Panduan Praktis Screening Bayi Kuning di Rumah Sakit: Kapan Harus Rawat, Kapan Boleh Pulang?

Pendahuluan: Dilema Sehari-hari di Ruang Penerimaan

Bayangkan situasi ini: Seorang ibu datang membawa bayinya yang berusia tiga hari dengan keluhan “kuning”. Di satu sisi, Anda tidak ingin melewatkan kasus hiperbilirubinemia berat yang bisa menyebabkan kern ikterus. Di sisi lain, Anda juga tidak ingin membuat bayi yang sebenarnya sehat harus dirawat tanpa indikasi jelas, yang justru bisa meningkatkan risiko infeksi nosokomial dan memisahkan bayi dari ibunya.

Keputusan untuk merawat atau memulangkan bayi dengan ikterus neonatorum seringkali menjadi tantangan tersendiri bagi kita sebagai tenaga kesehatan. Variasi dalam interpretasi pedoman, keterbatasan alat pemeriksaan, dan tekanan dari keluarga pasien membuat proses triase menjadi tidak konsisten. Padahal, keputusan yang tepat di tahap awal ini sangat krusial untuk mencegah komplikasi serius sekaligus menghindari intervensi yang tidak perlu.

Artikel ini akan memandu Anda melalui proses screening sistematis berdasarkan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Hiperbilirubinemia yang telah disahkan oleh Kementerian Kesehatan. Kita akan membahas langkah demi langkah, dari bayi pertama kali datang hingga keputusan akhir: rawat atau pulang.

Memahami Dasar: Mengapa Hiperbilirubinemia Perlu Perhatian Serius?

Sebelum masuk ke algoritme screening, penting untuk memahami mengapa kita perlu begitu hati-hati dengan bayi kuning. Hiperbilirubinemia adalah kondisi yang sangat umum, dialami oleh sekitar lima puluh hingga tujuh puluh persen bayi cukup bulan. Sebagian besar kasus bersifat fisiologis dan akan membaik dengan sendirinya. Namun, pada sebagian kecil kasus, kadar bilirubin bisa meningkat sangat tinggi dan menembus sawar darah otak, menyebabkan kerusakan neurologis permanen yang disebut kern ikterus atau kernicterus spectrum disorder.

Yang membuat situasi ini menantang adalah bahwa progresivitas hiperbilirubinemia bisa sangat cepat, terutama pada bayi dengan faktor risiko tertentu seperti inkompabilitas golongan darah atau defisiensi enzim G6PD. Dalam hitungan jam, bayi yang tampak sehat bisa berkembang menjadi kondisi yang mengancam jiwa. Oleh karena itu, sistem screening yang efektif bukan sekadar formalitas administratif, tetapi merupakan pertahanan lini pertama untuk mencegah tragedi yang sebenarnya bisa dicegah.

Data dari penelitian multisenter di Indonesia menunjukkan bahwa prevalensi hiperbilirubinemia berat mencapai tujuh persen, dengan ensefalopati hiperbilirubinemia akut sebesar dua persen. Angka ini jauh lebih tinggi dibandingkan negara maju, yang sebagian besar sudah tidak lagi menemukan kasus kern ikterus berkat implementasi pedoman nasional yang konsisten. Inilah yang menjadi latar belakang penyusunan PNPK Hiperbilirubinemia di Indonesia.

Langkah Pertama: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik yang Terarah

Ketika bayi kuning datang ke ruang penerimaan, langkah pertama yang perlu dilakukan adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik yang terarah. Berbeda dengan pendekatan anamnesis umum yang menyeluruh, pada kasus hiperbilirubinemia kita perlu fokus pada informasi-informasi kunci yang akan mempengaruhi keputusan klinis.

Mulailah dengan menanyakan usia bayi dalam jam, bukan dalam hari. Ini sangat penting karena normogram bilirubin yang kita gunakan berbasis usia dalam jam. Bayi yang berusia dua puluh empat jam memiliki ambang batas yang sangat berbeda dibandingkan bayi yang berusia tujuh puluh dua jam. Kemudian tanyakan kapan kekuningan pertama kali muncul dan bagaimana progresivitasnya. Ikterus yang muncul dalam dua puluh empat jam pertama kehidupan selalu patologis dan merupakan indikasi rawat inap, terlepas dari kadar bilirubinnya.

Riwayat kehamilan dan persalinan juga memberikan petunjuk penting. Tanyakan apakah ada riwayat inkompabilitas golongan darah. Jika ibu memiliki golongan darah O atau Rh negatif, risiko penyakit hemolitik meningkat signifikan. Riwayat trauma persalinan seperti ekstraksi vakum atau forceps bisa menyebabkan perdarahan ekstravaskular yang meningkatkan beban bilirubin. Jangan lupakan juga riwayat saudara kandung yang pernah mendapat fototerapi, karena ini meningkatkan risiko hiperbilirubinemia pada bayi saat ini.

Pemeriksaan fisik dimulai dengan observasi umum. Apakah bayi tampak aktif atau letargis? Bagaimana respons terhadap stimulasi? Hisapan kuat atau lemah? Tanda-tanda neurologis seperti letargi, poor feeding, high-pitched cry, atau perubahan tonus otot adalah red flags yang mengindikasikan bahwa bilirubin mungkin sudah menyebabkan toksisitas pada sistem saraf pusat. Jika Anda menemukan tanda-tanda ini, bayi harus segera dirawat tanpa menunggu hasil laboratorium.

