MODUL PEDOMAN ANALISIS DAN PELAPORAN HASIL KEGIATAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

BAB I: PENDAHULUAN DAN LANDASAN KONSEPTUAL

1.1 Latar Belakang dan Paradigma Baru Akreditasi

Transformasi sistem kesehatan di Indonesia telah memasuki fase krusial dengan diterbitkannya Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) Nomor HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES). Regulasi ini bukan sekadar pembaruan administratif, melainkan sebuah pergeseran paradigma fundamental yang menempatkan data mutu sebagai aset strategis dalam pengambilan keputusan klinis dan manajerial. Dalam ekosistem pelayanan kesehatan modern, rumah sakit tidak lagi hanya dinilai dari ketersediaan fasilitas fisik, melainkan dari luaran (outcome) klinis yang terukur, keselamatan pasien yang terjamin, dan efisiensi proses yang berbasis bukti.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) adalah proses siklik yang tidak berujung (continuous quality improvement), yang menuntut integrasi antara tata kelola korporat (corporate governance) dan tata kelola klinis (clinical governance). Dokumen ini disusun sebagai modul pedoman komprehensif untuk memandu Direksi, Komite Mutu, dan Kepala Unit Kerja dalam menavigasi kompleksitas regulasi tersebut. Fokus utama modul ini adalah menjembatani kesenjangan antara pengumpulan data teknis di lapangan dengan kebutuhan analisis strategis di tingkat pimpinan dan pemilik rumah sakit (Dewan Pengawas).

Urgensi penyusunan pedoman ini juga didorong oleh pemberlakuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit, yang mempertegas posisi Komite Mutu sebagai organ strategis non-struktural yang bertanggung jawab langsung kepada Kepala/Direktur Rumah Sakit. Komite ini memiliki mandat luas mulai dari pelaksanaan, evaluasi, hingga pelaporan insiden keselamatan pasien dan manajemen risiko. Oleh karena itu, standardisasi metode analisis data—mulai dari validasi hingga interpretasi statistik—menjadi prasyarat mutlak agar data yang dihasilkan memiliki integritas tinggi dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum maupun etika profesi.

1.2 Dasar Hukum dan Regulasi

Seluruh mekanisme analisis dan pelaporan yang tertuang dalam modul ini didasarkan pada hierarki regulasi yang berlaku di Indonesia per tahun 2024-2025, meliputi:

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan: Sebagai payung hukum utama yang mewajibkan setiap fasilitas pelayanan kesehatan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan.
2. KMK No. HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit: Dokumen ini menjadi acuan teknis utama, khususnya pada Bab Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS).
3. PMK No. 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit: Mengatur struktur, fungsi, dan tata hubungan kerja Komite Mutu dengan unit lain.
4. PMK No. 30 Tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu (INM): Mewajibkan pengukuran dan pelaporan 13 indikator mutu nasional melalui sistem informasi Kementerian Kesehatan.
5. Keputusan Dirjen Yankes No. HK.02.02/D/47104/2024 tentang Instrumen Survei Akreditasi: Memberikan detail elemen penilaian dan bukti telusur yang harus disiapkan rumah sakit.
6. Surat Edaran Dirjen Yankes terkait SIRS Revisi 6.3 (2025): Mengatur kewajiban interoperabilitas data dan pelaporan elektronik terintegrasi mulai Januari 2025.

1.3 Ruang Lingkup Pedoman

Modul ini mencakup seluruh siklus manajemen data mutu, dimulai dari pemilihan indikator, penyusunan profil/kamus indikator, pengumpulan data (sensus), validasi data, analisis statistik (deskriptif dan inferensial sederhana), hingga pelaporan berjenjang (internal dan eksternal). Selain itu, modul ini juga mengintegrasikan manajemen risiko proaktif (FMEA) dan reaktif (RCA) sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari sistem manajemen mutu.

---

BAB II: ARSITEKTUR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Dalam kerangka kerja STARKES 2024, rumah sakit diwajibkan untuk membangun sistem pengukuran kinerja yang komprehensif. Indikator mutu tidak boleh dipilih secara acak, melainkan harus mencerminkan prioritas strategis organisasi dan masalah klinis yang mendesak.

