FRAUD JKN: Memahami Aturan, Ancaman, dan Strategi Pencegahan bagi Tenaga Kesehatan

1. 1. Definisi dan Urgensi Penanganan Fraud
   1. Mengapa Isu Ini Mendesak?
2. 2. Siapa Pelaku Fraud?
3. 3. Modus Operandi di Fasilitas Kesehatan
   1. A. Potensi Fraud di FKTP (Puskesmas/Klinik Pratama)
   2. B. Potensi Fraud di FKRTL (Rumah Sakit)
   3. C. Potensi Fraud di Faskes Penunjang (Apotek/Lab)
4. 4. Kerangka Regulasi Pencegahan Fraud
   1. A. Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019
   2. B. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07/MENKES/1596/2024
   3. C. KUHP Baru (UU No. 1 Tahun 2023)
5. 5. Strategi Mitigasi: Apa yang Harus Dilakukan Faskes?
   1. A. Membangun Kebijakan Internal
   2. B. Penilaian Risiko (Risk Assessment)
   3. C. Program Pencegahan & Deteksi
   4. D. Tim Pencegahan Fraud (TPF)
   5. E. Analisis Data
   6. F. Investigasi & Tindakan Koreksi
   7. G. Monitoring & Evaluasi
6. 6. Sanksi: Harga Mahal Sebuah Kecurangan
   1. A. Sanksi Administratif untuk Fasilitas Kesehatan
   2. B. Sanksi untuk Tenaga Kesehatan
   3. C. Sanksi Pidana
7. 7. Tantangan Implementasi
   1. Akar Masalah Fraud:
8. 8. Peran Tenaga Kesehatan dalam Pencegahan Fraud
   1. DO:
   2. DON’T:
9. 9. Whistleblowing: Melindungi Pelapor
10. 10. Kesimpulan
11. Referensi

---

1. Definisi dan Urgensi Penanganan Fraud

Menurut PMK No. 16 Tahun 2019, fraud JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Mengapa Isu Ini Mendesak?

A. Magnitude Masalah

Pada tahun 2015, terdapat potensi fraud sekitar 175.774 klaim rumah sakit dengan nilai kurang lebih Rp 440 miliar. Pada Desember 2023, BPJS Kesehatan menemukan dugaan fraud pada fasilitas kesehatan yang terafiliasi dengan Program JKN dengan nilai mencapai Rp 866 miliar. Angka ini menunjukkan bahwa fraud JKN bukan sekadar isu etika, melainkan ancaman nyata terhadap keberlanjutan program yang mengamanatkan hak konstitusional rakyat atas pelayanan kesehatan.

B. Sikap Tegas Pemerintah

Pemerintah semakin responsif (“Gercep”) dalam merespons tantangan fraud. PMK No. 16 Tahun 2019 telah memuat aktivitas seperti membangun awareness, pelaporan, deteksi, investigasi, dan pemberian sanksi.

C. Syarat Akreditasi Rumah Sakit

Dalam standar akreditasi terbaru (KEPMENKES No. HK.01.07/MENKES/1596/2024), pencegahan fraud menjadi tanggung jawab Direktur RS (TKRS 2). Standar akreditasi baru yang berlaku sejak Oktober 2024 ini menempatkan pencegahan fraud sebagai bagian integral dari tata kelola rumah sakit. Jika ditemukan fraud, Direktur dapat ikut bertanggung jawab secara administratif bahkan pidana.

D. Ancaman Pidana Baru

Pemberlakuan KUHP baru (UU No. 1 Tahun 2023) yang mulai berlaku Januari 2026 membuka celah penggunaan pasal pidana untuk kasus fraud JKN. Penipuan dalam KUHP baru diatur dalam Pasal 492 dengan ancaman pidana penjara maksimal 4 tahun atau denda maksimal Rp 500 juta (kategori V).