Untuk menilai derajat ikterus secara klinis, gunakan metode Kramer dengan melakukan penekanan pada kulit menggunakan jari. Pemeriksaan harus dilakukan di ruangan dengan pencahayaan yang baik, idealnya dengan cahaya matahari alami. Ikterus dimulai dari kepala dan menyebar secara sefalokaudal. Zona satu meliputi wajah dan leher, zona dua meliputi dada hingga umbilikus, zona tiga dari umbilikus hingga lutut, zona empat meliputi tungkai, dan zona lima mencapai telapak tangan dan kaki. Meskipun metode ini tidak bisa menggantikan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan zona memberikan estimasi kasar tentang tingkat keparahan.

Langkah Kedua: Pengukuran Bilirubin yang Objektif

Pemeriksaan visual memiliki keterbatasan yang signifikan, terutama pada bayi dengan kulit gelap. Oleh karena itu, setiap bayi yang tampak kuning harus dilakukan pengukuran bilirubin yang objektif. Pedoman AAP dan PNPK Indonesia menekankan bahwa estimasi visual tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya dasar untuk keputusan klinis.

Ada dua metode pengukuran yang tersedia: transkutaneus bilirubin meter (TcB) dan pemeriksaan serum bilirubin total (TSB). TcB meter adalah alat portabel yang bisa memberikan hasil dalam hitungan detik dengan cara menempelkan sensor pada kulit bayi, biasanya pada dahi atau sternum. Keuntungan TcB adalah non-invasif, cepat, dan bisa dilakukan berkali-kali tanpa menyebabkan distress pada bayi. Namun, akurasi TcB menurun pada kadar bilirubin yang sangat tinggi dan bisa dipengaruhi oleh warna kulit, memar, atau jika bayi sudah mendapat fototerapi.

Strategi yang direkomendasikan adalah menggunakan TcB sebagai alat screening awal. Jika hasil TcB menunjukkan kadar yang mencapai tujuh puluh persen dari ambang batas fototerapi atau lebih tinggi, maka konfirmasi dengan TSB diperlukan. TSB tetap menjadi gold standard karena lebih akurat dan hasilnya yang akan kita gunakan untuk plotting pada normogram.

Penting untuk dicatat bahwa pengukuran harus dilakukan sesegera mungkin setelah bayi datang. Jangan menunda pemeriksaan dengan alasan menunggu giliran laboratorium atau menunggu persetujuan orang tua. Setiap jam penundaan bisa berarti peningkatan kadar bilirubin yang signifikan, terutama pada kasus hemolitik di mana bilirubin bisa meningkat hingga setengah miligram per desiliter per jam.

Langkah Ketiga: Klasifikasi Faktor Risiko – High Risk atau Standard Risk?

Setelah mendapatkan nilai bilirubin, langkah selanjutnya adalah mengklasifikasikan bayi ke dalam kategori risiko. Ini penting karena ambang batas untuk memulai fototerapi berbeda-beda tergantung kategori risiko. Bayi dengan faktor risiko tinggi memiliki ambang batas yang lebih rendah, artinya fototerapi dimulai pada kadar bilirubin yang lebih rendah dibandingkan bayi tanpa faktor risiko.

Faktor risiko mayor yang menempatkan bayi dalam kategori high risk meliputi inkompabilitas golongan darah dengan tes Coombs positif, defisiensi G6PD, asfiksia dengan nilai Apgar kurang dari lima pada menit pertama, usia gestasi tiga puluh lima hingga tiga puluh enam minggu, ASI eksklusif dengan manajemen laktasi yang buruk, adanya sefalohematoma atau memar yang bermakna, dan riwayat saudara kandung yang pernah mendapat fototerapi.

Mari kita bahas beberapa faktor risiko ini lebih detail. Inkompabilitas ABO terjadi ketika ibu memiliki golongan darah O dan bayi memiliki golongan darah A atau B. Antibodi maternal yang melewati plasenta akan menghancurkan sel darah merah bayi, menyebabkan hemolisis dan peningkatan produksi bilirubin. Inkompabilitas Rh terjadi ketika ibu Rh negatif dan bayi Rh positif. Meskipun sekarang sudah jarang terjadi berkat pemberian imunoglobulin anti-D pada ibu, kasus masih ditemukan terutama jika ibu tidak mendapatkan perawatan antenatal yang adekuat.

Defisiensi G6PD adalah kelainan genetik yang membuat sel darah merah mudah hancur, terutama jika terpapar oksidan tertentu. Di Indonesia, prevalensi defisiensi G6PD bervariasi tergantung etnis, dengan prevalensi lebih tinggi pada populasi keturunan Tionghoa dan daerah tertentu di Indonesia Timur. Sayangnya, screening G6PD tidak rutin dilakukan di semua fasilitas kesehatan, sehingga kita perlu waspada berdasarkan faktor geografis dan etnis.

Bayi prematur, terutama yang lahir pada usia gestasi tiga puluh lima hingga tiga puluh enam minggu, memiliki risiko lebih tinggi karena ketidakmatangan enzim konjugasi bilirubin di hati dan peningkatan sirkulasi enterohepatik. Meskipun secara teknis mereka disebut late preterm dan mungkin tampak tidak berbeda jauh dengan bayi cukup bulan, sistem metabolisme mereka belum sepenuhnya matang.

Breastfeeding jaundice atau ikterus akibat kekurangan asupan ASI juga merupakan faktor risiko yang sering terabaikan. Ini berbeda dengan breast milk jaundice yang disebabkan oleh komponen dalam ASI itu sendiri. Breastfeeding jaundice terjadi ketika bayi tidak mendapat ASI yang cukup dalam beberapa hari pertama kehidupan, menyebabkan dehidrasi ringan dan peningkatan sirkulasi enterohepatik bilirubin. Tanda-tandanya termasuk penurunan berat badan lebih dari sepuluh persen, frekuensi buang air kecil kurang dari enam kali per hari, dan buang air besar kurang dari tiga kali per hari.

