Analisis akar masalah — atau root cause analysis (RCA) — telah menjadi metode standar penyelidikan insiden keselamatan pasien di rumah sakit di seluruh dunia, termasuk Indonesia. Sejak The Joint Commission mewajibkan penggunaannya untuk menyelidiki sentinel event pada tahun 1997, RCA menjadi alat yang diandalkan untuk memahami mengapa suatu kejadian tidak diinginkan terjadi dan bagaimana mencegahnya terulang (Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ], 2024). Namun, seiring bertambahnya pengalaman dan bukti ilmiah, semakin jelas bahwa RCA tidak selalu berhasil memenuhi janjinya. Banyak organisasi kesehatan melakukan RCA secara rutin, tetapi insiden serupa tetap berulang. Pertanyaannya sederhana: di mana letak kesalahannya?
Artikel ini membahas tantangan utama dan kekeliruan yang sering muncul selama proses RCA, serta bagaimana pendekatan terbaik yang dapat diterapkan untuk mengatasinya.
Mitos “Akar Tunggal”: Masalah Pertama Dimulai dari Namanya
Tantangan pertama RCA justru terletak pada namanya sendiri. Istilah “akar masalah” secara semantik menyiratkan bahwa setiap insiden memiliki satu penyebab tunggal yang mendasar, yang jika ditemukan dan diperbaiki, akan menyelesaikan masalah secara keseluruhan. Kenyataannya, insiden keselamatan pasien hampir selalu merupakan hasil interaksi kompleks dari berbagai faktor — mulai dari desain sistem, budaya organisasi, tekanan beban kerja, hingga keterbatasan teknologi — yang saling berpotongan pada waktu dan tempat tertentu (Peerally dkk., 2017).
Model Swiss cheese yang dikembangkan oleh James Reason mengilustrasikan hal ini dengan baik: insiden terjadi bukan karena satu “lubang” dalam sistem pertahanan, melainkan karena beberapa lubang pada berbagai lapisan pertahanan secara kebetulan sejajar pada saat yang bersamaan (Wiegmann dkk., 2022). Menyebut salah satu faktor sebagai “akar masalah” berisiko mengaburkan hubungan antar-lapisan pertahanan dan mengalihkan perhatian dari kerentanan sistemik yang lebih luas.
Budaya Menyalahkan yang Tersembunyi
Secara prinsip, RCA dirancang sebagai proses non-punitif yang berfokus pada sistem, bukan individu. Namun dalam praktiknya, menjaga batas antara akuntabilitas dan budaya tanpa menyalahkan ternyata sangat sulit. Sebuah studi kualitatif terhadap manajer rumah sakit di Norwegia menemukan bahwa meskipun prosedur RCA secara formal menekankan pendekatan sistem, dinamika kekuasaan dan emosi yang muncul pascainsiden serius sering kali mendorong proses investigasi kembali ke pencarian “siapa yang bertanggung jawab” (Fröding dkk., 2025).
Ketika staf merasa bahwa proses RCA sebenarnya mencari kambing hitam, mereka menjadi enggan berpartisipasi secara terbuka. Ketidakpercayaan ini tidak hanya merusak kualitas investigasi, tetapi juga menggerogoti sistem pelaporan insiden secara keseluruhan — staf menjadi enggan melaporkan near miss dan kejadian tidak diinginkan karena takut akan konsekuensi personal (Percarpio dkk., 2020). Tanpa pelaporan yang jujur dan lengkap, RCA kehilangan bahan baku utamanya: informasi yang akurat tentang apa yang sebenarnya terjadi.
Bias Kognitif: Musuh Tersembunyi dalam Penyelidikan
Salah satu ancaman terbesar terhadap kualitas RCA adalah bias kognitif yang memengaruhi tim investigasi, sering kali tanpa mereka sadari. Setidaknya ada tiga jenis bias yang paling relevan.
Pertama, hindsight bias — kecenderungan untuk menilai bahwa suatu kejadian “seharusnya sudah bisa diprediksi” setelah mengetahui hasilnya. Ketika tim RCA sudah mengetahui bahwa pasien mengalami cedera, mereka cenderung memandang tanda-tanda peringatan yang terlewatkan sebagai sesuatu yang “jelas” dan “seharusnya ditangkap,” padahal dalam konteks tekanan kerja dan informasi yang tersedia saat itu, hal tersebut mungkin tidak sejelas yang terlihat dari belakang (Banham-Hall & Stevens, 2019).
Kedua, outcome bias — kecenderungan menilai kualitas keputusan berdasarkan hasilnya, bukan berdasarkan informasi dan konteks yang tersedia saat keputusan dibuat. Seorang klinisi yang membuat keputusan yang masuk akal berdasarkan data klinis yang ada bisa dinilai “salah” hanya karena hasilnya buruk.
