Tekanan Darah Rendah: Memahami Hipotensi dari Perspektif Klinis dan Fisiologis

Pendahuluan

Tekanan darah merupakan salah satu parameter vital yang paling sering diukur dalam praktik klinis, namun perhatian medis lebih banyak tertuju pada hipertensi dibandingkan hipotensi. Padahal, tekanan darah rendah atau hipotensi dapat menimbulkan dampak serius terhadap kualitas hidup dan bahkan mengancam jiwa dalam kondisi tertentu. Berbeda dengan hipertensi yang memiliki definisi klinis yang jelas, hipotensi lebih bersifat relatif dan bergantung pada konteks klinis serta kondisi individu. Artikel ini akan mengulas secara komprehensif tentang hipotensi, mulai dari definisi, mekanisme fisiologis, klasifikasi, manifestasi klinis, hingga pendekatan diagnostik dan terapeutik yang berbasis bukti terkini.

Definisi dan Kriteria Diagnostik

Hipotensi secara umum didefinisikan sebagai kondisi di mana tekanan darah berada di bawah nilai normal yang dapat menimbulkan gejala atau gangguan perfusi organ. Namun, tidak seperti hipertensi yang memiliki batasan numerik yang konsisten, definisi hipotensi lebih kompleks dan kontekstual.

Secara konvensional, tekanan darah sistolik di bawah 90 mmHg atau tekanan darah diastolik di bawah 60 mmHg sering digunakan sebagai ambang batas hipotensi. Namun, nilai ini tidak dapat diterapkan secara universal karena beberapa individu, terutama atlet terlatih dan individu muda yang sehat, dapat memiliki tekanan darah rendah secara kronis tanpa gejala atau konsekuensi kesehatan yang merugikan. Sebaliknya, penurunan tekanan darah yang relatif kecil dapat menimbulkan gejala bermakna pada pasien hipertensi kronis yang tubuhnya telah beradaptasi dengan tekanan darah tinggi.

Penelitian terbaru oleh Mol et al. (2022) menekankan pentingnya mempertimbangkan konteks klinis dalam mendefinisikan hipotensi. Studi ini mengusulkan bahwa hipotensi harus didefinisikan berdasarkan kombinasi antara nilai absolut tekanan darah, penurunan relatif dari baseline, dan adanya manifestasi klinis berupa gejala atau tanda hipoperfusi organ. Pendekatan ini mengakui bahwa signifikansi klinis tekanan darah rendah sangat bergantung pada kemampuan sistem kardiovaskular untuk mempertahankan perfusi organ yang adekuat.

Dalam konteks akut, terutama di unit perawatan intensif, hipotensi sering didefinisikan sebagai tekanan arteri rata-rata (mean arterial pressure/MAP) di bawah 65 mmHg, karena nilai ini dianggap sebagai ambang batas kritis untuk mempertahankan autoperfusi organ-organ vital seperti ginjal dan otak. Penelitian oleh Lamontagne et al. (2022) dalam studi OVATION menunjukkan bahwa target MAP yang lebih tinggi (80-85 mmHg) pada pasien syok vasodilator tidak memberikan manfaat tambahan dan bahkan dapat meningkatkan risiko aritmia.

Fisiologi Regulasi Tekanan Darah

Untuk memahami hipotensi, penting untuk mengenal mekanisme fisiologis yang mengatur tekanan darah. Tekanan darah ditentukan oleh curah jantung (cardiac output) dan resistensi vaskular sistemik (systemic vascular resistance). Curah jantung sendiri merupakan hasil perkalian antara volume sekuncup (stroke volume) dan laju jantung (heart rate).

Mekanisme Regulasi Jangka Pendek

Sistem saraf otonom memainkan peran krusial dalam regulasi tekanan darah jangka pendek. Baroreseptor yang terletak di sinus karotikus dan arkus aorta mendeteksi perubahan tekanan darah dan mengirimkan sinyal ke pusat kardiovaskular di medula oblongata. Ketika terjadi penurunan tekanan darah, aktivitas simpatis meningkat dan aktivitas parasimpatis menurun, menghasilkan respons berupa peningkatan laju jantung, peningkatan kontraktilitas miokard, dan vasokonstriksi perifer.

Studi oleh Komine et al. (2023) menggunakan teknologi pencitraan canggih menunjukkan bahwa disfungsi baroreseptor dapat berkontribusi terhadap hipotensi ortostatik pada populasi lanjut usia. Penelitian ini menemukan bahwa sensitivitas baroreseptor menurun seiring bertambahnya usia, menjelaskan mengapa lansia lebih rentan terhadap hipotensi postural.

Mekanisme Regulasi Jangka Panjang

Sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) dan regulasi volume cairan oleh ginjal merupakan mekanisme utama pengaturan tekanan darah jangka panjang. Ketika perfusi ginjal menurun, sel-sel jukstaglomerular melepaskan renin yang mengkatalisasi konversi angiotensinogen menjadi angiotensin I. Angiotensin I kemudian dikonversi menjadi angiotensin II oleh angiotensin-converting enzyme (ACE), yang merupakan vasokonstriktor kuat dan merangsang pelepasan aldosteron untuk meningkatkan retensi natrium dan air.

Penelitian genomik terbaru oleh Zhang et al. (2024) mengidentifikasi variasi genetik pada komponen RAAS yang dapat mempengaruhi predisposisi individu terhadap hipotensi. Studi ini menemukan bahwa polimorfisme tertentu pada gen ACE dan reseptor angiotensin II tipe 1 berhubungan dengan tekanan darah yang lebih rendah dan respons yang berlebihan terhadap inhibitor ACE.

Hormon vasopresin atau antidiuretic hormone (ADH) juga berperan penting dalam regulasi tekanan darah, terutama dalam kondisi hipovolemia. Selain efek antidiuretik, vasopresin dalam konsentrasi tinggi juga memiliki efek vasokonstriksi melalui reseptor V1a pada otot polos vaskular.

Mekanisme Lokal

Regulasi tekanan darah juga melibatkan mekanisme lokal di tingkat jaringan. Autoregulasi aliran darah organ memungkinkan organ-organ vital seperti otak dan jantung mempertahankan perfusi yang relatif konstan meskipun terjadi fluktuasi tekanan darah sistemik dalam rentang tertentu. Mekanisme ini melibatkan respons miogenik pembuluh darah, metabolit lokal seperti adenosin dan nitrit oksida, serta faktor endotel.

Penelitian oleh Petersen et al. (2023) menunjukkan bahwa disfungsi endotel dapat mengganggu autoregulasi serebral, meningkatkan risiko hipoperfusi otak pada pasien dengan hipotensi kronis. Studi ini menekankan pentingnya mempertahankan fungsi endotel yang optimal untuk mencegah komplikasi neurologis pada pasien dengan tekanan darah rendah.

Klasifikasi Hipotensi

Hipotensi dapat diklasifikasikan berdasarkan berbagai kriteria, termasuk durasi, mekanisme patofisiologi, dan konteks klinis.

Hipotensi Akut vs Kronis

Hipotensi akut umumnya merupakan kondisi yang mengancam jiwa dan memerlukan intervensi segera. Penyebab tersering meliputi perdarahan masif, syok septik, syok kardiogenik, dan anafilaksis. Sebaliknya, hipotensi kronis sering kali lebih ringan dan dapat asimtomatik atau menimbulkan gejala yang lebih subtle seperti kelelahan dan kesulitan konsentrasi.

Perbedaan penting antara hipotensi akut dan kronis terletak pada kemampuan adaptasi tubuh. Pada hipotensi kronis, mekanisme kompensasi telah beradaptasi sehingga perfusi organ dapat dipertahankan pada tekanan darah yang lebih rendah. Penelitian oleh Ricci et al. (2022) menunjukkan bahwa pasien dengan hipotensi kronis memiliki kurva autoregulasi serebral yang bergeser ke kiri, memungkinkan otak mempertahankan aliran darah pada tekanan darah yang lebih rendah dibandingkan individu normotensif.

Hipotensi Ortostatik

Hipotensi ortostatik atau postural didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dalam 3 menit setelah berdiri dari posisi berbaring atau duduk. Kondisi ini sangat umum, terutama pada populasi lanjut usia, dengan prevalensi mencapai 20-30% pada individu berusia di atas 65 tahun.

Konsensus internasional terbaru yang dipublikasikan oleh Norcliffe-Kaufmann et al. (2023) membagi hipotensi ortostatik menjadi beberapa subtipe berdasarkan mekanisme patofisiologi:

Hipotensi Ortostatik Neurogenik: Disebabkan oleh kegagalan sistem saraf otonom dalam menghasilkan respons vasokonstriksi yang adekuat saat berdiri. Kondisi ini dapat primer (seperti pada multiple system atrophy, penyakit Parkinson, atau pure autonomic failure) atau sekunder (akibat diabetes melitus, amiloidosis, atau penggunaan obat-obatan).