2.1 Indikator Nasional Mutu (INM)

Indikator Nasional Mutu merupakan tolok ukur mandatori yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan untuk memotret mutu pelayanan kesehatan secara nasional. Sesuai PMK 30/2022, terdapat 13 indikator yang wajib diukur, dianalisis, dan dilaporkan setiap bulan oleh seluruh rumah sakit tanpa memandang kelas atau tipe.

Ke-13 indikator ini dipilih karena dampaknya yang luas terhadap keselamatan pasien dan efisiensi pelayanan. Berikut adalah rincian dan target capaiannya:

No	Nama Indikator	Target Standar	Dimensi Mutu	Keterangan Teknis
1	Kepatuhan Kebersihan Tangan	≥ 85%	Keselamatan	Minimal observasi 200 peluang per bulan
2	Kepatuhan Penggunaan APD	100%	Keselamatan	Sesuai level risiko transmisi
3	Kepatuhan Identifikasi Pasien	100%	Keselamatan	Sebelum tindakan, pemberian obat, dll.
4	Waktu Tanggap Operasi SC Emergensi	≥ 80%	Efektivitas	Target < 30 menit (Grade 1)
5	Waktu Tunggu Rawat Jalan	≥ 80%	Berorientasi Pasien	< 60 menit sejak pendaftaran
6	Penundaan Operasi Elektif	< 5%	Efisiensi	Tidak termasuk penundaan medis
7	Kepatuhan Waktu Visite Dokter	≥ 80%	Berorientasi Pasien	Visite antara 06.00 – 14.00 WIB
8	Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium	100%	Keselamatan	Lapor < 30 menit ke DPJP
9	Kepatuhan Penggunaan Fornas	≥ 80%	Efisiensi	Formularium Nasional
10	Kepatuhan terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)	≥ 80%	Efektivitas	5 Area Prioritas Klinis RS
11	Kepatuhan Pencegahan Risiko Jatuh	100%	Keselamatan	Asesmen ulang risiko jatuh
12	Kecepatan Waktu Tanggap Komplain	≥ 80%	Berorientasi Pasien	Sesuai grading warna komplain
13	Kepuasan Pasien	(Indeks)	Berorientasi Pasien	Survei semesteran

Penting untuk dicatat bahwa pelaporan INM memiliki implikasi hukum dan akreditasi. Kegagalan dalam melaporkan INM melalui aplikasi Mutufasyankes dapat menghambat proses perpanjangan izin operasional dan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.

2.2 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

Berbeda dengan INM yang bersifat top-down, IMP-RS bersifat bottom-up dan strategis. Direktur Rumah Sakit bersama pimpinan klinis dan manajerial bertanggung jawab memilih area prioritas untuk perbaikan mutu tingkat rumah sakit. Pemilihan ini harus didasarkan pada analisis data masalah kesehatan yang ada di masyarakat sekitar serta kondisi internal rumah sakit.

Kriteria pemilihan topik prioritas meliputi:

1. High Volume: Penyakit atau prosedur dengan jumlah kasus terbanyak (misal: Pneumonia, Diabetes Melitus).
2. High Risk: Prosedur atau penyakit yang memiliki risiko komplikasi atau kematian tinggi (misal: Pembedahan Jantung, Sepsis).
3. High Cost: Pelayanan yang memakan biaya sumber daya besar (misal: Hemodialisa, ICU).
4. Problem Prone: Area yang sering menimbulkan masalah atau komplain (misal: Waktu tunggu obat, keramahan petugas).

Struktur IMP-RS harus mencakup lima komponen utama sesuai STARKES :

• Sasaran Keselamatan Pasien (SKP): Minimal satu indikator SKP harus menjadi prioritas RS (contoh: Kepatuhan Site Marking pada bedah ortopedi).
• Pelayanan Klinis Prioritas: Terkait langsung dengan standardisasi asuhan klinis melalui Clinical Pathway (CP) dan Protokol Klinis (PPK).
• Tujuan Strategis RS: Indikator yang mendukung visi misi RS (contoh: Peningkatan pendapatan medical check-up, efisiensi energi).
• Perbaikan Sistem: Indikator yang mengukur perbaikan sistem manajemen (contoh: Kecepatan respon perbaikan alat medis).
• Manajemen Risiko: Indikator yang memantau mitigasi risiko korporat (contoh: Uptime genset saat pemadaman listrik).

