Prospective Audit and Feedback: Strategi Inti dalam Penatagunaan Antimikroba di Rumah Sakit

Pendahuluan

Resistansi antimikroba (AMR) telah menjadi salah satu ancaman kesehatan global terbesar di abad ke-21, sementara pengembangan antibiotik baru mengalami perlambatan signifikan. Dalam menghadapi tantangan ini, program antimicrobial stewardship (penatagunaan antimikroba/PGA) menjadi strategi krusial untuk mengoptimalkan penggunaan antibiotik dan mengendalikan resistansi. Di antara berbagai intervensi dalam program stewardship, prospective audit and feedback merupakan salah satu strategi paling efektif dan paling banyak diimplementasikan di rumah sakit di seluruh dunia.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menetapkan prospective audit and feedback sebagai intervensi prioritas dalam Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs, dengan bukti ilmiah yang menunjukkan bahwa strategi ini merupakan salah satu dari dua intervensi paling efektif dalam program antimicrobial stewardship di rumah sakit.

Artikel ini akan membahas secara mendalam tentang konsep, metodologi, implementasi, evaluasi, serta tantangan dalam pelaksanaan prospective audit and feedback di fasilitas pelayanan kesehatan.

Konsep dan Definisi

Definisi Prospective Audit and Feedback

Prospective audit and feedback adalah tinjauan eksternal terhadap terapi antibiotik oleh ahli dalam penggunaan antibiotik, disertai dengan saran untuk mengoptimalkan penggunaan, pada suatu waktu setelah agen tersebut diresepkan. Berbeda dengan “antibiotic timeout” yang dilakukan oleh tim yang merawat pasien, prospective audit and feedback dilakukan oleh program antimicrobial stewardship.

Prospective audit and feedback merupakan intervensi antimicrobial stewardship yang paling banyak dipraktikkan di seluruh dunia. Meskipun memerlukan tenaga yang intensif, strategi ini lebih mudah diterima oleh dokter dibandingkan dengan pembatasan formularium dan strategi preauthorization, serta memiliki potensi lebih tinggi untuk memberikan kesempatan edukasi.

Perbedaan dengan Strategi Lain

Prospective audit and feedback berbeda dengan beberapa strategi antimicrobial stewardship lainnya:

Versus Preauthorization: Preauthorization memerlukan persetujuan sebelum penggunaan antibiotik tertentu, sementara prospective audit and feedback dilakukan setelah antibiotik diresepkan. Preauthorization berfokus pada optimalisasi terapi empirik awal, sedangkan prospective audit and feedback dapat mengoptimalkan kelanjutan terapi.

Versus Antibiotic Timeout: Antibiotic timeout dilakukan oleh tim yang merawat pasien sebagai bagian dari evaluasi rutin, sementara prospective audit and feedback dilakukan oleh tim stewardship yang independen dengan keahlian khusus.

Versus Formulary Restriction: Pembatasan formularium mengontrol akses terhadap antibiotik tertentu, sementara prospective audit and feedback memberikan pendekatan edukatif dan konsultatif.

Landasan Ilmiah dan Regulasi

Bukti Ilmiah Efektivitas

Dua studi yang membandingkan kedua intervensi ini secara langsung menemukan bahwa prospective audit and feedback lebih efektif daripada preauthorization. Namun, banyak ahli menyarankan bahwa kedua intervensi ini harus menjadi prioritas untuk implementasi karena preauthorization dapat membantu mengoptimalkan inisiasi antibiotik dan prospective audit and feedback dapat membantu mengoptimalkan terapi lanjutan.

Studi kuasi-eksperimental di Veterans Affairs Medical Center menunjukkan bahwa program prospective audit and feedback dikaitkan dengan penurunan median lama rawat inap 1 hari, penurunan signifikan penggunaan antibiotik spektrum luas (-11,3%), fluorokuinolon (-27,0%), dan anti-pseudomonal (-15,6%).

Regulasi Indonesia

Panduan Penatagunaan Antimikroba di Rumah Sakit yang diterbitkan Kementerian Kesehatan RI tahun 2021 menetapkan bahwa audit kuantitas dan kualitas serta umpan balik oleh Komite/Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba (KPRA) merupakan salah satu strategi penting dalam penatagunaan antimikroba.