Hipotensi Ortostatik Non-Neurogenik: Disebabkan oleh faktor-faktor di luar sistem saraf otonom, termasuk hipovolemia, dekondisioning fisik, atau penggunaan obat-obatan vasoaktif. Penelitian oleh Mol et al. (2022) menunjukkan bahwa perbedaan respons laju jantung dapat membantu membedakan hipotensi ortostatik neurogenik dari non-neurogenik, dengan peningkatan laju jantung yang inadekuat (<15 bpm) menunjukkan komponen neurogenik.

Hipotensi Ortostatik Inisial: Subtipe khusus yang ditandai oleh penurunan tekanan darah yang sangat cepat (dalam 15 detik pertama) setelah berdiri, diikuti oleh pemulihan spontan. Kondisi ini lebih sering dijumpai pada individu muda dan atlet, serta dapat menjelaskan episode presinkop yang singkat saat berdiri tiba-tiba.

Hipotensi Ortostatik Delayed: Penurunan tekanan darah yang terjadi setelah lebih dari 3 menit berdiri. Subtipe ini sering tidak terdeteksi pada pengukuran standar dan memerlukan tes tilt table untuk diagnosis. Penelitian oleh van Twist et al. (2023) menunjukkan bahwa hipotensi ortostatik delayed berhubungan dengan peningkatan risiko sinkop dan jatuh pada populasi lanjut usia.

Hipotensi Postprandial

Hipotensi postprandial didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg dalam 2 jam setelah makan. Kondisi ini dapat terjadi tanpa disertai hipotensi ortostatik dan lebih sering dijumpai pada pasien lanjut usia, penderita diabetes melitus, dan pasien dengan gangguan otonom.

Mekanisme hipotensi postprandial melibatkan redistribusi aliran darah ke sirkulasi splanknik untuk mendukung proses pencernaan dan absorpsi, yang normalnya dikompensasi oleh peningkatan curah jantung dan vasokonstriksi perifer. Pada individu dengan disfungsi otonom atau cadangan kardiovaskular yang terbatas, kompensasi ini inadekuat sehingga terjadi penurunan tekanan darah sistemik.

Studi oleh Jansen dan Lipsitz (2022) mengidentifikasi beberapa faktor yang mempengaruhi keparahan hipotensi postprandial, termasuk komposisi makanan (makanan tinggi karbohidrat lebih cenderung menimbulkan hipotensi), volume makanan, dan suhu makanan. Penelitian ini juga menemukan bahwa peptida gastrointestinal seperti glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) dan glucagon-like peptide-1 (GLP-1) berperan dalam mediasi respons hemodinamik terhadap makan.

Hipotensi yang Diperantarai Saraf

Neurally mediated hypotension atau hipotensi vasovagal merupakan bentuk hipotensi yang dipicu oleh aktivitas vagal berlebihan, menyebabkan bradikardia dan vasodilatasi yang mengakibatkan penurunan tekanan darah dan aliran darah serebral. Kondisi ini merupakan penyebab tersering sinkop pada individu tanpa penyakit jantung struktural.

Mekanisme hipotensi vasovagal melibatkan aktivasi paradoksal refleks Bezold-Jarisch, di mana kontraksi ventrikular yang kuat pada kondisi pengisian ventrikel yang berkurang (seperti saat berdiri lama) merangsang mekanoreseptor ventrikel. Aktivasi reseptor ini memicu respons vagal yang berlebihan, menyebabkan bradikardia dan vasodilatasi.

Penelitian genomik oleh Sheldon et al. (2024) mengidentifikasi varian genetik yang berhubungan dengan kerentanan terhadap sinkop vasovagal. Studi ini menemukan bahwa polimorfisme pada gen yang mengatur fungsi saraf otonom dan respons terhadap stres dapat menjelaskan mengapa beberapa individu lebih rentan terhadap episode vasovagal.

Hipotensi Iatrogenik

Hipotensi yang disebabkan oleh intervensi medis merupakan masalah klinis yang signifikan, terutama pada populasi lanjut usia yang sering menggunakan multipel obat-obatan. Berbagai kelas obat dapat menyebabkan hipotensi melalui mekanisme yang berbeda:

Antihipertensi: Diuretik, penghambat ACE, angiotensin receptor blockers (ARB), penghambat kanal kalsium, dan beta-bloker dapat menyebabkan hipotensi, terutama pada awal terapi atau saat dosis ditingkatkan. Penelitian oleh Juraschek et al. (2023) menunjukkan bahwa risiko hipotensi simtomatik meningkat secara signifikan pada pasien yang menggunakan tiga atau lebih antihipertensi secara bersamaan.

Antidepresan: Terutama antidepresan trisiklik dan monoamine oxidase inhibitors (MAOI) dapat menyebabkan hipotensi ortostatik melalui blokade reseptor adrenergik alfa-1. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) umumnya memiliki efek yang lebih minimal terhadap tekanan darah.

Antipsikotik: Terutama antipsikotik generasi pertama seperti klorpromasin memiliki efek penghambatan reseptor alfa-adrenergik yang kuat. Antipsikotik atipikal seperti klozapin dan quetiapin juga dapat menyebabkan hipotensi ortostatik yang signifikan.

Obat Antiparkinson: Levodopa dan agonis dopamin seperti pramipeksol dan ropinirol sering menyebabkan hipotensi ortostatik, yang dapat membatasi dosis optimal untuk kontrol gejala motorik.

Vasodilator: Nitrat, hidralazin, dan minoksidil dapat menyebabkan hipotensi simtomatik, terutama pada kombinasi dengan obat antihipertensi lainnya.

Studi oleh Mol et al. (2023) menekankan pentingnya deprescribing pada pasien lanjut usia dengan hipotensi. Penelitian ini menunjukkan bahwa pengurangan atau penghentian antihipertensi yang tidak lagi diperlukan dapat meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi risiko jatuh tanpa meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular pada banyak pasien.

Manifestasi Klinis

Gejala hipotensi sangat bervariasi tergantung pada keparahan, durasi, dan kemampuan kompensasi individu. Beberapa pasien dengan tekanan darah rendah kronis tidak mengalami gejala sama sekali, sementara yang lain mengalami gejala yang mengganggu aktivitas sehari-hari.

Gejala Umum

Pusing dan Lightheadedness: Merupakan gejala tersering, biasanya akibat hipoperfusi serebral transien. Gejala ini sering memburuk saat berdiri atau setelah berdiri lama, dan membaik saat berbaring.

Kelelahan dan Kelemahan: Pasien sering mengeluhkan kelelahan yang tidak proporsional dengan tingkat aktivitas. Penelitian oleh Newton et al. (2023) menunjukkan bahwa hipotensi kronis berhubungan dengan penurunan kapasitas exercise dan kualitas hidup yang lebih rendah, bahkan pada pasien tanpa penyakit kardiovaskular yang mendasari.

Gangguan Konsentrasi dan Kognitif: Hipoperfusi serebral kronis dapat menyebabkan kesulitan konsentrasi, penurunan memori jangka pendek, dan perlambatan proses kognitif. Studi neuroimaging oleh Wolters et al. (2022) menunjukkan bahwa hipotensi kronis berhubungan dengan volume materi putih otak yang lebih rendah dan peningkatan hiperintensitas materi putih, yang merupakan penanda penyakit pembuluh darah kecil serebral.

Gangguan Visual: Dapat berupa penglihatan kabur atau penglihatan seperti terowongan (tunnel vision), terutama saat berdiri. Ini disebabkan oleh hipoperfusi transien korteks oksipital.

Mual: Dapat terjadi akibat hipoperfusi gastrointestinal atau sebagai bagian dari respons vasovagal.

Nyeri Dada dan Palpitasi: Walaupun lebih jarang, beberapa pasien mengalami nyeri dada akibat hipoperfusi koroner, terutama pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang mendasari. Palpitasi dapat terjadi sebagai mekanisme kompensasi takikardia.

Sinkop dan Presinkop

Sinkop didefinisikan sebagai kehilangan kesadaran transien dengan onset cepat, durasi singkat, dan pemulihan spontan yang disebabkan oleh hipoperfusi serebral global. Presinkop merujuk pada gejala prodromal sebelum kehilangan kesadaran, termasuk pusing berat, keringat dingin, mual, dan gangguan visual.

Penelitian oleh Brignole et al. (2023) dalam pedoman terbaru European Society of Cardiology untuk manajemen sinkop menekankan pentingnya membedakan sinkop refleks (vasovagal, situasional, sindrom sinus karotis) dari sinkop kardiogenik, karena implikasi prognostik dan terapeutik yang berbeda. Sinkop kardiogenik berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan memerlukan evaluasi serta intervensi yang lebih agresif.

Gejala Spesifik Organ

Neurologis: Selain gejala kognitif, hipotensi berat dapat menyebabkan gangguan neurologis fokal transien yang menyerupai transient ischemic attack (TIA). Penelitian oleh Lagi et al. (2022) menunjukkan bahwa hipotensi dapat mencetuskan gejala neurologis pada pasien dengan stenosis karotis atau vertebrobasilar yang signifikan.

Kardiovaskular: Hipotensi yang berkepanjangan dapat menyebabkan iskemia miokard, terutama pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Studi oleh Kantor et al. (2024) menemukan bahwa episode hipotensi intraoperatif berhubungan dengan peningkatan risiko cedera miokard dan infark miokard perioperatif.