2.3 Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

Di tingkat operasional, setiap Kepala Unit (Instalasi/Bagian) wajib menetapkan indikator mutu yang spesifik untuk unitnya. Tujuannya adalah untuk mendorong perbaikan kinerja lokal yang berkontribusi pada kinerja rumah sakit secara keseluruhan. Prinsip yang dianut adalah alignment (keselarasan); indikator unit harus mendukung pencapaian IMP-RS.

Sesuai regulasi KMK 1596/2024, jika sebuah indikator unit telah mencapai target secara konsisten selama 4 triwulan (1 tahun), maka indikator tersebut dapat dinyatakan “tercapai” dan unit kerja disarankan untuk memilih indikator baru guna mendorong perbaikan berkelanjutan (Continuous Improvement). Namun, indikator lama tetap harus dipantau sebagai indikator pengawasan rutin (maintenance monitor) untuk mencegah penurunan kinerja kembali.

---

BAB III: MANAJEMEN DATA DAN VALIDASI

Kredibilitas laporan mutu sangat bergantung pada validitas data yang dikumpulkan. Tanpa data yang valid, analisis yang canggih sekalipun akan menghasilkan kesimpulan yang salah (garbage in, garbage out). KMK 1596/2024 menempatkan standar yang sangat ketat mengenai protokol validasi data.

3.1 Protokol dan Kriteria Validasi Data

Validasi data adalah proses verifikasi ulang terhadap data yang telah dikumpulkan untuk memastikan akurasi dan reliabilitasnya. Proses ini tidak dilakukan oleh pengumpul data pertama (PIC Data Unit), melainkan oleh Validator yang ditunjuk oleh Komite Mutu (biasanya staf Komite Mutu atau Kepala Unit yang tidak terlibat langsung dalam pengumpulan data harian).

Validasi data wajib dilakukan dalam kondisi-kondisi berikut :

1. Indikator Baru: Ketika rumah sakit mulai mengukur indikator mutu yang baru ditetapkan.
2. Publikasi Data: Sebelum data mutu dipublikasikan kepada masyarakat (website, papan informasi), data harus divalidasi untuk menjamin kebenaran informasi publik.
3. Perubahan Signifikan: Terjadi perubahan pada profil indikator, alat ukur, metode pengumpulan, atau sumber data (misal: transisi dari rekam medis manual ke elektronik/EMR).
4. Perubahan Petugas: Ketika ada pergantian PIC pengumpul data, validasi diperlukan untuk memastikan kompetensi petugas baru.
5. Anomali Data: Jika hasil capaian indikator berubah drastis tanpa sebab yang diketahui (unexplained variation).

3.2 Metodologi Sampling Validasi

Mengingat keterbatasan sumber daya, validasi tidak harus dilakukan terhadap 100% populasi, kecuali populasinya sangat kecil. Modul ini mengadopsi standar sampling validasi yang ditetapkan dalam pedoman akreditasi dan literatur statistik kesehatan.

Tabel berikut menjadi acuan penentuan jumlah sampel validasi:

Ukuran Populasi Awal (N)	Jumlah Sampel Validasi (n)	Keterangan
N ≥ 180	Minimal 5% dari total populasi	Maksimum sampel validasi adalah 50 sampel.
N < 180	Minimal 9 sampel	Sampel diambil secara acak sederhana (simple random sampling).
N < 9	100% (Total Populasi)	Semua kasus divalidasi.