---

2. Siapa Pelaku Fraud?

Seringkali stigma fraud hanya melekat pada fasilitas kesehatan, padahal pelakunya bisa beragam. Pasal 2 ayat (1) Permenkes No.16/2019 mengidentifikasi pihak yang dapat melakukan fraud, yaitu: Peserta; BPJS Kesehatan; Fasilitas kesehatan; penyedia obat dan alat kesehatan; dan pemangku kepentingan lainnya.

Pemangku kepentingan lainnya mencakup semua pihak yang melakukan dan/atau berkontribusi terjadinya fraud, termasuk pemberi kerja yang tidak mendaftarkan pekerjanya sesuai ketentuan.

---

3. Modus Operandi di Fasilitas Kesehatan

A. Potensi Fraud di FKTP (Puskesmas/Klinik Pratama)

Terdapat 9 skema fraud yang teridentifikasi di FKTP, antara lain:

1. Phantom Billing: Mengajukan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan
2. Prolonged Length of Stay: Memperpanjang lama perawatan rawat inap tanpa indikasi medis
3. Cloning: Menjiplak klaim dari pasien lain
4. Repeat Billing: Menagihkan klaim berulang pada kasus yang sudah ditagihkan
5. Rujukan Tidak Sesuai: Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai ketentuan perundang-undangan
6. Penyalahgunaan Dana: Menyalahgunakan dana kapitasi dan non-kapitasi

B. Potensi Fraud di FKRTL (Rumah Sakit)

Di tingkat lanjut, modusnya lebih kompleks dengan total 16 skema. Yang paling sering bersinggungan dengan praktik klinis dokter:

1. Manipulasi Diagnosis dan Tindakan (Upcoding): Mengubah kode diagnosis atau tindakan untuk mendapatkan klaim lebih besar.
   • Contoh: Pasien apendisitis akut tanpa penyulit, namun di rekam medis ditulis sebagai apendisitis akut dengan perforasi
   • Contoh: Pasien pterigium grade I, namun ditulis sebagai squamous cell ca conjungtiva dan dilakukan biopsi eksisi tanpa bukti patologi anatomi
2. Cloning: Menjiplak klaim dari pasien lain
3. Unbundling: Memecah paket tindakan menjadi komponen terpisah untuk klaim lebih tinggi
4. Phantom Billing: Klaim untuk layanan yang tidak diberikan
5. Inflated Bills: Menaikkan biaya di atas tarif sebenarnya

C. Potensi Fraud di Faskes Penunjang (Apotek/Lab)

1. Inflated Bills: Klaim biaya obat/alkes lebih besar dari biaya sebenarnya
2. Pengurangan Obat: Mengurangi jumlah obat yang diserahkan ke pasien, tetapi menagihkan sesuai resep penuh
3. Manipulasi Hasil: Mengubah hasil pemeriksaan untuk memenuhi syarat klaim (contoh: refraksi mata untuk klaim kacamata)

---

4. Kerangka Regulasi Pencegahan Fraud

A. Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019

Regulasi ini menggantikan PMK No. 36 Tahun 2015 dan menjadi payung hukum utama pencegahan fraud JKN. PMK ini mengatur pencegahan dan penanganan kecurangan serta sanksi administrasi dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan.

B. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07/MENKES/1596/2024

Standar Akreditasi Rumah Sakit terbaru yang disahkan 4 Oktober 2024 ini mewajibkan setiap rumah sakit memiliki:

• Kebijakan anti-fraud yang ditetapkan direktur
• Tim Pencegahan Fraud yang efektif
• Sistem deteksi dan monitoring fraud
• Program edukasi anti-fraud bagi seluruh staf

C. KUHP Baru (UU No. 1 Tahun 2023)

KUHP baru akan mulai berlaku pada Januari 2026. Pasal-pasal relevan untuk fraud JKN:

• Pasal 492 (Penipuan): Pidana penjara maksimal 4 tahun atau denda kategori V (Rp 500 juta)
• Pasal 486 (Penggelapan): Pidana penjara maksimal 4 tahun atau denda kategori IV (Rp 200 juta)
• Pasal 263-266 (Pemalsuan Surat): Untuk manipulasi rekam medis atau dokumen klaim

