Pendahuluan
Pneumonia tetap menjadi ancaman serius bagi kesehatan anak di seluruh dunia. Menurut data terbaru dari World Health Organization (WHO), pneumonia dan diare bertanggung jawab atas 23% kematian balita secara global, dengan estimasi 1,17 juta kematian pada anak di bawah lima tahun akibat kedua penyakit tersebut. Pada kelompok usia 5-9 tahun, pneumonia dan diare menyebabkan sekitar 86.000 kematian yang sebenarnya dapat dicegah (WHO, 2024). Di Indonesia sendiri, berdasarkan data UNICEF, sekitar 14% dari 147.000 kematian anak balita disebabkan oleh pneumonia—artinya setiap jamnya 2-3 anak Indonesia meninggal akibat penyakit ini (IDAI, 2017).
Dalam praktik klinis, salah satu keputusan paling krusial yang harus diambil tenaga kesehatan adalah menentukan apakah seorang anak dengan pneumonia memerlukan rawat inap atau bahkan perawatan intensif. Keterlambatan dalam mengenali tanda bahaya dapat berakibat fatal, sementara rawat inap yang tidak perlu membebani sistem kesehatan dan meningkatkan risiko infeksi nosokomial. Artikel ini menyajikan panduan berbasis bukti untuk membantu klinisi membuat keputusan yang tepat dalam triase dan penatalaksanaan pneumonia pada populasi pediatrik.
Definisi dan Klasifikasi Pneumonia pada Anak
Pneumonia didefinisikan sebagai infeksi akut pada parenkim paru yang menyebabkan peradangan dan akumulasi eksudat di ruang alveolar. Manifestasi klinis bervariasi tergantung usia, patogen penyebab, dan status imunitas pasien.
Pedoman WHO terbaru (2024) membagi pneumonia pada anak menjadi dua kategori utama:
Pneumonia (Tidak Berat): Ditandai dengan batuk atau kesulitan bernapas disertai napas cepat sesuai usia, tanpa tanda bahaya. Anak dalam kategori ini umumnya dapat ditatalaksana secara rawat jalan dengan antibiotik oral.
Pneumonia Berat: Ditandai dengan batuk atau kesulitan bernapas disertai minimal satu tanda bahaya seperti retraksi dinding dada, stridor saat istirahat, grunting, sianosis sentral, ketidakmampuan menyusu atau minum, muntah persisten, kejang, penurunan kesadaran, atau saturasi oksigen <90%. Anak dengan pneumonia berat memerlukan rujukan segera dan rawat inap (WHO, 2024).
Klasifikasi ini merupakan penyederhanaan dari sistem sebelumnya yang membagi menjadi tiga kategori (pneumonia, pneumonia berat, dan pneumonia sangat berat), dengan tujuan mempermudah pengambilan keputusan klinis terutama di fasilitas kesehatan primer.
Kriteria Napas Cepat (Tachypnea) Berdasarkan Usia
Takipnea merupakan tanda kardinal pneumonia yang paling sensitif pada anak. WHO menetapkan ambang batas frekuensi napas cepat sebagai berikut:
| Kelompok Usia | Frekuensi Napas Cepat |
|---|---|
| < 2 bulan | ≥ 60 kali/menit |
| 2 – 11 bulan | ≥ 50 kali/menit |
| 1 – 5 tahun | ≥ 40 kali/menit |
| > 5 tahun | > 20 kali/menit |
Penting untuk diingat bahwa penghitungan frekuensi napas harus dilakukan selama satu menit penuh saat anak dalam kondisi tenang, karena menangis atau demam dapat meningkatkan frekuensi napas secara signifikan. Demam sendiri dapat meningkatkan laju napas sekitar 10 kali per menit untuk setiap kenaikan 1°C suhu tubuh.