Prosedur Penghitungan Akurasi:

Setelah validator mengumpulkan data ulang dari sampel yang sama (sumber data yang sama), hasilnya dibandingkan dengan data pengumpul awal. Rumus akurasi adalah:

$$\text{Akurasi} = \left( \frac{\text{Jumlah Data yang Cocok}}{\text{Total Sampel Validasi}} \right) \times 100\%$$

Interpretasi Hasil:

• ≥ 90%: Data dinyatakan VALID. Laporan dapat dilanjutkan ke tahap analisis dan publikasi.
• < 90%: Data dinyatakan TIDAK VALID. Laporan bulan tersebut ditolak. Komite Mutu harus melakukan investigasi penyebab ketidakcocokan (apakah karena kesalahan definisi operasional, kelalaian petugas, atau ambiguitas sumber data) dan melakukan perbaikan segera.

---

BAB IV: ANALISIS STATISTIK DAN INTERPRETASI DATA

Data mutu yang telah divalidasi kemudian diolah menjadi informasi yang bermakna. Sesuai standar STARKES, rumah sakit tidak boleh hanya menyajikan data dalam bentuk tabel mentah, melainkan harus menggunakan alat bantu statistik untuk memvisualisasikan tren dan variasi.

4.1 Run Chart (Grafik Garis)

Run Chart adalah alat analisis paling dasar namun sangat kuat untuk memantau kinerja proses dari waktu ke waktu. Grafik ini memplot titik data dalam urutan kronologis dengan garis tengah (median) sebagai referensi. Analisis Run Chart tidak memerlukan perhitungan statistik yang rumit, namun menggunakan aturan probabilitas untuk mendeteksi perubahan yang bukan kebetulan (non-random patterns).

Komite Mutu harus mampu mengidentifikasi pola-pola berikut dalam Run Chart :

1. Shift (Pergeseran): Terjadi jika terdapat 8 (delapan) atau lebih titik data berturut-turut berada di satu sisi garis median (semua di atas atau semua di bawah). Ini menandakan adanya perubahan proses yang menetap, baik perbaikan atau penurunan kinerja.
2. Trend (Tren): Terjadi jika terdapat 6 (enam) atau lebih titik data berturut-turut yang bergerak naik atau turun secara kontinu. Ini menunjukkan proses yang sedang bergerak ke arah tertentu secara perlahan.
3. Zig-Zag (Sawtooth): Terjadi jika terdapat 14 (empat belas) titik data atau lebih yang bergerak naik-turun secara bergantian. Ini sering menandakan adanya dua proses berbeda yang sedang berjalan bersamaan (misal: perbedaan kinerja antar shift pagi dan malam).
4. Astronomical Point: Titik data yang berada sangat jauh dari kelompok data lainnya. Ini adalah sinyal kuat adanya kejadian khusus (special cause).

4.2 Control Chart (Grafik Kendali)

Untuk analisis yang lebih mendalam, terutama pada indikator prioritas dan INM, disarankan menggunakan Control Chart. Grafik ini lebih sensitif daripada Run Chart karena dilengkapi dengan batas kontrol statistik: Upper Control Limit (UCL) dan Lower Control Limit (LCL), yang biasanya ditetapkan pada jarak 3 standar deviasi (3 Sigma) dari rata-rata.

Penggunaan Control Chart memungkinkan rumah sakit membedakan antara:

• Variasi Penyebab Umum (Common Cause Variation): Variasi alami yang melekat pada sistem. Selama titik data berada di dalam batas UCL dan LCL, proses dikatakan “stabil” meskipun berfluktuasi. Tindakan perbaikan harus diarahkan pada redesain sistem, bukan menegur individu.
• Variasi Penyebab Khusus (Special Cause Variation): Variasi yang disebabkan oleh kejadian spesifik yang tidak biasa (titik di luar batas kontrol). Ini memerlukan investigasi segera untuk mencari akar penyebab insidental tersebut.

4.3 Diagram Pareto

Diagram Pareto didasarkan pada Prinsip Pareto (Aturan 80/20), yang menyatakan bahwa 80% masalah seringkali disebabkan oleh 20% penyebab utama. Alat ini sangat vital digunakan saat menganalisis keluhan pasien atau jenis insiden keselamatan pasien. Dengan menggunakan Pareto, rumah sakit dapat memfokuskan sumber daya yang terbatas untuk menyelesaikan “20% penyebab vital” yang akan memberikan dampak perbaikan terbesar.