---

5. Strategi Mitigasi: Apa yang Harus Dilakukan Faskes?

Mengadopsi kerangka kerja COSO & ACFE yang diadaptasi PMK No. 16/2019, berikut langkah-langkah mitigasi sistematis:

A. Membangun Kebijakan Internal

Menetapkan kebijakan anti-fraud sebagai bagian dari tata kelola organisasi:

• Kode etik yang jelas dan mengikat
• Standar Prosedur Operasional (SPO) pencegahan fraud
• Commitment letter dari seluruh staf
• Perjanjian kerja yang mencantumkan sanksi fraud

B. Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Melakukan pemetaan risiko untuk mengidentifikasi pos-pos rawan:

• Mapping proses bisnis berisiko tinggi
• Identifikasi control gaps
• Analisis vulnerability points
• Prioritisasi risiko berdasarkan impact dan likelihood

C. Program Pencegahan & Deteksi

Pencegahan:

• Edukasi koding INA-CBG yang akurat
• Sosialisasi Panduan Praktik Klinis (PPK)
• Penguatan kode etik profesi
• Whistleblowing System: Saluran pelaporan yang aman dan terlindungi bagi siapa saja yang menemukan indikasi fraud

Deteksi:

• Audit klinis berkala
• Audit data manajemen klaim
• Analisis data LOS (Length of Stay)
• Cross-check antara rekam medis dan klaim
• Monitoring pola koding yang tidak wajar

D. Tim Pencegahan Fraud (TPF)

Tim tersebut harus mencakup komponen koder, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta komponen lainnya yang terlibat. TPF bertugas:

• Melakukan pencegahan dan deteksi dini fraud berbasis data
• Koordinasi dengan BPJS Kesehatan
• Investigasi internal jika ditemukan indikasi
• Rekomendasi perbaikan sistem

E. Analisis Data

Faskes dapat menggunakan data untuk melihat anomali:

• LOS Analysis: Bandingkan rata-rata LOS RS Anda dengan benchmark nasional
• Coding Pattern: Identifikasi koder dengan persentase kasus kompleks yang tidak wajar
• Rujukan Pattern: Analisis pola rujukan yang mencurigakan
• Drug Utilization Review: Monitoring penggunaan obat high-cost

F. Investigasi & Tindakan Koreksi

Jika ditemukan indikasi:

1. Investigasi internal yang obyektif
2. Fokus pada penyelesaian akar masalah, bukan hanya hukuman
3. Restitusi (pengembalian kerugian)
4. Perbaikan sistem untuk mencegah pengulangan
5. Dokumentasi lengkap untuk akuntabilitas

G. Monitoring & Evaluasi

• Review berkala efektivitas program anti-fraud
• Update risk assessment tahunan
• Benchmarking dengan faskes lain
• Laporan rutin ke manajemen dan Dinas Kesehatan

---

6. Sanksi: Harga Mahal Sebuah Kecurangan

A. Sanksi Administratif untuk Fasilitas Kesehatan

1. Ringan: Teguran tertulis
2. Sedang:
   • Teguran tertulis
   • Pengembalian kerugian + denda 25%
3. Berat:
   • Teguran tertulis
   • Pengembalian kerugian + denda 50%
   • Pencabutan izin operasional (jika kerugian > Rp 500 juta atau pelanggaran berulang)

B. Sanksi untuk Tenaga Kesehatan

1. Ringan: Teguran tertulis (tercatat di SISDMK)
2. Sedang: Penundaan pengumpulan SKP selama 6 bulan
3. Berat: Pencabutan SIP paling lama 1 tahun

C. Sanksi Pidana

Pelaku kecurangan dapat menghadapi sanksi pidana sesuai dengan Pasal 379, Pasal 379a, dan Pasal 381 KUHP. Dalam KUHP baru (mulai 2026):

• Pasal 492: Penipuan dengan pidana penjara maksimal 4 tahun atau denda Rp 500 juta
• Pasal 486: Penggelapan dengan pidana penjara maksimal 4 tahun atau denda Rp 200 juta
• Pasal pemalsuan dokumen: Pidana penjara maksimal 6 tahun

Penting: Sanksi administratif tidak menghapus kemungkinan tuntutan pidana.