Kriteria Kegawatdaruratan pada Pneumonia Anak
Pengenalan dini tanda kegawatdaruratan sangat menentukan luaran klinis. Berdasarkan sintesis dari pedoman PIDS/IDSA, WHO, dan literatur terkini, berikut adalah kriteria yang menunjukkan kondisi darurat pada anak dengan pneumonia:
Tabel 1. Kriteria Kegawatdaruratan (Emergency) Pneumonia Pediatrik
| Kategori | Tanda/Temuan Klinis | Tindakan Segera |
|---|---|---|
| Gangguan Pernapasan Berat | Saturasi oksigen < 80% pada udara ruangan | Suplementasi oksigen segera, persiapan intubasi |
| Grunting (merintih) persisten | Evaluasi untuk ventilasi tekanan positif | |
| Apnea atau napas gasping | Resusitasi segera, pertimbangkan intubasi | |
| Frekuensi napas sangat lambat (< 10 kali/menit pada anak > 1 tahun) | Bantuan ventilasi, persiapan intubasi | |
| Sianosis sentral | Suplementasi oksigen, evaluasi jalan napas | |
| Retraksi berat (suprasternal, interkostal, subkostal) dengan kelelahan | Monitor ketat, pertimbangkan ventilasi non-invasif atau invasif | |
| Gangguan Neurologis | Penurunan kesadaran atau letargi berat | Proteksi jalan napas, evaluasi neurologis |
| Kejang | Tatalaksana kejang, proteksi jalan napas | |
| Tidak dapat dibangunkan | Resusitasi, pertimbangkan intubasi protektif | |
| Gangguan Hemodinamik | Capillary refill time > 3 detik | Resusitasi cairan, evaluasi syok |
| Tekanan darah sistolik < persentil 5 sesuai usia | Akses vaskular, resusitasi agresif | |
| Nadi tidak teraba atau sangat lemah | Resusitasi kardiopulmoner jika diperlukan | |
| Akral dingin, mottled, atau pucat | Evaluasi perfusi, resusitasi cairan | |
| Tanda Bahaya Lain | Ketidakmampuan total minum/menyusu | Akses intravena untuk hidrasi |
| Muntah terus-menerus (intractable) | Koreksi dehidrasi dan elektrolit | |
| Hipotermia (< 35,5°C) pada bayi | Penghangatan, evaluasi sepsis | |
| Hipertermia berat (> 40°C) tidak respons antipiretik | Pendinginan aktif, evaluasi infeksi berat |
Catatan: Satu atau lebih tanda di atas memerlukan intervensi segera dan biasanya mengindikasikan kebutuhan perawatan di unit intensif anak (PICU) atau ruang dengan kemampuan monitoring kardiorespirasi berkelanjutan.
Kriteria Rawat Inap pada Pneumonia Anak
Keputusan untuk merawat anak dengan pneumonia di rumah sakit harus mempertimbangkan berbagai faktor klinis, laboratoris, dan sosial. Berikut adalah kriteria rawat inap berdasarkan pedoman PIDS/IDSA dan WHO yang telah disesuaikan dengan kondisi praktik klinis:
Tabel 2. Kriteria Rawat Inap Pneumonia Pediatrik
| Kriteria | Indikasi Rawat Inap | Keterangan |
|---|---|---|
| Berdasarkan Usia | Neonatus dan bayi < 3 bulan dengan gejala pneumonia | Risiko tinggi deteriorasi cepat, perlu monitoring ketat |
| Bayi 3-6 bulan dengan dugaan pneumonia bakteri | Ambang batas rawat inap lebih rendah | |
| Berdasarkan Saturasi Oksigen | SpO₂ < 90% pada udara ruangan (dataran rendah) | Memerlukan suplementasi oksigen |
| SpO₂ < 92% pada udara ruangan | Pertimbangkan rawat inap untuk monitoring | |
| Kebutuhan FiO₂ ≥ 0,50 untuk mempertahankan SpO₂ > 92% | Indikasi perawatan di ruang high care | |
| Berdasarkan Distres Napas | Takipnea berat melebihi ambang batas usia | Risiko gagal napas |
| Retraksi dinding dada (chest indrawing) yang nyata | Tanda pneumonia berat menurut WHO | |
| Grunting, nasal flaring, atau penggunaan otot bantu napas | Tanda kerja napas meningkat | |
| Berdasarkan Tanda Sistemik | Tampilan toksik (toxic appearance): letargi, perfusi buruk, takikardia tidak proporsional | Risiko sepsis atau bakteremia |
| Dehidrasi sedang-berat | Memerlukan rehidrasi intravena | |
| Tidak mampu makan/minum per oral atau muntah persisten | Risiko dehidrasi dan malnutrisi | |