KPRA harus melaporkan kegiatan audit kuantitatif dan kualitatif setiap 3-6 bulan kepada pimpinan rumah sakit, yang mencakup evaluasi ketepatan penggunaan antimikroba berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan.

Mekanisme dan Metodologi Prospective Audit and Feedback

Prinsip Dasar Pelaksanaan

Prospective audit and feedback dapat diimplementasikan dalam berbagai cara, tergantung pada tingkat keahlian yang tersedia:

Program dengan Keahlian Penyakit Infeksi Terbatas: Dapat memfokuskan review dengan membandingkan terapi yang diresepkan dengan rekomendasi dalam pedoman pengobatan spesifik rumah sakit, dan fokus pada kondisi umum seperti pneumonia komunitas, infeksi saluran kemih, atau infeksi kulit dan jaringan lunak.

Program dengan Keahlian Penyakit Infeksi Lebih Maju: Dapat memilih untuk mereview terapi antibiotik yang lebih kompleks dan kasus-kasus yang menantang.

Efektivitas prospective audit and feedback dapat ditingkatkan dengan memberikan umpan balik dalam pertemuan tatap muka dengan prescriber, yang disebut sebagai “handshake stewardship”.

Tahapan Pelaksanaan

1. Identifikasi Pasien untuk Audit

Program “Day 3 Reflections” yang dikembangkan di Sunnybrook Health Sciences Centre dirancang untuk secara sistematis memicu reassessment terhadap antibiotik spektrum luas spesifik dan memberikan umpan balik kasus per kasus kepada staf medis dan farmasi critical care.

Kriteria pemilihan pasien meliputi:

Pasien yang menerima antibiotik target (spektrum luas, reserve, atau antimikroba kritis lainnya)
Hari ke-3 atau waktu spesifik lain setelah inisiasi terapi
Pasien dengan kultur darah positif (sesuai persyaratan Joint Commission)
Pasien dengan infeksi spesifik yang menjadi target program
Pasien di unit perawatan tertentu (ICU, medical ward, surgical ward)

2. Review dan Analisis Kasus

Tim stewardship melakukan review komprehensif yang mencakup:

Review Klinis:

Diagnosis infeksi dan site of infection
Tingkat keparahan penyakit
Status imunologis pasien
Komorbiditas dan kondisi klinis terkini
Respons terhadap terapi

Review Mikrobiologis:

Hasil kultur dan sensitivitas
Validitas spesimen
Interpretasi pola resistensi
Data antibiogram lokal

Review Farmakologis:

Ketepatan pemilihan antibiotik
Kesesuaian dosis dengan fungsi organ
Rute pemberian
Interval pemberian
Durasi terapi yang direncanakan
Potensi interaksi obat
Pertimbangan farmakokinetik-farmakodinamik

Evaluasi Kualitas dengan Metode Gyssens:

Metode Gyssens yang disebutkan dalam Panduan Penatagunaan Antimikroba di Rumah Sakit menggunakan flowchart untuk menentukan kategori kualitas penggunaan setiap antibiotik:

Kategori 0: Penggunaan antibiotik tepat dan rasional
Kategori I: Tidak tepat saat (timing) pemberian antibiotik
Kategori II A: Tidak tepat dosis pemberian antibiotik
Kategori II B: Tidak tepat interval pemberian antibiotik
Kategori II C: Tidak tepat rute pemberian antibiotik
Kategori III A: Pemberian antibiotik terlalu lama
Kategori III B: Pemberian antibiotik terlalu singkat
Kategori IV A: Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain yang lebih efektif
Kategori IV B: Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain yang lebih aman
Kategori IV C: Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain yang lebih murah
Kategori IV D: Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain dengan spektrum lebih sempit
Kategori V: Tidak ada indikasi pemberian antibiotik
Kategori VI: Data tidak lengkap sehingga penggunaan antibiotik tidak dapat dinilai

3. Formulasi Rekomendasi

Berdasarkan hasil review, tim stewardship merumuskan rekomendasi yang dapat meliputi:

De-eskalasi Terapi:

Perubahan dari spektrum luas ke spektrum sempit
Perubahan dari kombinasi ke monoterapi
Penyesuaian berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas

Optimalisasi Dosis:

Adjustment dosis berdasarkan fungsi ginjal atau hati
Optimalisasi dosis untuk mencapai target farmakodinamik
Rekomendasi therapeutic drug monitoring

Perubahan Rute Pemberian:

Konversi dari intravena ke oral (IV to PO conversion)
Pemilihan rute yang lebih sesuai dengan kondisi pasien

Modifikasi Durasi:

Pemendekan durasi terapi berdasarkan bukti terkini
Penentuan endpoint terapi yang jelas

Penghentian Terapi:

Diskontinuasi antibiotik yang tidak diperlukan
Penghentian profilaksis yang berkepanjangan

Pemeriksaan Tambahan:

Rekomendasi kultur atau pemeriksaan diagnostik tambahan
Konsultasi dengan spesialis lain jika diperlukan

4. Pemberian Feedback kepada Prescriber

Prospective feedback sering diberikan oleh tim antimicrobial stewardship atau farmasis kepada prescriber. Sebelum peluncuran program, pemimpin stewardship harus mengomunikasikan tujuan program dan mengatasi kekhawatiran yang ada.

Metode Pemberian Feedback:

Farmasis lebih cenderung menggunakan komunikasi sinkron dibandingkan dokter dalam model yang disesuaikan (farmasis vs dokter: 63,8% vs 52,5%), dan farmasis melakukan intervensi dengan tindakan langsung (yaitu, menyesuaikan pesanan obat) pada 6,6% intervensi, sedangkan dokter jarang melakukannya (0,4%).

Komunikasi Sinkron (Real-time):

Tatap muka langsung (“handshake stewardship”)
Komunikasi telepon
Rounding bersama dengan tim medis
Diskusi di ruang perawat atau ICU

Komunikasi Asinkron:

Catatan dalam rekam medis elektronik
Email atau pesan elektronik
Formulir intervensi tertulis
Dashboard atau sistem peringatan elektronik

Prinsip Komunikasi Efektif:

Bersikap kolaboratif, bukan konfrontatif
Menyajikan data dan bukti ilmiah
Menghormati keputusan klinis prescriber
Memberikan rasionalisasi yang jelas
Menawarkan alternatif jika diperlukan
Mendokumentasikan diskusi dan keputusan

5. Dokumentasi

Sumber daya teknologi mungkin diperlukan untuk menghasilkan daftar pasien yang perlu di-review dan menyediakan workflow untuk mendokumentasikan review dan intervensi farmasis.

Dokumentasi harus mencakup:

Identitas pasien
Antibiotik yang di-audit
Temuan audit (diagnosis, mikrobiologi, dosis, durasi)
Rekomendasi yang diberikan
Metode komunikasi yang digunakan
Respons prescriber
Acceptance atau rejection terhadap rekomendasi
Alasan rejection jika ada
Outcome klinis (jika memungkinkan)

6. Monitoring dan Follow-up

Tim stewardship melakukan monitoring terhadap:

Implementasi rekomendasi
Respons klinis pasien
Efek samping atau komplikasi
Perubahan status mikrobiologis
Kebutuhan reassessment lebih lanjut

Target Antimikroba untuk Audit

Pemilihan antimikroba yang akan menjadi target audit harus strategis dan berdasarkan data lokal. Antimikroba target dapat dipilih berdasarkan:

Klasifikasi AWaRe WHO:

Antibiotik kategori Watch (yang memerlukan monitoring ketat)
Antibiotik kategori Reserve (yang harus dijaga untuk kasus khusus)

Spektrum Aktivitas:

Antibiotik spektrum luas
Anti-MRSA agents (vancomycin, linezolid)
Carbapenem
Antibiotik anti-pseudomonal

Data Penggunaan Lokal:

Antibiotik dengan konsumsi tinggi
Antibiotik dengan variabilitas penggunaan tinggi
Antibiotik yang sering digunakan tidak tepat

Pertimbangan Toksisitas dan Biaya:

Antibiotik dengan potensi toksisitas tinggi
Antibiotik dengan biaya tinggi
Antibiotik yang memerlukan monitoring khusus

Model Implementasi Prospective Audit and Feedback

Model Berdasarkan Waktu

Day 3 (atau Day 2) Review: Program “Day 3 Reflections” dirancang untuk memicu reassessment pada hari ke-3 setelah inisiasi terapi, waktu ketika hasil mikrobiologi awal biasanya sudah tersedia dan kondisi klinis pasien lebih jelas.

Daily Review: Sejak pengenalan formal, anggota tim inti memberikan prospective audit and feedback untuk setiap pasien yang dirawat dengan pesanan antimikroba aktif (Senin-Jumat).

