Sinusitis Akut: Pendekatan Diagnosis dan Tatalaksana Berbasis Evidens

Pendahuluan

Sinusitis akut atau rinosinusitis akut merupakan inflamasi pada mukosa sinus paranasal dan kavum nasal yang berlangsung kurang dari 4 minggu. Kondisi ini merupakan salah satu diagnosis tersering dalam praktik klinis, dengan dampak signifikan terhadap kualitas hidup dan produktivitas pasien. Pemahaman yang tepat mengenai pembedaan etiologi viral dan bakterial, serta strategi tatalaksana yang rasional, sangat penting untuk menghindari penggunaan antibiotik yang tidak perlu dan mencegah resistensi antimikroba.

Definisi dan Klasifikasi

Definisi

Rinosinusitis akut adalah inflamasi pada mukosa hidung dan sinus paranasal dengan durasi gejala kurang dari 4 minggu. Istilah “rinosinusitis” lebih akurat daripada “sinusitis” karena inflamasi sinus hampir selalu disertai inflamasi mukosa nasal.

Klasifikasi Berdasarkan Durasi:

Akut: <4 minggu
Subakut: 4-12 minggu
Kronik: >12 minggu
Rekuren: ≥4 episode per tahun, masing-masing berlangsung ≥7 hari, dengan periode bebas gejala di antaranya

Epidemiologi

Insidensi: 15-20% populasi dewasa per tahun
Komplikasi dari 0.5-2% kasus common cold
Penyebab utama kehilangan hari kerja
Biaya kesehatan miliaran rupiah per tahun
Puncak insidensi: musim dingin dan awal musim semi

Anatomi dan Patofisiologi

Sinus Paranasal:

Sinus maksilaris (paling sering terkena)
Sinus ethmoidalis
Sinus frontalis
Sinus sphenoidalis

Patofisiologi:

Infeksi viral saluran napas atas → edema mukosa
Obstruksi ostium sinus → gangguan drainase dan ventilasi
Stasis sekret dalam sinus → lingkungan ideal untuk pertumbuhan bakteri
Infeksi bakterial sekunder (pada sebagian kecil kasus)

Etiologi

Sinusitis Viral (90% Kasus)

Mayoritas sinusitis akut (sekitar 90%) disebabkan oleh virus, sebagai komplikasi dari common cold atau infeksi saluran pernapasan atas viral. Virus penyebab meliputi:

Rhinovirus (paling sering)
Coronavirus
Adenovirus
Virus influenza dan parainfluenza
Respiratory syncytial virus (RSV)
Enterovirus

Sinusitis viral umumnya bersifat self-limiting dan membaik dalam 7-10 hari tanpa antibiotik.

Sinusitis Bakterial (5-10% Kasus)

Sinusitis bakterial akut terjadi pada minoritas kasus, biasanya sebagai komplikasi superinfeksi bakterial pada sinusitis viral. Patogen bakterial utama:

1. Streptococcus pneumoniae (30-40%)

Penyebab tersering sinusitis bakterial
Dapat menyebabkan komplikasi intrakranial
Resistensi penisilin meningkat di beberapa wilayah

2. Haemophilus influenzae (20-30%)

Terutama strain non-typeable
Sering memproduksi beta-laktamase

3. Patogen Lain:

Moraxella catarrhalis (15-20%)
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus (jarang, kecuali sinusitis nosokomial)
Anaerobes (sinusitis odontogenik atau kronik)

Faktor Risiko Sinusitis Bakterial:

Infeksi dental (gigi molar atas)
Obstruksi anatomis (deviasi septum, polip nasal)
Rinitis alergi
Asma
Imunodefisiensi
Cystic fibrosis
Ciliary dyskinesia
Paparan asap rokok

Manifestasi Klinis

Gejala Mayor:

1. Nyeri/Tekanan Wajah

Unilateral atau bilateral
Lokasi: pipi (maksilaris), dahi (frontalis), antara mata (ethmoidalis)
Bertambah saat membungkuk ke depan

2. Kongesti/Obstruksi Nasal

Hidung tersumbat
Kesulitan bernapas melalui hidung

3. Discharge Nasal (Anterior atau Posterior)

Rhinorrhea: Jernih, mukoid, atau purulen
Post-nasal drip: Sekret mengalir ke tenggorokan
Warna discharge hijau/kuning BUKAN indikator pasti infeksi bakteri

