Pedoman Internal Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Rumah Sakit

Bab 1: Pendahuluan

1.1. Latar Belakang dan Tujuan

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) merupakan fondasi strategis yang menopang seluruh operasional rumah sakit. Program MFK yang dikelola secara profesional memastikan lingkungan perawatan yang tidak hanya aman dan fungsional, tetapi juga mendukung proses penyembuhan bagi pasien, produktivitas bagi staf, serta kenyamanan bagi pengunjung. Pengelolaan fasilitas fisik, peralatan medis, sistem utilitas, serta kesiapsiagaan terhadap berbagai risiko secara langsung menentukan kualitas asuhan dan reputasi institusi. Pedoman ini bertujuan untuk menyediakan kerangka kerja operasional yang sistematis dan dapat ditindaklanjuti untuk pengelolaan seluruh aspek MFK, selaras dengan standar akreditasi nasional dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, demi mewujudkan budaya keselamatan yang unggul dan berkelanjutan.

1.2. Ruang Lingkup

Pedoman ini mencakup seluruh program utama dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang wajib diselenggarakan oleh rumah sakit. Ruang lingkupnya meliputi perencanaan, implementasi, pemantauan, dan evaluasi dari program-program berikut:

• Keselamatan dan Keamanan: Pengelolaan risiko pada fasilitas fisik, termasuk saat ada proyek konstruksi atau renovasi, serta perlindungan terhadap pasien, staf, dan aset rumah sakit.
• Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta Limbahnya: Inventarisasi, penanganan, penyimpanan, dan pembuangan B3 dan limbahnya secara aman dan sesuai regulasi.
• Kesiapsiagaan Bencana: Identifikasi risiko bencana internal dan eksternal, serta pengembangan program penanggulangan yang komprehensif.
• Proteksi Kebakaran: Program pencegahan, deteksi dini, pemadaman, dan evakuasi untuk memitigasi risiko kebakaran.
• Pengelolaan Peralatan Medis: Inventarisasi, inspeksi, pemeliharaan, dan uji fungsi untuk memastikan semua peralatan medis berfungsi optimal dan aman digunakan.
• Pengelolaan Sistem Utilitas: Menjamin ketersediaan, keandalan, dan keamanan sistem penunjang kritis seperti listrik, air bersih, dan gas medis.

1.3. Dasar Hukum dan Acuan

Penyusunan pedoman ini didasarkan pada peraturan perundang-undangan dan standar akreditasi yang berlaku untuk fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia. Landasan utama yang menjadi acuan meliputi, namun tidak terbatas pada:

• Peraturan Pemerintah dan Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) yang mengatur tentang kesehatan, keselamatan kerja, pengelolaan lingkungan rumah sakit, dan program pengendalian resistensi antimikroba (misalnya, PMK No. 8/2015).
• Standar Akreditasi Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, yang mencakup bab khusus mengenai Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK).
• Pedoman nasional dan praktik terbaik terkait masing-masing program MFK, seperti pedoman proteksi kebakaran, pengelolaan limbah medis, dan kesiapsiagaan bencana.

Dengan landasan tersebut, rumah sakit menetapkan struktur organisasi yang jelas untuk memastikan setiap program dapat berjalan secara efektif dan terkoordinasi.

Bab 2: Program Kepemimpinan dan Pengorganisasian

2.1. Struktur Organisasi dan Tanggung Jawab

Kepemimpinan yang jelas dan struktur organisasi yang efektif adalah prasyarat mutlak bagi keberhasilan program MFK. Rumah sakit menunjuk seorang Manajer MFK (Penanggung Jawab MFK) yang memiliki kompetensi dan kewenangan untuk mengoordinasikan perencanaan, penerapan, dan pemantauan seluruh program MFK yang tercakup dalam pedoman ini.

