Pneumonia Komunitas: Pendekatan Diagnosis dan Tatalaksana Berbasis Evidens

Pendahuluan

Pneumonia yang didapat di komunitas (Community-Acquired Pneumonia/CAP) merupakan infeksi parenkim paru yang terjadi pada individu di luar fasilitas kesehatan atau dalam 48 jam pertama perawatan rumah sakit. CAP tetap menjadi penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas global, dengan insidensi tertinggi pada anak-anak, lansia, dan individu dengan komorbiditas. Pemahaman yang komprehensif mengenai etiologi, stratifikasi risiko, dan pemilihan terapi empiris yang tepat sangat penting untuk mengoptimalkan luaran klinis dan meminimalkan resistensi antimikroba.

Definisi dan Epidemiologi

Definisi

Pneumonia komunitas didefinisikan sebagai infeksi akut pada parenkim paru yang terjadi pada pasien yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak berada di fasilitas kesehatan jangka panjang, ditandai dengan:

Gejala infeksi akut (demam, batuk, sputum, dyspnea)
Tanda fisik konsolidasi paru (ronki, perkusi redup, fremitus meningkat)
Infiltrat baru pada imaging thoraks

Epidemiologi

Insidensi dan Beban Penyakit:

Insidensi: 5-11 per 1000 populasi dewasa per tahun
Angka insidensi meningkat dengan usia: >50 per 1000 pada usia >85 tahun
Mortalitas: 1-5% pasien rawat jalan, 5-15% pasien rawat inap, hingga 30-50% pasien ICU
Penyebab utama hospitalisasi untuk infeksi
Beban ekonomi significant dari biaya perawatan dan produktivitas yang hilang

Faktor Risiko CAP:

Host Factors:

Usia >65 tahun
Komorbiditas: COPD, asma, penyakit jantung, diabetes, gagal ginjal kronik, penyakit liver kronik
Imunosupresi: HIV/AIDS, steroid kronik, kemoterapi, biologics
Malnutrisi
Disfagia atau aspirasi

Environmental Factors:

Merokok (aktif atau pasif)
Konsumsi alkohol berlebihan
Paparan polutan udara
Overcrowding (daycare, asrama, penjara)

Healthcare-Related:

Riwayat hospitalisasi recente
Penggunaan antibiotik dalam 3 bulan terakhir (risiko patogen resisten)
Nursing home residents

Etiologi

Identifikasi patogen penyebab pneumonia penting untuk terapi targeted, namun dalam praktik, sebagian besar kasus ditatalaksana secara empiris karena kesulitan identifikasi mikrobiologis yang cepat.

Etiologi Bakterial

Bakteri merupakan penyebab tersering CAP pada dewasa. Spektrum patogen bervariasi berdasarkan geografis, usia, komorbiditas, dan severity penyakit.

Patogen Bakterial Tipikal:

1. Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus)

Penyebab tersering CAP (20-30% kasus yang teridentifikasi)
Gram-positive diplococcus
Menyebabkan pneumonia “typical” dengan onset akut
Manifestasi klinis:
Demam tinggi (>39°C) dengan rigors
Batuk produktif dengan sputum “rusty” atau purulen
Pleuritic chest pain
Konsolidasi lobar pada chest X-ray
Faktor risiko: Asplenia, immunodeficiency, chronic diseases, alkoholisme
Serotypes: >90 serotypes; vaksin PCV13 dan PPSV23 cover serotypes paling virulen
Resistensi: Penicillin-resistant S. pneumoniae (PRSP) meningkat di beberapa region, namun high-dose amoxicillin biasanya masih efektif

2. Haemophilus influenzae

10-15% CAP
Gram-negative coccobacillus
Terutama strain non-typeable (tidak dicakup vaksin Hib)
Manifestasi klinis: Similar dengan pneumococcus, namun cenderung kurang severe
Faktor risiko: COPD, merokok, immunocompromised
Karakteristik: Sebagian strain memproduksi beta-laktamase (resistensi ampicillin/amoxicillin)

3. Gram-Negative Rods (Enterobacteriaceae)

5-10% CAP, terutama pada pasien risiko tinggi
Patogen: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
Faktor risiko:
Alkoholisme (K. pneumoniae – “Friedländer’s pneumonia”)
Nursing home residents
Komorbiditas multiple (diabetes, gagal jantung, gagal ginjal)
Antibiotik recente
Hospitalisasi recente
Bronkiektasis atau cystic fibrosis (Pseudomonas)
Manifestasi: Necrotizing pneumonia, sering severe dengan high mortality
Resistensi: Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producers dan carbapenem-resistant organisms meningkat

Patogen Bakterial Atipikal:

4. Mycoplasma pneumoniae

5-20% CAP, lebih tinggi pada dewasa muda dan anak
Bakteri intraseluler tanpa dinding sel (tidak terlihat pada Gram stain)
Manifestasi klinis “atypical pneumonia”:
Onset gradual (beberapa hari)
Batuk non-produktif yang persisten dan prominent
Demam low-grade hingga moderate
Gejala ekstrapulmoner: myalgia, sakit kepala, rash
Chest X-ray: Infiltrat interstitial atau reticulonodular (sering lebih extensive dari ekspektasi klinis – “walking pneumonia”)
Physical examination: Minimal ronki meskipun infiltrat extensive
Diagnosis: PCR atau serologi (IgM anti-Mycoplasma)
Komplikasi jarang: Anemia hemolitik (cold agglutinins), Stevens-Johnson syndrome, miokarditis, ensefalitis