Ketiga, fundamental attribution error — kecenderungan untuk mengatribusikan kesalahan pada karakter atau kompetensi individu (“perawat itu ceroboh”) daripada pada faktor situasional dan sistemik (“sistem distribusi obat tidak memiliki pengaman yang memadai”). Bias ini sangat merusak karena langsung bertentangan dengan prinsip dasar RCA sebagai analisis sistem (Kellogg dkk., 2017).
Rekomendasi yang Lemah: Paradoks Utama
Mungkin temuan yang paling mengkhawatirkan dari penelitian tentang RCA adalah bahwa sebagian besar rekomendasi yang dihasilkan tergolong “lemah” — artinya, tidak cukup kuat untuk mencegah insiden serupa terulang. Sebuah studi terhadap 302 laporan RCA menunjukkan bahwa solusi yang paling sering diajukan berupa intervensi edukasi, perubahan proses kecil, dan penegakan kebijakan yang sudah ada — tindakan yang cenderung bergantung pada kepatuhan individu dan mudah tererosi seiring waktu (Kellogg dkk., 2017).
Studi di Hong Kong terhadap 214 laporan RCA menemukan hasil yang serupa: dari 760 rekomendasi yang diidentifikasi, 82% dikategorikan lemah, 15% sedang, dan hanya 2% yang tergolong kuat (Leung dkk., 2020). Pola ini menunjukkan kecenderungan sistemik untuk memilih solusi yang mudah diterapkan daripada solusi yang efektif. Rekomendasi kuat — seperti mendesain ulang proses, menerapkan otomatisasi, atau menghilangkan langkah yang berpotensi menimbulkan kesalahan — memang lebih sulit dan mahal untuk diterapkan, tetapi jauh lebih efektif dalam menciptakan perubahan yang berkelanjutan.
Institute for Healthcare Improvement (IHI) mengembangkan Action Hierarchy Tool sebagai bagian dari kerangka kerja RCA² yang mengklasifikasikan tindakan korektif dari yang terkuat (mengeliminasi bahaya, mengurangi bahaya melalui rekayasa sistem) hingga yang terlemah (pelatihan, pengingat, kebijakan baru). Panduan ini merekomendasikan bahwa setiap RCA setidaknya harus menghasilkan satu tindakan korektif berkategori kuat atau menengah (IHI, 2019).
Keterbatasan Waktu, Keahlian, dan Sumber Daya
Melakukan RCA yang berkualitas membutuhkan waktu, keahlian, dan komitmen organisasi yang substansial. Tim investigasi perlu mengumpulkan informasi dari berbagai sumber, mewawancarai staf yang terlibat, menganalisis alur kejadian, dan mengidentifikasi faktor kontributor pada berbagai tingkatan sistem. Dalam kenyataannya, banyak rumah sakit — terutama di negara berkembang — menghadapi kendala serius dalam hal ini.
Keterbatasan waktu menjadi hambatan klasik: staf klinis yang ditugaskan dalam tim RCA sering kali harus membagi waktu antara tugas investigasi dan tanggung jawab klinis rutin mereka. Kurangnya pelatihan formal dalam metode investigasi insiden, prinsip faktor manusia (human factors), dan pemikiran sistem (systems thinking) juga menjadi masalah yang umum dijumpai (Nicolini dkk., 2011). Tanpa keahlian ini, tim investigasi cenderung berhenti pada penyebab yang paling “terlihat” — biasanya perilaku individu — tanpa menggali lebih dalam ke faktor-faktor laten yang mendasarinya.
Kegagalan Implementasi dan Pemantauan
Bahkan ketika RCA berhasil mengidentifikasi akar masalah yang tepat dan menghasilkan rekomendasi yang kuat, proses ini sering kali gagal pada tahap implementasi. Tinjauan sistematis oleh Percarpio dkk. (2020) menemukan bahwa tidak ada satupun studi yang ditelaah mampu secara jelas menunjukkan bahwa tindakan perbaikan yang diterapkan setelah RCA berhasil mengurangi kejadian serupa di masa depan. Salah satu alasannya adalah tidak adanya pola implementasi yang terkontrol dan mekanisme pemantauan yang sistematis.
Rekomendasi yang “selesai” di atas kertas belum tentu benar-benar diterapkan dalam praktik sehari-hari. Dan yang diterapkan pun belum tentu bertahan lama — fenomena yang dikenal sebagai organizational forgetting, di mana pelajaran dari insiden sebelumnya secara bertahap terlupakan seiring berjalannya waktu dan bergantinya staf (Peerally dkk., 2017).