Sebaliknya, bayi dalam kategori standard risk adalah mereka yang berusia gestasi tiga puluh delapan minggu atau lebih, tidak memiliki tanda-tanda hemolisis, dan tampak sehat. Bayi-bayi ini masih bisa mengalami hiperbilirubinemia, tetapi ambang batas untuk intervensi lebih tinggi.

Langkah Keempat: Plotting pada Normogram – Jantung dari Sistem Triase

Setelah mengidentifikasi kategori risiko, langkah krusial berikutnya adalah mem-plot kadar TSB pada normogram sesuai usia bayi dalam jam. Normogram ini adalah kurva yang menunjukkan ambang batas kapan fototerapi dan transfusi tukar harus dimulai. Tanpa plotting yang akurat, keputusan kita akan kehilangan basis objektif.

PNPK Indonesia menyediakan normogram yang berbeda tergantung usia gestasi dan berat lahir bayi. Untuk bayi dengan usia gestasi tiga puluh lima minggu atau lebih dan berat lahir lebih dari dua ribu gram, kita menggunakan normogram yang diadaptasi dari American Academy of Pediatrics. Normogram ini membagi bayi menjadi dua kategori: high risk dan standard risk, dengan kurva yang berbeda untuk masing-masing kategori.

Sebagai contoh, mari kita ambil kasus bayi perempuan berusia tujuh puluh dua jam (tiga hari), lahir pada usia gestasi empat puluh minggu dengan berat tiga ribu gram. Bayi tampak sehat dan aktif, mendapat ASI eksklusif dengan frekuensi minum delapan hingga sepuluh kali per hari. Tidak ada riwayat inkompabilitas golongan darah. Pemeriksaan TSB menunjukkan lima belas miligram per desiliter. Pertanyaannya: apakah bayi ini perlu dirawat untuk fototerapi?

Langkah pertama adalah menentukan kategori risiko. Bayi ini berusia gestasi empat puluh minggu, tidak ada faktor risiko mayor, sehingga masuk kategori standard risk. Kemudian kita plot kadar bilirubin lima belas miligram per desiliter pada sumbu vertikal dan usia tujuh puluh dua jam pada sumbu horizontal. Ketika kita tarik garis dari kedua titik ini, kita akan melihat apakah titik pertemuan berada di atas atau di bawah kurva ambang batas fototerapi untuk kategori standard risk.

Pada kasus ini, dengan kadar lima belas miligram per desiliter pada usia tujuh puluh dua jam, bayi berada di bawah ambang batas fototerapi. Artinya, bayi ini tidak memerlukan fototerapi dan bisa dipulangkan dengan edukasi dan jadwal kontrol yang jelas. Namun, jika kita ubah sedikit skenarionya – misalnya bayi memiliki usia gestasi tiga puluh enam minggu atau ada riwayat saudara kandung yang pernah fototerapi – maka bayi akan masuk kategori high risk dengan ambang batas yang lebih rendah, dan mungkin memerlukan fototerapi.

Untuk bayi prematur dengan berat lahir kurang dari dua ribu gram, normogram yang digunakan berbeda dan lebih kompleks. PNPK Indonesia menyediakan normogram khusus untuk kategori berat lahir kurang dari seribu gram, seribu hingga seribu dua ratus empat puluh sembilan gram, seribu dua ratus lima puluh hingga seribu empat ratus sembilan puluh sembilan gram, dan seribu lima ratus hingga seribu sembilan ratus sembilan puluh sembilan gram. Semakin kecil dan prematur bayinya, semakin rendah ambang batas untuk memulai fototerapi.

Untuk memudahkan proses plotting, Ikatan Dokter Anak Indonesia telah mengembangkan aplikasi Bilinorm yang bisa diunduh di smartphone melalui App Store atau Play Store. Aplikasi ini sangat membantu karena secara otomatis akan menghitung kategori risiko dan memberikan rekomendasi berdasarkan data yang dimasukkan. Namun, penting untuk tetap memahami prinsip dasar normogram agar bisa membuat keputusan klinis yang rasional jika aplikasi tidak tersedia.

Langkah Kelima: Membuat Keputusan Akhir – Rawat, Observasi, atau Pulang?

Setelah plotting pada normogram, kita sampai pada langkah pengambilan keputusan. Meskipun normogram memberikan panduan objektif, keputusan klinis tetap memerlukan pertimbangan holistik yang memperhitungkan kondisi keseluruhan bayi, kemampuan orang tua untuk observasi di rumah, dan akses ke layanan kesehatan untuk follow-up.

Ada beberapa kategori keputusan yang perlu kita pahami. Pertama adalah indikasi rawat segera yang tidak memerlukan pertimbangan lebih lanjut. Kategori ini meliputi bayi dengan tanda-tanda neurologis terlepas dari kadar bilirubinnya, ikterus dalam dua puluh empat jam pertama kehidupan, kadar bilirubin yang sudah di atas ambang batas fototerapi berdasarkan normogram, peningkatan bilirubin yang sangat cepat (lebih dari setengah miligram per desiliter per jam atau lima miligram per desiliter per hari), dan bilirubin direk lebih dari dua puluh persen dari total bilirubin yang mengindikasikan kolestasis.