4. Hiposmia/Anosmia

Penurunan atau kehilangan kemampuan penciuman

Gejala Minor:

Demam (lebih umum pada bakterial)
Halitosis (bau mulut)
Fatigue
Dental pain (terutama gigi molar atas)
Batuk (akibat post-nasal drip)
Otalgia atau pressure telinga
Sakit kepala

Pemeriksaan Fisik:

Inspeksi nasal: Edema mukosa, discharge purulen
Transilluminasi sinus: Sensitivitas dan spesifisitas rendah, jarang digunakan
Palpasi/perkusi sinus: Nyeri tekan pada area sinus
Pemeriksaan dental: Menyingkirkan etiologi odontogenik

Diagnosis

Diagnosis Klinis

Diagnosis rinosinusitis akut bersifat klinis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kriteria Diagnosis (EPOS/IDSA Guidelines):

Rinosinusitis akut didiagnosis jika terdapat:

Onset mendadak dari ≥2 gejala berikut:
Obstruksi/kongesti nasal
Discharge nasal (anterior atau posterior)
Nyeri/tekanan wajah
Gangguan penciuman (pada dewasa) atau batuk (pada anak)
Durasi gejala <12 minggu
Konfirmasi endoskopi atau imaging (untuk kasus tertentu, lihat di bawah)

Membedakan Sinusitis Viral vs Bakterial

Kriteria untuk Sinusitis Bakterial Akut (American Academy of Otolaryngology):

Diagnosis sinusitis bakterial akut memerlukan salah satu dari:

1. Gejala Persisten tanpa Perbaikan (≥10 hari):

Gejala nasal atau post-nasal discharge
Kongesti nasal
Nyeri wajah
Tidak ada perbaikan setelah 7-10 hari dari onset gejala ISPA

2. Gejala Severe (onset sejak awal):

Demam ≥39°C
Discharge purulen
Nyeri wajah unilateral severe
Durasi minimal 3-4 hari berturut-turut

3. “Double Worsening” atau “Double Sickening”:

Perbaikan awal gejala ISPA viral
Kemudian memburuk kembali dalam 10 hari
Peningkatan kongesti nasal, discharge, atau nyeri wajah
Onset demam baru

Catatan Penting:

Warna discharge (hijau/kuning) saja BUKAN indikator pasti bakterial
Gejala <7 hari kemungkinan besar masih viral
Pertimbangkan bakterial setelah 7-10 hari gejala persisten

Pemeriksaan Penunjang

Umumnya TIDAK diperlukan untuk sinusitis akut uncomplicated dalam praktik primer.

Imaging (CT Scan Sinus):

Indikasi terbatas:

Kecurigaan komplikasi (orbital, intrakranial)
Sinusitis nosokomial atau pada pasien immunocompromised
Persiapan prosedur bedah
Kegagalan terapi berulang
Evaluasi sinusitis kronik atau rekuren

TIDAK direkomendasikan untuk:

Diagnosis rutin sinusitis akut uncomplicated
Evaluasi response terapi awal

Catatan: CT scan dapat menunjukkan abnormalitas pada hingga 40% individu asimtomatik dengan riwayat recent common cold.

Nasal Endoscopy:

Indikasi:

Evaluasi sinusitis rekuren atau kronik
Kegagalan terapi multiple
Kecurigaan obstruksi anatomis atau polip
Pre-operatif assessment

Kultur (Aspirasi Sinus):

Indikasi sangat terbatas:

Sinusitis nosokomial
Immunocompromised
Komplikasi severe
Kegagalan terapi multiple
Bukan prosedur rutin

Tatalaksana

A. Perawatan Suportif (First-Line untuk Semua Kasus)

Supportive care merupakan pilihan utama, terutama untuk sinusitis viral dan untuk observasi awal sinusitis yang diduga bakterial.