Tanggung jawab utama Manajer MFK meliputi:

• Mengoordinasikan penyusunan dan evaluasi program kerja tahunan MFK.
• Memastikan semua staf mendapatkan pendidikan dan pelatihan MFK yang relevan dan terdokumentasi.
• Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap implementasi kebijakan dan prosedur MFK di seluruh unit kerja.
• Mengkoordinasikan satuan kerja terkait, seperti unit teknik fasilitas, keamanan, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), serta unit klinis, terutama saat terdapat proyek konstruksi, renovasi, atau pembongkaran fasilitas untuk memastikan risiko terhadap pasien dan staf dapat diminimalkan.

2.2. Program Pendidikan dan Pelatihan Staf

Investasi terbesar dalam keselamatan fasilitas adalah personel yang kompeten dan sadar risiko. Oleh karena itu, rumah sakit wajib menyelenggarakan program pendidikan dan pelatihan MFK yang sistematis bagi seluruh staf, di semua shift kerja, yang dilaksanakan dan didokumentasikan setiap tahunnya. Pelatihan ini bertujuan untuk memastikan setiap individu memahami perannya dalam menjaga lingkungan yang aman dan mampu merespons keadaan darurat dengan tepat.

Cakupan materi pelatihan mencakup seluruh program pengelolaan fasilitas dan keselamatan, antara lain:

• Kebijakan keselamatan dan keamanan fasilitas.
• Prosedur penanganan dan pembuangan bahan berbahaya dan beracun (B3).
• Peran dan tanggung jawab staf dalam program penanggulangan bencana.
• Prosedur pencegahan dan penanggulangan kebakaran, termasuk cara penggunaan APAR dan hidran.
• Prinsip dasar penggunaan peralatan medis dan sistem utilitas secara aman.
• Instruksi mengenai proses pelaporan potensi risiko serta pelaporan insiden dan cedera yang terjadi di lingkungan rumah sakit.

Staf yang terlatih dan sadar akan risiko merupakan aset terpenting dalam menciptakan dan memelihara lingkungan yang aman bagi semua.

Bab 3: Keselamatan dan Keamanan Fasilitas

3.1. Pengkajian Risiko Fasilitas Fisik

Setiap elemen fisik di lingkungan rumah sakit—mulai dari tata letak koridor hingga material konstruksi—merupakan variabel dalam persamaan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pengkajian risiko fasilitas fisik secara proaktif bukan sekadar kepatuhan, melainkan strategi fundamental untuk mencegah insiden sebelum terjadi.

Secara khusus, penilaian risiko wajib dilakukan setiap kali ada rencana proyek konstruksi, renovasi, atau pembongkaran. Penilaian ini wajib melibatkan unit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) untuk mengevaluasi risiko penyebaran patogen melalui debu konstruksi, gangguan pada sistem ventilasi, atau jalur lalu lintas pekerja. Hasil penilaian digunakan sebagai dasar untuk mengembangkan rencana dan menerapkan tindakan pencegahan yang efektif guna meminimalkan dampak proyek terhadap kualitas, keselamatan, dan keamanan perawatan pasien.

3.2. Keamanan Lingkungan

Rumah sakit berkomitmen untuk menciptakan lingkungan yang aman dan terlindungi dari segala bentuk ancaman. Prosedur keamanan diterapkan untuk melindungi pasien dan harta bendanya, serta untuk menangani insiden keamanan secara cepat dan efektif.

• Perlindungan Harta Benda Pasien: Pasien diberikan informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi barang-barang pribadi mereka. Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan mempertanggungjawabkan harta benda pasien yang dititipkan, dengan menyediakan tempat penyimpanan yang aman.
• Penanganan Insiden Keamanan: Jika terjadi insiden keamanan, staf dilatih untuk mengikuti prosedur berikut:
  1. Memastikan pasien dan keluarga berada di tempat yang aman dan nyaman.
  2. Memberikan perawatan sesuai indikasi medis jika diperlukan.
  3. Mengawasi setiap hal yang mencurigakan dan berkoordinasi dengan unit keamanan.
  4. Staf yang terlibat atau saksi mata wajib membuat laporan kronologis kejadian secara detail dan mendokumentasikannya.