Tanda-tanda neurologis yang mengindikasikan ensefalopati bilirubin akut harus dikenali dengan cepat. Pada fase awal, bayi akan menunjukkan refleks hisap yang jelek, gerakan tangis yang lemah, dan hipotonia. Fase intermediet ditandai dengan iritabilitas, hipertonia, dan high-pitched cry yang khas. Fase lanjut, yang mengindikasikan kerusakan neurologis yang kemungkinan besar permanen, ditandai dengan retrokollis dan opistotonus (badan melengkung ke belakang), tangisan melengking yang terus menerus, ketidakmampuan menyusu, apnea, dan bahkan kejang. Jika menemukan tanda-tanda ini, jangan buang waktu – bayi memerlukan rawat inap segera dengan fototerapi intensif dan persiapan untuk kemungkinan transfusi tukar.

Kategori kedua adalah rawat untuk observasi atau fototerapi singkat. Ini berlaku untuk bayi yang kadar bilirubinnya sudah mencapai ambang batas fototerapi tetapi kondisi umumnya stabil tanpa tanda neurologis. Pada kasus-kasus tertentu, terutama jika fasilitas memadai dan orang tua bisa dilibatkan, fototerapi bisa diberikan secara rawat jalan atau dengan rawat inap singkat enam hingga dua belas jam. Keputusan ini memerlukan pertimbangan cermat tentang infrastruktur rumah sakit dan kemampuan follow-up.

Kategori ketiga adalah boleh pulang dengan jadwal kontrol ketat. Ini berlaku untuk bayi yang kadar bilirubinnya masih di bawah ambang batas fototerapi, tidak ada faktor risiko mayor, bayi tampak aktif dengan kemampuan minum yang baik, dan orang tua memahami edukasi serta memiliki akses ke layanan kesehatan untuk kontrol. Namun, keputusan memulangkan ini tidak boleh sembarangan dan harus disertai dengan edukasi yang jelas serta jadwal kontrol yang spesifik.

Jadwal kontrol disesuaikan dengan usia bayi saat dipulangkan. Bayi yang dipulangkan sebelum usia dua puluh empat jam harus kontrol dalam tujuh puluh dua jam. Bayi yang dipulangkan antara dua puluh empat hingga empat puluh tujuh koma sembilan jam harus kontrol dalam tujuh puluh dua hingga sembilan puluh enam jam. Bayi yang dipulangkan antara empat puluh delapan hingga tujuh puluh dua jam harus kontrol dalam sembilan puluh enam hingga seratus dua puluh jam. Jadwal ini penting karena kadar puncak bilirubin biasanya terjadi pada hari ketiga hingga kelima kehidupan.

Ada satu situasi khusus yang perlu dibahas: bagaimana jika kadar bilirubin berada dua hingga tiga miligram per desiliter di bawah ambang batas fototerapi tetapi ada faktor risiko? Pedoman AAP menyatakan bahwa dalam situasi ini, diperbolehkan untuk memulai fototerapi meskipun belum mencapai ambang batas, terutama jika ada kekhawatiran tentang kemampuan follow-up. Ini adalah keputusan klinis yang memerlukan komunikasi yang baik dengan keluarga tentang risiko dan manfaat.

Pemeriksaan Penunjang yang Diperlukan

Ketika keputusan untuk merawat sudah dibuat, pemeriksaan penunjang yang tepat akan membantu mengidentifikasi penyebab hiperbilirubinemia dan menentukan intensitas terapi yang diperlukan. Tidak semua pemeriksaan perlu dilakukan pada semua pasien – pendekatan harus disesuaikan dengan kondisi klinis dan hasil temuan awal.

Pemeriksaan wajib yang harus dilakukan pada setiap bayi yang dirawat dengan hiperbilirubinemia meliputi bilirubin total dan direk, golongan darah ibu dan bayi, serta tes Coombs jika ada kecurigaan hemolisis. Bilirubin direk penting untuk mengidentifikasi kemungkinan kolestasis, yang merupakan kondisi yang sangat berbeda dari hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan memerlukan pendekatan diagnostik yang berbeda.

Pemeriksaan tambahan dilakukan berdasarkan indikasi klinis. Jika ada kecurigaan hemolisis berdasarkan riwayat inkompabilitas golongan darah atau peningkatan bilirubin yang sangat cepat, maka pemeriksaan darah lengkap dengan hitung retikulosit dan hapusan darah tepi diperlukan. Peningkatan retikulosit mengindikasikan adanya hemolisis aktif. Pada hapusan darah tepi, kita bisa melihat morfologi sel darah merah yang abnormal seperti sferositosis pada kasus inkompabilitas ABO atau fragmentasi sel pada kasus anemia hemolitik mikroangiopati.

Pemeriksaan G6PD harus dilakukan jika ada riwayat geografis atau etnis yang berisiko tinggi, atau jika respons terhadap fototerapi buruk tanpa penyebab yang jelas. Perlu diingat bahwa pada fase akut hemolisis, kadar G6PD bisa tampak normal karena sel-sel yang defisien sudah dihancurkan dan yang tersisa adalah sel muda yang kadar enzimnya lebih tinggi. Oleh karena itu, jika hasil G6PD normal tetapi kecurigaan klinis tinggi, pemeriksaan ulang perlu dilakukan setelah tiga bulan.

Pemeriksaan albumin serum juga penting, terutama pada bayi sakit atau prematur. Albumin adalah protein yang mengikat bilirubin dalam darah, mencegahnya menembus ke otak. Jika kadar albumin kurang dari tiga gram per desiliter, maka bayi memiliki risiko lebih tinggi untuk toksisitas bilirubin meskipun kadar bilirubin total tidak terlalu tinggi. Dalam situasi ini, bayi harus dikategorikan sebagai high risk dan ambang batas untuk fototerapi dan transfusi tukar disesuaikan.