4.4 Benchmarking (Kaji Banding)

Data capaian mutu RS tidak berdiri sendiri. Untuk mengetahui posisi kinerja RS, data harus dibandingkan (benchmarking) dengan referensi lain. STARKES mensyaratkan empat dimensi perbandingan :

1. Perbandingan Internal: Membandingkan tren kinerja bulan ini dengan bulan-bulan sebelumnya, atau antar unit serupa di dalam RS (misal: kepatuhan cuci tangan di ICU A vs ICU B).
2. Perbandingan Eksternal: Membandingkan kinerja RS dengan RS lain yang setara (tipe dan kelas sama). Data pembanding ini dapat diperoleh dari publikasi Kemenkes (SIMAR), asosiasi RS, atau kesepakatan benchmarking regional.
3. Perbandingan dengan Standar: Membandingkan capaian dengan target yang ditetapkan regulasi (misal: target INM 100%) atau standar akreditasi.
4. Perbandingan dengan Praktik Terbaik (Best Practice): Membandingkan dengan literatur ilmiah atau pedoman klinis internasional (WHO, CDC) untuk melihat potensi kinerja maksimal yang bisa dicapai.

---

BAB V: MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN

Sistem PMKP tidak lengkap tanpa manajemen risiko yang kuat. Pendekatan manajemen risiko dibagi menjadi dua: reaktif (setelah insiden terjadi) dan proaktif (sebelum insiden terjadi).

5.1 Pelaporan dan Analisis Insiden (Reaktif)

Setiap insiden keselamatan pasien—baik Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), maupun Kondisi Potensial Cedera (KPC)—wajib dilaporkan maksimal 2×24 jam secara internal.

Mekanisme Grading Risiko: Setiap laporan insiden harus di-grading menggunakan Matriks Risiko (kombinasi dampak dan probabilitas) untuk menentukan warna risiko: Biru, Hijau, Kuning, atau Merah. Warna ini menentukan jenis investigasi yang harus dilakukan.

Grade Risiko	Jenis Investigasi	Pelaksana	Batas Waktu
Biru / Hijau	Investigasi Sederhana	Kepala Unit / Tim Unit	Maksimal 1 minggu
Kuning / Merah	Root Cause Analysis (RCA)	Tim Keselamatan Pasien RS	Maksimal 45 hari

Root Cause Analysis (RCA): Untuk insiden grade kuning/merah dan kejadian sentinel, RS wajib melakukan RCA. RCA adalah metode terstruktur untuk menggali akar masalah, bukan mencari siapa yang salah (blame-free). Proses RCA meliputi pembentukan tim, pengumpulan data (wawancara, observasi), pemetaan kronologi, identifikasi Care Management Problem (CMP), analisis “5 Whys”, dan penyusunan rekomendasi perbaikan sistem.

5.2 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) – Proaktif

Rumah sakit tidak boleh hanya menunggu insiden terjadi. STARKES mewajibkan RS untuk melakukan analisis risiko proaktif minimal sekali setahun terhadap proses yang berisiko tinggi (high risk), volume tinggi, atau proses baru yang kompleks.

Langkah-langkah FMEA:

1. Pilih proses yang akan dianalisis (misal: proses penerimaan resep di farmasi).
2. Bentuk tim multidisiplin.
3. Gambarkan alur proses saat ini.
4. Identifikasi potensi kegagalan (failure modes) di setiap langkah.
5. Tentukan efek dari setiap kegagalan.
6. Hitung Risk Priority Number (RPN) berdasarkan tingkat keparahan (Severity), kejadian (Occurrence), dan deteksi (Detection).
7. Prioritaskan failure mode dengan RPN tertinggi untuk dicarikan solusinya (redesain proses).
8. Uji coba proses baru tersebut.

---

BAB VI: MEKANISME PELAPORAN DAN INTEGRASI SISTEM

Bagian akhir dan krusial dari pedoman ini adalah pelaporan. Tanpa pelaporan yang disiplin, data mutu tidak akan sampai ke pengambil keputusan. Pelaporan dibagi menjadi jalur internal dan eksternal.