---

7. Tantangan Implementasi

Hasil evaluasi menunjukkan bahwa pembentukan fraud control plan belum optimal, fungsi tim pencegahan fraud sering bertabrakan dengan fungsi lain, dan upaya pencegahan masih dijalankan sepotong-sepotong tanpa tindak lanjut yang jelas.

Akar Masalah Fraud:

Berdasarkan penelitian, beberapa faktor penyebab fraud meliputi: diskresi (ketidakseimbangan sistem pelayanan), lemahnya akuntabilitas dan transparansi di faskes, lemahnya suara/peran masyarakat, dan lemahnya penegakan hukum.

---

8. Peran Tenaga Kesehatan dalam Pencegahan Fraud

Sebagai garda terdepan, tenaga kesehatan memiliki peran krusial:

DO:

✓ Isi rekam medis dengan lengkap, jelas, dan jujur ✓ Kode diagnosis sesuai kondisi medis aktual pasien ✓ Ikuti Panduan Praktik Klinis (PPK) dalam tata laksana ✓ Laporkan jika diminta melakukan fraud oleh atasan ✓ Tingkatkan kompetensi koding dan dokumentasi medis

DON’T:

✗ Memanipulasi diagnosis untuk keuntungan finansial ✗ Melakukan tindakan tanpa indikasi medis ✗ Menerima gratifikasi terkait rujukan atau resep ✗ Mengabaikan standar profesi demi target klaim ✗ Diam saat mengetahui adanya fraud

---

9. Whistleblowing: Melindungi Pelapor

PMK No. 16/2019 mewajibkan faskes memiliki sistem whistleblowing yang efektif. Karakteristiknya:

1. Aksesibilitas: Mudah diakses (email, hotline, kotak saran)
2. Kerahasiaan: Identitas pelapor dilindungi
3. Perlindungan: Pelapor tidak boleh mengalami retaliasi
4. Responsif: Tindak lanjut yang jelas dan terukur
5. Dokumentasi: Rekam jejak laporan dan penanganan

Selain internal faskes, masyarakat dapat melaporkan fraud JKN melalui:

• Mobile JKN: Fitur Pengaduan Layanan
• Care Center BPJS: 165
• Email BPJS: pengaduan@bpjs-kesehatan.go.id
• Kantor BPJS Kesehatan terdekat

---

10. Kesimpulan

Fraud JKN bukan sekadar pelanggaran administratif—ia adalah pengkhianatan terhadap amanat rakyat dan ancaman nyata terhadap keberlanjutan jaminan kesehatan universal. Dengan regulasi yang semakin ketat, akreditasi yang mewajibkan anti-fraud, dan KUHP baru yang membuka celah pidana, era “permisif” terhadap fraud telah berakhir.

Sebagai tenaga kesehatan, kita memegang peran kunci: integritas adalah bagian dari kompetensi kita. Mari kembali pada PPK yang benar, mengisi rekam medis dengan jujur dan lengkap, serta menolak segala bentuk manipulasi demi keuntungan finansial sesaat.

Ingat: Dana JKN adalah dana amanat rakyat. Setiap rupiah fraud adalah pencurian terhadap hak kesehatan masyarakat yang paling membutuhkan.

---

Referensi

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2023 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

---

Catatan Penting: Artikel ini disusun untuk tujuan edukasi dan awareness. Untuk konsultasi hukum spesifik terkait kasus fraud, silakan berkonsultasi dengan ahli hukum kesehatan.