Absennya Agregasi dan Pembelajaran Lintas Institusi
RCA secara tradisional dilakukan pada tingkat insiden tunggal di satu institusi. Pendekatan kasus-per-kasus ini memiliki keterbatasan penting: masalah sistemik yang melampaui batas satu organisasi — seperti desain peralatan medis yang membingungkan, kebijakan regulasi yang kontraproduktif, atau kekurangan tenaga kesehatan kronis — tidak akan terungkap melalui investigasi yang terisolasi (Peerally dkk., 2017). Tanpa mekanisme untuk mengagregasi dan menganalisis temuan RCA lintas institusi, pelajaran berharga yang diperoleh satu rumah sakit tidak pernah sampai ke rumah sakit lain yang mungkin menghadapi risiko serupa.
Pendekatan yang Lebih Baik: Dari RCA ke RCA²
Menyadari berbagai kelemahan pendekatan tradisional, National Patient Safety Foundation (yang kemudian bergabung dengan IHI) memperkenalkan kerangka kerja Root Cause Analysis and Action (RCA²) pada tahun 2015. Penambahan “dan Tindakan” bukan sekadar perubahan nama — ini merupakan pergeseran filosofis yang menekankan bahwa investigasi tanpa tindakan perbaikan yang terukur adalah sia-sia (National Patient Safety Foundation, 2015).
RCA² membawa beberapa perbaikan substantif. Pertama, pendekatan ini menyediakan panduan terstruktur untuk memprioritaskan insiden yang perlu diselidiki berdasarkan tingkat keparahan dan kemungkinan terulang, menggunakan Safety Assessment Code (SAC) Matrix. Tidak semua insiden memerlukan investigasi mendalam yang sama, dan memprioritaskan dengan tepat memungkinkan sumber daya yang terbatas digunakan secara lebih efektif.
Kedua, RCA² secara eksplisit menekankan bahwa temuan investigasi tidak boleh digunakan untuk menghukum, mempermalukan, atau mendisiplinkan individu (kecuali dalam kasus yang jelas-jelas melanggar hukum atau etika, seperti tindak kriminal atau penyalahgunaan zat). Pemisahan yang tegas antara proses investigasi keselamatan dan proses disipliner/administratif sangat penting untuk menjaga keamanan psikologis dan keterbukaan staf.
Ketiga, kerangka kerja ini mewajibkan penggunaan Action Hierarchy dalam merancang rekomendasi, mendorong tim investigasi untuk mengutamakan tindakan korektif pada tingkat sistem yang lebih kuat daripada solusi berbasis individu (IHI, 2019).
Sebuah studi implementasi RCA² di Penn Medicine Lancaster General Health menunjukkan hasil yang menjanjikan: waktu dari insiden hingga wawancara pertama berkurang secara signifikan, siklus penyelesaian investigasi menurun dari rata-rata 31 hari menjadi 13 hari, dan skor kecemasan staf yang diwawancarai menurun secara bermakna. Yang terpenting, jumlah insiden keselamatan yang tidak terkait jatuh juga menurun setelah penerapan standar kerja RCA² yang baru (Musheno dkk., 2025).
Mitigasi Bias Kognitif: Langkah Praktis
Untuk mengatasi ancaman bias kognitif, beberapa strategi praktis dapat diterapkan. Tim investigasi perlu menyadari keberadaan bias dan secara aktif menantangnya selama proses analisis. Teknik seperti meminta anggota tim untuk menganalisis kejadian sebelum mengetahui hasilnya (untuk mengurangi hindsight bias), menggunakan fasilitator terlatih yang independen, dan secara eksplisit membedakan antara “apa yang diketahui saat itu” dan “apa yang kita ketahui sekarang” dapat membantu menjaga objektivitas investigasi.
Melibatkan perspektif yang beragam dalam tim investigasi — termasuk staf garis depan, ahli faktor manusia, dan bahkan pasien atau keluarga — juga dapat membantu mengimbangi kecenderungan bias yang dimiliki kelompok tertentu. Perspektif pasien, khususnya, dapat memberikan wawasan unik tentang pengalaman perawatan yang tidak terlihat dari sudut pandang tenaga kesehatan (Percarpio dkk., 2020).
Membangun Infrastruktur Pembelajaran
Di luar perbaikan teknis pada proses RCA itu sendiri, organisasi kesehatan perlu membangun infrastruktur pembelajaran yang lebih luas. Ini mencakup pengembangan budaya keselamatan yang otentik — bukan sekadar slogan — di mana pelaporan insiden dipandang sebagai kontribusi positif terhadap keselamatan pasien. Kepemimpinan organisasi memiliki peran kunci dalam hal ini: ketika pimpinan rumah sakit secara konsisten menunjukkan bahwa mereka menghargai pelaporan terbuka dan tidak menoleransi pembalasan terhadap pelapor, staf akan lebih berani berbicara tentang masalah keselamatan.