Pengelolaan keamanan yang baik menjadi dasar untuk penanganan material spesifik yang berisiko, seperti bahan berbahaya dan beracun.

Bab 4: Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta Limbahnya

4.1. Identifikasi dan Inventarisasi B3

Penggunaan bahan berbahaya dan beracun (B3) merupakan keniscayaan dalam operasional rumah sakit modern, namun kehadirannya membawa risiko signifikan jika tidak dikelola secara sistematis. Pengelolaan B3 yang komprehensif, mulai dari identifikasi hingga pembuangan limbahnya, adalah pilar perlindungan bagi pasien, staf, dan lingkungan. Langkah pertama adalah melakukan identifikasi dan inventarisasi menyeluruh terhadap semua B3 yang digunakan.

Berikut adalah contoh daftar inventaris B3 di beberapa unit kerja:

No	Nama B3	Lokasi Penyimpanan	Piktogram Bahaya (GHS)
1.	Alkohol 96%	Ruang Endoskopi	GHS02: Mudah Menyala (Flammable)
2.	Formalin 10%	Ruang Endoskopi	GHS07: Iritasi (Irritant), GHS08: Bahaya Kesehatan Kronis/Karsinogenik (Health Hazard)
3.	Cidex Opa	Ruang Endoskopi	GHS07: Iritasi (Irritant)
4.	Sevoflurane	Gudang Satelit Kamar Operasi	GHS07: Iritasi (Irritant)
5.	H2O2 50%	Ruang Hemodialisis	GHS02: Mudah Menyala (Flammable), GHS07: Iritasi (Irritant)
6.	Na (sodium) hypochloride	Ruang Hemodialisis	GHS07: Iritasi (Irritant)

4.2. Penanganan, Penyimpanan, dan Pelabelan

Setiap B3 harus ditangani, disimpan, dan diberi label sesuai dengan sifat dan risikonya. Dokumentasi inventaris harus mencakup informasi rinci tentang jenis, perkiraan jumlah, dan lokasi penyimpanan setiap B3. Selain itu, rumah sakit menetapkan batas jumlah maksimum yang diperbolehkan untuk disimpan di area kerja (maximum quantity on hand) untuk bahan yang sangat mudah terbakar atau beracun guna membatasi skala risiko jika terjadi insiden.

4.3. Pengelolaan Limbah B3

Pengelolaan limbah B3, termasuk limbah infeksius dan benda tajam, dilakukan sesuai prosedur yang ketat untuk mencegah penularan penyakit dan pencemaran lingkungan. Semua benda tajam habis pakai, seperti jarum, spuit, dan pisau bedah, wajib dibuang ke dalam wadah khusus yang tahan tusukan dan tidak tembus sebelum diolah lebih lanjut. Pengelolaan limbah yang disiplin adalah mitigasi risiko harian. Namun, data inventaris B3 (Bab 4.1) juga menjadi input krusial bagi perencanaan kesiapsiagaan bencana (Bab 5), khususnya dalam skenario tumpahan bahan kimia skala besar atau kebakaran yang melibatkan material berbahaya.

Bab 5: Kesiapsiagaan Menghadapi Bencana

5.1. Identifikasi Risiko Bencana

Rumah sakit harus proaktif dalam mengidentifikasi dan menganalisis potensi bencana, baik yang berasal dari internal (misalnya kebakaran, kegagalan sistem utilitas) maupun eksternal (misalnya gempa bumi, banjir), untuk menyusun respons yang terencana dan efektif. Proses ini mencakup penentuan jenis bencana yang kemungkinan terjadi beserta analisis konsekuensi bahaya dan ancamannya. Penilaian ini juga mencakup evaluasi terhadap integritas struktural dan non-struktural di seluruh lingkungan pelayanan pasien untuk memastikan fasilitas tetap aman dan fungsional saat terjadi krisis.