| Demam tinggi persisten > 72 jam dengan terapi adekuat | Evaluasi komplikasi atau resistensi | |
| Berdasarkan Patogen | Dugaan atau konfirmasi infeksi Staphylococcus aureus termasuk CA-MRSA | Potensi nekrotik dan progresi cepat |
| Dugaan tuberkulosis paru | Evaluasi diagnostik dan terapi khusus | |
| Berdasarkan Komplikasi | Efusi pleura moderat-masif | Mungkin memerlukan drainase |
| Pneumonia nekrotikans atau abses paru | Terapi antibiotik parenteral jangka panjang | |
| Empiema | Drainase dan antibiotik parenteral | |
| Pneumotoraks atau pneumatokel | Monitor dan intervensi jika diperlukan | |
| Berdasarkan Komorbiditas | Penyakit jantung bawaan | Risiko dekompensasi kardiopulmoner |
| Penyakit paru kronik (displasia bronkopulmoner, cystic fibrosis) | Cadangan paru terbatas | |
| Imunodefisiensi (HIV, keganasan, imunosupresan) | Risiko infeksi oportunistik dan progresi cepat | |
| Gangguan neuromuskular | Risiko aspirasi dan gangguan batuk | |
| Gizi buruk | Respons imun terganggu | |
| Sickle cell disease | Risiko acute chest syndrome | |
| Berdasarkan Faktor Sosial | Ketidakmampuan keluarga memantau dan merawat di rumah | Risiko keterlambatan jika terjadi perburukan |
| Akses terbatas ke fasilitas kesehatan | Pertimbangkan rawat inap preventif | |
| Kegagalan terapi rawat jalan sebelumnya | Evaluasi ulang dan terapi parenteral |
Kriteria Perawatan Intensif (PICU)
Tidak semua anak yang dirawat inap memerlukan perawatan intensif. Berdasarkan pedoman PIDS/IDSA, pertimbangkan perawatan di PICU atau ruang dengan kemampuan monitoring kardiorespirasi berkelanjutan jika terdapat satu atau lebih kriteria mayor, atau dua atau lebih kriteria minor berikut:
Tabel 3. Kriteria Perawatan Intensif (PICU) pada Pneumonia Anak
| Kriteria Mayor | Kriteria Minor |
|---|---|
| Kebutuhan ventilasi mekanik invasif | Frekuensi napas lebih tinggi dari klasifikasi WHO untuk usia |
| Syok refrakter terhadap resusitasi cairan (memerlukan vasopresor) | Rasio PaO₂/FiO₂ < 250 |
| Penurunan kesadaran akut akibat hiperkarbia atau hipoksemia berat | Infiltrat multilobar pada pencitraan |
| Skor Pediatric Early Warning Score (PEWS) ≥ 5 | |
| Efusi pleura atau empiema | |
| Komorbiditas: penyakit jantung bawaan sianotik, sickle cell disease dengan acute chest syndrome | |
| Asidosis metabolik yang tidak dapat dijelaskan |
Penilaian Hipoksemia tanpa Pulse Oximetry
Di fasilitas dengan keterbatasan alat, WHO (2024) merekomendasikan kombinasi tanda klinis berikut sebagai penanda kemungkinan hipoksemia:
- Sianosis sentral (bibir, lidah, membran mukosa)
- Head nodding (gerakan kepala mengikuti irama napas)
- Ketidakmampuan menyusu atau minum
- Penurunan kesadaran atau letargi berat
- Grunting pada setiap ekspirasi
Kehadiran satu atau lebih tanda ini pada anak dengan pneumonia mengindikasikan kemungkinan hipoksemia dan kebutuhan suplementasi oksigen serta rujukan segera.
Kriteria Pemulangan dari Rumah Sakit
Anak dengan pneumonia dapat dipertimbangkan untuk pulang jika memenuhi kriteria berikut:
- Kondisi klinis membaik: frekuensi napas normal sesuai usia, tidak ada retraksi
- Saturasi oksigen stabil ≥ 92% pada udara ruangan selama minimal 12-24 jam
- Asupan per oral adekuat
- Mampu menyelesaikan terapi antibiotik oral di rumah
- Keluarga memahami tanda bahaya dan rencana tindak lanjut
- Suhu tubuh normal atau mendekati normal
- Akses ke fasilitas kesehatan jika terjadi perburukan
Pertimbangan Khusus untuk Remaja
Pada remaja (> 12 tahun), manifestasi pneumonia mungkin lebih menyerupai presentasi dewasa. Sistem skoring seperti CURB-65 yang umum digunakan pada dewasa tidak tervalidasi untuk populasi pediatrik. Namun, prinsip umum penilaian keparahan tetap berlaku dengan penekanan pada status respirasi, hemodinamik, dan kesadaran.