Pelatihan berkelanjutan dalam metode investigasi insiden, prinsip faktor manusia, dan pemikiran sistem juga merupakan investasi yang penting. RCA yang dilakukan oleh tim yang terlatih menghasilkan analisis yang lebih mendalam dan rekomendasi yang lebih kuat dibandingkan tim yang hanya mengandalkan intuisi klinis (AHRQ, 2024).
Menatap ke Depan
RCA tetap merupakan alat yang berharga dalam perbendaharaan keselamatan pasien, tetapi hanya jika dilakukan dengan benar. Tantangan dan kekeliruan yang telah dibahas bukanlah alasan untuk meninggalkan RCA, melainkan ajakan untuk melakukannya dengan lebih baik. Transisi dari RCA tradisional menuju RCA² — dengan penekanan pada tindakan yang terukur, analisis sistem yang jujur, keamanan psikologis, dan pemantauan implementasi yang berkelanjutan — merupakan langkah yang tepat.
Pada akhirnya, tujuan penyelidikan insiden bukan sekadar memahami masa lalu, tetapi mengubah masa depan. Setiap RCA yang menghasilkan rekomendasi lemah yang tidak pernah diterapkan adalah kesempatan belajar yang terbuang — dan potensi bahaya bagi pasien berikutnya yang bisa dicegah.
Referensi
Agency for Healthcare Research and Quality. (2024). Root cause analysis. Patient Safety Network. https://psnet.ahrq.gov/primer/root-cause-analysis
Banham-Hall, E., & Stevens, S. (2019). Hindsight bias critically impacts on clinicians’ assessment of care quality in retrospective case note review. Clinical Medicine, 19(1), 16–21. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.19-1-16
Fröding, E., Vincent, C., Andersson-Gäre, B., Westrin, Å., & Ros, A. (2025). Hospital managers’ experiences of conducting a root cause analysis: A case study following a sentinel event. Frontiers in Health Services, 5, 1519124. https://doi.org/10.3389/frhs.2025.1519124
Institute for Healthcare Improvement. (2019). Patient safety essentials toolkit: Action hierarchy tool (part of RCA2). https://www.ihi.org/library/tools/rca2-improving-root-cause-analyses-and-actions-prevent-harm
Kellogg, K. M., Hettinger, Z., Shah, M., Wears, R. L., Sellers, C. R., Squires, M., & Fairbanks, R. J. (2017). Our current approach to root cause analysis: Is it contributing to our failure to improve patient safety? BMJ Quality & Safety, 26(5), 381–387. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2016-005991
Leung, G. K. K., Ang, S. B. L., Lau, T. C., Neo, H. J., Fook-Chong, S., Ong, L. T., & Lim, T. K. (2020). Our first review: An evaluation of effectiveness of root cause analysis recommendations in Hong Kong public hospitals. BMC Health Services Research, 20, 507. https://doi.org/10.1186/s12913-020-05356-6
Musheno, D., Harnish, M., Roberts, J., & Smokowicz, A. (2025). Creation of root cause analysis and action (RCA2) standard work by a multidisciplinary team to prevent harm, reduce bias, and improve safety culture. Journal of Healthcare Risk Management, 44(3), 15–25. https://doi.org/10.1002/jhrm.21587
National Patient Safety Foundation. (2015). RCA2: Improving root cause analyses and actions to prevent harm. National Patient Safety Foundation.
Nicolini, D., Waring, J., & Mengis, J. (2011). The challenges of undertaking root cause analysis in health care: A qualitative study. Journal of Health Services Research & Policy, 16(1_suppl), 34–41. https://doi.org/10.1258/jhsrp.2010.010092
Peerally, M. F., Carr, S., Waring, J., & Dixon-Woods, M. (2017). The problem with root cause analysis. BMJ Quality & Safety, 26(5), 417–422. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2016-005511
Percarpio, K. B., Watts, B. V., & Weeks, W. B. (2020). How much of root cause analysis translates into improved patient safety: A systematic review. Medical Care Research and Review, 77(4), 295–309.
Wiegmann, D. A., Wood, L. J., Cohen, T. N., & Shappell, S. A. (2022). Understanding the “Swiss Cheese Model” and its application to patient safety. Journal of Patient Safety, 18(2), 119–123. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000810
Bhyllabus l'énigme 
Tinggalkan komentar