5.2. Program Penanggulangan Bencana

Berdasarkan hasil identifikasi risiko, rumah sakit menyusun program penanggulangan bencana yang komprehensif. Program ini diuji secara berkala melalui simulasi dan pelatihan untuk memastikan semua elemen berfungsi dengan baik. Elemen-elemen utama program ini meliputi:

1. Peran Rumah Sakit: Menentukan peran spesifik rumah sakit dalam sistem penanggulangan bencana di tingkat daerah atau nasional.
2. Strategi Komunikasi: Menetapkan alur dan strategi komunikasi yang jelas pada saat kejadian, baik untuk internal maupun eksternal.
3. Pengelolaan Sumber Daya: Merencanakan pengelolaan sumber daya (SDM, logistik, finansial) selama kejadian, termasuk mengidentifikasi sumber-sumber alternatif.
4. Pengelolaan Layanan Klinis: Mengatur alur dan kegiatan klinis selama kejadian, termasuk menentukan lokasi pelayanan alternatif jika area perawatan utama tidak dapat digunakan.
5. Aktivasi Klaster Kesehatan: Menetapkan mekanisme untuk aktivasi dan partisipasi dalam Klaster Kesehatan pada saat fase tanggap darurat, berkoordinasi dengan otoritas terkait.

Salah satu risiko yang paling umum dan memerlukan kesiapsiagaan tinggi di setiap fasilitas kesehatan adalah kebakaran.

Bab 6: Proteksi Kebakaran

6.1. Program Pencegahan Kebakaran

Paradigma proteksi kebakaran modern menempatkan pencegahan sebagai garis pertahanan pertama dan terpenting. Api yang tidak pernah menyala tidak perlu dipadamkan. Atas dasar filosofi ini, rumah sakit menerapkan kebijakan pencegahan yang ketat, salah satunya adalah larangan merokok di seluruh area rumah sakit, tanpa terkecuali. Pemantauan terhadap kepatuhan kebijakan ini dilakukan secara rutin oleh seluruh staf dan unit keamanan.

6.2. Pengkajian Risiko Kebakaran

Rumah sakit wajib melakukan pengkajian risiko kebakaran secara berkala dan komprehensif. Pengkajian ini mencakup identifikasi dan evaluasi terhadap area, material, dan proses kerja yang berpotensi menimbulkan bahaya kebakaran. Area-area kritis yang harus dievaluasi meliputi:

• Sistem pemisah/kompartemen untuk mengisolasi penyebaran asap dan api.
• Area berbahaya seperti laundry/binatu, ruang penyimpanan linen, dan area di atas plafon.
• Tempat pengelolaan dan penyimpanan sampah.
• Area dapur, termasuk peralatan memasak yang menghasilkan minyak.
• Aksesibilitas dan kondisi pintu keluar darurat kebakaran (emergency exit).
• Prosedur penyimpanan dan penanganan bahan yang mudah terbakar, seperti cairan dan gas medis.
• Potensi bahaya kebakaran yang timbul dari proyek konstruksi, renovasi, atau pembongkaran.

6.3. Sistem Deteksi Dini dan Peringatan

Untuk memastikan respons yang cepat, rumah sakit dilengkapi dengan sistem deteksi dini dan alarm kebakaran. Sistem ini dirancang untuk mendeteksi tanda-tanda awal kebakaran dan memberikan peringatan suara maupun visual kepada seluruh penghuni gedung.

Jenis Detektor	Prinsip Kerja
Smoke Detector	Mendeteksi keberadaan partikel asap di udara.
Heat Detector	Mendeteksi peningkatan suhu yang signifikan dan cepat di suatu area.
Gas Detector	Mendeteksi kebocoran gas yang berpotensi mudah terbakar.

6.4. Sistem Pemadaman Api dan Evakuasi

Rumah sakit menyediakan sarana pemadaman api yang memadai dan mudah diakses di seluruh area. Alat Pemadam Api Ringan (APAR) tersedia dengan jenis yang disesuaikan dengan potensi kelas kebakaran di setiap lokasi.