Patogen atipikal seperti Mycoplasma pneumoniae lebih sering ditemukan pada kelompok usia ini. Pertimbangkan rawat inap jika terdapat distres napas, hipoksemia, dehidrasi berat, atau kegagalan terapi rawat jalan.
Peran Pemeriksaan Penunjang dalam Triase
Pemeriksaan penunjang membantu stratifikasi risiko, namun tidak boleh menunda tatalaksana pada kondisi darurat:
Pulse Oximetry: Pemeriksaan wajib pada semua anak dengan gejala respirasi. Saturasi < 92% merupakan prediktor kuat kebutuhan rawat inap.
Rontgen Toraks: Tidak diperlukan secara rutin untuk kasus rawat jalan. Direkomendasikan pada anak yang dirawat inap, hipoksemia, distres napas signifikan, atau kecurigaan komplikasi.
Laboratorium Darah: Complete blood count, kultur darah, dan penanda inflamasi (CRP, prokalsitonin) dipertimbangkan pada pneumonia sedang-berat yang memerlukan rawat inap.
USG Paru: Alternatif yang semakin banyak digunakan untuk mendeteksi konsolidasi dan efusi pleura tanpa radiasi.
Kesimpulan
Stratifikasi risiko yang tepat pada anak dengan pneumonia memerlukan penilaian komprehensif terhadap status respirasi, hemodinamik, neurologis, dan faktor risiko individu. Kriteria kegawatdaruratan memandu intervensi segera untuk mencegah kematian, sementara kriteria rawat inap membantu mengidentifikasi anak yang memerlukan monitoring dan terapi lebih intensif. Pendekatan sistematis berbasis bukti ini, dikombinasikan dengan penilaian klinis yang cermat, akan membantu klinisi mengoptimalkan luaran pada anak dengan pneumonia.
Deteksi dini tanda bahaya dan akses cepat ke perawatan yang sesuai tetap menjadi kunci utama menurunkan angka kematian akibat pneumonia pada populasi pediatrik, baik di tingkat komunitas maupun fasilitas kesehatan rujukan.
Daftar Referensi
Bradley, J. S., Byington, C. L., Shah, S. S., Alverson, B., Carter, E. R., Harrison, C., Kaplan, S. L., Mace, S. E., McCracken, G. H., Moore, M. R., St Peter, S. D., Stockwell, J. A., & Swanson, J. T. (2011). The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 53(7), e25-e76. https://doi.org/10.1093/cid/cir531
Dean, P., & Florin, T. A. (2018). Factors associated with pneumonia severity in children: A systematic review. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society, 7(4), 323-334. https://doi.org/10.1093/jpids/piy046
Ebeledike, C., & Ahmad, T. (2023). Pediatric pneumonia. In StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536940/
Florin, T. A., Brokamp, C., Mantyla, R., Xia, M., Kachelmeyer, A., Ambroggio, L., & Shah, S. S. (2020). Defining pneumonia severity in children: A Delphi study. Pediatric Emergency Care, 36(12), e704-e711. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000002038
Ikatan Dokter Anak Indonesia. (2017). Menekan pneumonia. https://www.idai.or.id/artikel/klinik/pengasuhan-anak/menekan-pneumonia
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2023). Rencana Aksi Nasional Penanggulangan Pneumonia dan Diare 2023-2030. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
Smith, D. K., Kuckel, D. P., & Recidoro, A. M. (2021). Community-acquired pneumonia in children: Rapid evidence review. American Family Physician, 104(6), 618-625. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/1200/p618.html
World Health Organization. (2014). Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities: Evidence summaries. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789241507813
World Health Organization. (2024). Guideline on management of pneumonia and diarrhoea in children up to 10 years of age. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240103412
Yun, K. W. (2024). Community-acquired pneumonia in children: Updated perspectives on its etiology, diagnosis, and treatment. Clinical and Experimental Pediatrics, 67(2), 80-91. https://doi.org/10.3345/cep.2023.00852
Bhyllabus l'énigme 
Tinggalkan komentar