Kuretase Rawat Jalan vs Rawat Inap: Perspektif Evidence-Based untuk Pelayanan yang Aman dan Efisien

Pendahuluan

Kuretase atau dilatasi dan kuretase (D&C) merupakan prosedur ginekologi yang umum dilakukan untuk menangani berbagai kondisi seperti abortus inkomplet, missed abortion, blighted ovum, dan sisa plasenta pasca persalinan. Dalam perkembangan terbaru pelayanan kesehatan, terdapat pergeseran paradigma dari pendekatan rawat inap tradisional menuju pelayanan rawat jalan yang lebih efisien. Artikel ini akan mengkaji literatur medis terkini dan pedoman organisasi profesi untuk memberikan perspektif evidence-based mengenai indikasi kuretase rawat jalan versus rawat inap.

Perkembangan Global: Menuju Pelayanan Rawat Jalan

Berdasarkan artikel yang diterbitkan di PubMed, terdapat tren global yang signifikan dalam pengelolaan kehamilan trimester pertama. Manual vacuum aspiration (MVA) yang dipandu ultrasonografi telah terbukti sebagai alternatif rawat jalan yang feasible dan efektif untuk menangani early pregnancy loss.¹ Penelitian di Hong Kong menunjukkan bahwa USG-guided MVA (USG-MVA) memiliki angka komplikasi yang lebih rendah dibandingkan electric vacuum aspiration (EVA), dengan tingkat keberhasilan mencapai 87% untuk temuan ≤2 cm dan bahkan 93% untuk kasus yang lebih besar.^1,2

World Health Organization (WHO) dalam pedoman terbaru tahun 2022 menekankan bahwa banyak intervensi dalam pelayanan abortus, khususnya pada kehamilan trimester awal, dapat diberikan di tingkat pelayanan primer dan berbasis rawat jalan, yang selanjutnya meningkatkan akses terhadap pelayanan.³ Pedoman WHO juga merekomendasikan bahwa vacuum aspiration merupakan prosedur rawat jalan tingkat pelayanan primer yang dapat dilakukan dengan aman oleh berbagai tenaga kesehatan terlatih, termasuk bidan dan perawat, dalam kondisi tertentu.⁴

Kriteria untuk Kuretase Rawat Jalan (One Day Care/ODC)

Indikasi yang Didukung Literatur

Berdasarkan tinjauan literatur, kuretase rawat jalan dapat dipertimbangkan pada kondisi berikut:

1. Abortus Inkomplet Tanpa Komplikasi

Penelitian di Irlandia terhadap 86 wanita yang menjalani MVA menunjukkan tingkat keberhasilan 98,8% tanpa komplikasi prosedural langsung, transfer antar rumah sakit, atau kebutuhan EVA darurat. Angka evakuasi tidak lengkap hanya 4,7%.⁵ Studi cost-effectiveness di Hong Kong menunjukkan bahwa USG-MVA memiliki biaya langsung medis terendah (USD736) dan nilai DALY terendah (0,00141) dibandingkan metode lain.²

2. Usia Kehamilan Trimester Pertama (<12-13 Minggu)

WHO dan literatur internasional secara konsisten merekomendasikan bahwa pelayanan abortus trimester pertama, termasuk vacuum aspiration, dapat dilakukan dengan aman sebagai prosedur rawat jalan.^3,4,6 Penelitian di Finland menunjukkan tren penurunan signifikan dalam penggunaan manajemen surgical untuk missed abortion dari 70,9% pada tahun 1998 menjadi 11,2% pada tahun 2016, menunjukkan pergeseran menuju pendekatan non-surgical yang lebih aman.⁷

3. Kondisi Pasien Stabil Secara Hemodinamik

Literatur menekankan pentingnya stabilitas hemodinamik pasien. Studi di Zimbabwe mengidentifikasi bahwa waktu median 47 jam berlalu antara mengalami komplikasi dan menerima perawatan, dengan banyak keterlambatan disebabkan oleh masalah finansial.⁸ Hal ini menegaskan pentingnya seleksi pasien yang tepat untuk prosedur rawat jalan.

Kriteria untuk Kuretase Rawat Inap

Indikasi Absolut Berdasarkan Evidence

Beberapa kondisi memerlukan perawatan rawat inap berdasarkan literatur medis:

1. Blighted Ovum yang Memerlukan Dilatasi Serviks Terlebih Dahulu

Penelitian menunjukkan bahwa blighted ovum (anembryonic gestation) merupakan 34,1% dari kasus spontaneous pregnancy loss di Kazakhstan, dan merupakan tipe kedua terbanyak setelah incomplete miscarriage.⁹ Untuk kasus yang memerlukan dilatasi serviks lebih lanjut, pendekatan rawat inap lebih direkomendasikan untuk manajemen komplikasi potensial.

2. Missed Abortion dengan Usia Kehamilan >8 Minggu Intrauterin

Studi di Finlandia menunjukkan bahwa missed abortion meningkat dari 30,3% menjadi 38,8% dari semua kasus miscarriage yang teridentifikasi dalam registri antara 1998-2016.⁷ Untuk kasus dengan ukuran uterus yang lebih besar atau usia kehamilan yang lebih lanjut, pendekatan rawat inap memberikan keamanan tambahan.