• APAR Jenis Water (Air): Untuk kebakaran Kelas A (material padat mudah terbakar seperti kayu, kertas).
• APAR Jenis Foam (Busa): Untuk kebakaran Kelas B (cairan mudah terbakar seperti cat, bensin).
• APAR Jenis Powder (Serbuk Kering): Efektif untuk kebakaran Kelas A, B, dan C (gas mudah terbakar).
• APAR Jenis CO2 (Karbon Dioksida): Umumnya digunakan untuk kebakaran Kelas B dan C, serta aman untuk peralatan listrik.

Catatan Ahli: Penempatan APAR tidak hanya tentang ketersediaan, tetapi juga aksesibilitas dan kesesuaian. APAR jenis CO2, meskipun efektif untuk kelas B dan C, tidak direkomendasikan untuk kebakaran Kelas A karena tidak memiliki efek pendinginan yang memadai dan berisiko menyala kembali. Pelatihan staf harus menekankan pemilihan APAR yang tepat sesuai sumber api.

Selain itu, sarana jalan keluar (evakuasi) dirancang agar selalu aman, tidak terhalang, dan dapat diakses setiap saat oleh seluruh penghuni gedung.

6.5. Pelatihan dan Simulasi

Seluruh staf wajib mendapatkan pelatihan penanggulangan kebakaran secara berkala. Pelatihan ini mencakup teori dasar api, prosedur evakuasi, serta praktik langsung penggunaan APAR dan hidran. Simulasi kebakaran skala penuh diadakan minimal setiap tahun untuk menguji kesiapan sistem, prosedur, dan respons staf. Keandalan sistem proteksi kebakaran sangat bergantung pada fungsi sistem utilitas pendukungnya.

Bab 7: Pengelolaan Peralatan Medis

7.1. Inventarisasi dan Identifikasi Risiko

Pengelolaan peralatan medis yang efektif—mulai dari alat diagnostik sederhana hingga perangkat penunjang kehidupan yang kompleks—sangat krusial untuk memastikan diagnosis yang akurat, terapi yang aman, dan kesinambungan pelayanan pasien. Rumah sakit wajib memiliki daftar inventaris yang lengkap dan terkini untuk semua peralatan medis yang digunakan. Setiap peralatan diidentifikasi berdasarkan tingkat risikonya untuk menentukan prioritas dalam inspeksi dan pemeliharaan.

7.2. Inspeksi, Pemeliharaan, dan Uji Fungsi

Untuk menjamin setiap peralatan medis selalu dalam kondisi laik pakai, aman, dan akurat, rumah sakit menerapkan proses pengelolaan yang terstruktur, yang mencakup:

• Inspeksi dan Uji Fungsi Berkala: Semua peralatan medis, terutama yang berisiko tinggi, diinspeksi dan diuji fungsinya secara rutin untuk memastikan kinerjanya sesuai spesifikasi pabrikan.
• Pemeliharaan Preventif: Rumah sakit menyusun jadwal pemeliharaan preventif untuk semua peralatan medis berdasarkan rekomendasi pabrikan, tingkat risiko, dan riwayat penggunaan alat di rumah sakit.
• Perbaikan (Corrective Maintenance): Jika terjadi kerusakan atau kegagalan fungsi, perbaikan harus segera dilakukan oleh teknisi yang kompeten untuk mengembalikan alat ke kondisi operasional yang aman.

Seluruh kegiatan inspeksi, pemeliharaan, dan perbaikan wajib didokumentasikan secara rinci. Data ini bukan sekadar catatan administratif, melainkan input vital untuk program pemantauan kinerja MFK (sebagaimana diuraikan di Bab 9), yang memungkinkan analisis tren kegagalan dan optimalisasi jadwal pemeliharaan preventif. Peralatan medis ini hanya dapat berfungsi jika didukung oleh sistem utilitas yang andal.

Bab 8: Pengelolaan Sistem Utilitas

8.1. Identifikasi dan Inventarisasi Sistem Utilitas Kritis

Sistem utilitas, yang mencakup sistem listrik, air bersih, ventilasi, dan gas medis, merupakan penopang seluruh kegiatan klinis dan operasional di rumah sakit. Kegagalan sesaat pada sistem kelistrikan atau pasokan air bersih dapat secara langsung melumpuhkan layanan kritis seperti ruang operasi dan perawatan intensif, yang berakibat pada konsekuensi fatal bagi pasien. Oleh karena itu, rumah sakit wajib membuat daftar inventaris yang detail untuk semua komponen sistem utilitas kritis, memetakan distribusinya, dan melakukan pembaruan data secara berkala.

8.2. Ketersediaan Air Bersih dan Listrik

Ketersediaan air bersih dan listrik harus terjamin 24 jam sehari, 7 hari seminggu secara terus-menerus. Rumah sakit menetapkan prosedur darurat untuk mengatasi kegagalan pasokan, yang diawali dengan mengidentifikasi area dan pelayanan berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih (misalnya, ruang operasi, ICU, laboratorium). Untuk memitigasi risiko tersebut, rumah sakit wajib memiliki sumber cadangan (alternatif) untuk listrik dan air bersih, seperti:

• Generator Set (Genset) untuk pasokan listrik darurat.
• Sumur artesis atau kontrak kerjasama dengan penyedia eksternal (PDAM, penyedia air tangki) untuk pasokan air bersih darurat.

8.3. Sistem Gas Medis dan Vakum

Sistem gas medis (oksigen, dll.) dan vakum medis harus dikelola secara ketat untuk memastikan ketersediaan pasokan yang kontinu, tekanan yang stabil, dan keamanan instalasi. Pengelolaan ini mencakup pemeliharaan rutin terhadap komponen-komponen kritis seperti manifold, katup, dan alarm sistem.

8.4. Pemeriksaan, Pemeliharaan, dan Perbaikan

Rumah sakit harus memiliki jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan preventif untuk semua sistem utilitas. Jadwal ini disusun berdasarkan kriteria seperti rekomendasi pabrikan dan tingkat risiko. Seluruh kegiatan inspeksi, pemeliharaan, dan perbaikan wajib didokumentasikan secara rinci. Data ini bukan sekadar catatan administratif, melainkan input vital untuk program pemantauan kinerja MFK (sebagaimana diuraikan di Bab 9), yang memungkinkan analisis tren kegagalan dan optimalisasi jadwal pemeliharaan. Keberhasilan seluruh program MFK ini bergantung pada sistem pemantauan yang efektif.

Bab 9: Pemantauan dan Pelaporan Program MFK

9.1. Pemantauan Kinerja

Pemantauan kinerja secara rutin adalah kunci untuk evaluasi dan perbaikan berkelanjutan dalam setiap program MFK. Setiap unit kerja yang terkait wajib melakukan pemantauan berkala terhadap indikator-indikator kinerja utama yang telah ditetapkan. Contoh indikator yang dipantau antara lain:

• Waktu respons genset saat terjadi pemadaman listrik.
• Tingkat kelengkapan dan kondisi APAR di seluruh area.
• Jumlah insiden tumpahan B3 yang dilaporkan dan ditangani.
• Tingkat kepatuhan staf terhadap kebijakan larangan merokok.

Data hasil pemantauan dianalisis secara periodik untuk mengidentifikasi tren, mengevaluasi efektivitas program, dan merumuskan rencana tindak lanjut perbaikan.

9.2. Pelaporan Insiden

Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan insiden yang mudah diakses dan bersifat non-punitif (tidak menghukum) untuk mendorong budaya proaktif dalam melaporkan risiko. Semua staf diwajibkan untuk melaporkan setiap potensi risiko atau insiden yang terkait dengan fasilitas dan keselamatan. Setiap laporan yang masuk akan dianalisis secara sistematis untuk mengidentifikasi akar penyebab masalah (RCA). Hasil analisis digunakan untuk merumuskan tindakan perbaikan yang efektif guna mencegah kejadian serupa terulang di masa depan.

Melalui implementasi yang konsisten terhadap pedoman ini, rumah sakit menegaskan komitmennya untuk terus memelihara dan meningkatkan budaya keselamatan sebagai prioritas tertinggi.