Triggered Review: Review yang dipicu oleh kondisi spesifik seperti kultur darah positif, penggunaan antibiotik tertentu, atau durasi terapi yang berkepanjangan.

Model Berdasarkan Setting

Intensive Care Unit (ICU): Program dimulai dengan pilot di tiga ICU level III, dengan fokus pada pasien medis, bedah, trauma, dan kardiovaskular. ICU memerlukan perhatian khusus karena tingginya penggunaan antibiotik spektrum luas dan prevalensi mikroorganisme resisten.

Medical dan Surgical Wards: Program dapat diperluas ke bangsal medis dan bedah dengan metodologi yang sama, dengan penyesuaian pada antibiotik target dan frekuensi review.

Emergency Department: Review terhadap inisiasi antibiotik empirik di IGD untuk memastikan ketepatan pemilihan dan dosing awal.

Model Berdasarkan Profesi Pelaksana

Mayoritas review dilakukan oleh farmasis (90,7%), diikuti oleh dokter (9,2%) dan advanced practice provider (<1%). Intervensi farmasis memiliki tingkat penerimaan 85,5%, sementara intervensi dokter memiliki tingkat penerimaan 77,3%.

Pharmacist-led Model:

Farmasis klinis dengan pelatihan infectious diseases
Dapat melakukan direct action dalam beberapa kasus
Lebih sering menggunakan komunikasi sinkron
Tingkat acceptance yang tinggi

Physician-led Model:

Dokter spesialis penyakit infeksi
Memberikan konsultasi untuk kasus kompleks
Authority yang lebih tinggi dalam pengambilan keputusan klinis

Multidisciplinary Model:

Kolaborasi antara farmasis dan dokter
Pembagian tanggung jawab berdasarkan kompleksitas kasus
Integrasi dengan tim mikrobiologi dan infection control

Sumber Daya yang Diperlukan

Sumber Daya Manusia

Implementasi prospective feedback memerlukan waktu yang didedikasikan oleh pemberi feedback untuk mereview pesanan antimikroba. Reviewer tidak boleh dibebani dengan aktivitas lain seperti verifikasi pesanan atau dispensing obat. Kepemimpinan farmasi juga harus menyediakan coverage untuk akhir pekan dan liburan untuk memastikan kontinuitas program.

Tim Inti:

Dokter spesialis penyakit infeksi (minimal 0.5 FTE)
Farmasis klinis dengan fellowship ID (minimal 1.0 FTE)
Mikrobiolog klinik (konsultatif)
Infection control practitioner (kolaboratif)

Tim Pendukung:

Pharmacy fellows atau residents
Physician fellows
Database analyst
Administrative support

Sumber Daya Teknologi

Sistem informasi yang diperlukan meliputi:

Electronic health record (EHR) terintegrasi
Clinical decision support system (CDSS)
Antimicrobial stewardship software
Database untuk tracking dan analisis
Dashboard untuk monitoring real-time

Sumber Daya Finansial

Kebutuhan pendanaan mencakup:

Gaji dan benefit untuk tim stewardship
Sistem teknologi dan software
Pelatihan dan pengembangan profesional
Material edukasi
Program evaluasi dan penelitian

Integrasi dengan Komponen Stewardship Lain

Integrasi dengan Pedoman Pengobatan Lokal

Pedoman pengobatan spesifik fasilitas juga dianggap sebagai prioritas karena dapat sangat meningkatkan efektivitas baik prospective audit and feedback maupun preauthorization dengan menetapkan rekomendasi yang jelas untuk penggunaan antibiotik optimal di rumah sakit.

Pedoman lokal harus mencakup:

Rekomendasi antibiotik empirik berdasarkan antibiogram lokal
Durasi terapi yang optimal untuk berbagai infeksi
Kriteria untuk konversi IV ke oral
Indikasi untuk therapeutic drug monitoring
Protokol de-eskalasi terapi

Integrasi dengan Mikrobiologi Klinik

Kolaborasi dengan laboratorium mikrobiologi meliputi:

Akses real-time ke hasil kultur dan sensitivitas
Interpretasi hasil mikrobiologi dalam konteks klinis
Selective reporting untuk mendukung de-eskalasi
Pelaporan hasil kritis termasuk MDRO
Data antibiogram terkini