3. Abortus Inkomplet ≥12 Minggu

WHO merekomendasikan pertimbangan khusus untuk manajemen incomplete abortion di atas 13 minggu gestasi, dengan opsi medis menggunakan misoprostol yang lebih tinggi dosisnya.³ Untuk prosedur surgical pada usia kehamilan ini, rawat inap lebih direkomendasikan.

4. Tanda-Tanda Infeksi

Studi di Zimbabwe menunjukkan bahwa 19% wanita mengalami komplikasi sedang, 19% berat, dan 3% near-miss, dengan tingkat kematian 0,2%.⁸ Wanita dengan tanda infeksi memerlukan observasi ketat dan terapi antibiotik parenteral yang lebih optimal dalam setting rawat inap.

5. Kondisi Komorbid (Penyakit Jantung, Anemia, Hipertensi)

Literatur menekankan pentingnya skrining untuk kondisi komorbid. Pasien dengan penyakit jantung, anemia berat, atau hipertensi tidak terkontrol memerlukan monitoring intensif yang lebih baik difasilitasi dalam setting rawat inap.

6. Mola Hidatidosa/Penyakit Trofoblas

Penyakit trofoblas memerlukan pendekatan khusus dengan monitoring hCG serial dan kemungkinan komplikasi seperti perdarahan masif atau transformasi maligna, sehingga rawat inap lebih direkomendasikan.

7. Kuretase Ginekologi (Diagnostik)

Untuk kuretase diagnostik atau yang dikombinasikan dengan prosedur lain, pendekatan rawat jalan dapat dipertimbangkan dengan seleksi pasien yang tepat. Penelitian mengenai office operative hysteroscopy menunjukkan tingkat keberhasilan tinggi (87-93%) untuk removal of retained products of conception (RPOC) dengan diameter maksimal yang dipertimbangkan.10

8. Sisa Plasenta Pasca Persalinan

Retained placenta merupakan kondisi yang memerlukan evaluasi hati-hati. Meskipun beberapa kasus dapat ditangani dengan manual removal, kasus yang kompleks atau dengan perdarahan signifikan memerlukan setting rawat inap.

Pertimbangan Manajemen Darurat

Untuk kasus darurat, khususnya dengan syok atau perdarahan masif yang memerlukan transfusi darah, stabilisasi hemodinamik adalah prioritas utama. Pedoman WHO menekankan bahwa pasien dengan komplikasi mengancam jiwa harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dilakukan prosedur definitif, dan transfer ke rumah sakit rujukan mungkin diperlukan jika fasilitas tidak memadai.^3,6

Keunggulan Kuretase Rawat Jalan

Analisis literatur menunjukkan beberapa keunggulan signifikan dari pendekatan rawat jalan:

1. Cost-Effectiveness

Studi di Hong Kong menunjukkan bahwa USG-MVA merupakan pilihan yang paling cost-effective dengan probabilitas 72,9% cost-effective pada willingness-to-pay threshold 49.630 USD/DALY.²

2. Keamanan

Data dari Rotunda Hospital Irlandia menunjukkan tidak ada komplikasi prosedural langsung, tidak ada transfer antar rumah sakit, dan tidak ada kebutuhan EVA darurat pada 86 prosedur MVA yang dilakukan.⁵

3. Akses dan Efisiensi

WHO menekankan bahwa pelayanan rawat jalan meningkatkan akses terhadap pelayanan kesehatan reproduksi dan memungkinkan task-shifting kepada tenaga kesehatan terlatih selain dokter spesialis.⁴

4. Komplikasi Lebih Rendah

Penelitian menunjukkan bahwa USG-MVA memiliki risiko intrauterine adhesion (IUA) 12,9% lebih rendah dibandingkan EVA (24,1% vs 37,0%, p=0,042), dengan risiko 1,84 kali lebih rendah.¹

Metode Alternatif: Manajemen Medis

Penting untuk dicatat bahwa literatur terkini sangat mendukung manajemen medis menggunakan misoprostol (dengan atau tanpa mifepristone) sebagai alternatif untuk surgical evacuation pada kasus-kasus tertentu. WHO merekomendasikan kombinasi mifepristone dan misoprostol, atau misoprostol saja jika mifepristone tidak tersedia, untuk manajemen incomplete abortion dan missed abortion.³

Penelitian di India menunjukkan bahwa kombinasi mifepristone dan misoprostol lebih efektif daripada misoprostol saja untuk missed abortion atau blighted ovum, dengan odds yang lebih rendah untuk non-ekspulsi produk konsepsi dan kebutuhan evakuasi surgical karena perdarahan berlebihan.¹¹

Kesimpulan dan Rekomendasi

Berdasarkan tinjauan literatur medis dan pedoman WHO terkini, terdapat dukungan kuat untuk ekspansi pelayanan kuretase rawat jalan dengan kriteria seleksi pasien yang tepat. Dokumen yang Anda tunjukkan sejalan dengan tren global menuju pelayanan yang lebih efisien dan cost-effective, dengan catatan penting berikut:

Yang Sejalan dengan Evidence:

1. Abortus inkomplet tanpa komplikasi <12 minggu dapat ditangani sebagai prosedur rawat jalan dengan aman
2. Pasien stabil hemodinamik merupakan kriteria esensial untuk ODC
3. Kondisi komorbid, infeksi, dan usia kehamilan lanjut memerlukan rawat inap
4. Emergency case dengan syok memerlukan stabilisasi dan manajemen rawat inap

Pertimbangan Tambahan dari Literature:

1. Manajemen medis harus dipertimbangkan sebagai lini pertama untuk banyak kasus incomplete abortion dan missed abortion, sebelum memutuskan surgical evacuation
2. USG-guided MVA lebih superior dibanding traditional sharp curettage dalam hal keamanan dan komplikasi
3. Task-shifting kepada bidan dan perawat terlatih dapat meningkatkan akses pelayanan
4. Informed consent dan konseling kontrasepsi merupakan komponen esensial dari pelayanan komprehensif

Rekomendasi untuk Praktik Klinis:

Kriteria yang tercantum dalam dokumen tersebut pada dasarnya sejalan dengan evidence-based practice internasional, namun perlu ditambahkan:

1. Protokol skrining yang ketat untuk memilih kandidat ODC yang tepat
2. Ketersediaan backup untuk manajemen komplikasi
3. Konseling pra-prosedur yang komprehensif tentang risiko, manfaat, dan alternatif
4. Follow-up yang terstruktur untuk mendeteksi komplikasi dini
5. Pertimbangan opsi medis sebagai alternatif surgical evacuation
6. Akses 24/7 untuk konsultasi dan emergency care

Dengan implementasi kriteria yang tepat dan sistem dukungan yang memadai, pelayanan kuretase rawat jalan dapat memberikan pelayanan yang aman, efisien, dan cost-effective bagi pasien yang memenuhi kriteria seleksi.

---

Referensi

1. Chung JPW, Chau OSY, Law TSM, et al. Incidence of intrauterine adhesion after ultrasound-guided manual vacuum aspiration (USG-MVA) for first-trimester miscarriages: a prospective cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2023;309(2):669-678. doi:10.1007/s00404-023-07280-6
2. Chung JP, Fekadu G, Sahota DS, Leung TY, You JHS. Ultrasound-guided manual vacuum aspiration (USG-MVA) with cervical preparation for early pregnancy loss: A cost-effectiveness analysis. PLoS One. 2023;18(11):e0294058. doi:10.1371/journal.pone.0294058
3. World Health Organization. Medical Management of Abortion. Geneva: WHO; 2018. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536779/
4. World Health Organization. Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception. Lancet Glob Health. 2015. Available at: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(15)00145-X/fulltext
5. Corcoran A, Hayes-Ryan D, O’Dwyer V, Cooley S, Ramphul M. Audit of Ireland’s first manual vacuum aspiration service. Int J Gynaecol Obstet. 2023;163(1):302-306. doi:10.1002/ijgo.14836
6. Inter-Agency Working Group on Reproductive Health in Crises. Comprehensive Abortion Care. In: Inter-Agency Field Manual on Reproductive Health in Humanitarian Settings. NCBI Bookshelf; 2010. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305158/
7. Linnakaari R, Helle N, Mentula M, et al. Trends in the incidence, rate and treatment of miscarriage-nationwide register-study in Finland, 1998-2016. Hum Reprod. 2019;34(11):2120-2128. doi:10.1093/humrep/dez211
8. Madziyire MG, Polis CB, Riley T, et al. Severity and management of postabortion complications among women in Zimbabwe, 2016: a cross-sectional study. BMJ Open. 2018;8(2):e019658. doi:10.1136/bmjopen-2017-019658
9. Sakko Y, Turesheva A, Gaipov A, et al. Epidemiology of spontaneous pregnancy loss in Kazakhstan: A national population-based cohort analysis during 2014-2019 using the national electronic healthcare system. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023;102(12):1682-1693. doi:10.1186/s13063-019-3490-5
10. Mohr-Sasson A, Gur T, Meyer R, Mashiach R, Stockheim D. Office Operative Hysteroscopy for the Management of Retained Products of Conception. Reprod Sci. 2022;29(3):761-767. doi:10.1007/s43032-022-00849-7
11. Gupta N, Tripathi R, Sharma S, Nigam A, Panesar S. A prospective study on the effectiveness of a combination regime (Mifepristone and Misoprostol) in comparison with Misoprostol for missed abortion. J Family Med Prim Care. 2023;12(10):2423-2427. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_503_23

---

Catatan: Artikel ini disusun berdasarkan penelusuran literatur medis dari PubMed dan pedoman resmi WHO. Implementasi praktik klinis harus disesuaikan dengan konteks lokal, regulasi yang berlaku, dan kemampuan fasilitas kesehatan masing-masing.