- Pendahuluan
- Konsep dan Definisi Pre-Authorization
- Landasan Regulasi dan Pedoman
- Integrasi dengan Klasifikasi AWaRe
- Mekanisme Pelaksanaan Pre-Authorization
- Pemilihan Antibiotik untuk Pre-Authorization
- Sumber Daya yang Diperlukan
- Manfaat Pre-Authorization
- Tantangan dalam Implementasi
- Perbandingan Pre-Authorization vs Prospective Audit and Feedback
- Model Hybrid: Integrasi Pre-Authorization dan Prospective Audit
- Strategi Optimalisasi Pre-Authorization
- Pertimbangan untuk Kondisi Rumah Sakit yang Berbeda
- Integrasi dengan Komponen PPRA Lain
- Arah Masa Depan
- Kesimpulan
Pendahuluan
Dalam era ancaman global resistansi antimikroba (AMR), program antimicrobial stewardship (penatagunaan antimikroba/PGA) menjadi strategi krusial untuk mengoptimalkan penggunaan antibiotik. Di antara berbagai intervensi yang tersedia, pre-authorization (pra-otorisasi) merupakan salah satu strategi inti yang paling efektif dan banyak direkomendasikan oleh organisasi kesehatan internasional maupun nasional.
Pre-authorization memungkinkan tim antimicrobial stewardship (PGA) untuk memberikan input ahli pada saat inisiasi terapi, yang dapat menyelamatkan jiwa pada infeksi serius seperti sepsis, sekaligus mencegah inisiasi antibiotik yang tidak perlu. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dan Infectious Diseases Society of America (IDSA) menetapkan pre-authorization sebagai salah satu intervensi prioritas dalam program PGA di rumah sakit.
Artikel ini akan membahas secara mendalam tentang konsep, implementasi, manfaat, tantangan, serta strategi optimalisasi pre-authorization dalam konteks PGA di rumah sakit.
Konsep dan Definisi Pre-Authorization
Definisi
Pre-authorization (pra-otorisasi) adalah proses yang memerlukan prescriber untuk mendapatkan persetujuan sebelum menggunakan antibiotik tertentu. Prescriber harus meminta dan menerima approval dari anggota tim antimicrobial stewardship sebelum meresepkan antimikroba yang dipilih.
Pre-authorization memerlukan klinisi untuk mendapatkan persetujuan dari stewards antimikroba sebelum meresepkan antimikroba terpilih. Tujuannya adalah untuk meningkatkan penggunaan antimikroba dan mengurangi laju perkembangan resistensi terhadap antimikroba spektrum luas dan/atau yang baru disetujui.
Perbedaan dengan Prospective Audit and Feedback
Pre-authorization berbeda fundamental dengan prospective audit and feedback:
Timing Intervensi:
- Pre-authorization: Intervensi dilakukan SEBELUM antibiotik diberikan (pre-prescription)
- Prospective Audit and Feedback: Intervensi dilakukan SETELAH antibiotik diresepkan (post-prescription)
Sifat Intervensi:
- Pre-authorization: Bersifat restrictive (membatasi) – memerlukan approval sebelum penggunaan
- Prospective Audit and Feedback: Bersifat persuasive (membujuk) – memberikan rekomendasi untuk optimalisasi
Fokus Utama:
- Pre-authorization: Mengoptimalkan terapi empirik awal dan mencegah inisiasi yang tidak tepat
- Prospective Audit and Feedback: Mengoptimalkan kelanjutan terapi dan de-eskalasi
Dua studi yang membandingkan kedua intervensi ini secara langsung menemukan bahwa prospective audit and feedback lebih efektif daripada pre-authorization. Namun, banyak ahli menyarankan bahwa kedua intervensi ini harus menjadi prioritas untuk implementasi karena pre-authorization dapat membantu mengoptimalkan inisiasi antibiotik dan prospective audit and feedback dapat membantu mengoptimalkan terapi lanjutan.
Landasan Regulasi dan Pedoman
Pedoman Internasional
CDC Core Elements 2019: Preauthorization tercantum sebagai salah satu dari tiga intervensi prioritas, bersama dengan prospective audit and feedback dan facility-specific treatment guidelines. Bukti ilmiah yang dipublikasikan menunjukkan bahwa keduanya adalah intervensi antimicrobial stewardship yang paling efektif di rumah sakit dan dapat dianggap sebagai intervensi “foundational” untuk program stewardship rumah sakit.
IDSA/SHEA Guidelines 2016: IDSA dan SHEA sangat percaya bahwa program antimicrobial stewardship paling baik dipimpin oleh dokter penyakit infeksi dengan pelatihan PGA tambahan. Panduan ini memberikan rekomendasi kuat untuk penggunaan preauthorization dan/atau prospective audit and feedback.
Joint Commission 2023: Dalam pembaruan 2023 terhadap standar Medication Management MM.09.01.01 Joint Commission, elemen kinerja 17 mewajibkan program antimicrobial stewardship untuk mengimplementasikan salah satu atau kedua hal berikut: Preauthorization untuk antibiotik spesifik yang mencakup proses kajian dan persetujuan internal sebelum penggunaan, atau prospective review dan feedback mengenai praktik peresepan antibiotik.
Regulasi Indonesia
Panduan Penatagunaan Antimikroba di Rumah Sakit (Kementerian Kesehatan RI, 2021) menetapkan pelaksanaan peraturan pra-otorisasi untuk penggunaan antimikroba kelompok Watch dan Reserve sebagai salah satu strategi inti penatagunaan antimikroba, yaitu diperlukan persetujuan dari pihak yang ditentukan oleh pimpinan rumah sakit.
Integrasi dengan Klasifikasi AWaRe
Pengelompokan Antimikroba
Pengelompokan antimikroba ke dalam kelompok AWaRe (Access, Watch, Reserve) bertujuan untuk mengendalikan penggunaan antimikroba berdasarkan kewenangan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit:
Antimikroba Kelompok Access:
- Digunakan untuk pengobatan infeksi mikroba yang umum terjadi
- Diresepkan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dikaji oleh farmasis
- Penggunaannya sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan/atau Clinical Pathway (CP)
- Tersedia di semua fasilitas pelayanan kesehatan
- Tidak memerlukan pre-authorization (unrestricted)
Antimikroba Kelompok Watch:
- Memerlukan monitoring ketat karena potensi resistensi lebih tinggi
- Memerlukan pre-authorization dari konsultan infeksi atau farmasis klinik
- Penggunaan harus dibatasi dan dimonitor secara ketat
Antimikroba Kelompok Reserve:
- Antibiotik lini terakhir yang harus dijaga untuk kasus khusus
- Memerlukan pre-authorization dari konsultan infeksi atau tim khusus yang ditunjuk
- Penggunaan sangat dibatasi dan memerlukan justifikasi kuat
Mekanisme Pelaksanaan Pre-Authorization
Alur Pre-Authorization
Berdasarkan Panduan Penatagunaan Antimikroba di Rumah Sakit, alur pra-otorisasi untuk penggunaan antimikroba kelompok AWaRe adalah sebagai berikut:
1. Pasien Diidentifikasi:
- Perawat mengidentifikasi pasien yang memerlukan antimikroba
2. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) Meresepkan:
- DPJP menentukan antimikroba yang diperlukan berdasarkan kondisi klinis
3. Evaluasi Berdasarkan Klasifikasi AWaRe:
a. Antimikroba Access (Unrestricted):
- Resep langsung diteruskan ke Unit Pelayanan Farmasi
- Tidak memerlukan approval tambahan
b. Antimikroba Watch:
- Resep direview oleh Komite/Tim PRA
- Jika setuju → diteruskan ke farmasi
- Jika tidak setuju → konsultasi dengan konsultan infeksi
- Konsultan infeksi memberikan approval atau rekomendasi alternatif
c. Antimikroba Reserve:
- Resep HARUS direview oleh farmasis klinik atau konsultan infeksi
- Memerlukan justifikasi yang kuat
- Approval diberikan setelah evaluasi menyeluruh
4. Unit Pelayanan Farmasi:
- Menerima resep yang telah diapprove
- Melakukan dispensing antimikroba
Kriteria Approval
Dalam program di mana farmasis mereview permintaan, pemimpin stewardship disarankan untuk bekerja sama dengan staf medis untuk menetapkan kriteria menggunakan data klinis objektif sebanyak mungkin.
Kriteria Klinis untuk Approval:
Indikasi yang Tepat:
- Diagnosis atau kecurigaan klinis infeksi yang jelas
- Severity penyakit yang memerlukan antibiotik spesifik
- Kegagalan terapi lini pertama (jika applicable)
- Hasil kultur yang mendukung penggunaan
Pemilihan Agen yang Sesuai:
- Antibiotik paling sempit spektrum yang efektif
- Sesuai dengan antibiogram lokal
- Pertimbangan alergi dan kontraindikasi
- Tidak ada alternatif yang lebih tepat
Dosing yang Appropriate:
- Dosis sesuai dengan fungsi organ (ginjal, hati)
- Interval pemberian yang benar
- Rute pemberian yang sesuai
- Durasi yang direncanakan sesuai dengan pedoman
Pertimbangan Keamanan:
- Tidak ada kontraindikasi
- Pertimbangan interaksi obat
- Riwayat alergi atau adverse reaction
- Komorbiditas yang relevan
Mekanisme Approval
1. Sistem Manual:
- Prescriber menghubungi tim PGA/PPRA via telepon atau pager
- Diskusi langsung tentang kasus
- Persetujuan verbal atau tertulis
- Dokumentasi dalam rekam medis
2. Sistem Elektronik:
- Terintegrasi dalam Computerized Physician Order Entry (CPOE)
- Peringatan otomatis ketika antibiotik restricted dipilih
- Formulir persetujuan elektronik
- Dokumentasi langsung (real-time)
3. Sistem Hybrid:
- CPOE alert memicu konsultasi
- Kombinasi komunikasi elektronik dan verbal
- Dokumentasi dalam rekam medis elektronik
Timeframe Approval
Intervensi ini memerlukan ketersediaan expertise dan staf yang dapat menyelesaikan otorisasi dengan cara yang tepat waktu. Rumah sakit dapat menyesuaikan agen, situasi, dan mekanisme untuk mengimplementasikan preauthorization berdasarkan tujuan program, expertise yang tersedia, dan sumber daya dengan cara yang tidak menunda terapi untuk infeksi serius.
Untuk Kasus Non-Urgent:
- Persetujuan dalam 1-2 jam selama jam kerja
- Dokumentasi lengkap diperlukan
- Diskusi mendalam dimungkinkan
Untuk Kasus Semi-Urgent:
- Persetujuan dalam 30-60 menit
- Kajian cepat namun menyeluruh
- Komunikasi efisien
Untuk Kasus Urgent/Emergency:
- Persetujuan segera atau persetujuan sementara
- Kajian penuh dapat dilakukan post-administration (setelah pemberian obat)
- Keselamatan pasien adalah prioritas utama
- Tidak boleh ada penundaan terapi yang membahayakan
Coverage 24/7:
- Sistem On-call untuk di luar jam kerja
- Pembagian tugas saat hari libur
- Nomor kontak darurat
- Staf cadangan
Pemilihan Antibiotik untuk Pre-Authorization
Prinsip Pemilihan
Keputusan tentang antibiotik mana yang akan ditempatkan di bawah preauthorization harus dibuat dengan berkonsultasi dengan providers untuk fokus pada kesempatan meningkatkan penggunaan empirik, daripada pada biaya obat.
Kriteria Pemilihan Antibiotik Target:
Berdasarkan Spektrum Aktivitas:
- Antibiotik spektrum sangat luas (ultra-broad spectrum)
- Carbapenems (meropenem, imipenem, ertapenem)
- Anti-MRSA agents (vancomycin, linezolid, daptomycin)
- Anti-pseudomonal agents
- Fourth-generation cephalosporins
- Kombinasi β-lactam/β-lactamase inhibitor yang baru
Berdasarkan Potensi Resistensi:
- Antibiotik yang penggunaannya berkaitan dengan emergence MDRO
- Antibiotik dengan high resistance selection pressure
- Antibiotik yang resistance pattern-nya memburuk di institusi
Berdasarkan Data Lokal:
- Antibiotik dengan variabilitas penggunaan tinggi
- Antibiotik yang sering digunakan tidak tepat
- Antibiotik dengan consumption tinggi tanpa justifikasi
Berdasarkan Toksisitas:
- Antibiotik dengan narrow therapeutic index
- Antibiotik yang memerlukan therapeutic drug monitoring
- Antibiotik dengan high risk adverse effects
Berdasarkan Biaya:
- Antibiotik dengan acquisition cost tinggi (pertimbangan sekunder)
- Antibiotik baru dengan alternatif yang lebih cost-effective
Contoh Daftar Antibiotik yang Umum Memerlukan Pre-Authorization
Kategori Carbapenem:
- Meropenem
- Imipenem-cilastatin
- Doripenem
- Ertapenem (tergantung institusi)
Kategori Anti-MRSA:
- Vancomycin (di beberapa institusi)
- Linezolid
- Daptomycin
- Telavancin
- Ceftaroline
Kategori Anti-Pseudomonal:
- Ceftazidime-avibactam
- Ceftolozane-tazobactam
- Meropenem-vaborbactam
- Imipenem-relebactam
Kategori Fluoroquinolones:
- Levofloxacin (di beberapa institusi)
- Ciprofloxacin (di beberapa institusi)
- Moxifloxacin
Antibiotik Baru:
- Cefiderocol
- Plazomicin
- Eravacycline
- Omadacycline
Sumber Daya yang Diperlukan
Sumber Daya Manusia
Implementasi preauthorization memerlukan sumber daya finansial, manusia, dan teknologi yang signifikan. Kepemimpinan harus berkomitmen untuk menyediakan sumber daya untuk mendukung program preauthorization. PGA harus menentukan siapa dan bagaimana antimikroba akan disetujui 24/7.
Tim Inti:
Infectious Diseases Physician:
- Minimal 0.5-1.0 FTE untuk program menengah
- Bertanggung jawab atas persetujuan akhir kasus kompleks
- Siap On-call untuk di luar jam kerja
- Pelatihan dan supervisi tim
Clinical Pharmacist dengan ID Training:
- Minimal 1.0-2.0 FTE tergantung ukuran rumah sakit
- Pengkaji utama/primer untuk permintaan mayoritas
- Dapat memberikan persetujuan sementara untuk kasus tertentu
- Koordinasi dengan prescribers (staf medis)
Clinical Microbiologist:
- Peran konsultan
- Interpretasi hasil mikrobiologi
- Pemandu pada pemilihan antibiotik berdasarkan susceptibility (kerentanan)
Administrative Support:
- Manajemen Database
- Scheduling coverage
- Dukungan dokumentasi
- Pelacakan metrik
Sumber Daya Teknologi
Essential:
- Sistem Rekam Medis Elektronik (RME)
- CPOE dengan kemampuan dukungan pengambilan keputusan
- Sistem komunikasi yang aman (pager, phone)
- Paltform dokumentasi
Advanced:
- Peringatan restriksi otomatis dalam CPOE
- Alur persetujuan elektronik
- Akses antibiogram seketika (real-time)
- Perangkat lunak PGA terintegrasi
- Dashboard untuk pemantauan
Sumber Daya Finansial
Rumah sakit dengan dokter penyakit infeksi di staf biasanya akan mengandalkan expertise mereka dan on-call coverage untuk menyediakan layanan ini. Rumah sakit perlu menetapkan reimbursement untuk penyediaan layanan ini, yang dapat berupa flat fee atau per-call fee.
Komponen Biaya:
- Gaji dan benefit untuk tim PPRA/PGA
- Kompensasi untuk on-call service
- Sistem teknologi dan software
- Pelatihan dan pengembangan
- Material edukasi
- Overhead administratif
Manfaat Pre-Authorization
Manfaat Klinis
Optimalisasi Terapi Empirik: Pre-authorization dapat membantu mengoptimalkan terapi empirik awal karena memungkinkan input ahli pada pemilihan antibiotik dan dosing, yang dapat menyelamatkan jiwa pada infeksi serius seperti sepsis.
Pencegahan Inisiasi yang Tidak Tepat: Dapat mencegah inisiasi antibiotik yang tidak perlu, yang merupakan keunggulan unik dibandingkan dengan prospective audit and feedback.
Peningkatan Adherence terhadap Pedoman: Memastikan penggunaan sesuai dengan facility-specific treatment guidelines dan evidence-based recommendations.
Reduksi Variabilitas Praktik: Mengurangi variabilitas dalam praktik peresepan antar prescribers dan departments.
Manfaat Mikrobiologi dan Resistensi
Antimicrobial stewardship telah terbukti berdampak pada emergence bakteri resisten antimikroba. Program yang mencakup preauthorization menunjukkan mean penggunaan antibiotik target stewardship menurun 16,4% (p<0,001).
Penurunan Tekanan Seleksi:
- Reduksi penggunaan antibiotik spektrum luas yang tidak perlu
- Preservasi antibiotik lini terakhir (Reserve category)
- Penurunan overall antimicrobial pressure
Peningkatan Susceptibility Patterns:
- Perbaikan antibiogram lokal dari waktu ke waktu
- Penurunan prevalensi MDRO
- Preservation antimicrobial effectiveness
Manfaat Ekonomi
Selain mencapai reduksi resistensi antimikroba, program stewardship meningkatkan outcome pasien dan keamanan serta mengurangi pengeluaran finansial layanan kesehatan. Pengukuran utilisasi antimikroba dan pengeluaran finansial merupakan outcome yang established dan accessible untuk mendemonstrasikan nilai yang dikontribusikan oleh program stewardship.
Drug Acquisition Cost Savings:
- Penghematan langsung dari pengurangan penggunaan antimikroba
- Perpindahan dari yang mahal ke alternatif yang hemat biaya
- Penghapusan duplikasi yang tidak perlu
Indirect Cost Savings:
- Mengurangi LOS (length of stay)
- KTD terkait obat berkurang
- Pengurangan biaya pengobatan CDI
- Pengurangan biaya terkait wabah MDRO
Manfaat Edukasi
Real-time Education:
- Teachable moments pada saat order entry
- Umpan balik segera tentang penggunaan yang bijak
- Pembelajaran berbasis kasus
Guideline Awareness:
- Meningkatkan kesadaran terhadap pedoman di rumah sakit
- Mengukuhkan praktik terbaik
- Diseminasi pengetahuan dari para ahli
Behavioral Change:
- Dampak jangka panjang pada perilaku peresepan
- Internalisasi prinsip-prinsip PPRA/PGA
- Perubahan budaya menuju penggunaan antimikroba secara tepat
Tantangan dalam Implementasi
Tantangan Operasional
Coverage 24/7: Memastikan coverage yang adekuat untuk akhir pekan, malam hari, dan hari libur merupakan tantangan logistik dan finansial yang signifikan.
Timeliness of Approval: Program PGA harus memonitor potential dampak-dampak yang tidak diharapkan dari preauthorization, terutama penundaan terapi. Penundaan terapi dapat mengancam keselamatan pasien, terutama pada kasus sepsis atau infeksi berat.
Workload: Volume permintaan persetujuan dapat tidak terkendali banyaknya, terutama di rumah sakit besar atau saat wabah.
Documentation Burden: Perlunya untuk dokumentasi yang menyeluruh (komprehensif) dapat menyita banyak waktu.
Tantangan Interpersonal
Physician Resistance: Preauthorizations sering dikaitkan dengan beban administratif yang dikenakan pada resep rawat jalan oleh perusahaan asuransi. Oleh karena itu, istilah preauthorization dapat dampak emosional pada klinisi yang meresepkan. Tim PPRA/PGA harus menyusun pesan mereka untuk membedakan tujuan intervensi ini dari tujuan penghematan biaya yang dikenakan oleh pembayar asuransi.
Perceived Loss of Autonomy: Beberapa prescribers merasa bahwa pre-authorization mengurangi otonomi profesional mereka.
Confrontational Interactions: Penolakan atau modifikasi persetujuan dapat menciptakan ketegangan.
Hierarchy Issues: Dokter junior mungkin enggan untuk menantang persetujuan dari tim PPRA/PGA.
Tantangan Sistem
EHR Integration: Implementasi yang optimal memerlukan integrasi dengan sistem CPOE, yang mungkin tidak tersedia atau mahal.
After-hours Access: Akses ke sistem informasi, antibiogram, dan data klinis di luar jam kerja dapat terbatas.
Communication Barriers: Kesulitan dalam komunikasi real-time, terutama di luar jam kerja atau di unit yang sibuk.
Tantangan Spesifik Setting
Emergency Department:
- Pasien dengan tingkat keparahan tinggi memerlukan keputusan yang cepat.
- Ada kekhawatiran tentang penundaan pengobatan
- Terdapat volume tinggi pesanan antibiotik
- Tingkat familiaritas prescriber yang bervariasi dengan sistem
Intensive Care Units:
- Pasien yang kompleks dan sangat sakit
- Disfungsi beberapa organ yang memengaruhi dosis
- Penggunaan antibiotik spektrum luas secara empiris yang sering terjadi
- Situasi yang sensitif terhadap waktu
Surgical Services:
- Pembedaan antara profilaksis dan terapi
- Pengambilan keputusan ketika operasi berlangsung
- Tatalaksana pasca operasi
Perbandingan Pre-Authorization vs Prospective Audit and Feedback
Keunggulan Komparatif
PPRA melaporkan penekanan dan implementasi yang berbeda pada prospective audit and feedback dan preauthorization. Setiap strategi memiliki manfaat dan trade-off yang kontras terhadap kepuasan tim PGA dan efektivitas yang dipersepsikan, menunjukkan bahwa pendekatan hibrida dapat memungkinkan program untuk memaksimalkan kekuatan masing-masing dalam mengurangi kelemahan
Pre-Authorization:
Keunggulan:
- Efisien mengurangi penggunaan antimikroba spektrum luas
- Mencegah awal terapi yang kurang tepat
- Dampak segera pada peresepan
- Struktur dan akuntabilitas yang jelas
Keterbatasan:
- Kesempatan edukasi yang terbatas
- Dapat dirasakan sebagai pembatasan
- Memerlukan cakupan 24/7
- Berpotensi terjadi penundaan terapi
- Dapat menciptakan hubungan yang bersifat antagonis
Prospective Audit and Feedback:
Keunggulan:
- Mengungkap tren institusional dalam penggunaan antibiotik
- Memfasilitasi pembentukan hubungan yang baik
- Banyak kesempatan untuk edukasi
- Lebih mudah diterima oleh para dokter/staf medis
- Fleksibel dan mudah diadaptasi
Keterbatasan:
- Menyita banyak waktu
- Dampak tidak langsung dirasakan/tertunda (post-prescription)
- Tidak mencegah awal terapi yang kurang tepat
- Memerlukan kerja sama penulis resep
- Tingkat penerimaan yang bervariasi
Studi Komparatif
Studi kuasi-eksperimental membandingkan penggunaan antimikroba selama 24 bulan sebelum dan setelah implementasi perubahan strategi program stewardship. Program menggunakan prior authorization saja selama periode pre-intervensi. Ketika banyak antimikroba unrestricted dan prospective audit diimplementasikan, konsumsi antimikroba total dan antimikroba spektrum luas anti-gram-negatif meningkat signifikan.
Temuan ini menunjukkan bahwa untuk beberapa antibiotik, pre-authorization mungkin lebih efektif dalam controlling consumption dibandingkan prospective audit alone.
Model Hybrid: Integrasi Pre-Authorization dan Prospective Audit
Rationale untuk Pendekatan Hybrid
Banyak ahli menyarankan bahwa kedua intervensi harus menjadi prioritas untuk implementasi karena preauthorization dapat membantu mengoptimalkan inisiasi antibiotik dan prospective audit and feedback dapat membantu mengoptimalkan terapi lanjutan.
Strategi Implementasi Hybrid
Tiered Approach:
Tier 1 – Tanpa Pembatasan:
- Kategori Antibiotik Access
- Tidak diperlukan pre-authorization atau audit
- Penggunaan sesuai dengan pedoman
Tier 2 – Hanya Audit Prospektif:
- Kategori Antibiotik Watch tertentu
- Auto-approval dengan pemicu otomatis untuk peninjauan
- Audit pada hari ke-2 dan ke-3 disertai umpan balik
- Fokus pada de-escalation
Tier 3 – Pre-Authorization dengan Audit Prospektif:
- Antibiotik Watch berisiko tinggi
- Pre-authorization diperlukan untuk inisiasi
- Audit lanjutan untuk kelanjutan penggunaan
- Tanggal penghentian otomatis
Tier 4 – Pre-Authorization Ketat:
- Kategori Antibiotik Reserve
- Pre-authorization diperlukan untuk inisiasi dan kelanjutan
- Re-authorization yang sering (setiap 72 jam)
- Pemantauan intensif
Automatic Conversion
Auto-approval dengan Subsequent Review:
- Immediate provisional approval untuk emergency situations
- Automatic prospective audit within 24-48 hours
- Allows timely treatment tanpa delay
- Maintains stewardship oversight
Time-limited Approval:
- Automatic approval untuk durasi terbatas (48-72 jam)
- Requires re-authorization untuk continuation
- Ensures ongoing review necessity
Strategi Optimalisasi Pre-Authorization
Meningkatkan Acceptance
Communication Strategy: Tim PPRA/PGA harus meluangkan waktu untuk mendengarkan prescriber dan menggabungkan concerns mereka ke dalam merancang proses untuk memastikan bahwa terapi tidak tertunda jika diresepkan secara tepat.
Best Practices:
Edukasi dan Keterlibatan:
- Edukasi pra-implementasi untuk semua pemangku kepentingan
- Komunikasi yang jelas mengenai tujuan (kualitas, bukan biaya)
- Umpan balik secara rutin tentang hasil program
- Penghargaan untuk praktik resep yang tepat
Proses yang Disederhanakan:
- Meminimalkan beban birokratis
- Proses persetujuan yang ramah pengguna
- Waktu tanggap yang cepat
- Kriteria dan pedoman yang jelas
Pendekatan Kolaboratif:
- Melibatkan dokter dalam pengembangan kriteria
- Mencari masukan untuk daftar agen terlarang
- Pengambilan keputusan bersama untuk kasus yang kompleks
- Mengedepankan saling menghormati dan profesionalisme
Minimizing Treatment Delays
Protokol Darurat:
- Definisi yang jelas mengenai situasi darurat
- Mekanisme persetujuan sementara
- Jalur persetujuan segera
- Kapasitas override dengan peninjauan setelahnya
Respon Cepat:
- Saluran pager/telepon khusus
- Standar waktu respons maksimum
- Sistem penanggulangan cadangan
- Protokol eskalasi
Solusi Teknologi:
- Sistem persetujuan elektronik
- Aplikasi seluler
- Sistem peringatan
- Platform komunikasi waktu nyata
Monitoring dan Continuous Improvement
Process Metrics:
Metrik Persetujuan:
- Jumlah permintaan persetujuan per hari/minggu/bulan
- Rasio persetujuan vs penolakan
- Alasan penolakan
- Waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan persetujuan
- Permintaan di luar jam kerja vs jam kerja
Metrik Kepatuhan:
- Kepatuhan terhadap proses persetujuan
- Upaya untuk menghindari proses
- Penggunaan kapasitas override
- Kasus penggunaan tanpa izin
Metrik Efisiensi:
- Waktu pengerjaan untuk persetujuan
- Kecukupan penanganan pada akhir pekan/libur
- Distribusi beban kerja steward
- Waktu henti sistem atau keterlambatan
Outcome Metrics:
Penggunaan Antimikroba:
- Hari terapi untuk agen yang terbatas
- Total konsumsi antimikroba
- Pola pergeseran (reduksi spektrum)
- Penggunaan yang tepat vs tidak tepat
Hasil Klinis:
- Lama perawatan
- Tingkat mortalitas
- Tingkat kesembuhan klinis
- Kejadian efek samping obat
- Tingkat infeksi C. difficile
Pola Resistensi:
- Perubahan antibiogram dari waktu ke waktu
- Insidensi MDRO
- Frekuensi wabah
- Tren rentan bakteri
Hasil Ekonomi:
- Penghematan biaya akuisisi obat
- Total biaya perawatan
- Penggunaan sumber daya
- Analisis biaya-efektivitas
Feedback Loop
Untuk Dokter Peresep:
- Data peresep individual
- Laporan tingkat departemen
- Umpan balik komparatif
- Materi edukasi
Untuk Pimpinan:
- Laporan kinerja program
- Analisis pengembalian investasi
- Metrik kualitas
- Kepatuhan akreditasi
Untuk Tim Stewardship:
- Distribusi beban kerja
- Metrik kinerja
- Kebutuhan pendidikan lanjutan
- Peluang perbaikan proses
Pertimbangan untuk Kondisi Rumah Sakit yang Berbeda
Pusat Pendidikan Kedokteran Utama
Keuntungan:
- Keahlian dalam penyakit infeksi yang mudah diakses
- Infrastruktur TI yang handal
- Kemampuan penelitian
- Program pelatihan
Strategi:
- Daftar terbatas yang komprehensif
- Beberapa tingkat persetujuan
- Cakupan khusus (berdasarkan layanan atau unit)
- Integrasi teknologi canggih
Rumah Sakit Umum/Kabupaten/Komunitas
Intervensi audit prospektif dan umpan balik yang dipimpin oleh apoteker dilakukan tiga hari dalam seminggu di rumah sakit komunitas dengan 253 tempat tidur, menunjukkan penurunan 64% dalam hari terapi (DOT) per 1.000 hari perawatan pasien setelah implementasi, reduksi 37% dalam total pengeluaran antibiotik, serta penurunan penggunaan karbapenem, vankomisin, dan levofloksasin.
Tantangan:
- Keahlian ID (penyakit infeksi) yang terbatas
- Anggaran TI yang lebih kecil
- Jumlah staf yang lebih sedikit
- Cakupan 24/7 yang terbatas
Strategi:
- Fokus pada agen dengan dampak tinggi
- Model yang dipimpin oleh apoteker dengan konsultasi ID
- Konsultasi telemedicine untuk layanan di luar jam kerja
- Kolaborasi dengan jaringan regional
- Kriteria persetujuan yang disederhanakan
Rumah Sakit Kecil/Kecamatan/Puskesmas
Tantangan:
- Sumber daya yang sangat terbatas
- Tidak ada keahlian ID di tempat
- Infrastruktur TI yang minimal
- Staf yang kecil
Strategi:
- Memulai dengan daftar terbatas yang sangat kecil
- Konsultasi melalui telepon dengan ahli ID regional
- Pemesanan penghentian otomatis
- Kemitraan dengan fasilitas yang lebih besar
- Fokus pada edukasi dan pedoman
Integrasi dengan Komponen PPRA Lain
Pedoman Pengobatan Spesifik Fasilitas
Pedoman pengobatan spesifik fasilitas sangat penting karena dapat meningkatkan efektivitas baik audit prospektif dan umpan balik maupun pra-otorisasi, dengan menetapkan rekomendasi yang jelas untuk penggunaan antibiotik yang optimal di rumah sakit. Resep dan/atau permintaan antibiotik dapat dibandingkan dengan rekomendasi yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Antibiogram Lokal
Data antibiogram yang up-to-date essential untuk:
- Menentukan appropriate empiric coverage
- Memvalidasi pemilihan antibiotik
- Mendukung de-escalation decisions
- Monitoring resistance trends
Lab Mikrobiologi
Kolaborasi dengan laboratorium untuk:
- Pengujian diagnostik cepat
- Pelaporan selektif kerentanan antimikroba
- Pemberitahuan hasil kritis
- Pengawasan MDRO (Microorganisme Patogen Multiresisten)
PPI
Integration dengan PPIRS untuk:
- Identifikasi dan manajemen MDRO (Microorganisme Patogen Multiresisten)
- Deteksi wabah dan respons
- Tindakan pencegahan isolasi
- Protokol dekontaminasi
Arah Masa Depan
Artificial Intelligence dan Machine Learning
Analitik Prediktif:
- Prediksi mengenai antibiotik yang akan diminta
- Identifikasi pasien dengan risiko tinggi penggunaan yang tidak tepat
- Penilaian kecocokan secara otomatis
- Algoritma dukungan keputusan
Pemrosesan Bahasa Alami:
- Ekstraksi data klinis dari catatan
- Dokumentasi otomatis
- Identifikasi indikasi secara real-time
Dukungan Pengambilan Keputusan yang canggih
Integrasi Waktu Nyata:
- Rekomendasi dosis spesifik pasien
- Integrasi antibiogram
- Pemeriksaan alergi
- Pemberitahuan interaksi obat
- Penyesuaian renal/hepatik
Persetujuan Otomatis:
- Persetujuan otomatis berbasis aturan untuk kasus yang sederhana
- Tinjauan berdasarkan pengecualian untuk situasi yang kompleks
- Pembelajaran mesin untuk meningkatkan kriteria
Telemedicine Integration
Keahlian Jarak Jauh (Remote Expertise):
- Tele-stewardship untuk rumah sakit daerah dan komunitas Pendampingan penggunaan antibiotik secara daring bagi fasilitas kesehatan di wilayah terpencil atau komunitas.
- Konsultasi virtual untuk kasus-kasus kompleks Layanan konsultasi daring oleh pakar untuk menangani kasus infeksi yang memerlukan penanganan khusus.
- Jaringan stewardship regional Kolaborasi antar fasilitas kesehatan dalam suatu wilayah untuk berbagi praktik terbaik dan sumber daya dalam pengelolaan antibiotik.
- Berbagi tanggung jawab di luar jam kerja
Kesimpulan
Pre-authorization merupakan strategi inti yang efektif dalam program antimicrobial stewardship, dengan kemampuan unik untuk mencegah inisiasi antibiotik yang tidak tepat dan mengoptimalkan terapi empirik awal. Meskipun implementasinya memerlukan sumber daya signifikan dan menghadapi berbagai tantangan, terutama terkait coverage 24/7 dan potential treatment delays, strategi ini terbukti efektif dalam mengurangi penggunaan antibiotik spektrum luas, preservasi antibiotik lini terakhir, dan pengendalian resistensi antimikroba.
Keberhasilan pre-authorization memerlukan perencanaan matang, komunikasi efektif dengan prescribers, sistem yang streamlined untuk minimize treatment delays, dan commitment institusi yang kuat. Pendekatan hybrid yang mengintegrasikan pre-authorization dengan prospective audit and feedback dapat memaksimalkan kekuatan masing-masing strategi while mitigating kelemahan.
Dengan implementasi yang tepat, monitoring berkelanjutan, dan continuous quality improvement, program pre-authorization dapat berkontribusi signifikan terhadap optimalisasi penggunaan antibiotik, peningkatan patient outcomes, dan upaya global dalam memerangi ancaman resistensi antimikroba. Integrasi dengan teknologi emerging seperti artificial intelligence dan telemedicine akan semakin meningkatkan efektivitas dan efisiensi strategi ini di masa depan.
Catatan: Anda bisa mencoba bagaimana penerapan pra-otorisasi dan umpan balik prospektif secara interaktif melalui halaman berikut:
Referensi:
- Centers for Disease Control and Prevention. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs: 2019. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2019.
- Kementerian Kesehatan RI. Panduan Penatagunaan Antimikroba di Rumah Sakit. Jakarta; 2021.
- Kementerian Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta; 2024.
- Wolters Kluwer. Implementing preauthorization and prospective feedback in your antimicrobial stewardship program. December 2023.
- Tamma PD, Avdic E, Keenan JF, et al. Comparison of Prior Authorization and Prospective Audit with Feedback for Antimicrobial Stewardship. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017;38(5):537-543.
- Stenehjem E, Hersh AL, Buckel WR, et al. Implementation and Perceived Effectiveness of Prospective Audit and Feedback and Preauthorization by US Pediatric Antimicrobial Stewardship Programs. Open Forum Infect Dis. 2024;11(2):ofad681.
- LaRosa LA, Fishman NO, Lautenbach E, et al. Evaluation of Antimicrobial Therapy Orders Circumventing an Antimicrobial Stewardship Program: Investigating the Spectrum of Nonadherence. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;33(6):551-556.
- Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):e51-e77.
- Storey DF, Pate PG, Nguyen AT, Chang F. Implementation of an antimicrobial stewardship program on the medical-surgical service of a 100-bed community hospital. Antimicrob Resist Infect Control. 2012;1(1):32.
- Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007;44(2):159-177.
Bhyllabus l'énigme 
Tinggalkan komentar