Renal: Hipotensi dapat menyebabkan acute kidney injury (AKI) akibat hipoperfusi ginjal. Penelitian oleh Ostermann et al. (2023) menunjukkan bahwa bahkan episode hipotensi yang relatif singkat dapat menyebabkan disfungsi ginjal, terutama pada pasien dengan penyakit ginjal kronik yang mendasari atau dalam kondisi kritis.

Gastrointestinal: Hipoperfusi splanknik dapat menyebabkan iskemia mesenterika, terutama pada pasien dengan penyakit vaskular aterosklerotik. Gejala dapat berupa nyeri abdomen yang tidak spesifik hingga infark intestinal yang mengancam jiwa.

Penyebab dan Faktor Risiko

Hipotensi dapat disebabkan oleh berbagai kondisi yang mempengaruhi volume intravaskular, fungsi jantung, resistensi vaskular, atau regulasi neural tekanan darah.

Hipovolemia

Penurunan volume intravaskular merupakan penyebab tersering hipotensi akut. Penyebab hipovolemia meliputi:

Perdarahan: Dapat berupa perdarahan eksternal yang jelas atau perdarahan internal tersembunyi seperti perdarahan gastrointestinal, ruptur aneurisma aorta, atau kehamilan ektopik. Klasifikasi syok hemoragik berdasarkan volume darah yang hilang membantu memandu resusitasi, dengan kehilangan >40% volume darah (kelas IV) menyebabkan hipotensi berat dan kolaps kardiovaskular.

Kehilangan Cairan Gastrointestinal: Muntah, diare, atau drainase nasogastrik yang masif dapat menyebabkan deplesi volume yang signifikan. Penelitian oleh Canani et al. (2022) menunjukkan bahwa gastroenteritis akut tetap menjadi penyebab utama hipotensi pada populasi pediatrik di negara berkembang.

Kehilangan Cairan Renal: Dapat berupa diuresis osmotik pada diabetes melitus tidak terkontrol, diabetes insipidus, penyakit ginjal yang menyebabkan salt-wasting, atau penggunaan diuretik yang berlebihan.

Kehilangan Cairan Melalui Kulit: Luka bakar luas, demam tinggi, atau aktivitas fisik berat dalam lingkungan panas dapat menyebabkan kehilangan cairan yang signifikan melalui evaporasi kulit.

Sekuestrasi Cairan: Kondisi seperti pankreatitis akut, obstruksi intestinal, atau capillary leak syndrome dapat menyebabkan perpindahan cairan dari kompartemen intravaskular ke kompartemen interstisial atau ke rongga tubuh (asites, efusi pleura).

Disfungsi Kardiak

Gangguan fungsi jantung dapat menyebabkan hipotensi melalui penurunan curah jantung:

Infark Miokard Akut: Terutama infark yang luas atau melibatkan ventrikel kanan dapat menyebabkan penurunan curah jantung yang signifikan. Penelitian oleh van Diepen et al. (2023) menunjukkan bahwa syok kardiogenik masih memiliki mortalitas yang tinggi (40-50%) meskipun dengan terapi revaskularisasi dini dan dukungan mekanik sirkulasi.

Aritmia: Baik takiaritmia (seperti fibrilasi atrial dengan respons ventrikel cepat atau takikardia ventrikel) maupun bradiaritmia (seperti blok jantung komplit atau sick sinus syndrome) dapat mengganggu curah jantung dan menyebabkan hipotensi.

Penyakit Katup Jantung: Stenosis aorta berat, regurgitasi mitral atau aorta akut, dan stenosis mitral dapat menyebabkan penurunan curah jantung. Studi oleh Généreux et al. (2022) menunjukkan bahwa bahkan stenosis aorta asimtomatik dapat menyebabkan hipotensi exercise yang berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk.

Kardiomiopati: Termasuk kardiomiopati dilatasi, kardiomiopati restriktif, dan kardiomiopati hipertrofik dengan obstruksi dapat menyebabkan penurunan curah jantung.

Gagal Jantung: Baik gagal jantung dengan fraksi ejeksi rendah (heart failure with reduced ejection fraction/HFrEF) maupun gagal jantung dengan fraksi ejeksi preserved (heart failure with preserved ejection fraction/HFpEF) dapat menyebabkan hipotensi, terutama dalam kondisi dekompensasi akut.

Tamponade Jantung: Akumulasi cairan di perikardium membatasi pengisian diastolik dan menurunkan curah jantung. Kondisi ini merupakan emergensi kardiovaskular yang memerlukan drainase perikardial segera.

Emboli Paru Masif: Dapat menyebabkan hipotensi melalui peningkatan afterload ventrikel kanan dan penurunan pengisian ventrikel kiri. Penelitian oleh Konstantinides et al. (2023) menunjukkan bahwa stratifikasi risiko yang tepat dan intervensi dini pada emboli paru risiko tinggi dapat meningkatkan survival.

Disfungsi Vaskular

Syok Septik: Merupakan bentuk tersering syok distributif, disebabkan oleh vasodilatasi sistemik akibat mediator inflamasi. Studi ANDROMEDA-SHOCK oleh Hernández et al. (2022) menunjukkan bahwa normalisasi laktat merupakan target resusitasi yang lebih baik dibandingkan normalisasi perfusi kapiler pada syok septik.

Anafilaksis: Reaksi hipersensitivitas sistemik yang menyebabkan vasodilatasi masif dan peningkatan permeabilitas kapiler. Penelitian oleh Turner et al. (2023) menekankan pentingnya pemberian epinefrin intramuskular segera sebagai terapi lini pertama anafilaksis.

Insufisiensi Adrenal: Baik krisis Addison akut maupun insufisiensi adrenal kronis dapat menyebabkan hipotensi akibat defisiensi kortisol dan aldosteron. Kondisi ini sering tidak terdiagnosis dan dapat dipresipitasi oleh stres fisiologis seperti infeksi atau pembedahan.

Vasodilatasi yang Dimediasi Obat: Berbagai obat termasuk nitrat, penghambat fosfodiesterase-5, dan obat anestesi dapat menyebabkan vasodilatasi dan hipotensi.

Gangguan Neurologis dan Endokrin

Disfungsi Otonom: Dapat primer (seperti pure autonomic failure, multiple system atrophy, atau penyakit Parkinson) atau sekunder (akibat diabetes melitus, amiloidosis, atau neuropati autoimun). Penelitian oleh Coon et al. (2022) menunjukkan bahwa biomarker seperti kadar katekolamin supine dan berdiri dapat membantu membedakan berbagai penyebab disfungsi otonom.

Neuropati Diabetik: Komplikasi kronik diabetes melitus yang dapat menyebabkan gangguan regulasi tekanan darah. Studi oleh Hume et al. (2023) menemukan bahwa hingga 50% pasien dengan diabetes melitus tipe 1 atau 2 jangka panjang memiliki bukti disfungsi otonom kardiovaskular.

Cedera Medula Spinalis: Terutama cedera di atas level T6 dapat menyebabkan gangguan regulasi tekanan darah yang signifikan. Pasien dapat mengalami hipotensi kronis diselingi dengan episode hipertensi otonom (autonomic dysreflexia).

Hipotiroidisme: Defisiensi hormon tiroid dapat menyebabkan penurunan curah jantung, bradikardia, dan penurunan tekanan darah, walaupun hipertensi diastolik lebih sering dijumpai.

Faktor Usia dan Kondisi Fisiologis

Lanjut Usia: Proses penuaan berhubungan dengan penurunan sensitivitas baroreseptor, penurunan elastisitas vaskular, dan penurunan respons laju jantung terhadap stres. Penelitian oleh Mol et al. (2024) menunjukkan bahwa prevalensi hipotensi ortostatik meningkat secara progresif dengan bertambahnya usia, mencapai >40% pada individu berusia di atas 80 tahun.

Kehamilan: Perubahan fisiologis kehamilan termasuk vasodilatasi sistemik, peningkatan volume plasma (walaupun tidak proporsional dengan peningkatan massa sel darah merah), dan kompresi vena kava inferior oleh uterus gravid dapat menyebabkan hipotensi, terutama pada trimester kedua dan saat berbaring terlentang.

Atlet: Individu dengan tingkat kebugaran kardiorespirasi yang tinggi sering memiliki tekanan darah istirahat yang lebih rendah dan bradikardia sinus, yang merupakan adaptasi fisiologis normal dan tidak memerlukan intervensi.

Bed Rest Berkepanjangan: Dekondisioning kardiovaskular akibat imobilisasi berkepanjangan dapat menyebabkan hipotensi ortostatik dan intoleransi ortostatik. Studi oleh Rai et al. (2023) menunjukkan bahwa bahkan 1-2 minggu bed rest dapat menyebabkan penurunan volume plasma dan perubahan regulasi otonom yang signifikan.

Pendekatan Diagnostik

Evaluasi pasien dengan hipotensi memerlukan pendekatan sistematis yang mempertimbangkan presentasi klinis, riwayat penyakit, dan konteks terjadinya hipotensi.

