gejala. Saat ini, sejumlah uji CPR diterapkan untuk mendeteksi genom virus di dalam serum.

Nilai PCR yang positif merupakan bukti pasti infeksi sedang berlangsung, dan biasanya mengonfirmasikan serotipe infeksi juga. Namun nilai negatif dinyatakan sebagai “tidak ditentukan”. Pasien yang menunjukkan nilai negatif sebelum 5 hari sakit biasanya diminta untuk memeriksakan sampel serum kedua setelah hari ke-5 sakit.

MAC-ELISA

Bentuk ini paling umum digunakan untuk keperluan komersial. Pengujian didasari atas kemampuan untuk menangkap antibodi IgM pada piringan mikrotiter menggunakan antibodi anti-human-IgM diikuti dengan penambahan antigen spesifik virus dengue (DENV1-4).

Antigen yang digunakan dalam uji ini didapatkan dari selubung protein virus. Salah satu kelemahannya adalah reaktivitas silang antara flavivirus lainnya, sehingga jika di suatu daerah terdapat flavivirus selain dengue, maka ini perlu jadi pertimbangan. Deteksi IgM tidak begitu bermanfaat untuk menentukan serotipe dengue oleh karena adanya reaktivitas silang antibodi.

IgG ELISA

Tes ini biasanya digunakan untuk melacak riwayat infeksi dengue sebelumnya. Secara umum, tes ini kurang spesifik dalam kelompok serokompleks flavivirus. Infeksi dengue primer dan sekunder bisa ditentukan dengan algoritme sederhana. Sampel dengan negatif IgG pada fase akut, dan positif IgG pada fase konvalense dari infeksi primer. Sampel dengan positif IgG pada fase akut dan peningkatan sampai empat kali lipat pada fase konvalense (setidaknya dalam interval 7 hari di antara dua sampel) menunjukkan infeksi dengue sekunder.

NS1 ELISA

NS1 pada genom virus dengue sudah menjadi alat yang berguna dalam mendiagnosis infeksi akut dengue. Antigen NS1 dengue sudah bisa dideteksi sedini mungkin pada hari pertama setelah onset/mulainya gejala, hingga 18 hari setelah gejala dimulai. NS1 ELISA berdasarkan uji antigen yang tersedia secara komersial untuk DENV.

NS1 Elisa juga bisa digunakan untuk membedakan antara infeksi DENV dan flavivirus lainnya karena memiliki spesifisitas yang tinggi.

PRNT

Digunakan jika diperlukan diagnosis spesifik serologis, karena PRNT merupakan alat tes serologi paling spesifik untuk menentukan antibodi dengue. PRNT digunakan untuk menentukan serotipe penginfeksi pada sera konvalense.

Dari sekian banyak tes yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis demam dengue atau demam berdarah dengue. Kebanyakan praktisi di Indonesia, terutama di wilayah dengan akses pemeriksaan laboratorium terbatas, masih memanfaatkan perhitungan CBC dan gejala serta tanda yang ditemukan pada pasien. Kecuali Anda berada di kota yang cukup maju, jangan terlalu berharap semua tes ini tersedia, apalagi terjangkau.

Para dokter sudah dibekali dengan kemampuan yang baik, sehingga tidak selalu serta merta bergantung dengan hasil tes laboratorium.