1. Analgesia dan Antipiretik

Paracetamol (Acetaminophen):

Dewasa: 500-1000 mg setiap 4-6 jam (maksimal 4 gram/hari)
Anak: 10-15 mg/kg setiap 4-6 jam

NSAIDs:

Ibuprofen:
Dewasa: 400-600 mg setiap 6-8 jam
Anak >6 bulan: 5-10 mg/kg setiap 6-8 jam
Naproxen: Dewasa 250-500 mg setiap 12 jam

Indikasi: Nyeri wajah, sakit kepala, demam

2. Nasal Saline Irrigation

Sangat direkomendasikan – evidence kuat untuk efektivitas:

Isotonic atau hypertonic saline
Metode: Neti pot, squeeze bottle, atau nasal spray
Frekuensi: 2-4 kali per hari
Manfaat: Membersihkan sekret, mengurangi edema mukosa, memperbaiki clearance mukosilier

Cara penggunaan:

Gunakan air steril, distilled, atau yang sudah direbus dan didinginkan
Miringkan kepala ke samping, alirkan saline melalui satu nostril dan keluarkan melalui nostril lainnya

3. Intranasal Corticosteroids

Sangat efektif untuk mengurangi inflamasi dan edema:

Mometasone furoate: 2 semprot per nostril sekali sehari
Fluticasone propionate: 2 semprot per nostril sekali atau dua kali sehari
Budesonide: 2 semprot per nostril dua kali sehari

Indikasi:

Sinusitis viral dan bakterial (sebagai adjunctive therapy)
Riwayat rinitis alergi
Gejala kongesti predominan

Durasi: 2-3 minggu atau hingga resolusi gejala

Manfaat: Mengurangi inflamasi, edema mukosa, dan memperbaiki drainase sinus

4. Dekongestan

Oral Dekongestan:

Pseudoephedrine: 30-60 mg setiap 4-6 jam atau 120 mg extended-release setiap 12 jam
Phenylephrine: 10 mg setiap 4 jam
Durasi maksimal: 3-5 hari
Kontraindikasi: Hipertensi tidak terkontrol, penyakit jantung

Topical Dekongestan (Nasal Spray):

Oxymetazoline atau xylometazoline: 2 semprot per nostril setiap 12 jam
PERINGATAN KERAS: Jangan gunakan >3 hari (risiko rhinitis medicamentosa)

Manfaat: Mengurangi kongesti, memperbaiki drainase

5. Terapi Suportif Lainnya

Hidrasi adekuat: Minum air putih 8-10 gelas/hari
Humidifikasi: Steam inhalation atau humidifier
Istirahat cukup
Kompres hangat pada area sinus yang nyeri
Hindari iritan: Asap rokok, polutan
Elevasi kepala saat tidur

6. Terapi yang TIDAK Direkomendasikan

Antihistamin:

Tidak efektif untuk sinusitis akut non-alergi
Dapat mengentalkan sekret dan memperburuk drainase
Pengecualian: Jika ada rinitis alergi comorbid

Mucolytic/Expectorant:

Evidence sangat terbatas untuk efektivitas pada sinusitis
Tidak rutin direkomendasikan

B. Observasi Awal (Watchful Waiting)

Untuk sebagian besar pasien dengan diagnosis awal rinosinusitis akut:

Indikasi Observasi:

Gejala ringan hingga sedang
Durasi <7 hari
Tidak ada kriteria sinusitis bakterial berat
Pasien dapat follow-up

Strategi:

Terapi suportif komprehensif
Re-evaluasi dalam 7-10 hari
Mulai antibiotik jika:
Tidak ada perbaikan setelah 7-10 hari
Memburuk kapan saja
Muncul tanda bakterial berat

C. Antibiotik untuk Kasus Persisten atau Bakterial Non-Severe

Indikasi Antibiotik:

Gejala persisten ≥10 hari tanpa perbaikan
“Double worsening” (memburuk setelah sempat membaik)
Memenuhi kriteria bakterial (lihat bagian diagnosis)

Pilihan Pertama: Amoxicillin

Dosis:

Dewasa: 500 mg tiga kali sehari ATAU 875 mg dua kali sehari
Anak: 45-90 mg/kg/hari dibagi 2 dosis (dosis tinggi untuk area resistensi tinggi)
Durasi: 5-7 hari (bukti menunjukkan durasi lebih pendek sama efektifnya dengan 10 hari)

Rasional:

Spektrum sempit, efektif terhadap S. pneumoniae dan H. influenzae yang tidak memproduksi beta-laktamase
Profil keamanan baik
Cost-effective

Antibiotik Alternatif jika Tidak Ada Perbaikan (48-72 Jam):

Jika tidak ada perbaikan setelah 48-72 jam amoxicillin, pertimbangkan:

Amoxicillin-Clavulanate:

Dewasa: 875 mg/125 mg dua kali sehari atau 2000 mg/125 mg (extended-release) dua kali sehari
Anak: 45-90 mg/kg/hari (komponen amoxicillin) dibagi 2 dosis
Durasi: 5-7 hari
Indikasi switch: Suspek beta-laktamase producing organisms

Alternatif untuk Alergi Beta-Laktam:

Alergi Non-Anafilaksis (Type IV hypersensitivity):

Doxycycline:

Dewasa: 100 mg dua kali sehari atau 200 mg sekali sehari
Durasi: 5-7 hari
Kontraindikasi: Kehamilan, anak <8 tahun (staining gigi)

Levofloxacin atau Moxifloxacin (Respiratory Fluoroquinolones):

Levofloxacin: 500 mg sekali sehari selama 5-7 hari
Moxifloxacin: 400 mg sekali sehari selama 5-7 hari
Perhatian: Efek samping serius (tendon rupture, QT prolongation, neuropati)
Reserved untuk kasus resisten atau alergi berat

Alergi Anafilaksis (Type I hypersensitivity):

Levofloxacin atau Moxifloxacin (seperti di atas)

Atau kombinasi:

Doxycycline + Metronidazole (jika suspek anaerobes)

Trimethoprim-Sulfamethoxazole:

Tidak lagi direkomendasikan sebagai first-line karena resistensi tinggi S. pneumoniae

Macrolides (Azithromycin, Clarithromycin):

Tidak direkomendasikan untuk sinusitis akut karena resistensi S. pneumoniae yang tinggi (>30%)

D. Antibiotik untuk Kasus Severe

Kriteria Sinusitis Bakterial Severe:

Demam ≥39°C
Discharge purulen unilateral yang severe
Nyeri wajah severe dan unilateral
Toxic appearance
Onset gejala severe sejak awal (minimal 3-4 hari berturut-turut)

Pilihan Utama: Amoxicillin-Clavulanate (Co-amoxiclav)

Dosis:

Dewasa:
875 mg/125 mg dua kali sehari
ATAU 2000 mg/125 mg extended-release dua kali sehari (untuk kasus lebih severe)
Anak:
90 mg/kg/hari (komponen amoxicillin) dibagi 2 dosis
Gunakan formulasi dengan rasio 14:1 atau 7:1 untuk meminimalkan dosis clavulanate (mengurangi diare)
Durasi: 5-7 hari

Rasional:

Spektrum luas terhadap S. pneumoniae (termasuk resisten penisilin), H. influenzae, dan M. catarrhalis
Efektif melawan beta-laktamase producing organisms

Alternatif untuk Alergi Beta-Laktam (Kasus Severe):

Respiratory Fluoroquinolones:

Levofloxacin: 750 mg sekali sehari selama 5 hari
Moxifloxacin: 400 mg sekali sehari selama 5-7 hari

Atau kombinasi:

Doxycycline 200 mg loading dose, kemudian 100 mg dua kali sehari
PLUS Metronidazole jika diperlukan coverage anaerobes

Catatan: Untuk kasus severe dengan alergi beta-laktam, pertimbangkan konsultasi spesialis atau rujukan.

E. Kegagalan Terapi (Treatment Failure)

Definisi: Tidak ada perbaikan atau perburukan setelah 48-72 jam terapi antibiotik adekuat

Langkah:

Re-evaluasi diagnosis:

Pastikan diagnosis sinusitis bakterial akut (bukan viral, alergi, atau kronik)
Pertimbangkan diagnosis alternatif

Switch antibiotik:

Dari amoxicillin → amoxicillin-clavulanate
Dari amoxicillin-clavulanate → fluoroquinolone atau ceftriaxone

Imaging (CT scan sinus): Evaluasi komplikasi atau obstruksi anatomis
Konsultasi THT:

Pertimbangkan nasal endoscopy
Pertimbangkan sinus aspiration untuk kultur (jarang)

Evaluasi faktor predisposisi: Rinitis alergi, asma, anomali anatomis

Komplikasi

Meskipun jarang (<5% kasus bakterial yang tidak diobati), komplikasi dapat mengancam nyawa:

Komplikasi Orbital (Paling Sering):

Selulitis periorbital/preseptal
Selulitis orbital/postseptal
Abses subperiosteal
Abses orbital
Trombosis sinus kavernosus