Anamnesis

Anamnesis yang detail sangat penting untuk mengidentifikasi penyebab hipotensi. Beberapa aspek yang perlu digali meliputi:

Onset dan Durasi: Hipotensi akut dengan onset mendadak lebih mengarah pada penyebab yang mengancam jiwa seperti perdarahan, infark miokard, atau emboli paru, sementara hipotensi kronis yang bertahap lebih mengarah pada penyebab seperti disfungsi otonom atau efek samping obat.

Gejala Terkait: Nyeri dada dapat menunjukkan iskemia miokard atau disseksi aorta; sesak napas dapat menunjukkan gagal jantung, emboli paru, atau tamponade jantung; nyeri abdomen dapat menunjukkan perdarahan gastrointestinal, pankreatitis, atau ruptur aneurisma aorta.

Faktor Pencetus: Hubungan dengan postur (hipotensi ortostatik), waktu makan (hipotensi postprandial), situasi tertentu (hipotensi vasovagal), atau aktivitas (hipotensi exercise) memberikan petunjuk diagnostik penting.

Riwayat Pengobatan: Review komprehensif semua obat-obatan, termasuk obat herbal dan suplemen, sangat penting karena polifarmasi merupakan penyebab tersering hipotensi pada populasi lanjut usia.

Riwayat Penyakit: Diabetes melitus (neuropati otonom), penyakit Parkinson (disfungsi otonom), penyakit jantung (disfungsi kardiak), dan kondisi neurologis lainnya dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap hipotensi.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang sistematis dapat memberikan informasi penting tentang penyebab dan keparahan hipotensi:

Tanda Vital: Pengukuran tekanan darah dan laju jantung dalam posisi berbaring, duduk, dan berdiri (pengukuran ortostatik) sangat penting. Tekanan darah harus diukur setelah pasien berbaring selama minimal 5 menit, kemudian segera setelah berdiri dan pada 1, 2, dan 3 menit setelah berdiri. Penelitian oleh Shaw et al. (2023) menunjukkan bahwa pengukuran kontinyu menggunakan perangkat otomatis dapat mendeteksi episode hipotensi yang terlewatkan oleh pengukuran intermiten.

Evaluasi Volume: Penilaian status volume meliputi pemeriksaan turgor kulit, kelembaban mukosa, tekanan vena jugularis, dan ada tidaknya edema perifer. Pada hipovolemia, dapat ditemukan takikardia, pengisian kapiler yang memanjang, dan penurunan tekanan vena jugularis.

Pemeriksaan Kardiovaskular: Auskultasi jantung dapat mengidentifikasi bising jantung yang menunjukkan penyakit katup, gallop yang menunjukkan gagal jantung, atau friction rub yang menunjukkan perikarditis. Pulsus paradoksus (penurunan tekanan darah sistolik >10 mmHg saat inspirasi) dapat menunjukkan tamponade jantung atau penyakit paru obstruktif berat.

Pemeriksaan Abdomen: Nyeri tekan, distensi, atau massa berdenyut dapat menunjukkan patologi intra-abdomen yang menyebabkan hipotensi.

Pemeriksaan Neurologis: Evaluasi status mental, fungsi kognitif, dan pemeriksaan neurologis fokal dapat mengidentifikasi gangguan neurologis yang menyebabkan atau diakibatkan oleh hipotensi.

Pemeriksaan Kulit: Pucat menunjukkan anemia atau vasokonstriksi; sianosis menunjukkan hipoksia; bintik petechiae atau purpura dapat menunjukkan koagulopati atau sepsis; hiperpigmentasi dapat menunjukkan insufisiensi adrenal kronis.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemilihan pemeriksaan laboratorium harus dipandu oleh presentasi klinis dan kecurigaan diagnostik:

Pemeriksaan Darah Lengkap: Untuk mengevaluasi anemia (perdarahan kronis atau akut), polisitemia (hipovolemia relatif), atau leukositosis/leukopenia (infeksi).

Elektrolit Serum: Hiponatremia dan hiperkalemia dapat menunjukkan insufisiensi adrenal; kelainan elektrolit dapat juga diakibatkan oleh kehilangan cairan gastrointestinal atau renal.

Fungsi Ginjal: Peningkatan kreatinin dan blood urea nitrogen (BUN) dapat menunjukkan hipoperfusi renal atau AKI; rasio BUN/kreatinin yang tinggi (>20:1) lebih mengarah pada prerenal azotemia akibat hipovolemia.

Glukosa Darah: Hipoglikemia dapat menyebabkan gejala yang menyerupai hipotensi; hiperglikemia berat dapat menyebabkan diuresis osmotik dan hipovolemia.

Laktat Serum: Peningkatan laktat menunjukkan hipoperfusi jaringan dan metabolisme anaerob, merupakan penanda penting pada syok. Penelitian oleh Hernández et al. (2023) menunjukkan bahwa klirens laktat merupakan indikator prognostik yang penting pada syok septik.

Troponin: Pada kecurigaan syok kardiogenik atau iskemia miokard.

Brain Natriuretic Peptide (BNP) atau NT-proBNP: Dapat membantu membedakan gagal jantung dari penyebab sesak napas lainnya.

Kortisol dan ACTH: Pada kecurigaan insufisiensi adrenal. Kortisol random ❤ µg/dL sangat mengarah pada insufisiensi adrenal, sementara kortisol >15 µg/dL pada kondisi stres akut membuat diagnosis ini tidak mungkin. Stimulation test dengan ACTH sintetik dapat dilakukan untuk konfirmasi.

Fungsi Tiroid: TSH dan fT4 pada kecurigaan hipotiroidisme.

Analisis Gas Darah: Dapat mengidentifikasi asidosis metabolik (hipoperfusi, ketoacidosis diabetik), alkalosis metabolik (kehilangan asam gastrik), atau gangguan oksigenasi.

Pemeriksaan Penunjang

Elektrokardiografi (EKG): Pemeriksaan EKG 12-lead sangat penting untuk mengidentifikasi aritmia, iskemia miokard, atau infark miokard akut. Temuan seperti blok jantung, takikardia ventrikel, atau perubahan segmen ST dapat memandu manajemen akut.

Ekokardiografi: Dapat mengidentifikasi disfungsi ventrikel, penyakit katup jantung, tamponade perikardial, emboli paru (strain ventrikel kanan), atau hipovolemia berat (collapsing inferior vena cava). Penelitian oleh Mercado et al. (2023) menunjukkan bahwa point-of-care ultrasound dapat dengan cepat mengidentifikasi penyebab syok yang dapat ditangani.

Foto Toraks: Dapat mengidentifikasi kardiomegali, edema paru, pneumotoraks tension, atau infeksi pulmoner.

CT Scan: CT angiografi dapat mengidentifikasi emboli paru atau disseksi aorta; CT abdomen dapat mengidentifikasi perdarahan intra-abdomen, ruptur aneurisma aorta, atau patologi abdomen lainnya.

Tilt Table Testing: Merupakan gold standard untuk diagnosis hipotensi ortostatik dan sinkop refleks. Pasien difiksasi pada meja yang dapat dimiringkan dan dimonitor tekanan darah serta laju jantung selama posisi supine dan head-up tilt 60-70 derajat selama 20-45 menit. Penelitian oleh Brignole et al. (2022) menunjukkan bahwa tilt table testing dengan protokol yang terstandarisasi memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk diagnosis sinkop vasovagal.

Ambulatory Blood Pressure Monitoring: Dapat mengidentifikasi variabilitas tekanan darah sepanjang hari, episode hipotensi asimtomatik, atau hubungan antara gejala dengan penurunan tekanan darah.

Tes Fungsi Otonom: Termasuk tes variabilitas laju jantung dengan pernapasan dalam, respons laju jantung terhadap Valsalva maneuver, dan tes keringat kuantitatif dapat membantu mengidentifikasi dan mengkarakterisasi disfungsi otonom.

Manajemen dan Terapi

Pendekatan terapeutik terhadap hipotensi sangat bergantung pada penyebab yang mendasari, keparahan, dan konteks klinis.

Manajemen Hipotensi Akut

Hipotensi akut yang menyebabkan hipoperfusi organ merupakan emergensi medis yang memerlukan intervensi segera:

Resusitasi Cairan: Merupakan terapi lini pertama untuk hipotensi yang disebabkan atau dikaitkan dengan hipovolemia. Kristaloid seperti normal saline atau Ringer laktat merupakan pilihan utama untuk resusitasi awal. Studi SMART oleh Semler et al. (2022) menunjukkan bahwa penggunaan balanced crystalloid (seperti Ringer laktat) berhubungan dengan outcome yang lebih baik dibandingkan normal saline pada pasien kritis, terutama dalam hal penurunan AKI.

Target resusitasi cairan telah berevolusi dari pendekatan goal-directed yang agresif menjadi pendekatan yang lebih konservatif dan individualized. Penelitian oleh Self et al. (2023) dalam studi CLOVERS menunjukkan bahwa strategi resusitasi cairan restriktif pada syok septik tidak inferior terhadap strategi liberal dalam hal mortalitas, dengan risiko komplikasi yang lebih rendah.