Jika ada tanda-tanda sepsis atau ikterus berkepanjangan hingga lebih dari tiga minggu, maka pemeriksaan kultur darah dan urin diperlukan. Sepsis bisa menyebabkan hiperbilirubinemia melalui beberapa mekanisme, termasuk hemolisis, disfungsi hepatik, dan peningkatan sirkulasi enterohepatik akibat ileus.

Edukasi untuk Orang Tua: Kunci Keberhasilan Follow-up

Salah satu aspek yang sering terabaikan dalam manajemen hiperbilirubinemia adalah edukasi yang efektif kepada orang tua. Banyak kasus kern ikterus terjadi bukan karena kegagalan sistem medis pada kontak pertama, tetapi karena kegagalan follow-up. Orang tua tidak mengenali tanda bahaya atau tidak memahami pentingnya kontrol sesuai jadwal yang diberikan.

Edukasi harus dimulai sejak bayi masih dirawat di rumah sakit setelah lahir. Jelaskan bahwa ikterus adalah kondisi yang umum tetapi perlu dipantau dengan cermat. Ajarkan cara memeriksa ikterus dengan melakukan penekanan pada kulit bayi, idealnya pada area dahi atau dada. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan di ruangan dengan pencahayaan yang baik, idealnya dengan cahaya matahari natural. Jika kekuningan sudah mencapai tungkai atau telapak kaki, maka ini mengindikasikan ikterus yang cukup berat dan memerlukan evaluasi medis segera.

Tanda-tanda bahaya yang memerlukan perhatian segera harus dijelaskan dengan spesifik. Jangan hanya mengatakan “kalau ada yang tidak beres segera bawa ke rumah sakit” karena ini terlalu umum dan bisa diinterpretasikan berbeda-beda oleh orang tua. Sebutkan secara eksplisit: bayi makin kuning terutama jika sudah mencapai telapak kaki, bayi lemas atau sulit dibangunkan, tidak mau minum atau minum dengan lemah, menangis dengan nada tinggi yang tidak biasa, badan kaku atau sebaliknya sangat lemas seperti “rag doll”, demam, atau kejang. Jika salah satu dari tanda ini muncul, orang tua harus segera membawa bayi ke rumah sakit tanpa menunggu jadwal kontrol.

Manajemen menyusui juga merupakan bagian penting dari edukasi. Jelaskan bahwa ASI adalah nutrisi terbaik dan harus diteruskan meskipun bayi kuning. Breastfeeding jaundice yang disebabkan oleh kekurangan asupan bisa dicegah dengan memastikan bayi menyusu delapan hingga dua belas kali per hari dengan durasi yang cukup di setiap sesi. Ajarkan ibu untuk mengenali tanda-tanda bahwa bayi mendapat ASI yang cukup: bayi menyusu aktif dengan pola hisap yang kuat, ada suara menelan yang jelas, bayi tampak puas setelah menyusu, buang air kecil setidaknya enam kali per hari dengan urin yang jernih atau kuning muda, dan buang air besar setidaknya tiga kali per hari.

Tentang penjemuram bayi di bawah sinar matahari, berikan penjelasan yang seimbang. Meskipun paparan sinar matahari bisa membantu menurunkan bilirubin melalui fotoisomerisasi yang sama dengan fototerapi, efektivitasnya jauh lebih rendah dan tidak bisa menggantikan fototerapi medis pada kasus yang memerlukan. Paparan sinar matahari pagi selama sepuluh hingga lima belas menit bisa dilakukan sebagai tambahan tetapi tidak boleh dijadikan alasan untuk menunda evaluasi medis atau fototerapi jika sudah ada indikasi. Selain itu, paparan berlebihan bisa menyebabkan sunburn atau dehidrasi.

Berikan informasi tertulis yang bisa dibawa pulang. Ini bisa berupa leaflet atau kartu follow-up yang mencantumkan jadwal kontrol, tanda bahaya, dan nomor kontak yang bisa dihubungi jika ada pertanyaan. Dokumentasikan juga bahwa edukasi sudah diberikan dan dipahami oleh orang tua dalam rekam medis.

Implementasi Praktis: Membuat Sistem yang Berjalan Lancar

Memiliki algoritme yang baik di atas kertas adalah satu hal, tetapi membuatnya berjalan efektif dalam praktik sehari-hari adalah tantangan tersendiri. Implementasi yang sukses memerlukan beberapa elemen kunci yang perlu diperhatikan oleh manajemen rumah sakit.

Pertama adalah ketersediaan alat yang memadai. Setiap fasilitas yang merawat bayi baru lahir harus memiliki setidaknya satu TcB meter yang sudah dikalibrasi. Kalibrasi harus dilakukan secara berkala sesuai rekomendasi pabrikan, biasanya setiap tiga hingga enam bulan atau setelah sejumlah pengukuran tertentu. Penelitian di tujuh belas rumah sakit di Jawa menunjukkan bahwa banyak fasilitas yang tidak memiliki intensity meter untuk mengukur kekuatan lampu fototerapi, padahal ini penting untuk memastikan bahwa fototerapi yang diberikan efektif.

Kedua adalah pelatihan staf yang komprehensif. Semua petugas yang bertugas di ruang penerimaan, baik dokter, perawat, maupun bidan, harus memahami algoritme screening dan mampu menggunakan alat-alat yang tersedia dengan benar. Pelatihan tidak cukup dilakukan sekali saja, tetapi perlu ada refreshment berkala terutama jika ada update pedoman atau masuknya petugas baru. Simulasi kasus bisa menjadi metode pelatihan yang efektif.

