Otitis Media Akut: Panduan Tatalaksana Berbasis Evidens

Pendahuluan

Otitis media akut (OMA) merupakan salah satu infeksi bakteri tersering pada anak-anak dan penyebab utama penggunaan antibiotik pada populasi pediatrik. Kondisi ini ditandai dengan inflamasi akut telinga tengah yang disertai efusi dan manifestasi klinis sistemik atau lokal. Pemahaman yang tepat mengenai etiologi, stratifikasi keparahan, dan pendekatan tatalaksana yang rasional sangat penting untuk mengoptimalkan luaran klinis sekaligus meminimalkan resistensi antibiotik.

Definisi dan Epidemiologi

Otitis media akut adalah infeksi akut pada telinga tengah dengan onset gejala yang cepat, disertai bukti efusi telinga tengah dan tanda-tanda inflamasi. Sekitar 80% anak mengalami setidaknya satu episode OMA sebelum usia 3 tahun, dengan puncak insidensi pada usia 6-18 bulan. Pada dewasa, kondisi ini lebih jarang namun tetap dapat terjadi.

Faktor Risiko:

• Usia muda (<2 tahun)
• Penitipan anak (daycare)
• Paparan asap rokok
• Penggunaan dot (pacifier)
• Tidak mendapat ASI eksklusif
• Infeksi saluran napas atas berulang
• Anomali kraniofasial (celah palatum)
• Imunodefisiensi

Etiologi

Patogen Bakteri Utama

Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae merupakan dua bakteri penyebab tersering otitis media akut:

1. Streptococcus pneumoniae

• Penyebab tersering (30-40% kasus)
• Lebih sering menyebabkan gejala berat
• Risiko komplikasi lebih tinggi
• Resistensi penisilin meningkat di beberapa region

2. Haemophilus influenzae (non-typeable)

• 20-30% kasus
• Sering menyebabkan efusi persisten
• Lebih umum pada anak dengan tuba Eustachius yang belum matang

3. Patogen Lain:

• Moraxella catarrhalis (10-15%)
• Streptococcus pyogenes (Group A Streptococcus)
• Staphylococcus aureus (jarang, kecuali pasca-influenza)

Peran Virus

Virus respiratori (RSV, influenza, rhinovirus, adenovirus) sering berperan sebagai ko-infeksi yang merusak pertahanan mukosa dan memfasilitasi invasi bakteri.

Diagnosis Klinis

Kriteria Diagnosis OMA (AAP/AAO-HNS Guidelines):

Diagnosis OMA memerlukan ketiga komponen berikut:

1. Onset Akut Gejala

• Nyeri telinga (otalgia)
• Iritabilitas pada bayi/anak kecil
• Demam

2. Efusi Telinga Tengah (Middle Ear Effusion)
Ditegakkan melalui otoskopi dengan menemukan:

• Bulging membran timpani
• Mobilitas terbatas pada pneumatic otoscopy
• Otorrhea (perforasi spontan)
• Level air-fluid dalam kavum timpani

3. Tanda Inflamasi Akut Membran Timpani

• Eritem yang jelas (distinct erythema)
• Nyeri telinga yang mengganggu aktivitas/tidur

Stratifikasi Keparahan

Kasus Ringan:

• Otalgia ringan (<48 jam)
• Demam <39°C

Kasus Berat:

• Otalgia sedang hingga berat (≥48 jam)
• Demam ≥39°C
• Anak tampak sakit berat (toxic appearance)
• Otorrhea purulenta
• OMA bilateral pada anak <2 tahun

Tatalaksana

Pendekatan Bertahap Berbasis Keparahan

A. Kasus Ringan: Analgesia dan Observasi

Untuk pasien dengan kriteria berikut, observasi 48-72 jam merupakan pilihan yang tepat:

• Anak ≥6 bulan dengan OMA unilateral non-severe
• Anak ≥2 tahun dengan OMA bilateral non-severe
• Diagnosis OMA tidak pasti (otitis media with effusion vs AOM)
• Pasien dapat dimonitor dengan baik

Analgesia (Cornerstone Therapy):

Paracetamol (Acetaminophen):

• Anak: 10-15 mg/kg setiap 4-6 jam (maksimal 75 mg/kg/hari atau 4 gram/hari)
• Dewasa: 500-1000 mg setiap 4-6 jam

Ibuprofen (NSAIDs):

• Anak >6 bulan: 5-10 mg/kg setiap 6-8 jam (maksimal 40 mg/kg/hari)
• Dewasa: 200-400 mg setiap 6-8 jam

Tetes Telinga Anestesi Lokal (usia >5 tahun, membran timpani intak):

• Antipyrine-benzocaine
• Tidak digunakan jika membran timpani perforasi

Terapi Suportif:

• Kompres hangat pada telinga
• Elevasi kepala saat tidur
• Hidrasi adekuat

Re-evaluasi dalam 48-72 jam: Jika tidak ada perbaikan, mulai terapi antibiotik.

B. Antibiotik untuk Lack of Improvement (48-72 Jam)

Pilihan Pertama: Amoxicillin

• Dosis standar:
• Anak: 40-50 mg/kg/hari dibagi 2-3 dosis
• Dewasa: 500 mg tiga kali sehari
• Dosis tinggi (area resistensi S. pneumoniae):
• Anak: 80-90 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
• Dewasa: 875-1000 mg dua kali sehari
• Durasi: 5-7 hari (anak ≥2 tahun dengan gejala ringan-sedang)
• Durasi: 10 hari (anak <2 tahun atau gejala berat)

Alternatif jika Tidak Ada Perbaikan setelah 48-72 jam Amoxicillin:

• Amoxicillin-clavulanate 80-90 mg/kg/hari (komponen amoxicillin)
• Ceftriaxone IM 50 mg/kg (1-3 dosis harian)

Alternatif untuk Alergi Beta-Laktam:

Alergi Non-Anafilaksis (Type IV):

• Cefdinir: Anak 14 mg/kg/hari dibagi 1-2 dosis
• Cefuroxime: Anak 30 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
• Cefpodoxime: Anak 10 mg/kg/hari dibagi 2 dosis

Alergi Berat (Anafilaksis, Type I):

• Azithromycin:
• Hari 1: 10 mg/kg
• Hari 2-5: 5 mg/kg sekali sehari
• (Perhatian: resistensi meningkat)
• Clarithromycin: 15 mg/kg/hari dibagi 2 dosis selama 10 hari
• Levofloxacin (>5 tahun): 10 mg/kg dua kali sehari

C. Antibiotik untuk Kasus Berat (First-Line)

Pilihan Utama: Amoxicillin-Clavulanate (Co-amoxiclav)

Diindikasikan segera untuk:

• OMA berat (demam ≥39°C, otalgia berat ≥48 jam)
• Anak <6 bulan
• OMA bilateral pada anak <2 tahun
• Otorrhea purulenta
• Riwayat penggunaan antibiotik dalam 30 hari
• Kegagalan amoxicillin
• Suspek H. influenzae atau M. catarrhalis (penghasil beta-laktamase)

Dosis Amoxicillin-Clavulanate:

• Anak: 80-90 mg/kg/hari (komponen amoxicillin) dibagi 2 dosis
• Gunakan formulasi 14:1 atau 7:1 untuk meminimalkan dosis clavulanate (mengurangi diare)
• Dewasa: 875 mg/125 mg dua kali sehari atau 2000 mg/125 mg dua kali sehari (extended release)
• Durasi: 10 hari

Alternatif untuk Pasien Alergi Beta-Laktam (Kasus Berat):

Alergi Non-Anafilaksis:

• Ceftriaxone IM/IV: 50 mg/kg sekali sehari selama 3 hari
• Cefuroxime oral: dosis tinggi selama 10 hari

Alergi Anafilaksis:

• Levofloxacin (>5 tahun): 10 mg/kg dua kali sehari selama 10 hari
• Clindamycin + Ceftriaxone (kombinasi untuk coverage luas)
• Konsultasi spesialis THT untuk kasus kompleks

Kegagalan Terapi (Treatment Failure)

Jika tidak ada perbaikan setelah 48-72 jam terapi antibiotik adekuat:

Langkah:

1. Re-evaluasi diagnosis (pastikan bukan OME)
2. Switch ke antibiotik spektrum lebih luas:

• Dari amoxicillin → amoxicillin-clavulanate
• Dari amoxicillin-clavulanate → ceftriaxone IM

1. Pertimbangkan tympanocentesis untuk kultur
2. Rujuk ke spesialis THT

Indikasi Rujukan ke Rumah Sakit

Rujukan Segera (Emergensi):

1. Gejala Berat/Toxic Appearance:

• Anak tampak sangat sakit (lethargic, poor perfusion)
• Sepsis atau tanda syok
• Dehidrasi berat akibat muntah/intake buruk
• Usia ❤ bulan dengan demam

2. Tanda Komplikasi Intrakranial:

• Meningitis: Kaku kuduk, penurunan kesadaran, kejang
• Abses intrakranial: Nyeri kepala berat, defisit neurologis fokal
• Trombosis sinus venosus: Nyeri kepala, papilledema
• Ensefalitis

3. Komplikasi Lokal Berat:

• Mastoiditis akut: Pembengkakan retroaurikular, protrusi aurikula, nyeri tekan mastoid
• Petrositis: Triad Gradenigo (otorrhea, nyeri retroorbital, paralisis N.VI)
• Paralisis nervus fasialis
• Labirinitis supuratif: Vertigo berat, hearing loss mendadak

4. Perforasi Timpani dengan Otorrhea Masif:

• Terutama jika disertai demam tinggi atau nyeri berat

Rujukan Elektif (Konsultasi THT):

1. Otitis Media Rekuren:

• ≥3 episode dalam 6 bulan
• ≥4 episode dalam 12 bulan
• Pertimbangan untuk tympanostomy tubes (grommets)

2. Efusi Persisten (>3 Bulan):

• Otitis media with effusion (OME) yang tidak resolusi
• Risiko hearing loss dan keterlambatan bicara

3. Kegagalan Terapi Berulang:

• Multiple antibiotic failures
• Perlu evaluasi anatomis (adenoid hipertrofi, celah palatum submukosa)

4. Komplikasi Struktural:

• Retraksi timpani berat
• Kolesteatoma
• Tympanosclerosis

5. Kondisi Khusus:

• Imunodefisiensi
• Anomali kraniofasial
• Sindrom Down (risiko tinggi OME kronis)

Pencegahan

Strategi Preventif:

1. Vaksinasi:

• Pneumococcal conjugate vaccine (PCV13): Mengurangi insidensi OMA pneumokokal hingga 20-30%
• Influenza vaccine: Mengurangi OMA terkait influenza

2. Modifikasi Gaya Hidup:

• ASI eksklusif minimal 6 bulan
• Hindari paparan asap rokok
• Batasi penggunaan dot setelah usia 6 bulan
• Hindari botol susu saat tidur (posisi horizontal)
• Pilih daycare dengan jumlah anak lebih sedikit jika memungkinkan

3. Manajemen Alergi/Refluks:

• Kontrol rinitis alergi
• Manajemen GERD jika ada

Edukasi Pasien dan Keluarga

Informasi penting untuk orang tua:

1. Durasi gejala: Nyeri biasanya membaik dalam 24-48 jam, resolusi lengkap 7-14 hari
2. Analgesia: Sangat penting untuk kenyamanan anak, tidak menunda penyembuhan
3. Efusi residual: Cairan dapat menetap 4-12 minggu pasca-OMA tanpa memerlukan antibiotik tambahan
4. Kepatuhan antibiotik: Jika diresepkan, harus dihabiskan sesuai durasi
5. Follow-up: Re-evaluasi jika tidak ada perbaikan dalam 48-72 jam
6. Red flags: Kembali segera jika muncul pembengkakan di belakang telinga, kaku kuduk, atau kondisi memburuk

Prognosis

Dengan tatalaksana yang tepat, prognosis OMA umumnya sangat baik:

• 80% kasus membaik spontan tanpa antibiotik
• Komplikasi serius sangat jarang di era antibiotik (<1%)
• Risiko hearing loss permanen minimal jika ditatalaksana adekuat

Namun, OMA rekuren dapat menyebabkan:

• Keterlambatan bicara dan bahasa
• Kesulitan belajar
• Perubahan struktural telinga tengah

Kesimpulan

Otitis media akut predominan disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae. Strategi tatalaksana harus disesuaikan dengan keparahan: analgesia dengan observasi 48-72 jam untuk kasus ringan, amoxicillin 5-7 hari untuk kasus tanpa perbaikan, dan amoxicillin-clavulanate 10 hari untuk kasus berat. Alternatif tersedia untuk pasien dengan alergi beta-laktam. Rujukan ke rumah sakit diindikasikan untuk gejala berat, tanda komplikasi intrakranial atau septicemia, serta otitis media rekuren yang memerlukan evaluasi spesialis. Pendekatan yang rasional dan individualized dapat mengoptimalkan luaran klinis sekaligus meminimalkan penggunaan antibiotik yang tidak perlu.

---

Referensi

American Academy of Pediatrics. (2013). Clinical practice guideline: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 131(3), e964-e999. https://doi.org/10.1542/peds.2012-3488

Harmes, K. M., Blackwood, R. A., Burrows, H. L., Cooke, J. M., Harrison, R. V., & Passamani, P. P. (2013). Otitis media: Diagnosis and treatment. American Family Physician, 88(7), 435-440.

Lieberthal, A. S., Carroll, A. E., Chonmaitree, T., Ganiats, T. G., Hoberman, A., Jackson, M. A., Joffe, M. D., Miller, D. T., Rosenfeld, R. M., Sevilla, X. D., Schwartz, R. H., Thomas, P. A., & Tunkel, D. E. (2013). The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 131(3), e964-e999. https://doi.org/10.1542/peds.2012-3488

Rovers, M. M., Glasziou, P., Appelman, C. L., Burke, P., McCormick, D. P., Damoiseaux, R. A., Gaboury, I., Little, P., & Hoes, A. W. (2006). Antibiotics for acute otitis media: A meta-analysis with individual patient data. The Lancet, 368(9545), 1429-1435. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69606-2

Venekamp, R. P., Sanders, S. L., Glasziou, P. P., Del Mar, C. B., & Rovers, M. M. (2015). Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6), CD000219. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000219.pub4

Rosenfeld, R. M., Shin, J. J., Schwartz, S. R., Coggins, R., Gagnon, L., Hackell, J. M., Hoelting, D., Hunter, L. L., Kummer, A. W., Payne, S. C., Poe, D. S., Veling, M., Vila, P. M., Walsh, S. A., & Corrigan, M. D. (2016). Clinical practice guideline: Otitis media with effusion (update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 154(1 Suppl), S1-S41. https://doi.org/10.1177/0194599815623467

Klein, J. O. (2000). The burden of otitis media. Vaccine, 19(Suppl 1), S2-S8. https://doi.org/10.1016/s0264-410x(00)00271-1

Pichichero, M. E., & Casey, J. R. (2007). Emergence of a multiresistant serotype 19A pneumococcal strain not included in the 7-valent conjugate vaccine as an otopathogen in children. JAMA, 298(15), 1772-1778. https://doi.org/10.1001/jama.298.15.1772

Tähtinen, P. A., Laine, M. K., Huovinen, P., Jalava, J., Ruuskanen, O., & Ruohola, A. (2011). A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. New England Journal of Medicine, 364(2), 116-126. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1007174