Tanda klinis:

Edema periorbital
Proptosis
Oftalmoplegi (gangguan gerakan mata)
Penurunan visus
Nyeri dengan gerakan mata

Komplikasi Intrakranial:

Meningitis
Abses epidural atau subdural
Abses otak
Trombosis sinus venosus
Empiema subdural

Tanda klinis:

Sakit kepala severe
Kaku kuduk
Penurunan kesadaran
Kejang
Defisit neurologis fokal
Demam tinggi

Komplikasi Lokal:

Osteomyelitis (tulang frontal atau maksilaris)
Mucocele atau pyocele

Indikasi Rujukan ke Rumah Sakit

Rujukan Segera (Emergensi):

1. Komplikasi Orbital:

Proptosis (bola mata menonjol)
Oftalmoplegi (keterbatasan gerakan mata)
Penurunan visus
Diplopia (penglihatan ganda)
Edema periorbital severe dengan eritema
Kemosis (edema konjungtiva)

2. Komplikasi Intrakranial:

Sakit kepala severe yang tidak membaik dengan analgesik
Kaku kuduk atau tanda meningeal positif
Penurunan kesadaran atau altered mental status
Kejang
Defisit neurologis fokal
Tanda peningkatan tekanan intrakranial

3. Gejala Severe/Toxic Appearance:

Demam tinggi (>39.5°C) yang persisten
Pasien tampak sangat sakit (toxic appearance)
Sepsis atau tanda syok
Dehidrasi berat

4. Sinusitis Frontal atau Sphenoid Severe:

Risiko komplikasi intrakranial lebih tinggi
Nyeri severe yang tidak teratasi

Rujukan Elektif (Konsultasi THT):

1. Kegagalan Terapi Berulang:

Tidak response terhadap 2-3 regimen antibiotik berbeda
Multiple recurrence

2. Sinusitis Rekuren:

≥4 episode sinusitis akut per tahun
Perlu evaluasi etiologi (rinitis alergi, anomali anatomis, imunodefisiensi)

3. Sinusitis Kronik:

Gejala persisten >12 minggu
Perlu evaluasi endoskopi dan imaging
Pertimbangan terapi bedah (functional endoscopic sinus surgery – FESS)

4. Sinusitis Nosokomial atau pada Immunocompromised:

Risiko patogen resisten atau fungi
Memerlukan kultur dan terapi spesifik

5. Suspek Obstruksi Anatomis:

Deviasi septum severe
Polip nasal
Tumor
Konka hipertrofi

6. Sinusitis Odontogenik:

Memerlukan evaluasi dental dan manajemen sumber infeksi

Pencegahan

Strategi Preventif:

1. Hygiene Tangan:

Mencegah transmisi infeksi viral (penyebab sinusitis)

2. Manajemen Rinitis Alergi:

Intranasal corticosteroids
Antihistamin
Allergen avoidance

3. Hindari Iritan:

Berhenti merokok
Hindari paparan asap dan polutan

4. Nasal Saline Irrigation Regular:

Terutama untuk pasien dengan sinusitis rekuren

5. Hidrasi Adekuat

6. Manajemen Kondisi Predisposisi:

Asma
GERD
Imunodefisiensi

7. Vaksinasi:

Pneumococcal vaccine (terutama kelompok risiko tinggi)
Influenza vaccine (annual)

8. Koreksi Anatomi:

Septoplasty untuk deviasi septum severe
Polipektomi jika ada polip nasal

Edukasi Pasien

Informasi penting untuk pasien:

Mayoritas sinusitis adalah viral dan tidak memerlukan antibiotik
Gejala biasanya membaik dalam 7-10 hari dengan perawatan suportif
Warna discharge hijau/kuning BUKAN indikasi pasti bakterial
Nasal saline irrigation sangat membantu dan aman
Intranasal corticosteroids efektif mengurangi gejala
Antibiotik hanya diperlukan jika gejala tidak membaik >10 hari atau severe
Dekongestan spray maksimal 3 hari untuk hindari rebound congestion
Follow-up jika tidak ada perbaikan setelah 7-10 hari atau memburuk
Red flags: Kembali segera jika ada edema mata, penurunan visus, sakit kepala severe, atau kaku kuduk

Prognosis

Dengan tatalaksana yang tepat:

Sinusitis viral: Resolusi spontan dalam 7-10 hari
Sinusitis bakterial dengan antibiotik: Perbaikan signifikan dalam 48-72 jam, resolusi dalam 5-7 hari
Komplikasi: Sangat jarang jika terdeteksi dan ditatalaksana dengan tepat

Kesimpulan

Sinusitis akut predominan disebabkan oleh virus (90% kasus), dengan sebagian kecil kasus berkembang menjadi infeksi bakterial sekunder terutama oleh Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae. Perawatan suportif dengan analgesia, nasal saline irrigation, dan intranasal corticosteroids merupakan pilihan utama untuk semua kasus. Antibiotik diindikasikan untuk kasus persisten (≥10 hari tanpa perbaikan), “double worsening”, atau tanda bakterial severe. Amoxicillin 5-7 hari merupakan pilihan pertama untuk kasus non-severe, sementara amoxicillin-clavulanate 5-7 hari direkomendasikan untuk kasus severe. Alternatif tersedia untuk pasien dengan alergi beta-laktam. Kriteria bakterial sebaiknya dipertimbangkan setelah 7-10 hari gejala persisten. Rujukan ke rumah sakit diindikasikan untuk komplikasi orbital atau intrakranial, gejala severe, atau kegagalan terapi berulang. Pendekatan yang rasional dengan watchful waiting awal dan penggunaan antibiotik yang bijaksana dapat mengoptimalkan luaran klinis sekaligus meminimalkan resistensi antimikroba.

Referensi

Chow, A. W., Benninger, M. S., Brook, I., Brozek, J. L., Goldstein, E. J., Hicks, L. A., Pankey, G. A., Seleznick, M., Volturo, G., Wald, E. R., & File, T. M. (2012). IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infectious Diseases, 54(8), e72-e112. https://doi.org/10.1093/cid/cir1043

Fokkens, W. J., Lund, V. J., Hopkins, C., Hellings, P. W., Kern, R., Reitsma, S., Toppila-Salmi, S., Bernal-Sprekelsen, M., Mullol, J., Alobid, I., Terezinha Anselmo-Lima, W., Bachert, C., Baroody, F., von Buchwald, C., Cervin, A., Cohen, N., Constantinidis, J., De Gabory, L., Desrosiers, M., … Thomas, M. (2020). European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology, 58(Suppl S29), 1-464. https://doi.org/10.4193/Rhin20.600

Rosenfeld, R. M., Piccirillo, J. F., Chandrasekhar, S. S., Brook, I., Ashok Kumar, K., Kramper, M., Orlandi, R. R., Palmer, J. N., Patel, Z. M., Peters, A., Walsh, S. A., & Corrigan, M. D. (2015). Clinical practice guideline (update): Adult sinusitis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 152(2 Suppl), S1-S39. https://doi.org/10.1177/0194599815572097

Wald, E. R., Applegate, K. E., Bordley, C., Darrow, D. H., Glode, M. P., Marcy, S. M., Nelson, C. E., Rosenfeld, R. M., Shaikh, N., Smith, M. J., Williams, P. V., & Weinberg, S. T. (2013). Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics, 132(1), e262-e280. https://doi.org/10.1542/peds.2013-1071

Ah-See, K. W., & Evans, A. S. (2007). Sinusitis and its management. BMJ, 334(7589), 358-361. https://doi.org/10.1136/bmj.39093.466065.BE

Ahovuo-Saloranta, A., Rautakorpi, U. M., Borisenko, O. V., Liira, H., Williams, J. W., & Mäkelä, M. (2014). Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD000243. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000243.pub3

King, D., Mitchell, B., Williams, C. P., & Spurling, G. K. (2015). Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD006821. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006821.pub3

Meltzer, E. O., Bachert, C., & Staudinger, H. (2005). Treating acute rhinosinusitis: Comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 116(6), 1289-1295. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2005.08.044

Gwaltney, J. M., Scheld, W. M., Sande, M. A., & Sydnor, A. (1992). The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: A fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 90(3 Pt 2), 457-461. https://doi.org/10.1016/0091-6749(92)90177-2

Lemiengre, M. B., van Driel, M. L., Merenstein, D., Liira, H., Mäkelä, M., & De Sutter, A. I. (2018). Antibiotics for acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), CD006089. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006089.pub5