5. Chlamydophila pneumoniae (dulunya Chlamydia pneumoniae)

5-10% CAP
Bakteri intraseluler obligat
Manifestasi klinis:
Pneumonia atipikal dengan onset gradual
Pharyngitis atau laryngitis mendahului pneumonia (hoarseness)
Batuk non-produktif persisten
Demam rendah
Populasi: Dewasa muda, outbreaks di closed communities (asrama, militer)
Diagnosis: PCR atau serologi (sulit dan tidak rutin tersedia)

6. Legionella pneumophila

2-10% CAP sporadis, hingga 50% pada outbreak
Gram-negative rod intraseluler
Sumber: Air system (cooling towers, air conditioning, shower, hot tubs, humidifiers)
Faktor risiko: Merokok, COPD, immunosupresi, diabetes, gagal ginjal, usia >50 tahun
Manifestasi klinis “Legionnaires’ disease”:
Pneumonia severe dengan high fever (>40°C)
Batuk non-produktif atau sputum minimal
Gejala ekstrapulmoner prominent:
- GI symptoms: Diare (25-50%), nausea, muntah, abdominal pain
- Neurologis: Confusion, altered mental status, sakit kepala
- Hiponatremia (serum sodium <130 mEq/L)
- Elevated transaminases
- Relative bradycardia (pulse-temperature dissociation)
Chest X-ray: Rapidly progressive infiltrates, dapat bilateral
Diagnosis:
Urinary antigen test (UAT): Rapid, sensitif untuk L. pneumophila serogroup 1 (70% kasus)
Culture pada media spesifik (BCYE agar)
PCR
Prognosis: Mortalitas tinggi jika tidak diobati (10-15%)

Etiologi Viral

Berbagai virus respiratori dapat menyebabkan pneumonia, terutama pada anak-anak, lansia, dan immunocompromised. Insidensi meningkat selama musim dingin dan outbreak.

Virus Penyebab CAP:

1. Virus Influenza (Influenza A dan B)

Penyebab viral tersering pneumonia pada dewasa, terutama selama musim/epidemic influenza
Manifestasi:
Primary viral pneumonia: Dyspnea severe, hipoksia, infiltrat bilateral diffuse (ARDS pattern); high mortality
Secondary bacterial pneumonia: S. aureus (including MRSA), S. pneumoniae, H. influenzae superinfeksi 3-14 hari post-influenza
Mixed viral-bacterial co-infection
Faktor risiko severe disease: Kehamilan, obesitas, chronic lung/heart disease, immunosupresi, usia ekstrim
Diagnosis: Rapid influenza diagnostic test (RIDT) atau RT-PCR (lebih sensitif)
Antiviral therapy: Neuraminidase inhibitors (oseltamivir, zanamivir) efektif jika dimulai dalam 48 jam onset

2. SARS-CoV-2 (COVID-19)

Pandemi sejak 2019-2020, menjadi penyebab major pneumonia secara global
Manifestasi:
Spektrum dari asimtomatik hingga ARDS severe
Gejala: Demam, batuk kering, dyspnea, fatigue, anosmia, ageusia
Imaging: Ground-glass opacities bilateral pada CT scan
Lab: Lymphopenia, elevated D-dimer, elevated inflammatory markers (CRP, ferritin)
Komplikasi: ARDS, cytokine storm, thromboembolic events, multi-organ dysfunction
Diagnosis: RT-PCR (nasopharyngeal swab) atau rapid antigen test
Treatment:
Supportive care, supplemental oxygen
Antivirals: Remdesivir, nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid) untuk high-risk patients
Immunomodulators: Dexamethasone untuk patients requiring oxygen
Antikoagulan: Prophylactic atau therapeutic untuk thromboembolic risk

3. Respiratory Syncytial Virus (RSV)

Penyebab tersering pneumonia viral pada infant dan anak
Pada dewasa: Terutama lansia dan immunocompromised
Manifestasi: Bronkiolitis pada infant, pneumonia pada lansia
Seasonal pattern: Winter months

4. Virus Lainnya:

Adenovirus: Anak-anak, military recruits; dapat menyebabkan pneumonia severe
Parainfluenza virus: Terutama anak-anak
Metapneumovirus: Similar dengan RSV, seasonal pattern
Rhinovirus: Lebih sering ISPA, namun dapat menyebabkan pneumonia pada immunocompromised
Coronavirus (non-SARS-CoV-2): 229E, OC43, NL63, HKU1 – biasanya mild, kecuali MERS-CoV

Patogen Jarang atau pada Populasi Khusus:

Staphylococcus aureus (including MRSA):

Post-influenza superinfeksi
IV drug users (endocarditis dengan emboli septik)
Nursing home, hospitalization recente

Anaerobes:

Aspiration pneumonia: Alcoholics, dysphagia, altered consciousness
Necrotizing pneumonia dengan lung abscess

Fungi:

Pneumocystis jirovecii (PCP): HIV/AIDS dengan CD4 <200
Endemic fungi: Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces (regional)
Aspergillus: Immunocompromised severe

Tuberculosis:

Pertimbangkan pada pasien dengan risk factors, gejala kronik, hemoptisis

Diagnosis Klinis

Manifestasi Klinis

Gejala:

Demam (>38°C) atau hipotermia (<36°C pada elderly)
Batuk: Produktif (purulen, rusty, atau blood-tinged) atau non-produktif
Dyspnea atau tachypnea
Pleuritic chest pain
Rigors/chills (suggestif bakteremia)
Fatigue, malaise
Sputum production: Karakter dapat suggest etiologi
Rusty/blood-tinged: S. pneumoniae
Currant jelly: K. pneumoniae
Foul-smelling: Anaerobes (aspiration)

Tanda Fisik:

Takipnea (RR >20/min)
Takikardia
Hipoksia (SpO2 <90% pada room air)
Konsolidasi:
Perkusi: Dullness/redup
Auskultasi: Crackles/ronki, bronchial breath sounds, egophony (E → A)
Fremitus: Meningkat pada konsolidasi
Pleural effusion: Decreased breath sounds, dullness

Gejala Atipikal (Terutama Lansia):

Absence of fever
Confusion atau altered mental status (mungkin satu-satunya manifestasi)
Falls
Decompensation dari chronic diseases

Pembedaan Pneumonia Typical vs. Atypical

Clinical features dapat membantu membedakan, meskipun overlap significant:

Feature	Typical Pneumonia	Atypical Pneumonia
Onset	Akut (jam-hari)	Gradual (hari-minggu)
Demam	Tinggi (>39°C), rigors	Low-grade hingga moderate
Batuk	Produktif, purulen sputum	Non-produktif, kering, persisten
Pleuritic pain	Common	Jarang
Physical exam	Konsolidasi prominent	Minimal findings (discordance dengan X-ray)
Chest X-ray	Konsolidasi lobar	Interstitial, patchy, bilateral
WBC	Leukositosis (>15,000)	Normal atau mild elevasi
Extrapulmonary	Jarang	Common (GI, neuro, rash, myalgia)
Patogen	S. pneumoniae, H. influenzae, Gram-negatives	Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, viruses

Catatan: Clinical features alone tidak reliabel untuk membedakan definitively; empirical therapy sering covers both.

Pemeriksaan Penunjang

A. Chest Imaging

Chest X-ray (CXR):

Gold standard untuk diagnosis CAP
Indikasi: Semua pasien dengan suspek CAP
Findings:
Infiltrat baru: Lobar consolidation, patchy infiltrates, interstitial pattern
Pleural effusion (parapneumonic atau empyema)
Cavitation (necrotizing pneumonia, abscess)
Limitations:
Dapat normal pada early infection atau severe dehydration
Tidak dapat differentiate viral vs. bacterial definitively

CT Scan Thoraks:

Indikasi:
CXR equivocal namun clinical suspicion tinggi
Suspected complications (empyema, abscess)
Recurrent pneumonia di lokasi sama (rule out obstruksi, malignancy)
Immunocompromised
Lebih sensitif dari CXR untuk mendeteksi infiltrat, ground-glass opacities, cavitation

B. Laboratory Tests

Complete Blood Count (CBC):

Leukositosis (WBC >15,000): Suggestif bacterial
Leukopenia (WBC <4,000): Poor prognostic sign, overwhelming sepsis
Lymphopenia: Viral (influenza, COVID-19)

Inflammatory Markers:

C-Reactive Protein (CRP): Elevated pada bacterial infection (>100 mg/L suggestif bacterial)
Procalcitonin (PCT):
Lebih spesifik untuk bacterial infection
>0.5 ng/mL suggestif bacterial pneumonia
Dapat guide antibiotic therapy (initiation dan duration)

Renal Function dan Elektrolit:

Blood urea nitrogen (BUN), creatinine
Hyponatremia (Na <130): Suggestif Legionella

Liver Function Tests:

Elevated transaminases: Legionella, viral hepatitis co-infection

Arterial Blood Gas (ABG) atau Pulse Oximetry:

Assess oxygenation dan acid-base status
Indikasi untuk oxygen therapy atau ICU admission

C. Microbiological Tests

Di Primary Care/Outpatient:

Umumnya TIDAK diperlukan untuk CAP ringan yang diobati empiris
Cost-benefit ratio rendah karena low yield dan tidak mengubah manajemen

Di Hospital/Severe Cases:

Sputum Culture dan Gram Stain:

Indikasi:
Severe CAP requiring hospitalization
Failure of outpatient therapy
Suspected resistant patogen atau unusual organisms
Cavitating pneumonia
Quality criteria: >25 WBC dan <10 epithelial cells per low-power field
Limitations: Contamination oral flora, difficulty obtaining adequate specimen

Blood Cultures:

Indikasi: Severe pneumonia, sepsis, ICU admission
Yield: Positive hanya 5-14% CAP cases
Benefit: Jika positive, definitive pathogen identification

Legionella Urinary Antigen:

Indikasi:
Severe CAP requiring ICU
Outbreak settings (cluster kasus temporal/geografis)
Failure of beta-lactam therapy
Risk factors: Travel, exposure water systems, immunosuppressed
Test: Urine antigen detection
Rapid (15-30 minutes)
Sensitif untuk L. pneumophila serogroup 1 (paling common)
Remains positive hingga beberapa minggu setelah terapi

Pneumococcal Urinary Antigen:

Indikasi: Severe CAP
Sensitif untuk S. pneumoniae
Limitations: Tetap positive setelah pneumococcal vaccination atau kolonisasi