Ketiga adalah visualisasi pedoman di area klinis. Pasang poster normogram fototerapi di ruang penerimaan dan ruang perawatan bayi. Sediakan juga checklist screening dalam bentuk formulir yang sudah dicetak sehingga petugas tinggal mengisi dan tidak ada informasi penting yang terlewat. Aplikasi Bilinorm sebaiknya diinstal di tablet atau smartphone yang disediakan khusus untuk keperluan ini agar tidak bergantung pada perangkat pribadi petugas yang mungkin tidak selalu tersedia.

Keempat adalah sistem dokumentasi yang baik. Setiap kasus bayi kuning yang datang harus didokumentasikan dengan lengkap: usia dalam jam, kadar bilirubin, kategori risiko, hasil plotting normogram, dan keputusan yang diambil beserta alasannya. Dokumentasi ini penting tidak hanya untuk keperluan medikolegal tetapi juga untuk audit kualitas dan pembelajaran. Review berkala terhadap kasus-kasus yang dirawat dan yang dipulangkan bisa membantu mengidentifikasi area yang perlu diperbaiki.

Kelima adalah alur yang jelas dari triase hingga keputusan akhir. Idealnya, proses dari bayi datang hingga keputusan rawat atau pulang tidak boleh lebih dari tiga puluh menit untuk kasus yang straightforward. Penundaan dalam pengambilan keputusan bisa berarti penundaan dalam terapi yang sangat krusial. Tentukan dengan jelas siapa yang bertanggung jawab untuk setiap langkah: siapa yang melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, siapa yang melakukan pengukuran TcB atau mengambil sampel darah untuk TSB, siapa yang mem-plot normogram, dan siapa yang membuat keputusan akhir.

Kasus-kasus Khusus yang Memerlukan Pertimbangan Lebih Lanjut

Dalam praktik sehari-hari, kita akan menemukan kasus-kasus yang tidak sepenuhnya sesuai dengan algoritme standar dan memerlukan pertimbangan klinis tambahan. Memahami bagaimana menangani kasus-kasus khusus ini akan membuat Anda lebih percaya diri dalam pengambilan keputusan.

Kasus pertama adalah bayi dengan ikterus yang berkepanjangan, yaitu ikterus yang masih berlanjut setelah dua minggu pada bayi cukup bulan atau tiga minggu pada bayi prematur. Pada kasus ini, penting untuk memeriksa bilirubin direk untuk menyingkirkan kemungkinan kolestasis. Jika bilirubin direk meningkat (lebih dari dua miligram per desiliter atau lebih dari dua puluh persen dari total bilirubin), maka ini bukan lagi kasus hiperbilirubinemia tak terkonjugasi sederhana dan memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk mencari penyebab kolestasis seperti atresia biliaris, infeksi kongenital, atau penyakit metabolik.

Kasus kedua adalah bayi dengan bronze baby syndrome. Ini adalah kondisi langka di mana kulit bayi yang mendapat fototerapi berubah menjadi warna cokelat kehitaman. Bronze baby syndrome biasanya terjadi pada bayi dengan peningkatan bilirubin direk yang kemudian mendapat fototerapi. Meskipun kondisi ini umumnya tidak berbahaya dan akan menghilang dalam beberapa minggu hingga bulan setelah fototerapi dihentikan, kemunculannya harus membuat kita waspada dan memeriksa fungsi hati dan bilirubin direk.

Kasus ketiga adalah bayi dengan respons yang buruk terhadap fototerapi. Jika setelah empat hingga enam jam fototerapi intensif kadar bilirubin tidak menurun atau malah terus meningkat, maka kita harus mencurigai adanya hemolisis yang berkelanjutan. Evaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan retikulosit, hapusan darah tepi, dan G6PD diperlukan. Pertimbangkan juga pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG) pada kasus penyakit hemolitik aloimun yang tidak respons dengan fototerapi intensif.

Kasus keempat adalah bayi yang datang dengan kadar bilirubin yang sudah sangat tinggi, mendekati atau melewati ambang batas transfusi tukar. Ini adalah situasi emergensi yang memerlukan tindakan cepat. Bayi harus segera masuk dan mendapat fototerapi intensif sambil mempersiapkan transfusi tukar. Jangan menunda dengan alasan menunggu persiapan yang sempurna. Fototerapi intensif berarti menggunakan lampu dengan intensitas minimal tiga puluh mikrowatt per sentimeter persegi per nanometer, memaksimalkan luas permukaan paparan dengan melepas popok, dan jika memungkinkan menggunakan double phototherapy (fototerapi dari atas dan bawah secara bersamaan).

Kasus kelima adalah bayi prematur atau bayi dengan berat lahir sangat rendah. Bayi-bayi ini memerlukan perhatian khusus karena mereka lebih rentan terhadap toksisitas bilirubin pada kadar yang lebih rendah. Gunakan normogram khusus sesuai kategori berat lahir. Perhatikan juga bahwa bayi prematur sering memiliki masalah-masalah lain seperti gangguan napas, hipotermia, atau feeding intolerance yang bisa mempersulit manajemen hiperbilirubinemia.

Audit dan Peningkatan Kualitas Berkelanjutan

Implementasi algoritme screening bukan merupakan event sekali jadi, tetapi merupakan proses berkelanjutan yang memerlukan evaluasi dan perbaikan terus-menerus. Audit kualitas secara berkala akan membantu mengidentifikasi gap antara praktik yang seharusnya dengan praktik yang sebenarnya terjadi di lapangan.