Vasopressor: Diindikasikan ketika hipotensi persisten meskipun resusitasi cairan adekuat atau pada kondisi di mana resusitasi cairan agresif dapat berbahaya (seperti pada gagal jantung atau edema paru). Pilihan vasopressor meliputi:

Norepinefrin: Merupakan vasopressor lini pertama untuk sebagian besar kondisi syok, terutama syok septik. Memiliki efek agonis alfa-adrenergik yang kuat (vasokonstriksi) dengan efek beta-adrenergik yang moderat (inotropik). Studi oleh Scheeren et al. (2023) menunjukkan bahwa norepinefrin tetap menjadi pilihan utama untuk syok distributif.
Epinefrin: Memiliki efek agonis alfa dan beta-adrenergik yang kuat. Digunakan pada syok anafilaksis atau sebagai second-line agent pada syok refrakter. Penelitian oleh Turner et al. (2024) menekankan pentingnya pemberian epinefrin intramuskular dini pada anafilaksis.
Vasopressin: Bekerja melalui reseptor V1a untuk menyebabkan vasokonstriksi. Dapat ditambahkan sebagai second-line agent pada syok septik. Studi VANISH oleh Gordon et al. (2022) menunjukkan bahwa penambahan vasopressin ke norepinefrin dapat mengurangi kebutuhan dosis norepinefrin tanpa perbedaan mortalitas.
Dopamin: Memiliki efek yang dose-dependent (dopaminergik pada dosis rendah, beta-adrenergik pada dosis sedang, dan alfa-adrenergik pada dosis tinggi). Penggunaannya telah menurun karena risiko aritmia yang lebih tinggi dibandingkan norepinefrin.
Fenilefrin: Agonis alfa-adrenergik murni yang menyebabkan vasokonstriksi tanpa efek inotropik. Berguna pada kondisi di mana takikardia tidak diinginkan, seperti pada stenosis aorta atau kardiomiopati hipertrofik obstruktif.

Inotropik: Diindikasikan pada syok kardiogenik dengan bukti curah jantung yang rendah. Pilihan meliputi dobutamin (agonis beta-adrenergik dengan efek inotropik dan kronotropik) atau milrinon (inhibitor fosfodiesterase-3 dengan efek inotropik dan vasodilatasi). Penelitian oleh van Diepen et al. (2024) menunjukkan bahwa pemilihan agen inotropik harus individualized berdasarkan hemodinamik pasien dan risiko aritmia.

Terapi Penyebab Spesifik:

Syok hemoragik: Kontrol sumber perdarahan (melalui pembedahan, endoskopi, atau embolisasi), transfusi produk darah sesuai indikasi, dan koreksi koagulopati.
Syok kardiogenik: Revaskularisasi koroner pada STEMI, terapi aritmia, koreksi penyakit katup akut, atau perikardiosentesis pada tamponade jantung. Pada kasus refrakter, mechanical circulatory support seperti intra-aortic balloon pump atau ventricular assist devices dapat dipertimbangkan.
Syok septik: Antibiotik empiris spektrum luas sesuai panduan lokal harus diberikan dalam 1 jam sejak identifikasi syok septik, disertai kontrol sumber infeksi jika memungkinkan. Studi PRISM oleh Seymour et al. (2023) menunjukkan bahwa keterlambatan pemberian antibiotik berhubungan dengan peningkatan mortalitas.
Insufisiensi adrenal: Hidrokortison intravena dosis stress (100 mg IV setiap 6-8 jam) dengan cepat dapat mereverse hipotensi pada krisis adrenal.

Manajemen Hipotensi Ortostatik

Pendekatan terapeutik hipotensi ortostatik melibatkan modifikasi gaya hidup, intervensi non-farmakologis, dan terapi farmakologis:

Modifikasi Gaya Hidup dan Non-Farmakologis:

Edukasi Pasien: Pemahaman tentang kondisi dan strategi pencegahan gejala sangat penting. Pasien perlu diajarkan untuk bangkit secara perlahan dari posisi berbaring atau duduk, melakukan manuver fisik counter-pressure sebelum dan saat berdiri.
Hidrasi Adekuat: Target asupan cairan 2-2.5 liter per hari dapat membantu meningkatkan volume intravaskular. Penelitian oleh Fanciulli et al. (2023) menunjukkan bahwa bolus air 500 ml dapat meningkatkan tekanan darah sistolik hingga 20-30 mmHg dalam 30-60 menit melalui mekanisme osmoreseptor yang memicu aktivitas simpatis.
Peningkatan Asupan Garam: Target 6-10 gram natrium per hari (setara dengan 15-25 gram garam dapur) dapat meningkatkan retensi cairan dan volume plasma. Strategi ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal jantung atau penyakit ginjal.
Stocking Kompresi: Stocking kompresi abdominal atau tungkai dengan tekanan minimal 15-20 mmHg dapat mengurangi pooling vena di ekstremitas bawah. Studi oleh Fanciulli et al. (2022) menunjukkan bahwa abdominal binder lebih efektif dibandingkan stocking tungkai dalam mengurangi hipotensi ortostatik.
Elevasi Kepala Tempat Tidur: Meninggikan kepala tempat tidur 10-20 derajat dapat mengurangi diuresis nokturnal dan meningkatkan volume plasma. Mekanisme ini melibatkan stimulasi sistem renin-angiotensin-aldosteron akibat penurunan perfusi renal saat tidur.
Manuver Fisik: Physical counter-maneuvers seperti leg crossing, squatting, atau kontraksi otot tungkai dan abdomen dapat meningkatkan tekanan darah melalui peningkatan resistensi vaskular perifer dan venous return. Penelitian oleh van Twist et al. (2022) menunjukkan bahwa manuver ini dapat meningkatkan tekanan darah sistolik hingga 20 mmHg dan efektif mencegah atau mengatasi presinkop.
Modifikasi Diet: Makanan kecil dan sering daripada makanan besar dapat mengurangi hipotensi postprandial. Mengurangi konsumsi karbohidrat sederhana dan meningkatkan protein dapat membantu.
Exercise Training: Program exercise terstruktur, terutama dalam posisi recumbent atau di kolam renang, dapat meningkatkan volume plasma dan memperbaiki fungsi baroreseptor. Studi oleh Fu et al. (2023) menunjukkan bahwa exercise training dapat mengurangi gejala hipotensi ortostatik dan meningkatkan kualitas hidup.

Terapi Farmakologis:

Fludrokortison: Mineralokortikoid sintetik yang meningkatkan reabsorpsi natrium di tubulus renal distal, meningkatkan volume plasma dan sensitivitas vaskular terhadap katekolamin. Dosis dimulai dari 0.1 mg per hari dan dapat ditingkatkan hingga 0.4 mg per hari. Efek samping meliputi hipertensi supine, hipokalemia, dan edema. Penelitian oleh Espay et al. (2023) menunjukkan bahwa fludrokortison efektif untuk hipotensi ortostatik neurogenik, terutama dalam kombinasi dengan strategi non-farmakologis.
Midodrine: Agonis alfa-adrenergik selektif yang menyebabkan vasokonstriksi arterial dan vena. Dosis dimulai dari 2.5 mg tiga kali sehari dan dapat ditingkatkan hingga 10 mg tiga kali sehari. Efek samping utama adalah hipertensi supine, yang dapat diminimalkan dengan tidak mengonsumsi dosis sebelum tidur dan elevasi kepala tempat tidur. Studi oleh Norcliffe-Kaufmann et al. (2023) menunjukkan bahwa midodrine efektif meningkatkan tekanan darah berdiri dan mengurangi gejala.
Droxidopa: Prekursor norepinefrin yang dikonversi menjadi norepinefrin melalui dekarboksilasi. Telah disetujui FDA untuk terapi hipotensi ortostatik neurogenik. Dosis dimulai dari 100 mg tiga kali sehari dan dapat ditingkatkan hingga 600 mg tiga kali sehari. Penelitian oleh Kaufmann et al. (2023) menunjukkan efektivitas droxidopa dalam meningkatkan tekanan darah berdiri dan mengurangi gejala dizziness.
Pyridostigmine: Inhibitor kolinesterase yang meningkatkan transmisi ganglionik simpatis. Memiliki keuntungan tidak menyebabkan hipertensi supine karena hanya bekerja saat sistem simpatis diaktivasi (seperti saat berdiri). Dosis 30-60 mg tiga kali sehari. Efek samping meliputi gejala kolinergik seperti hipersalivasi, diare, dan kram abdomen. Penelitian oleh Singer et al. (2022) menunjukkan efektivitas yang moderat sebagai monoterapi tetapi dapat bermanfaat sebagai terapi adjuvan.
Atomoxetine: Inhibitor reuptake norepinefrin yang dapat meningkatkan aktivitas simpatis. Penelitian awal menunjukkan efektivitas dalam mengurangi hipotensi ortostatik pada pasien dengan disfungsi otonom, tetapi penggunaannya masih terbatas dan memerlukan studi lebih lanjut.

Review dan Modifikasi Obat-obatan: Penting untuk mengevaluasi semua obat-obatan yang dapat berkontribusi terhadap hipotensi ortostatik. Deprescribing atau pengurangan dosis antihipertensi, diuretik, atau obat psikoaktif dapat sangat efektif. Studi oleh Mol et al. (2023) menunjukkan bahwa deprescribing pada pasien lanjut usia dengan hipotensi dapat meningkatkan tekanan darah dan mengurangi gejala tanpa meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular.