Integrasi dengan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Sinergi dengan PPIRS mencakup:

Identifikasi kasus MDRO
Implementasi strategi isolasi dan dekolonisasi
Monitoring healthcare-associated infections
Pencegahan outbreak
Edukasi tentang hand hygiene dan infection prevention

Evaluasi Outcome Prospective Audit and Feedback

Process Measures

Acceptance Rate: Dari 9.034 intervensi dengan outcome yang didokumentasikan, 7.326 (85,5%) intervensi farmasis diterima dan 360 (77,3%) intervensi dokter diterima. Pasien di ICU memiliki tingkat penerimaan intervensi yang secara signifikan lebih rendah (non-ICU vs ICU: 86,6% vs 78,0%).

Intervention Rate: Persentase pasien atau pesanan antibiotik yang menerima intervensi dari jumlah total yang di-review.

Timeliness of Feedback: Waktu dari identifikasi masalah hingga pemberian feedback kepada prescriber.

Documentation Completeness: Kelengkapan dokumentasi intervensi dan outcome.

Antimicrobial Use Outcomes

Days of Therapy (DOT): Perubahan dalam total days of therapy per 1000 patient-days untuk antibiotik target atau total antibiotik.

Defined Daily Doses (DDD): Perubahan konsumsi antibiotik yang diukur dalam DDD per 100 atau 1000 patient-days.

Appropriateness of Use: Peningkatan persentase penggunaan antibiotik yang sesuai dengan pedoman atau indikasi.

De-escalation Rate: Frekuensi de-eskalasi dari spektrum luas ke sempit atau dari kombinasi ke monoterapi.

Duration Optimization: Pemendekan durasi terapi yang tidak perlu panjang.

Clinical Outcomes

Length of Stay: Median lama rawat inap 1 hari lebih pendek setelah implementasi program (5 hari vs 4 hari, p<0,001).

Mortality: Mortalitas 30-hari atau in-hospital mortality.

Clinical Cure Rate: Tingkat kesembuhan klinis dari infeksi.

Readmission Rate: Tingkat readmission terkait infeksi dalam 30 hari.

Safety Outcomes

Adverse Drug Events: Penurunan kejadian efek samping obat terkait antibiotik.

Clostridioides difficile Infection: Penurunan insiden CDI sebagai indikator pengurangan tekanan antibiotik.

Nephrotoxicity dan Hepatotoxicity: Penurunan kejadian toksisitas organ.

Resistance Outcomes

Antimicrobial Resistance Patterns: Perubahan dalam pola resistensi mikroorganisme di rumah sakit.

MDRO Incidence: Penurunan insiden infeksi atau kolonisasi MDRO.

Antibiogram Changes: Perbaikan dalam pola sensitivitas antibiotik lokal.

Economic Outcomes

Drug Acquisition Costs: Penghematan biaya pembelian antibiotik.

Length of Stay Costs: Penghematan dari pemendekan lama rawat inap.

Adverse Event Costs: Penghematan dari pencegahan efek samping dan komplikasi.

Cost-effectiveness: Analisis cost per QALY atau cost per life saved.

Tantangan dalam Implementasi

Tantangan Operasional

Workload dan Time Commitment: Prospective audit and feedback adalah intervensi yang labor-intensive, memerlukan dedikasi waktu signifikan dari tim stewardship.

Coverage dan Continuity: Memastikan coverage 7 hari seminggu dan selama liburan merupakan tantangan besar untuk program yang berkelanjutan.

Integration dengan Workflow Klinik: Menyelaraskan aktivitas stewardship dengan workflow tim medis dan keperawatan tanpa mengganggu perawatan pasien.

Tantangan Interpersonal

Physician Resistance: Beberapa dokter mungkin merasa terancam atau defensif terhadap rekomendasi dari tim stewardship.

Communication Barriers: Kesulitan dalam berkomunikasi secara efektif, terutama dalam situasi yang sensitif atau kompleks.

Hierarchical Issues: Dinamika kekuasaan antara berbagai profesi dan tingkat senioritas.

Tantangan Teknologi

EHR Limitations: Keterbatasan dalam sistem rekam medis elektronik untuk mendukung workflow stewardship.

Data Accessibility: Kesulitan mengakses data real-time tentang penggunaan antibiotik, hasil mikrobiologi, dan parameter klinis.

Interoperability: Kurangnya integrasi antara berbagai sistem informasi (farmasi, laboratorium, klinik).