Viral Testing:

Influenza Testing:

Indikasi:
Musim/epidemic influenza (typically October-March di Northern Hemisphere)
Pneumonia selama outbreak influenza
Pasien dengan risk factors untuk severe influenza
Keputusan antiviral therapy
Tests:
Rapid Influenza Diagnostic Tests (RIDT): 50-70% sensitivity; result dalam 15 menit
RT-PCR: Gold standard; >95% sensitivity; result dalam jam-hari
Timing: Idealnya dalam 48 jam onset untuk guide antiviral therapy

SARS-CoV-2 Testing:

Indikasi:
Selama pandemic/endemic COVID-19
Semua pasien dengan pneumonia selama circulation SARS-CoV-2
Keputusan isolasi, infection control, treatment (antivirals, immunomodulators)
Tests:
RT-PCR (nasopharyngeal swab): Gold standard
Rapid antigen test: Lebih cepat namun kurang sensitif
Timing: Paling sensitif dalam 5-7 hari onset gejala

Respiratory Viral Panel (Multiplex PCR):

Detect multiple viruses simultaneously (influenza, RSV, adenovirus, parainfluenza, metapneumovirus, rhinovirus, coronavirus)
Indikasi: Severe CAP, hospitalized patients, outbreak investigation

Stratifikasi Severity: CRB-65 Score

Rasional Severity Assessment

Stratifikasi severity CAP sangat penting untuk:

Keputusan site of care: Outpatient vs. hospital vs. ICU
Pemilihan antibiotik empiris: Oral vs. IV, spektrum
Intensitas monitoring
Prognosis: Prediksi mortalitas

CRB-65: Simplified CURB-65 untuk Primary Care

CRB-65 adalah versi simplified dari CURB-65 (yang termasuk Urea), dirancang untuk assessment di primary care/outpatient tanpa lab tests.

Komponen CRB-65:

C – Confusion (1 point)

Altered mental status
Disorientation terhadap person, place, atau time
Abbreviated Mental Test Score (AMTS) ≤8 (atau new-onset confusion)

R – Respiratory Rate (1 point)

RR ≥30 breaths per minute

B – Blood Pressure (1 point)

Systolic BP <90 mmHg ATAU
Diastolic BP ≤60 mmHg

65 – Age (1 point)

Age ≥65 years

Total Score: 0-4 points

Interpretasi dan Management Berdasarkan CRB-65:

CRB-65 = 0 (Low Risk)

Mortalitas 30-hari: <1%
Rekomendasi: Outpatient treatment
Antibiotik: Oral regimen
Monitoring: Clinical follow-up dalam 48-72 jam (telepon atau visit)

CRB-65 = 1-2 (Intermediate Risk)

Mortalitas 30-hari: 1-10% (tergantung score dan clinical factors)
CRB-65 = 1:
Consider outpatient jika:
- Support system baik
- Compliance anticipated
- Tidak ada hypoxia atau significant comorbidities
Consider hospitalization jika concerns tentang adherence atau social factors
CRB-65 = 2:
Umumnya hospitalization direkomendasikan
Assessment dalam hospital untuk stability dan response terapi
Antibiotik: Oral atau IV tergantung toleransi dan severity

CRB-65 = 3-4 (High Risk)

Mortalitas 30-hari: >10-40%
Rekomendasi: Hospital admission, consider ICU
Assessment untuk severe CAP:
Apakah memenuhi kriteria ICU admission?
Septic shock (vasopressor requirement)
Respiratory failure (mechanical ventilation)
Antibiotik: IV broad-spectrum regimen

CURB-65 (Jika Lab Available):

Jika blood urea nitrogen available, gunakan CURB-65 (sama dengan CRB-65 + Urea):

U – Urea (1 point): BUN >20 mg/dL (atau >7 mmol/L)

CURB-65 lebih akurat dalam prediksi mortalitas namun memerlukan lab test, sehingga lebih cocok untuk hospital setting.

Faktor Tambahan untuk Pertimbangkan (Beyond Scores):

Social factors:

Kemampuan self-care
Support system
Housing stability
Access to follow-up

Comorbidities:

Chronic lung disease (COPD, asthma, bronchiectasis)
Chronic heart disease, heart failure
Diabetes mellitus
Chronic kidney disease
Chronic liver disease
Immunosuppression
Malignancy
Neurologic disease (stroke, dementia)

Hypoxia:

SpO2 <90% pada room air (indikasi hospitalization regardless of CRB-65)

Clinical instability:

Persistent fever
Hemodynamic instability
Inability oral intake
Poor response outpatient therapy

Chest X-ray findings:

Multilobar involvement
Rapid progression
Large pleural effusion
Cavitation

Tatalaksana

Prinsip Umum

Empirical antibiotic therapy harus dimulai segera setelah diagnosis (dalam 4-8 jam untuk hospitalized)
Pemilihan antibiotik berdasarkan:

Severity (CRB-65 score)
Suspected pathogen (typical vs. atypical)
Risk factors untuk patogen resisten
Riwayat alergi
Komorbiditas

Re-assessment dalam 48-72 jam untuk response terapi
Supportive care: Hidrasi, oxygen therapy, analgesik, antipiretik

A. Tatalaksana CAP Ringan (CRB-65 = 0-1): Outpatient

1. Pneumonia Atipikal Ringan

Indikasi Terapi Atipikal:

Presentation konsisten dengan atypical pneumonia (lihat tabel di atas)
Suspek Mycoplasma, Chlamydophila, atau Legionella
Outbreak atau cluster cases
Failure beta-lactam therapy (suggest atypical pathogen)

Pilihan Antibiotik (Choose ONE):

Azithromycin (Macrolide):

Dosis: 500 mg hari pertama, kemudian 250 mg hari 2-5 (total 5 hari)
Atau 500 mg once daily × 3 hari
Anak: 10 mg/kg hari 1 (max 500 mg), kemudian 5 mg/kg hari 2-5 (max 250 mg)
Kelebihan:
Once daily dosing (excellent compliance)
Short course (5 hari)
Tissue penetration baik
Coverage atypical pathogens
Kontraindikasi: QT prolongation, myasthenia gravis
Interaksi: Warfarin, statins (rhabdomyolysis risk)

Clarithromycin (Macrolide):

Dosis: 500 mg twice daily × 5-7 hari
Atau extended-release: 1000 mg once daily × 5-7 hari
Anak: 15 mg/kg/hari dibagi 2 dosis × 7-10 hari
Kelebihan: Effective terhadap atypicals
Kontraindikasi: Similar dengan azithromycin
Interaksi: Multiple drug interactions (CYP3A4 inhibitor)

Doxycycline (Tetracycline):

Dosis dewasa: 100 mg twice daily × 5-7 hari
Loading dose 200 mg dapat diberikan hari pertama
Kelebihan:
Cost-effective
Coverage atypical pathogens
Minimal resistance
Kontraindikasi:
Kehamilan dan laktasi
Anak <8 tahun (dental staining)
Efek samping: Photosensitivity, GI upset, esophagitis (minum dengan air cukup, hindari berbaring 30 menit post-dose)

Catatan: Macrolides memiliki resistensi S. pneumoniae yang increasing (>30% di beberapa region), sehingga tidak ideal sebagai monotherapy untuk pneumonia tipikal. Gunakan untuk atypical pathogens atau kombinasi dengan beta-lactam untuk severe cases.

2. Pneumonia Tipikal Ringan

A. Tanpa Faktor Risiko:

Kriteria “No Risk Factors”:

Tidak ada komorbiditas significant
Tidak ada penggunaan antibiotik dalam 3 bulan terakhir
Tidak ada hospitalisasi recente
Tidak ada immunosuppression
Tidak ada nursing home resident

Pilihan Antibiotik:

Amoxicillin (Beta-Lactam – First Choice)

Dosis dewasa:
Standard: 500 mg three times daily OR 1000 mg twice daily
High-dose (untuk area dengan PRSP): 1000 mg three times daily
Dosis anak: 45-90 mg/kg/hari dibagi 2-3 dosis
Durasi: 5 hari (verify apyrexia 48-72 jam sebelum discontinuation)
Rasional:
Spektrum optimal untuk S. pneumoniae (penyebab tersering)
Efektif terhadap H. influenzae (non-beta-lactamase producing)
Narrow spectrum (preserves microbiome, reduces resistance)
Cost-effective
Excellent safety profile
Kelebihan: High serum dan tissue concentrations
Coverage: S. pneumoniae (including intermediate resistance), non-BLPACR H. influenzae, S. pyogenes

B. Dengan Faktor Risiko:

Kriteria “Risk Factors”:

Komorbiditas: COPD, diabetes, chronic heart/renal/liver disease, alcoholism
Antibiotik dalam 3 bulan terakhir
Hospitalisasi recente (dalam 90 hari)
Nursing home resident
Immunosuppression (mild)

Pilihan Antibiotik:

Amoxicillin-Clavulanate (Augmentin – First Choice)

Dosis dewasa:
875 mg/125 mg twice daily × 5 hari
Atau 2000 mg/125 mg extended-release twice daily × 5 hari (untuk severe atau PRSP risk)
Dosis anak: 45-90 mg/kg/hari (komponen amoxicillin) dibagi 2 dosis
Gunakan formulasi high amoxicillin-to-clavulanate ratio (14:1 atau 7:1) untuk minimize GI side effects
Durasi: 5 hari
Rasional:
Coverage untuk beta-lactamase producing H. influenzae dan M. catarrhalis
Clavulanate inhibits beta-lactamases
Coverage S. pneumoniae (termasuk resistant strains)
Coverage anaerobes (jika risk aspiration)
Efek samping: Diare (10-25% – akibat clavulanate), nausea
Mitigasi: Minum dengan makanan, probiotics

C. Alergi Penisilin:

Pilihan bergantung pada tipe alergi:

Alergi Non-Anafilaksis (Type IV – rash only):

Respiratory Fluoroquinolones:

Levofloxacin: 750 mg once daily × 5 hari
Moxifloxacin: 400 mg once daily × 5 hari
Kelebihan:
Excellent coverage typical + atypical pathogens
Once-daily dosing
High bioavailability (oral = IV)
Concerns:
Reserved untuk situations penting (preserve untuk resistant infections)
Black box warnings: Tendon rupture, peripheral neuropathy, CNS effects, aortic dissection, QT prolongation, dysglycemia
Contraindications: Myasthenia gravis, QT prolongation
Avoid pada anak, kehamilan, lansia jika alternatives available

Atau:

Cephalosporins (jika riwayat alergi mild dan bukan anafilaksis):

Cefuroxime: 500 mg twice daily × 5 hari
Cefpodoxime: 200 mg twice daily × 5 hari
Cefdinir: 300 mg twice daily × 5 hari
Rasional: Cross-reactivity dengan penisilin <3% untuk cephalosporin generasi 2-3
Coverage: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis

Alergi Anafilaksis (Type I – severe):

Hindari semua beta-lactams (penicillins DAN cephalosporins)

Pilihan:

Respiratory fluoroquinolones (levofloxacin atau moxifloxacin) – preferred
Azithromycin atau Clarithromycin – jika suspek atypical atau resistance lokal rendah
Doxycycline – alternative jika fluoroquinolone contraindicated

Kombinasi untuk Coverage Komprehensif (jika needed):

Doxycycline (atypical coverage) + Cephalosporin (jika non-anafilaksis allergy)

B. Antiviral untuk Influenza

Indikasi Antiviral Therapy:

Confirmed atau suspected influenza DAN
Musim/epidemic influenza (typically October-March)
Pasien dengan risk factors untuk severe disease atau komplikasi:
Usia <2 tahun atau ≥65 tahun
Kehamilan atau postpartum (dalam 2 minggu)
Chronic medical conditions (pulmonary, cardiac, renal, hepatic, hematologic, metabolic disorders including diabetes)
Immunosuppression
Obesity (BMI ≥40)
Nursing home residents
Native Americans/Alaska Natives
Hospitalized patients dengan influenza
Semua CAP selama influenza season (empirical treatment)

Timing:

Ideal: Dalam 48 jam onset gejala untuk maximal benefit
Tetap dipertimbangkan jika >48 jam pada:
Hospitalized patients
Severe or progressive illness
High-risk patients

Pilihan Antiviral:

Oseltamivir (Tamiflu – Neuraminidase Inhibitor):

Dosis dewasa: 75 mg twice daily × 5 hari
Dosis anak:
<1 tahun: 3 mg/kg twice daily
1-12 tahun: Weight-based dosing (30-75 mg twice daily)
≥13 tahun: 75 mg twice daily
Renal adjustment: Untuk CrCl <60 mL/min
Efek samping: Nausea, vomiting (transient; minum dengan makanan)
Benefit:
Mengurangi durasi gejala 1-2 hari jika dimulai early
Mengurangi komplikasi (pneumonia, hospitalization, ICU admission, mortality)
Effective terhadap Influenza A dan B

Alternatif:

Zanamivir (inhaled): 10 mg (2 inhalasi) twice daily × 5 hari
Contraindication: Asthma atau COPD (risk bronchospasm)
Peramivir (IV): Single dose 600 mg
Untuk patients yang tidak dapat toleransi oral
Baloxavir marboxil: Single dose 40-80 mg (berdasarkan berat badan)
Newer agent, single-dose convenience

Catatan:

Adamantanes (amantadine, rimantadine): No longer recommended karena widespread resistance Influenza A

C. Antiviral untuk COVID-19

Jika SARS-CoV-2 detected, consider:

Nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid): Untuk high-risk patients dalam 5 hari onset
Remdesivir: Untuk hospitalized atau high-risk
Molnupiravir: Alternative untuk high-risk
Immunomodulators: Dexamethasone untuk patients requiring oxygen

Durasi Terapi Antibiotik

Rekomendasi Evidence-Based:

Durasi Standard: 5 Hari

Multiple studies menunjukkan 5 hari sama efektifnya dengan 7-10 hari untuk CAP uncomplicated
Benefits durasi lebih pendek:
Reduced antibiotic exposure
Lower risk of adverse effects
Decreased resistance selection
Improved compliance
Lower cost

Kriteria untuk 5-Day Therapy:

Clinical improvement within 48-72 jam
Apyrexia (bebas demam) selama 48-72 jam sebelum discontinuation
Hemodynamically stable
Toleransi oral intake
No evidence of metastatic infection

Perpanjangan Durasi (7-10 Hari) jika:

Slow clinical response: Demam persisten >72 jam, clinical instability
Extrapulmonary complications: Bacteremia, meningitis, endocarditis
Patogen spesifik:
S. aureus (including MRSA): 7-14 hari
Pseudomonas aeruginosa: 14 hari
Legionella: 7-10 hari (hingga 21 hari untuk immunocompromised)
Lung abscess, necrotizing pneumonia: 4-6 minggu
Immunocompromised host
Initial severe presentation (CRB-65 3-4)

Procalcitonin-Guided Therapy:

PCT algorithms dapat guide duration
Stop antibiotik jika PCT <0.25 ng/mL atau decreased >80% dari peak (jika clinically stable)
Evidence menunjukkan dapat safely shorten duration tanpa adverse outcomes

Verifikasi Sebelum Stop:

Clinical improvement: Resolution gejala (cough dapat persist hingga beberapa minggu)
Apyrexia 48-72 jam: Temperature <37.8°C tanpa antipiretik
Stable vital signs: Normal HR, BP, RR
Adequate oral intake
No evidence of complications

Follow-Up:

Clinical follow-up 48-72 jam setelah starting antibiotik (telepon atau visit)
Repeat CXR:
Tidak rutin diperlukan jika clinical improvement baik
Indikasi: Lack of clinical response, concern komplikasi, risk factors malignancy, persistent symptoms
Timing jika needed: 6-12 minggu post-treatment (complete resolution dapat lambat, terutama lansia)

Supportive Care

1. Hidrasi:

Oral fluids adekuat
IV fluids jika intake buruk atau dehydrated

2. Oxygen Therapy:

Target: SpO2 ≥92% (atau ≥88% untuk COPD)
Modality: Nasal cannula, simple mask, high-flow nasal cannula, mechanical ventilation (jika needed)

3. Analgesia dan Antipiretik:

Paracetamol: 500-1000 mg setiap 4-6 jam (max 4 g/hari)
NSAIDs: Ibuprofen 400-600 mg setiap 6-8 jam
Caution dengan: Renal dysfunction, GI bleeding risk

4. Bronchodilators:

Jika wheezing atau underlying COPD/asthma

5. Chest Physiotherapy:

Breathing exercises
Incentive spirometry
Postural drainage (jika sputum abundant)

6. VTE Prophylaxis:

Low molecular weight heparin untuk hospitalized immobile patients

7. Nutrition:

Adequate caloric intake
Protein untuk healing

Indikasi Hospitalization

Beyond CRB-65 ≥2, consider hospitalization jika:

Hypoxemia: SpO2 <90% pada room air
Hemodynamic instability: Hypotension, tachycardia
Inability to maintain oral intake: Dehydration, vomiting
Altered mental status
Concern for complications: Large effusion, empyema
Failure outpatient therapy: No improvement atau worsening setelah 48-72 jam antibiotik
Social factors: Tidak ada support, homeless, concerns adherence
Severe comorbidities: Decompensated chronic diseases

Indikasi ICU Admission

Major Criteria (ONE sufficient):

Septic shock requiring vasopressors
Respiratory failure requiring mechanical ventilation

Minor Criteria (≥3 sufficient):

RR ≥30/min
PaO2/FiO2 ratio ≤250
Multilobar infiltrates
Confusion/disorientation
Uremia (BUN ≥20 mg/dL)
Leukopenia (WBC <4,000)
Thrombocytopenia (Platelets <100,000)
Hypothermia (<36°C)
Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation

Prevention

Vaksinasi

1. Pneumococcal Vaccines:

PCV13 (Prevnar 13) – Conjugate Vaccine:

Coverage: 13 serotypes (including most virulent)
Indikasi:
Semua anak <2 tahun (routine childhood immunization)
Adults ≥65 tahun
Adults 19-64 tahun dengan immunocompromising conditions, CSF leak, cochlear implant

PPSV23 (Pneumovax 23) – Polysaccharide Vaccine:

Coverage: 23 serotypes
Indikasi:
Adults ≥65 tahun (setelah PCV13 atau PCV20)
Adults 19-64 tahun dengan chronic diseases, smoking, alcoholism, immunocompromising conditions

PCV20 (Prevnar 20):

Coverage: 20 serotypes
Dapat menggantikan sequence PCV13 + PPSV23 dengan single vaccine

Schedule:

PCV13 atau PCV20 terlebih dahulu, kemudian PPSV23 minimal 1 tahun kemudian (jika using PCV13)
Atau PCV20 alone

2. Influenza Vaccine:

Annual vaccination direkomendasikan untuk semua ≥6 bulan
Terutama penting untuk high-risk groups:
≥65 tahun
Chronic diseases
Immunocompromised
Kehamilan
Healthcare workers
Timing: Ideally sebelum influenza season (September-October)
Types: Inactivated influenza vaccine (IIV), live attenuated influenza vaccine (LAIV), recombinant

3. COVID-19 Vaccine:

Primary series + boosters sesuai rekomendasi
High-risk groups prioritized

4. Hib Vaccine:

Routine childhood immunization
Prevention invasive H. influenzae type b disease

Lifestyle Modifications

1. Smoking Cessation:

Paling penting modifiable risk factor
Merokok impairs mucociliary clearance dan immune function

2. Alcohol Moderation:

Excessive alcohol increases risk aspiration dan impairs immunity

3. Hand Hygiene:

Reduces transmission respiratory pathogens

4. Dental Hygiene:

Reduces risk aspiration pneumonia

5. Management Chronic Diseases:

Optimize control diabetes, COPD, heart disease

6. Avoid Aspiration:

Proper positioning saat eating untuk patients dengan dysphagia atau altered consciousness

Kesimpulan

Pneumonia komunitas merupakan infeksi serius dengan spektrum etiologi yang luas, mencakup bakteri tipikal (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Gram-negative rods) dan atipikal (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila), serta virus respiratori (influenza, SARS-CoV-2). Stratifikasi severity menggunakan CRB-65 score (0-1 = ringan, dapat rawat jalan; ≥2 = pertimbangkan hospitalisasi) sangat penting untuk keputusan site of care dan pemilihan terapi.

Untuk CAP ringan (CRB-65 = 0-1):

Pneumonia atipikal: Azithromycin, clarithromycin, atau doxycycline
Pneumonia tipikal tanpa faktor risiko: Amoxicillin (first-line)
Pneumonia tipikal dengan faktor risiko: Amoxicillin-clavulanate
Alergi penisilin: Respiratory fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin), atau alternatif berdasarkan tipe alergi

Antiviral oseltamivir diindikasikan untuk influenza selama musim/epidemic, terutama pada pasien risiko tinggi. Testing Legionella urinary antigen dipertimbangkan pada outbreak settings atau pneumonia severe. Testing influenza atau SARS-CoV-2 harus dilakukan selama musim epidemic untuk guide antiviral therapy dan infection control.

Durasi terapi antibiotik adalah 5 hari untuk CAP uncomplicated, dengan verifikasi apyrexia 48-72 jam sebelum discontinuation. Perpanjangan durasi dipertimbangkan untuk patogen spesifik, respons lambat, atau komplikasi. Pendekatan yang rasional, berbasis evidens, dan individualized dapat mengoptimalkan luaran klinis, meminimalkan efek samping, dan berkontribusi pada upaya antimicrobial stewardship global.

Referensi

Cillóniz, C., Martin-Loeches, I., Garcia-Vidal, C., San Jose, A., & Torres, A. (2019). Microbial aetiology of pneumonia: Epidemiology, diagnosis and resistance patterns. International Journal of Molecular Sciences, 20(9), 2120. https://doi.org/10.3390/ijms20092120

el Moussaoui, R., de Borgie, C. A., van den Broek, P., Hustinx, W. N., Bresser, P., van den Berk, G. E., Poley, J. W., van den Berg, B., Krouwels, F. H., Bonten, M. J., Weenink, C., Bossuyt, P. M., Speelman, P., Opmeer, B. C., & Prins, J. M. (2006). Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: Randomised, double blind study. BMJ, 332(7554), 1355. https://doi.org/10.1136/bmj.332.7554.1355

Jain, S., Self, W. H., Wunderink, R. G., Fakhran, S., Balk, R., Bramley, A. M., Reed, C., Grijalva, C. G., Anderson, E. J., Courtney, D. M., Chappell, J. D., Qi, C., Hart, E. M., Carroll, F., Trabue, C., Donnelly, H. K., Williams, D. J., Zhu, Y., Arnold, S. R., … Finelli, L. (2015). Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. adults. New England Journal of Medicine, 373(5), 415-427. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1500245

Lim, W. S., van der Eerden, M. M., Laing, R., Boersma, W. G., Karalus, N., Town, G. I., Lewis, S. A., & Macfarlane, J. T. (2003). Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: An international derivation and validation study. Thorax, 58(5), 377-382. https://doi.org/10.1136/thorax.58.5.377

Mandell, L. A., Wunderink, R. G., Anzueto, A., Bartlett, J. G., Campbell, G. D., Dean, N. C., Dowell, S. F., File, T. M., Musher, D. M., Niederman, M. S., Torres, A., & Whitney, C. G. (2007). Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases, 44(Suppl 2), S27-S72. https://doi.org/10.1086/511159

Metlay, J. P., Waterer, G. W., Long, A. C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., Cooley, L. A., Dean, N. C., Fine, M. J., Flanders, S. A., Griffin, M. R., Metersky, M. L., Musher, D. M., Restrepo, M. I., & Whitney, C. G. (2019). Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST

Musher, D. M., & Thorner, A. R. (2014). Community-acquired pneumonia. New England Journal of Medicine, 371(17), 1619-1628. https://doi.org/10.1056/NEJMra1312885

Pakhale, S., Mulpuru, S., Verheij, T. J., Kochen, M. M., Rohde, G. G., & Bjerre, L. M. (2014). Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), CD002109. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002109.pub4

Postma, D. F., van Werkhoven, C. H., van Elden, L. J., Thijsen, S. F., Hoepelman, A. I., Kluytmans, J. A., Boersma, W. G., Compaijen, C. J., van der Wall, E., Prins, J. M., Oosterheert, J. J., & Bonten, M. J. (2015). Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. New England Journal of Medicine, 372(14), 1312-1323. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1406330

Ramirez, J. A., Wiemken, T. L., Peyrani, P., Arnold, F. W., Kelley, R., Mattingly, W. A., Nakamatsu, R., Pena, S., Guinn, B. E., Furmanek, S. P., Persaud, A. K., Raghuram, A., Fernandez, F., Beavin, L., Bosson, R., Fernandez-Botran, R., Cavallazzi, R., Bordon, J., Valdivieso, C., … File, T. M. (2017). Adults hospitalized with pneumonia in the United States: Incidence, epidemiology, and mortality. Clinical Infectious Diseases, 65(11), 1806-1812. https://doi.org/10.1093/cid/cix647

Uyeki, T. M., Bernstein, H. H., Bradley, J. S., Englund, J. A., File, T. M., Fry, A. M., Gravenstein, S., Hayden, F. G., Harper, S. A., Hirshon, J. M., Ison, M. G., Johnston, B. L., Knight, S. L., McGeer, A., Riley, L. E., Wolfe, C. R., Alexander, P. E., & Pavia, A. T. (2019). Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 update on diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management of seasonal influenza. Clinical Infectious Diseases, 68(6), e1-e47. https://doi.org/10.1093/cid/ciy866

Uranga, A., España, P. P., Bilbao, A., Quintana, J. M., Arriaga, I., Intxausti, M., Lobo, J. L., Tomás, L., Camino, J., Nuñez, J., & Capelastegui, A. (2016). Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: A multicenter randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine, 176(9), 1257-1265. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.3633

Wunderink, R. G., & Waterer, G. W. (2014). Clinical practice. Community-acquired pneumonia. New England Journal of Medicine, 370(6), 543-551. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1214869