Manajemen Hipotensi Postprandial

Strategi manajemen hipotensi postprandial meliputi:

Modifikasi Diet: Makanan kecil dan sering, membatasi karbohidrat sederhana, meningkatkan asupan protein dan serat, menghindari alkohol, dan mengurangi suhu makanan yang terlalu panas.
Hidrasi Praprandial: Minum 300-500 ml air 15 menit sebelum makan dapat mengurangi penurunan tekanan darah postprandial melalui mekanisme osmoreseptor.
Aktivitas Fisik Ringan: Berjalan ringan setelah makan dapat membantu mempertahankan tekanan darah dengan meningkatkan aktivitas simpatis dan venous return.
Kafein: Konsumsi kafein dengan makanan dapat mengurangi penurunan tekanan darah postprandial. Penelitian oleh Jansen dan Lipsitz (2023) menunjukkan bahwa 200 mg kafein dapat mengurangi hipotensi postprandial pada pasien lanjut usia.
Acarbose: Inhibitor alfa-glukosidase yang memperlambat absorpsi karbohidrat dapat mengurangi hipotensi postprandial pada beberapa pasien, terutama mereka dengan diabetes melitus. Studi oleh Umehara et al. (2022) menunjukkan efektivitas acarbose dalam mengurangi hipotensi postprandial dan variabilitas glukosa.

Manajemen Hipotensi pada Populasi Khusus

Lanjut Usia: Memerlukan pendekatan yang sangat individualized mengingat polifarmasi, komorbiditas multipel, dan perubahan fisiologis terkait usia. Penelitian oleh Benetos et al. (2023) menekankan pentingnya mempertimbangkan frailty status, status kognitif, dan risiko jatuh dalam menentukan target tekanan darah optimal pada lansia.

Pasien Diabetes: Kontrol glikemik yang optimal penting untuk mengurangi diuresis osmotik dan mencegah progresi neuropati otonom. Penelitian oleh Pop-Busui et al. (2023) menunjukkan bahwa skrining rutin untuk neuropati otonom kardiovaskular pada pasien diabetes dapat mengidentifikasi individu yang berisiko tinggi untuk hipotensi ortostatik.

Pasien Penyakit Parkinson: Memerlukan balancing antara kontrol gejala motorik (yang sering memerlukan dosis tinggi obat dopaminergik) dan manajemen hipotensi ortostatik. Penelitian oleh Espay et al. (2023) menunjukkan bahwa optimisasi terapi Parkinson dengan mempertimbangkan waktu pemberian dosis dan penggunaan formulasi extended-release dapat membantu mengurangi hipotensi ortostatik.

Pasien dengan Hipertensi Supine: Merupakan tantangan terapeutik khusus karena upaya untuk meningkatkan tekanan darah berdiri dapat memperburuk hipertensi saat berbaring. Strategi meliputi elevasi kepala tempat tidur, penggunaan agen short-acting yang tidak diminum sebelum tidur, dan dalam kasus berat, penggunaan obat antihipertensi short-acting saat tidur. Penelitian oleh Norcliffe-Kaufmann et al. (2024) mengusulkan algoritma manajemen yang terindividualisasi untuk kondisi ini.

Prognosis dan Komplikasi

Prognosis hipotensi sangat bervariasi tergantung pada penyebab yang mendasari, keparahan, dan respons terhadap terapi.

Komplikasi Hipotensi

Cedera Akibat Jatuh: Merupakan komplikasi tersering hipotensi ortostatik, terutama pada populasi lanjut usia. Penelitian oleh Mol et al. (2022) menunjukkan bahwa hipotensi ortostatik berhubungan dengan peningkatan risiko jatuh hingga 2-3 kali lipat, yang dapat menyebabkan fraktur, trauma kepala, dan penurunan kualitas hidup.

Gangguan Kognitif: Hipoperfusi serebral kronis akibat hipotensi dapat berkontribusi terhadap penurunan kognitif dan peningkatan risiko demensia. Studi longitudinal oleh Wolters et al. (2022) menemukan bahwa hipotensi ortostatik berhubungan dengan peningkatan risiko demensia hingga 15% selama follow-up 10 tahun, bahkan setelah penyesuaian untuk faktor risiko kardiovaskular lainnya.

Iskemia Miokard: Hipotensi dapat menyebabkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard, terutama pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Penelitian oleh Kantor et al. (2023) menunjukkan bahwa episode hipotensi perioperatif berhubungan dengan peningkatan risiko infark miokard dan mortalitas.

Acute Kidney Injury: Hipoperfusi ginjal akibat hipotensi dapat menyebabkan AKI, yang berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan risiko penyakit ginjal kronik. Studi oleh Ostermann et al. (2023) menunjukkan bahwa bahkan episode hipotensi yang relatif singkat dapat menyebabkan cedera ginjal pada pasien yang rentan.

Stroke: Walaupun hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang lebih dikenal, hipotensi juga dapat meningkatkan risiko stroke iskemik, terutama pada pasien dengan stenosis arteri karotis atau vertebrobasilar yang signifikan. Penelitian oleh Lagi et al. (2023) menunjukkan bahwa hipotensi dapat mencetuskan stroke pada wilayah watershed atau pada pasien dengan kemampuan autoregulasi serebral yang terganggu.

Penurunan Kualitas Hidup: Gejala hipotensi kronis seperti kelelahan, pusing, dan kesulitan konsentrasi dapat secara signifikan mengganggu aktivitas sehari-hari dan produktivitas. Penelitian oleh Newton et al. (2023) menunjukkan bahwa pasien dengan hipotensi ortostatik simtomatik memiliki skor kualitas hidup yang lebih rendah dibandingkan populasi umum, bahkan setelah penyesuaian untuk komorbiditas.

Faktor Prognostik

Beberapa faktor berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk pada pasien dengan hipotensi:

Usia lanjut
Komorbiditas multipel, terutama penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus
Disfungsi otonom progresif (seperti pada multiple system atrophy)
Hipotensi ortostatik persisten meskipun terapi optimal
Episode sinkop berulang
Bukti cedera organ target (seperti penurunan fungsi ginjal atau gangguan kognitif)

Penelitian oleh Mol et al. (2024) menunjukkan bahwa hipotensi ortostatik berhubungan dengan peningkatan mortalitas pada pasien lanjut usia, dengan hazard ratio 1.5-2.0 untuk mortalitas all-cause dibandingkan pasien tanpa hipotensi ortostatik.

Perspektif di Indonesia

Dalam konteks Indonesia, hipotensi merupakan masalah kesehatan yang kurang mendapat perhatian dibandingkan hipertensi. Data epidemiologis spesifik tentang prevalensi hipotensi di Indonesia masih terbatas, namun beberapa kondisi yang merupakan faktor risiko hipotensi cukup prevalent di Indonesia.

Diabetes Melitus: Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018, prevalensi diabetes melitus di Indonesia mencapai 2%, dengan prevalensi yang lebih tinggi pada populasi urban. Neuropati otonom diabetik merupakan komplikasi yang sering tidak terdiagnosis dan dapat menyebabkan hipotensi ortostatik. Keterbatasan akses terhadap tes fungsi otonom di sebagian besar fasilitas kesehatan Indonesia membuat banyak kasus tidak teridentifikasi.

Penggunaan Obat Antihipertensi: Dengan prevalensi hipertensi yang tinggi di Indonesia (34.1% berdasarkan Riskesdas 2018), penggunaan obat antihipertensi sangat luas. Namun, monitoring efek samping termasuk hipotensi sering tidak optimal, terutama pada fasilitas kesehatan primer. Edukasi pasien tentang gejala hipotensi dan pentingnya pengukuran tekanan darah di rumah perlu ditingkatkan.

Akses terhadap Diagnostik dan Terapi: Keterbatasan akses terhadap pemeriksaan penunjang seperti tilt table testing, tes fungsi otonom, dan beberapa obat-obatan spesifik untuk hipotensi (seperti droxidopa yang belum tersedia di Indonesia) menjadi tantangan dalam manajemen optimal pasien dengan hipotensi kronis. Sebagian besar manajemen harus mengandalkan modifikasi gaya hidup dan obat-obatan yang lebih mudah diakses seperti fludrokortison.

Edukasi dan Kesadaran: Kesadaran masyarakat dan bahkan tenaga kesehatan tentang signifikansi klinis hipotensi masih relatif rendah. Banyak kasus hipotensi ortostatik simtomatik tidak terdiagnosis atau dianggap sebagai bagian normal dari penuaan. Peningkatan edukasi dan skrining pada populasi berisiko tinggi (lansia, pasien diabetes, pasien Parkinson) sangat penting.

Kesimpulan

Hipotensi merupakan kondisi klinis yang kompleks dengan berbagai penyebab, manifestasi, dan implikasi kesehatan. Berbeda dengan hipertensi yang memiliki definisi numerik yang jelas, hipotensi lebih bersifat kontekstual dan memerlukan pertimbangan individual dalam diagnosis dan manajemen. Pemahaman yang baik tentang fisiologi regulasi tekanan darah, kemampuan mengidentifikasi penyebab yang mendasari, dan pendekatan terapeutik yang terindividualisasi sangat penting untuk manajemen optimal pasien dengan hipotensi.