Tantangan Metodologi

Mayoritas besar studi antimicrobial stewardship yang dipublikasikan, termasuk sebagian besar publikasi yang merinci strategi prospective audit and feedback, menggunakan desain kuasi-eksperimental—biasanya studi before-and-after implementation di mana alokasi “treatment” dan faktor perancu potensial lainnya tidak dikontrol.

Study Design: Kesulitan dalam melakukan randomized controlled trials karena alasan etis dan praktis.

Confounding Factors: Banyak faktor yang dapat mempengaruhi outcome selain intervensi stewardship.

Long-term Sustainability: Mempertahankan efek program dalam jangka panjang dan mencegah “intervention fatigue”.

Best Practices dan Rekomendasi

Strategi untuk Meningkatkan Acceptance

Building Relationships: Membangun hubungan saling percaya dengan prescribers melalui konsistensi, keandalan, dan profesionalisme.

Evidence-based Approach: Selalu menyertakan bukti ilmiah dan data lokal dalam setiap rekomendasi.

Collaborative Decision-making: Melibatkan prescriber dalam proses pengambilan keputusan, bukan mendikte.

Timely Communication: Memberikan feedback sesegera mungkin setelah identifikasi masalah.

Acknowledgment of Complexity: Mengakui kompleksitas kasus dan ketidakpastian yang melekat dalam praktik klinis.

Strategi Handshake Stewardship

Efektivitas prospective audit and feedback dapat ditingkatkan dengan memberikan umpan balik dalam pertemuan tatap muka dengan providers, yang disebut sebagai “handshake stewardship”.

Prinsip handshake stewardship:

Komunikasi tatap muka langsung dengan prescriber
Diskusi real-time tentang kasus pasien
Kesempatan untuk klarifikasi dan pendidikan
Membangun rapport dan trust
Case-based learning yang efektif

Strategi untuk Resource-limited Settings

Untuk rumah sakit dengan sumber daya terbatas:

Mulai dengan fokus pada infeksi umum dan antibiotik prioritas
Gunakan pharmacist-led model dengan konsultasi physician selektif
Implementasikan program bertahap (phased implementation)
Manfaatkan teknologi sederhana seperti spreadsheet untuk tracking
Fokus pada high-impact, low-resource interventions
Berkolaborasi dengan program regional atau nasional

Continuous Quality Improvement

Program prospective audit and feedback harus terus berkembang melalui:

Regular review dari process dan outcome metrics
Feedback dari prescribers tentang program
Benchmarking dengan institusi lain
Adaptasi terhadap perubahan pola resistensi dan epidemiologi
Update pedoman berdasarkan bukti terkini
Pelatihan berkelanjutan untuk tim stewardship

Studi Kasus dan Pengalaman Implementasi

Pengalaman di Critical Care

Di Sunnybrook Health Sciences Centre, program “Day 3 Reflections” berhasil dilaksanakan di ICU dengan workflow yang dapat diterima oleh semua anggota tim. Pengembangan database antimicrobial stewardship memungkinkan ekspansi program ke unit medis dan bedah tambahan.

Pembelajaran kunci dari implementasi di ICU:

Kolaborasi erat dengan staf critical care dalam design program
Joint development dari definisi appropriate dan inappropriate use
Systematic triggering untuk reassessment antibiotik spektrum luas
Case-by-case feedback kepada medical dan pharmacy staff
Evaluasi formal menggunakan interrupted time series methods

Pengalaman Perbandingan dengan Preauthorization

Studi komparatif di academic medical center menunjukkan bahwa ketika banyak antimikroba tidak dibatasi dan prospective audit diimplementasikan untuk cefepime, piperacillin/tazobactam, dan vancomycin, terjadi peningkatan signifikan dalam konsumsi antimikroba total dan antimikroba spektrum luas anti-gram-negatif.

Pembelajaran penting:

Pemilihan antibiotik untuk audit harus strategis
Kombinasi preauthorization dan prospective audit mungkin optimal
Monitoring berkelanjutan diperlukan untuk mendeteksi unintended consequences
Flexibility dalam strategi berdasarkan data lokal

Impact terhadap De-eskalasi

Implementasi prospective audit and feedback oleh tim antimicrobial stewardship multidisiplin memperpendek waktu untuk de-eskalasi anti-MRSA agents, menunjukkan efektivitas strategi dalam optimalisasi terapi antimikroba.