6.1 Alur Pelaporan Internal dan Umpan Balik (Feedback)

Sesuai PMK 80/2020 dan KMK 1596/2024, siklus pelaporan harus berjalan dua arah (laporan ke atas dan umpan balik ke bawah).

1. Unit Kerja -> Komite Mutu (Bulanan):Unit kerja melaporkan capaian indikator mutu unit (IMP-Unit) dan laporan insiden. Data ini dianalisis oleh Komite Mutu untuk melihat tren keseluruhan RS.
2. Komite Mutu -> Direktur RS (Triwulan): Komite Mutu menyusun laporan eksekutif triwulanan yang berisi capaian INM, IMP-RS, analisis RCA/FMEA, dan status validasi data. Laporan ini berisi rekomendasi perbaikan untuk disetujui Direktur.
3. Direktur RS -> Dewan Pengawas/Pemilik (Triwulan & Semester):Direktur wajib melaporkan kinerja mutu kepada Dewan Pengawas. Laporan ini mencakup:
   • Laporan Triwulan: Fokus pada insiden keselamatan pasien dan capaian indikator kunci.
   • Laporan Semester: Laporan komprehensif PMKP dan manajemen risiko tingkat RS. Dewan Pengawas wajib memberikan umpan balik tertulis sebagai bentuk pengawasan (governing body responsibility).
4. Umpan Balik (Feedback) ke Unit Kerja: Direktur dan Komite Mutu wajib memberikan umpan balik hasil analisis kepada unit kerja. Feedback ini bisa berupa dashboard kinerja, surat rekomendasi, atau instruksi perbaikan menggunakan siklus PDSA (Plan-Do-Study-Act).

6.2 Pelaporan Eksternal dan Publikasi

Rumah sakit memiliki kewajiban pelaporan kepada regulator dan publik.

1. Aplikasi Mutufasyankes (Kemenkes): Pelaporan INM wajib dilakukan melalui portal mutufasyankes.kemkes.go.id paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. Jika tidak ada kasus (misal: tidak ada operasi SC), tetap lapor dengan nilai “0”.
2. Sistem Pelaporan IKP (e-Report): Laporan insiden eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) dilakukan melalui aplikasi e-report setelah investigasi internal selesai. Laporan ini bersifat anonim dan bertujuan untuk pembelajaran nasional.
3. Publikasi Data ke Masyarakat: Sebagai bentuk akuntabilitas publik, RS wajib mempublikasikan sebagian data mutu (seperti waktu tunggu, indeks kepuasan, jadwal dokter) melalui website RS atau papan informasi digital di area publik. Data yang dipublikasikan haruslah data yang telah divalidasi.

6.3 Transformasi Digital: SIRS Revisi 6.3 (Satu Sehat)

Mulai Januari 2025, pelaporan data rumah sakit akan mengalami integrasi besar-besaran melalui SIRS Online Versi 3.0 (Revisi 6.3). Sistem ini menuntut interoperabilitas (bridging) data langsung dari SIMRS rumah sakit ke database Kemenkes (Satu Sehat).

Hal ini mencakup pelaporan data layanan prioritas KJSU (Kanker, Jantung, Stroke, Uronefrologi) dan indikator mutu lainnya. Rumah sakit harus mempersiapkan infrastruktur IT mereka untuk mendukung mekanisme bridging ini guna mengurangi beban input manual dan meningkatkan akurasi data real-time. Integrasi ini merupakan langkah maju untuk memastikan bahwa data mutu nasional berbasis pada data operasional harian yang riil, bukan sekadar data rekapitulasi.

---

BAB VII: PENUTUP

Pedoman ini disusun sebagai dokumen hidup yang harus terus disesuaikan dengan dinamika pelayanan dan regulasi. Kepatuhan terhadap prosedur dalam modul ini—mulai dari validasi data yang ketat, analisis statistik yang tepat, hingga pelaporan yang disiplin—merupakan bukti komitmen Rumah Sakit terhadap mutu dan keselamatan pasien. Pelaksanaan pedoman ini menjadi tanggung jawab bersama seluruh elemen rumah sakit, dari staf garda depan hingga Dewan Pengawas.