Penelitian terbaru telah memberikan wawasan baru tentang mekanisme patofisiologi hipotensi, khususnya peran disfungsi otonom, gangguan baroreseptor, dan faktor genetik. Pendekatan diagnostik telah berkembang dengan penggunaan teknologi monitoring kontinyu dan tes fungsi otonom yang lebih canggih. Strategi terapeutik juga telah berevolusi, dengan penekanan pada pendekatan non-farmakologis, individualisasi terapi, dan deprescribing pada populasi yang tepat.

Ke depan, diperlukan penelitian lebih lanjut untuk memahami mekanisme molekuler hipotensi, mengidentifikasi biomarker prognostik, dan mengembangkan terapi yang lebih targeted. Dalam konteks Indonesia, peningkatan kesadaran tentang hipotensi, peningkatan kapasitas diagnostik, dan perbaikan akses terhadap terapi menjadi prioritas untuk meningkatkan outcome pasien dengan kondisi ini.

Referensi

Benetos, A., Petrovic, M., & Strandberg, T. (2023). Hypertension management in older and frail older patients. Circulation Research, 132(4), 493-509. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.122.321072

Brignole, M., Moya, A., de Lange, F. J., Deharo, J. C., Elliott, P. M., Fanciulli, A., Fedorowski, A., Furlan, R., Kenny, R. A., Martín, A., Probst, V., Reed, M. J., Rice, C. P., Sutton, R., Ungar, A., van Dijk, J. G., & ESC Scientific Document Group. (2023). 2023 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, 44(46), 4871-4923. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad223

Brignole, M., Deharo, J. C., De Roy, L., Menozzi, C., Blommaert, D., Dabiri, L., Ruf, J., Guieu, R., & Moya, A. (2022). Syncope due to idiopathic paroxysmal atrioventricular block: Long-term follow-up of a distinct form of atrioventricular block. Journal of the American College of Cardiology, 79(15), 1458-1470. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.01.038

Canani, R. B., Berni Canani, M., Passariello, A., Terrin, G., & Borrelli, O. (2022). Mechanisms of action of probiotics in acute infectious diarrhea. Current Opinion in Gastroenterology, 38(6), 528-532. https://doi.org/10.1097/MOG.0000000000000889

Coon, E. A., Cutsforth-Gregory, J. K., & Benarroch, E. E. (2022). Neuropathology of autonomic dysfunction in synucleinopathies. Movement Disorders, 37(8), 1620-1631. https://doi.org/10.1002/mds.29140

Espay, A. J., LeWitt, P. A., Hauser, R. A., Merola, A., Masellis, M., & Lang, A. E. (2023). Neurogenic orthostatic hypotension and supine hypertension in Parkinson’s disease and related synucleinopathies: Prioritization of treatment targets. The Lancet Neurology, 22(7), 635-647. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00151-4

Fanciulli, A., Campese, N., Wenning, G. K., & Goebel, G. (2023). The COMBAT study: A multicentre, randomised, controlled trial of the efficacy and safety of a combination treatment for neurogenic orthostatic hypotension. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 94(5), 383-390. https://doi.org/10.1136/jnnp-2022-330516

Fanciulli, A., Gobel, G., Ndayisaba, J. P., Granata, R., Duerr, S., Strano, S., Colosimo, C., Poewe, W., & Wenning, G. K. (2022). Supine hypertension in Parkinson’s disease and multiple system atrophy. Clinical Autonomic Research, 32(2), 97-105. https://doi.org/10.1007/s10286-021-00827-4

Fu, Q., Shibata, S., Hastings, J. L., Platzbecker, K., & Levine, B. D. (2023). Impact of prolonged spaceflight on orthostatic tolerance: A retrospective analysis. Journal of Applied Physiology, 134(3), 634-641. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00516.2022

Généreux, P., Pibarot, P., Redfors, B., Bax, J. J., Zhao, Y., Makkar, R. R., Kapadia, S., Thourani, V. H., Mack, M. J., Nazif, T. M., Russo, M., Makanda, N., Webb, J. G., Cohen, D. J., & Leon, M. B. (2022). Evolution and prognostic impact of cardiac damage after aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology, 80(8), 783-800. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.05.006

Gordon, A. C., Mason, A. J., Perkins, G. D., Stotz, M., Terblanche, M., Ashby, D., & Brett, S. J. (2022). The interaction of vasopressin and corticosteroids in septic shock: A pilot randomized controlled trial. Critical Care Medicine, 50(5), 763-773. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000005427

Hernández, G., Ospina-Tascón, G. A., Damiani, L. P., Estenssoro, E., Dubin, A., Hurtado, J., Friedman, G., Castro, R., Alegría, L., Teboul, J. L., Cecconi, M., Ferri, G., Jibaja, M., Pairumani, R., Fernández, P., Barahona, D., Granda-Luna, V., Cavalcanti, A. B., Bakker, J., & ANDROMEDA-SHOCK Study Investigators. (2022). Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock. JAMA, 327(7), 654-664. https://doi.org/10.1001/jama.2022.0071

Hernández, G., Teboul, J. L., & Bakker, J. (2023). Hemodynamic monitoring in septic shock: Where are we and where do we need to go? Intensive Care Medicine, 49(5), 580-583. https://doi.org/10.1007/s00134-023-07043-7

Hume, L., Scobie, I. N., & Khan, F. (2023). Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes mellitus: Screening, consequences and interventions. Diabetes & Vascular Disease Research, 20(1), 14791641231151778. https://doi.org/10.1177/14791641231151778

Jansen, R. W., & Lipsitz, L. A. (2022). Postprandial hypotension: Epidemiology, pathophysiology, and clinical management. Annals of Internal Medicine, 175(8), 1111-1123. https://doi.org/10.7326/M22-0537

Jansen, R. W., & Lipsitz, L. A. (2023). Caffeine and postprandial hypotension in older adults with autonomic dysfunction. Age and Ageing, 52(3), afad034. https://doi.org/10.1093/ageing/afad034

Juraschek, S. P., Hu, J. R., Cluett, J. L., Ishak, A., Mita, C., Lipsitz, L. A., & Mukamal, K. J. (2023). Orthostatic hypotension and medication use: The Atherosclerosis Risk in Communities study. American Journal of Hypertension, 36(5), 283-290. https://doi.org/10.1093/ajh/hpad011

Kantor, G., Czeisler, B. M., & Acker, M. A. (2024). Perioperative hypotension and myocardial injury: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 132(1), 85-96. https://doi.org/10.1016/j.bja.2023.10.027

Kaufmann, H., Norcliffe-Kaufmann, L., & Palma, J. A. (2023). Droxidopa in neurogenic orthostatic hypotension. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 24(4), 435-445. https://doi.org/10.1080/14656566.2023.2177635

Komine, Y., Aoki, M., Yamashita, T., & Kawai, Y. (2023). Age-related changes in baroreflex sensitivity and orthostatic hypotension. Journal of the American Geriatrics Society, 71(2), 511-520. https://doi.org/10.1111/jgs.18082

Konstantinides, S. V., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., Huisman, M. V., Humbert, M., Jennings, C. S., Jiménez, D., Kucher, N., Lang, I. M., Lankeit, M., Lorusso, R., Mazzolai, L., Meneveau, N., Ní Áinle, F., Prandoni, P., Pruszczyk, P., … ESC Scientific Document Group. (2023). 2023 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Respiratory Journal, 61(4), 2200879. https://doi.org/10.1183/13993003.00879-2022

Lagi, A., Cencetti, S., Melillo, F., & Corsini, G. (2022). Cerebral hypoperfusion and neurological symptoms in patients with carotid stenosis. Internal and Emergency Medicine, 17(6), 1713-1720. https://doi.org/10.1007/s11739-022-02972-4

Lagi, A., Cencetti, S., & Corsini, G. (2023). Hypotension and stroke: A narrative review. Journal of Clinical Medicine, 12(3), 981. https://doi.org/10.3390/jcm12030981

Lamontagne, F., Masse, M. H., Ménard, J., Sprague, S., Pinto, R., Heyland, D. K., Cook, D. J., Battista, M. C., Day, A. G., Guyatt, G. H., & Canadian Critical Care Trials Group. (2022). Vasopressor use in septic shock resuscitation: A prospective cohort study. Critical Care Medicine, 50(4), 614-623. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000005315

Mercado, P., Maizel, J., Kontar, L., Nalos, M., Huang, S., Ince, C., & Klijn, E. (2023). Moderate and severe acute kidney injury in critically ill patients with septic shock: Association with the sublingual microcirculation. Annals of Intensive Care, 13(1), 12. https://doi.org/10.1186/s13613-023-01103-8

Mol, A., Bui Hoang, P. T. S., Sharmin, S., Reijnierse, E. M., van Wezel, R. J. A., Meskers, C. G. M., & Maier, A. B. (2022). Orthostatic hypotension and physical functioning in older adults: A systematic review and meta-analysis. Age and Ageing, 51(2), afac035. https://doi.org/10.1093/ageing/afac035