Beberapa indikator kualitas yang bisa dimonitor termasuk proporsi bayi dengan ikterus yang mendapat pengukuran bilirubin objektif versus hanya estimasi visual, waktu dari datang hingga pengukuran bilirubin pertama, proporsi bayi yang di-plot pada normogram, konsistensi keputusan rawat atau pulang dengan hasil plotting normogram, angka readmisi dalam tujuh hari pertama karena hiperbilirubinemia, dan yang paling penting, angka kejadian ensefalopati bilirubin akut atau kern ikterus.

Audit kasus secara retrospektif bisa dilakukan setiap bulan atau setiap tiga bulan tergantung volume kasus. Identifikasi kasus-kasus yang mungkin tidak ditangani secara optimal: bayi yang seharusnya dirawat tetapi dipulangkan, bayi yang dipulangkan tanpa edukasi atau jadwal follow-up yang jelas, atau sebaliknya bayi yang dirawat tanpa indikasi yang jelas. Diskusikan kasus-kasus ini dalam forum peer review untuk pembelajaran bersama tanpa menyalahkan individu.

Feedback kepada petugas juga penting. Jika ada petugas yang konsisten membuat keputusan yang tidak sesuai algoritme, mungkin ini mengindikasikan kebutuhan akan pelatihan tambahan. Sebaliknya, jika sebagian besar petugas kesulitan dengan aspek tertentu dari algoritme, mungkin algoritme atau tool yang tersedia perlu diperbaiki.

Penutup: Dari Algoritme ke Praktik yang Lebih Baik

Hiperbilirubinemia neonatorum adalah kondisi yang sangat umum, tetapi dampaknya bisa sangat serius jika tidak ditangani dengan tepat. Dengan sistem screening yang terstruktur, kita bisa mencapai keseimbangan antara menghindari overtreatment pada bayi yang sehat dengan mencegah undertreatment pada bayi yang berisiko tinggi.

Algoritme yang telah kita bahas dalam artikel ini berdasarkan pada evidence terbaik yang tersedia dan telah disahkan dalam PNPK Hiperbilirubinemia Indonesia. Namun, algoritme adalah tool yang hanya akan efektif jika digunakan dengan benar dan konsisten. Ini memerlukan komitmen dari seluruh tim, dari manajemen rumah sakit yang menyediakan infrastruktur, petugas yang menerapkan algoritme dalam praktik sehari-hari, hingga orang tua yang memahami dan mematuhi rencana follow-up.

Jangan lupa bahwa di balik setiap angka bilirubin dan setiap plotting pada normogram, ada bayi yang sangat berharga bagi keluarganya. Keputusan kita hari ini bisa menentukan kualitas hidup anak tersebut untuk puluhan tahun ke depan. Mari kita gunakan science terbaik yang kita miliki untuk memberikan care terbaik yang bisa kita berikan.

LANGKAH 1: PENILAIAN AWAL

A. Identifikasi Bayi yang Datang

• Usia gestasi: ≥35 minggu atau <35 minggu?
• Usia kronologis: Berapa jam setelah lahir?
• Keluhan: Ikterus sejak kapan? Progresif?

B. Pemeriksaan Fisik Cepat

□ Bayi tampak kuning pada area: 
  - Wajah saja (zona 1)
  - Dada (zona 2)  
  - Abdomen (zona 3)
  - Tungkai (zona 4)
  - Telapak kaki (zona 5)

□ Tanda bahaya (SEGERA RAWAT):
  - Letargis/lemah
  - Hisapan buruk
  - High-pitched cry
  - Hipertoni/hipotoni
  - Opisthotonus/retrocollis
  - Apnea/kejang

LANGKAH 2: PENGUKURAN BILIRUBIN

KRITERIA PENGUKURAN:

• WAJIB diukur jika:
  • Ikterus dalam 24 jam pertama
  • Ikterus tampak berlebihan untuk usia bayi
  • Progresivitas cepat
  • Bayi dengan faktor risiko

METODE:

1. TcB (Transcutaneous Bilirubin) – screening awal
2. TSB (Total Serum Bilirubin) – jika TcB ≥70% ambang fototerapi

LANGKAH 3: KLASIFIKASI FAKTOR RISIKO

FAKTOR RISIKO MAYOR (High Risk)

□ Inkompabilitas golongan darah (ABO/Rh) + DAT positif
□ Defisiensi G6PD
□ Asfiksia (Apgar <5 pada menit ke-1)
□ ASI eksklusif dengan care yang tidak baik
□ Sefalohematoma/memar bermakna
□ Usia kehamilan 35-36 minggu
□ Riwayat saudara kandung fototerapi
□ Ras Asia Timur

FAKTOR RISIKO MINOR (Standard Risk)

□ Usia kehamilan 37-38 minggu
□ Bayi tampak kuning sebelum pulang
□ Makrosomia/ibu DM
□ Umur ibu ≥25 tahun
□ Jenis kelamin laki-laki

LANGKAH 4: PLOT PADA NORMOGRAM

Untuk Bayi ≥35 Minggu:

Gunakan Aplikasi Bilinorm atau Normogram Manual

1. Masukkan data:
   • Usia bayi (dalam jam)
   • Kadar TSB
   • Kategori risiko
2. Interpretasi hasil:
   • Di atas garis fototerapi → RAWAT
   • 2-3 mg/dL di bawah garis fototerapi + faktor risiko → PERTIMBANGKAN RAWAT
   • Jauh di bawah garis → EDUKASI & JADWAL KONTROL

Untuk Bayi <35 Minggu:

Gunakan normogram sesuai berat lahir:

• <1000 gram
• 1000-1249 gram
• 1250-1499 gram
• 1500-1999 gram

LANGKAH 5: KEPUTUSAN RAWAT/PULANG

🔴 INDIKASI RAWAT SEGERA:

1. Ikterus + tanda neurologis (apapun kadar bilirubin)
   • Letargis, poor feeding, high-pitched cry
   • Hipertoni, opisthotonus
   • Kejang, apnea
2. Kadar bilirubin memenuhi kriteria fototerapi:
   • Sesuai normogram berdasarkan usia & faktor risiko
3. Kadar bilirubin mendekati/mencapai kriteria transfusi tukar
4. Ikterus dalam 24 jam pertama kehidupan
5. Peningkatan bilirubin cepat (>0,5 mg/dL/jam atau >5 mg/dL/hari)
6. Bilirubin direk >20% dari total (curiga kolestasis)

🟡 RAWAT OBSERVASI/FOTOTERAPI SINGKAT:

• Kadar bilirubin dalam zona fototerapi
• Bayi stabil tanpa tanda neurologis
• Dapat dipulangkan setelah 6-12 jam jika bilirubin turun adekuat

🟢 BOLEH PULANG dengan JADWAL KONTROL:

KRITERIA PULANG:
□ Kadar bilirubin di bawah ambang fototerapi
□ Bayi aktif, minum baik
□ Tidak ada faktor risiko mayor
□ Orang tua memahami edukasi
□ Akses ke layanan kesehatan baik

JADWAL KONTROL:
• Bayi <24 jam: kontrol dalam 72 jam
• Bayi 24-47.9 jam: kontrol dalam 72-96 jam  
• Bayi 48-72 jam: kontrol dalam 96-120 jam
• Atau lebih cepat jika ikterus progresif

LANGKAH 6: PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan WAJIB saat rawat:

1. Bilirubin total dan direk
2. Golongan darah ibu & bayi
3. Tes Coombs (jika curiga hemolisis)

Pemeriksaan TAMBAHAN sesuai indikasi:

□ Darah lengkap + retikulosit
□ Hapusan darah tepi
□ G6PD (jika etnis/geografis risiko tinggi)
□ Albumin (jika ❤ g/dL → kategori high risk)
□ Kultur darah/urin (jika curiga sepsis)

FLOWCHART SEDERHANA

BAYI KUNING DATANG
         ↓
   PEMERIKSAAN FISIK
         ↓
   ┌─────┴─────┐
   │           │
TANDA         TIDAK ADA
BAHAYA        TANDA BAHAYA
   │              │
RAWAT       UKUR BILIRUBIN
SEGERA       (TcB/TSB)
                  │
           ┌──────┴──────┐
           │             │
      DALAM 24 JAM    >24 JAM
      PERTAMA            │
           │        PLOT NORMOGRAM
      RAWAT INAP         │
                   ┌─────┴─────┐
                   │           │
              DI ATAS      DI BAWAH
              GARIS        GARIS
              FOTOTERAPI   FOTOTERAPI
                   │           │
              RAWAT INAP   EDUKASI +
              FOTOTERAPI   KONTROL 2x24 JAM

CHECKLIST UNTUK PETUGAS PENERIMA

BAYI: _______________ Usia: _____ jam BB: _____ gram UK: _____ minggu

□ Pengukuran bilirubin: TcB/TSB = _______ mg/dL
□ Usia dalam jam saat pengukuran: _______ jam
□ Faktor risiko: □ High risk  □ Standard risk  □ Low risk
□ Zona ikterus: 1 / 2 / 3 / 4 / 5
□ Tanda neurologis: □ Ada  □ Tidak ada
□ Plotting normogram: □ Di atas  □ Mendekati  □ Di bawah
□ Kecukupan ASI: □ Baik  □ Kurang

KEPUTUSAN:
□ RAWAT INAP - Indikasi: _________________
□ OBSERVASI - Durasi: _____jam
□ PULANG - Kontrol: _______ (tanggal/jam)
□ RUJUK (jika sarana tidak memadai)

Petugas: _____________ Tanggal: _______ Jam: _______

TIPS PRAKTIS IMPLEMENTASI

Di Ruang Penerimaan/IGD:

1. Sediakan:
   • TcB meter (sudah dikalibrasi)
   • Poster normogram fototerapi
   • Aplikasi Bilinorm di tablet/smartphone
   • Checklist screening
2. Pastikan petugas terlatih:
   • Cara pengukuran TcB yang benar
   • Membaca normogram
   • Mengenali tanda bahaya
3. Alur jelas:
   • Triase → Pengukuran → Keputusan dalam 30 menit

Sistem Dokumentasi:

• Catat semua hasil pengukuran
• Simpan hasil plotting normogram
• Dokumentasi edukasi yang diberikan

EDUKASI UNTUK ORANG TUA (Jika Pulang)

TANDA BAHAYA – KEMBALI SEGERA:

• ❌ Bayi makin kuning (terutama di telapak kaki)
• ❌ Bayi lemas/susah dibangunkan
• ❌ Tidak mau minum
• ❌ Menangis melengking
• ❌ Badan kaku atau lemas
• ❌ Demam

CARA MENCEGAH:

• ✅ ASI 8-12x per hari
• ✅ Pastikan BAK >6x/hari, BAB >3x/hari
• ✅ Jemur pagi hari (tidak wajib, tidak menggantikan fototerapi)

Algoritme ini dapat disesuaikan dengan kondisi dan fasilitas RS Anda. Yang penting adalah keputusan cepat, tepat, dan terdokumentasi untuk mencegah komplikasi hiperbilirubinemia berat.

Referensi: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2019). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/240/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Hiperbilirubinemia.

Disclaimer: Artikel ini dibuat untuk tujuan edukasi tenaga kesehatan profesional. Keputusan klinis harus selalu mempertimbangkan kondisi individual pasien dan guideline lokal yang berlaku.