Arah Masa Depan

Artificial Intelligence dan Machine Learning

Pengembangan AI dan machine learning dapat membantu:

Prediksi pasien yang berisiko tinggi untuk penggunaan antibiotik tidak tepat
Automated identification dari opportunities untuk de-eskalasi
Natural language processing untuk ekstraksi data dari rekam medis
Predictive modeling untuk outcome pasien

Real-time Clinical Decision Support

Evolusi CDSS yang lebih canggih dapat memberikan:

Alert real-time untuk prescribers
Integration dengan antibiogram dan patient-specific factors
Dosing recommendations berdasarkan pharmacokinetic/pharmacodynamic models
Automated tracking dari compliance dengan recommendations

Telemedicine dan Remote Stewardship

Pemanfaatan teknologi telemedicine untuk:

Remote consultation dengan infectious diseases specialists
Virtual handshake stewardship
Support untuk rumah sakit kecil atau rural
Regional atau national stewardship networks

Implementation Science

Penerapan prinsip implementation science untuk:

Memahami barriers dan facilitators untuk adoption
Developing tailored implementation strategies
Measuring fidelity dan adaptation
Sustainability planning

Kesimpulan

Prospective audit and feedback merupakan strategi inti yang efektif dalam program antimicrobial stewardship di rumah sakit, dengan bukti ilmiah kuat yang menunjukkan dampak positif terhadap penggunaan antibiotik, outcome klinis, dan pengendalian resistensi antimikroba. Meskipun implementasinya memerlukan sumber daya yang signifikan dan menghadapi berbagai tantangan, strategi ini menawarkan pendekatan edukatif dan kolaboratif yang lebih mudah diterima oleh prescribers dibandingkan strategi restriktif.

Keberhasilan prospective audit and feedback memerlukan komitmen institusi yang kuat, tim multidisiplin yang kompeten, sistem informasi yang mendukung, serta budaya kolaborasi interprofesional. Integrasi dengan komponen stewardship lainnya seperti pedoman pengobatan lokal, preauthorization, dan FORKKIT akan meningkatkan efektivitas program secara keseluruhan.

Dengan perencanaan yang matang, implementasi bertahap, continuous quality improvement, dan adaptasi terhadap konteks lokal, rumah sakit dapat mengembangkan program prospective audit and feedback yang efektif dan berkelanjutan. Program ini tidak hanya berkontribusi pada optimalisasi penggunaan antibiotik dan outcome pasien, tetapi juga pada upaya global dalam memerangi ancaman resistensi antimikroba.

Referensi:

Centers for Disease Control and Prevention. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs: 2019. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2019.
Kementerian Kesehatan RI. Panduan Penatagunaan Antimikroba di Rumah Sakit. Jakarta; 2021.
Ng CK, Wu TC, Chan WM, Leung YS, Li CK, Tsang DN, et al. Antimicrobial stewardship: a review of prospective audit and feedback systems and an objective evaluation of outcomes. Virulence. 2013;4(2):151-157.
Lo-Ten-Foe JR, van Gastel MD, Huisman-Stes H, et al. Prospective audit and feedback of antimicrobial stewardship in critical care: program implementation, experience, and challenges. Can J Hosp Pharm. 2012;65(1):31-36.
Okamoto K, Tatsuno K, Ikeda M, et al. Prospective audit and feedback implementation by a multidisciplinary antimicrobial stewardship team shortens the time to de-escalation of anti-MRSA agents. PLOS ONE. 2022;17(8):e0272667.
Storey DF, Pate PG, Nguyen AT, Chang F. Implementation of an antimicrobial stewardship program on the medical-surgical service of a 100-bed community hospital. Antimicrob Resist Infect Control. 2012;1(1):32.
Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007;44(2):159-177.
DiazGranados CA, Zimmer SM, Klein M, Jernigan JA. Comparison of mortality associated with vancomycin-resistant and vancomycin-susceptible enterococcal bloodstream infections: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2005;41(3):327-333.
Patel SJ, Saiman L, Duchon JM, et al. Development of an antimicrobial stewardship intervention using a model of actionable feedback. J Pediatric Infect Dis Soc. 2012;1(4):289-298.
Wolters Kluwer. Implementing preauthorization and prospective feedback in your antimicrobial stewardship program. December 2023.