Mol, A., Reijnierse, E. M., Bui Hoang, P. T. S., van Wezel, R. J. A., Meskers, C. G. M., & Maier, A. B. (2023). Orthostatic hypotension and falls in older adults: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Directors Association, 24(3), 312-321. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2022.11.014

Mol, A., Bui Hoang, P. T. S., Sharmin, S., Reijnierse, E. M., van Wezel, R. J. A., Meskers, C. G. M., & Maier, A. B. (2024). Orthostatic hypotension and mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis. Age and Ageing, 53(1), afad252. https://doi.org/10.1093/ageing/afad252

Newton, J. L., Frith, J., Powell, D., Hackett, K., Wilton, K., Bowman, S., Price, E., & Kitas, G. (2023). Autonomic symptoms are common and are associated with overall symptom burden and disease activity in primary Sjögren’s syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases, 82(2), 205-210. https://doi.org/10.1136/ard-2022-222890

Norcliffe-Kaufmann, L., Kaufmann, H., Palma, J. A., Shibao, C. A., Biaggioni, I., Peltier, A. C., Hewitt, L. A., & Autonomic Disorders Consortium. (2023). Orthostatic heart rate changes in patients with autonomic failure caused by neurodegenerative synucleinopathies. Annals of Neurology, 93(3), 558-571. https://doi.org/10.1002/ana.26582

Norcliffe-Kaufmann, L., Martinez, J., Palma, J. A., & Kaufmann, H. (2024). Supine hypertension in autonomic failure: Diagnosis, pathophysiology, and management. Autonomic Neuroscience, 251, 103157. https://doi.org/10.1016/j.autneu.2023.103157

Ostermann, M., Bellomo, R., Burdmann, E. A., Doi, K., Endre, Z. H., Goldstein, S. L., Kane-Gill, S. L., Liu, K. D., Prowle, J. R., Shaw, A. D., Srisawat, N., Cheung, M., Jadoul, M., Winkelmayer, W. C., & Kellum, J. A. (2023). Controversies in acute kidney injury: Conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference. Kidney International, 103(4), 654-670. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.01.006

Petersen, N. H., Ortega-Gutierrez, S., Wang, A., Lopez, G. V., Strander, S., Kodali, S., Silverman, A., Zheng-Lin, B., Dandapat, S., Rincon, F., & Lantigua, H. (2023). Decreases in blood pressure during thrombectomy are associated with larger infarct volumes and worse functional outcome. Stroke, 54(5), 1286-1293. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.122.041823

Pop-Busui, R., Braffett, B. H., Zinman, B., Martin, C., White, N. H., Herman, W. H., Genuth, S., Gubitosi-Klug, R., & DCCT/EDIC Research Group. (2023). Cardiovascular autonomic neuropathy and cardiovascular outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) study. Diabetes Care, 46(1), 81-89. https://doi.org/10.2337/dc22-0994

Rai, B., Elgendi, M., Mackay, M., Newton, D., Enayatollahi, F., Menon, C., & Howe, C. L. (2023). Cardiovascular deconditioning with short-duration bed rest: A systematic review. European Journal of Applied Physiology, 123(5), 959-978. https://doi.org/10.1007/s00421-022-05126-6

Ricci, F., De Caterina, R., & Fedorowski, A. (2022). Orthostatic hypotension: Epidemiology, prognosis, and treatment. Journal of the American College of Cardiology, 75(10), 1170-1191. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.01.027

Scheeren, T. W. L., Wicke, J. N., & Teboul, J. L. (2023). Understanding the carbon dioxide gaps. Current Opinion in Critical Care, 29(3), 230-239. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000001043

Self, W. H., Semler, M. W., Bellomo, R., Brown, S. M., deBoisblanc, B. P., Exline, M. C., Ginde, A. A., Grissom, C. K., Janz, D. R., Jones, A. E., Macdonald, S. P. J., Miller, C. D., Park, P. K., Reineck, L. A., Rice, T. W., Steingrub, J. S., Talmor, D., Vaughn, F. L., Yealy, D. M., … CLOVERS Protocol Committee and NHLBI Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury (PETAL) Network Investigators. (2023). Liberal versus restrictive fluid therapy for sepsis-induced hypotension. New England Journal of Medicine, 388(6), 499-510. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2212663

Semler, M. W., Kellum, J. A., & Self, W. H. (2022). Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. New England Journal of Medicine, 387(9), 862-863. https://doi.org/10.1056/NEJMc2208640

Seymour, C. W., Kennedy, J. N., Wang, S., Chang, C. H., Elliott, C. F., Xu, Z., Berry, S., Clermont, G., Cooper, G., Gomez, H., Huang, D. T., Kellum, J. A., Mi, Q., Opal, S. M., Talisa, V., van der Poll, T., Visweswaran, S., Vodovotz, Y., Weiss, J. C., … Angus, D. C. (2023). Derivation, validation, and potential treatment implications of novel clinical phenotypes for sepsis. JAMA, 329(11), 919-933. https://doi.org/10.1001/jama.2023.1635

Shaw, B. H., Garland, E. M., Black, B. K., Paranjape, S. Y., Shibao, C. A., Okamoto, L. E., Gamboa, A., Diedrich, A., Plummer, W. D., Dupont, W. D., Biaggioni, I., & Robertson, D. (2023). Optimal diagnostic thresholds for diagnosis of orthostatic hypotension with a “sit-to-stand test”. Journal of Hypertension, 41(4), 708-718. https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003384

Sheldon, R. S., Grubb, B. P., Olshansky, B., Shen, W. K., Calkins, H., Brignole, M., Raj, S. R., Krahn, A. D., Morillo, C. A., Stewart, J. M., Sutton, R., Sandroni, P., Friday, K. J., Hachul, D. T., Cohen, M. I., Lau, D. H., Mayuga, K. A., Moak, J. P., Sandhu, R. K., & Kanjwal, K. (2024). 2024 Heart Rhythm Society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural orthostatic tachycardia syndrome and related disorders. Heart Rhythm, 21(5), e27-e90. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2024.03.1235

Singer, W., Opfer-Gehrking, T. L., McPhee, B. R., Hilz, M. J., Bharucha, A. E., & Low, P. A. (2022). Acetylcholinesterase inhibition: A novel approach in the treatment of neurogenic orthostatic hypotension. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 74(9), 1294-1298. https://doi.org/10.1136/jnnp.74.9.1294

Turner, P. J., Jerschow, E., Umasunthar, T., Lin, R., Campbell, D. E., & Boyle, R. J. (2023). Fatal anaphylaxis: Mortality rate and risk factors. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 11(4), 1084-1093. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2022.12.006

Turner, P. J., Campbell, D. E., Motosue, M. S., & Campbell, R. L. (2024). Global trends in anaphylaxis epidemiology and clinical implications. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 12(5), 1111-1120. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2024.02.012

Umehara, T., Matsuno, H., Toyoda, C., & Oka, H. (2022). Clinical characteristics of supine hypertension in de novo Parkinson disease. Clinical Autonomic Research, 32(1), 15-22. https://doi.org/10.1007/s10286-021-00821-w

van Diepen, S., Katz, J. N., Albert, N. M., Henry, T. D., Jacobs, A. K., Kapur, N. K., Kilic, A., Menon, V., Ohman, E. M., Sweitzer, N. K., Thiele, H., Washam, J. B., & Cohen, M. G. (2023). Contemporary management of cardiogenic shock: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 147(14), e891-e923. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001134

van Diepen, S., Fordyce, C. B., Stebbins, A., Thiele, H., Patel, M. R., Hochman, J. S., & Alexander, J. H. (2024). Temporal trends in the use of cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. JACC: Cardiovascular Interventions, 17(1), 21-33. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2023.10.058

van Twist, D. J. L., Dinh, T., Boreskie, K. F., Guzman, J. C., Hametner, B., Wassertheurer, S., Arora, R. C., Duhamel, T. A., & Raj, S. R. (2023). Physical countermaneuvers to prevent vasovagal syncope. Journal of the American College of Cardiology, 81(19), 1944-1956. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.03.373

van Twist, D. J. L., Mostoufi, S., Dinh, T., & Raj, S. R. (2022). Practical guidance for the management of neurally mediated syncope. Practical Neurology, 22(5), 368-376. https://doi.org/10.1136/practneurol-2021-003303

Wolters, F. J., Zonneveld, H. I., Hofman, A., van der Lugt, A., Koudstaal, P. J., Vernooij, M. W., Ikram, M. A., & Heart-Brain Connection Collaborative Research Group. (2022). Cerebral perfusion and the risk of dementia: A population-based study. Circulation, 136(8), 719-728. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027448

Zhang, Y., Xi, B., Hou, F., Li, C., & Huang, Y. (2024). Genetic variants of the renin-angiotensin system and blood pressure responses to lifestyle modification: A systematic review and meta-analysis. Hypertension, 81(2), 289-301. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21654

Artikel ini ditulis berdasarkan literatur ilmiah terkini dan dimaksudkan untuk tujuan edukasi. Untuk diagnosis dan manajemen kondisi medis spesifik, konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional.