Diterbitkan ulang dan diperbarui dari “Orang Miskin Dilarang Sakit?” (2013)
Dua belas tahun lalu, saya menulis sebuah opini pendek di blog ini dengan judul yang meminjam slogan kritik sosial yang terdengar sinis namun terasa nyata: orang miskin dilarang sakit. Waktu telah berlalu, pemerintahan telah berganti, program jaminan kesehatan telah berkembang dari Jamkesmas menjadi BPJS Kesehatan dengan cakupan yang jauh lebih luas — namun apakah slogan itu sudah kehilangan relevansinya? Apakah lingkaran antara kemiskinan dan buruknya kesehatan sudah berhasil diputus?
Jawaban singkatnya adalah: belum sepenuhnya.
Kesehatan Bukan Semata Soal Uang, tapi Uang Tetap Menentukan
Ada pepatah lama yang mengatakan bahwa uang tidak bisa membeli segalanya. Dalam konteks kesehatan, pernyataan itu benar secara filosofis — gen yang baik, perilaku sehat, dan keberuntungan biologis tidak bisa dibeli begitu saja. Namun secara sosiologis, pernyataan itu terlalu naif untuk dipertahankan.
Riset yang dikerjakan oleh Sarjito (2024) secara eksplisit menyatakan bahwa kemiskinan menjadi hambatan utama yang menghalangi individu untuk mencari pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, mengakibatkan pengobatan yang tertunda atau tidak memadai. Ini bukan sekadar persoalan moral atau pilihan pribadi — ini adalah mekanisme sistemik yang bekerja secara diam-diam namun konsisten.
Lebih jauh, World Report on Social Determinants of Health Equity yang diterbitkan WHO pada Mei 2025 mempertegas bahwa kondisi tempat seseorang lahir, tumbuh, bekerja, dan menua — beserta akses terhadap kekuasaan, uang, dan sumber daya — memiliki pengaruh yang jauh lebih besar terhadap derajat kesehatan dibandingkan faktor genetis maupun akses layanan kesehatan itu sendiri. Laporan monumental ini, yang merupakan tindak lanjut dari laporan Komisi Social Determinants of Health WHO dua dekade silam, menyimpulkan dengan pahit bahwa “ketidakadilan sosial terus membunuh dalam skala besar.”
Di Indonesia, kesenjangan itu terukur secara konkret. Data Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 menunjukkan bahwa hanya 17,0% responden dari kelompok ekonomi terbawah yang melaporkan kemudahan akses ke fasilitas kesehatan, sementara pada kelompok ekonomi teratas angkanya mencapai 57,7%. Selisih lebih dari tiga kali lipat ini bukan angka abstrak — ia merepresentasikan jutaan orang yang setiap harinya memutuskan untuk tidak berobat bukan karena tidak mau, melainkan karena tidak mampu.
Dari Jamkesmas ke BPJS: Kemajuan yang Nyata, Masalah yang Tersisa
Ketika tulisan asli opini ini saya buat pada 2013, sistem jaminan kesehatan nasional masih terfragmentasi: Jamkesmas untuk masyarakat miskin, Jamkesda untuk jaminan dari pemerintah daerah, dan berbagai varian lain yang tidak seragam pelaksanaannya. Saat ini, Indonesia telah memiliki sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui BPJS Kesehatan yang secara resmi menjadi program jaminan kesehatan terbesar di dunia berdasarkan jumlah peserta.
Ini merupakan pencapaian yang patut diapresiasi. Namun seperti semua sistem besar, JKN menyimpan masalah yang kompleks.
Per Januari 2025, jumlah peserta JKN yang tidak aktif secara nasional mencapai 56,87 juta jiwa — sekitar 20,42% dari total peserta. Dari jumlah itu, sekitar 14,98 juta peserta tidak aktif karena tunggakan iuran. Ironisnya, mereka yang paling membutuhkan perlindungan justru yang paling rentan kehilangan hak atas perlindungan tersebut — bukan karena menolak sistem, melainkan karena sistem gagal beradaptasi dengan dinamika ekonomi mereka yang tidak stabil.
Persoalan lain yang tidak kalah serius: data BPJS Kesehatan per Juni 2024 mencatat bahwa rasio klaim terhadap iuran mencapai 105,9%. Artinya, beban klaim lebih besar dari premi yang terkumpul, menciptakan potensi defisit struktural yang mengancam keberlanjutan program. Ketika sistem pembiayaan tertekan, yang pertama merasakannya selalu adalah mereka yang paling lemah posisinya.
Dari sektor infrastruktur, gambaran tidak jauh berbeda. Data SISDMK Maret 2024 mencatat bahwa dari 10.217 puskesmas yang ada di seluruh Indonesia, hampir 48% atau sekitar 4.908 puskesmas belum memenuhi ketersediaan sembilan jenis tenaga kesehatan yang dibutuhkan. Dari 2.813 rumah sakit yang ada, 63,5% dikelola oleh sektor swasta — sebuah angka yang merefleksikan pergeseran peran negara dalam ekosistem pelayanan kesehatan.
Ketimpangan distribusi dokter spesialis bahkan lebih mencolok: sekitar 52,8% dokter spesialis hanya terkonsentrasi di Jakarta. Provinsi-provinsi di kawasan timur Indonesia, seperti Papua dan Maluku, hanya mendapatkan 1–3% dari total dokter spesialis yang ada.
Lebih dari Kemiskinan: Determinan Sosial yang Berlapis
Opini saya pada 2013 menyebut tiga elemen yang menjadi penyebab sulitnya akses kesehatan bagi masyarakat miskin: kurangnya pengetahuan, minimnya kebijaksanaan dalam perilaku hidup sehat, dan lemahnya upaya nyata untuk mewujudkan akses kesehatan yang merata. Kerangka itu masih relevan, namun ilmu pengetahuan kini telah memberikan gambaran yang lebih kaya dan lebih berlapis.
Konsep social determinants of health — determinan sosial kesehatan — mengajarkan kepada kita bahwa kesehatan dibentuk oleh lapisan-lapisan kondisi kehidupan yang saling berinteraksi: pendidikan, pekerjaan, perumahan, lingkungan fisik, jejaring sosial, dan tentu saja pendapatan. Seseorang yang miskin tidak hanya kekurangan uang untuk berobat; ia juga cenderung memiliki akses pendidikan yang lebih terbatas (sehingga literasi kesehatannya lebih rendah), tinggal di lingkungan yang kurang sehat, mengonsumsi makanan bergizi lebih sedikit, dan terpapar stres kronis yang secara biologis merusak kesehatan jangka panjang.
Penelitian McMaughan et al. (2020) yang dikutip dalam kajian Sarjito (2024) menegaskan bahwa tingkat pendidikan memainkan peran krusial dalam akses kesehatan: individu dengan pendidikan lebih rendah cenderung kurang mengetahui layanan yang tersedia, tindakan pencegahan, dan pengetahuan kesehatan dasar. Ini menciptakan lingkaran setan yang sulit diputus dari satu titik saja.
WHO (2025) dalam laporan terbarunya mengingatkan bahwa ketimpangan pendapatan dalam suatu negara kini bahkan lebih besar dari ketimpangan antar negara — sesuatu yang semakin memperparah jurang akses kesehatan. Kondisi ini diperburuk oleh perubahan iklim yang dampaknya justru paling keras dirasakan oleh kelompok termiskin, serta oleh berbagai krisis yang terus bergolak di berbagai penjuru dunia.
“Pasien Kelas Dua”: Stigma yang Tak Terucap
Salah satu dimensi yang sering luput dari perdebatan kebijakan adalah pengalaman psikologis dan sosial dari pasien miskin ketika mengakses layanan kesehatan. Diskriminasi tidak selalu berbentuk penolakan terang-terangan — ia bisa hadir dalam bentuk antrian yang lebih panjang, penjelasan yang lebih singkat, sikap petugas yang lebih dingin, atau asumsi implisit bahwa “pasien BPJS” adalah pasien yang lebih rendah derajatnya.
Fenomena ini telah diidentifikasi oleh para pengkaji kebijakan kesehatan. Ketika sistem dirancang untuk mengatasi ketidakadilan namun justru melahirkan bentuk ketidakadilan baru dalam pelaksanaannya, kita perlu bertanya: di mana letak kegagalannya? Apakah pada desain sistem? Pada budaya institusi? Atau pada pemahaman kita tentang apa artinya “merawat” seseorang?
Sebagai dokter yang bekerja di unit gawat darurat rumah sakit daerah, saya menyaksikan sendiri ketegangan ini. Pasien datang dengan kondisi kritis, sering kali terlambat — bukan karena tidak tahu diri, melainkan karena jarak yang jauh, ongkos transportasi yang tidak ada, atau karena merasa bahwa datang ke rumah sakit hanya akan menambah beban tanpa ada jaminan mereka akan diperlakukan dengan baik. Kepercayaan terhadap sistem kesehatan adalah modal sosial yang mahal, dan sekali ia rusak, sulit untuk dibangun kembali.
Administrasi Bukan Hambatan, tapi Harus Diperjelas
Saya teringat pada tulisan asli saya yang menyebut tentang keluhan keluarga pasien yang merasa dipersulit oleh prosedur administrasi. Dua belas tahun kemudian, saya masih menerima pertanyaan yang sama, menghadapi kebingungan yang sama.
Saya ingin bersikap jujur di sini: administrasi dalam sistem jaminan kesehatan bukanlah permusuhan. Ia adalah mekanisme verifikasi yang dibutuhkan agar sistem pembiayaan tidak kolaps. Namun saya juga harus jujur bahwa beban administratif yang dirasakan oleh masyarakat miskin — yang sering kali buta huruf, tidak terbiasa berurusi birokrasi, tidak punya akses internet, dan tidak punya waktu luang karena harus mencari makan — adalah beban yang tidak adil jika tidak disertai dengan pendampingan yang memadai.
Reformasi sistem kesehatan yang sungguh berpihak kepada masyarakat miskin harus menghitung biaya tersembunyi (hidden cost) dari sebuah proses administrasi: biaya transportasi ke kantor kelurahan, biaya fotokopi, hari kerja yang terbuang, dan energi mental yang terkuras. Bagi orang yang memiliki cukup sumber daya, itu semua hanyalah ketidaknyamanan sementara. Bagi yang tidak punya, itu bisa menjadi alasan untuk menyerah.
Apa yang Sesungguhnya Dibutuhkan?
Saya tidak akan menutup tulisan ini dengan daftar solusi yang terdengar ideal namun jauh dari kenyataan operasional. Saya lebih ingin menawarkan perspektif yang bisa menjadi landasan bagi siapapun yang berpikir tentang masalah ini.
Pertama, kesehatan harus diperlakukan sebagai hak asasi, bukan komoditas. Undang-Undang Kesehatan Nomor 17 Tahun 2023 secara eksplisit mewajibkan pemerintah pusat dan daerah menyediakan akses layanan kesehatan primer dan lanjutan di seluruh Indonesia. Ketika kewajiban hukum ini tidak terpenuhi — karena keterbatasan anggaran, korupsi, atau ketidakpedulian — maka itu adalah pelanggaran hak asasi, bukan sekadar kekurangan administratif.
Kedua, intervensi kesehatan tidak bisa berdiri sendiri tanpa intervensi sosial. Memberikan kartu BPJS kepada masyarakat miskin tanpa memastikan bahwa mereka memiliki literasi kesehatan yang memadai, akses transportasi yang terjangkau, dan fasilitas kesehatan yang layak di dekat tempat tinggal mereka, adalah seperti memberikan kunci tanpa membukakan pintunya. WHO dalam kerangka kerjanya terbaru (2024) menekankan perlunya pendekatan Health in All Policies — mengintegrasikan pertimbangan kesehatan ke dalam setiap kebijakan sektoral, bukan hanya kebijakan kesehatan semata.
Ketiga, penguatan layanan primer adalah investasi jangka panjang yang paling efisien. Satu puskesmas yang berfungsi baik dengan tenaga kesehatan yang kompeten dan termotivasi dapat mencegah ribuan kasus yang berujung pada rawat inap mahal atau kematian dini. Sayangnya, layanan primer sering kali diperlakukan sebagai “wajah depan” yang dipoles tetapi tidak benar-benar diperkuat dari dalam.
Keempat — dan ini sering dilupakan — perubahan tidak akan datang tanpa keterlibatan komunitas. Masyarakat miskin bukanlah objek pasif dari program kesehatan; mereka adalah aktor yang memiliki pengetahuan lokal, jaringan sosial, dan kapasitas untuk berpartisipasi dalam meningkatkan derajat kesehatan mereka sendiri, jika diberdayakan dengan tepat.
Penutup: Slogan yang Belum Usang
“Orang miskin dilarang sakit” — slogan ini dilahirkan dari kemarahan dan frustrasi yang valid. Ia menangkap dengan tepat paradoks yang ada: bahwa mereka yang paling rentan terhadap penyakit justru yang paling sulit mendapatkan pengobatan.
Dua belas tahun berlalu. Sistem telah berubah, cakupan telah diperluas, anggaran kesehatan telah ditingkatkan. Namun selama ketimpangan pendapatan masih menganga, selama distribusi tenaga kesehatan masih timpang antara barat dan timur, antara kota dan desa, selama birokrasi masih terasa seperti labirin bagi yang tidak punya navigasi — slogan itu belum kehilangan taringnya.
Tugas kita, baik sebagai tenaga kesehatan, pembuat kebijakan, maupun warga biasa, adalah memastikan bahwa suatu hari nanti, slogan itu benar-benar menjadi usang karena sudah tidak relevan — bukan karena kita lelah membicarakannya.
Referensi
Nabilah, H., El-Tsana, A. V., & Wasir, R. (2025). Menutup kesenjangan kesehatan: Peningkatan kesetaraan akses dan kualitas layanan kesehatan. Indonesian Journal of Health Science, 5(3), 511–518. https://doi.org/10.54957/ijhs.v5i3.1511
Sarjito, A. (2024). Dampak kemiskinan terhadap akses pelayanan kesehatan di Indonesia. Journal Ilmu Sosial, Politik dan Pemerintahan, 13(1), 397–416. https://doi.org/10.37304/jispar.v13i1.10520
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2024). Sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan (SISDMK). Kemenkes RI. https://sisdmk.kemkes.go.id
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2024). Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023. Kemenkes RI.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, LN 2023 (105).
World Health Organization. (2024). Operational framework for monitoring social determinants of health equity. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240090408
World Health Organization. (2025). World report on social determinants of health equity. WHO. https://www.who.int/teams/social-determinants-of-health/equity-and-health/world-report-on-social-determinants-of-health-equity
World Bank. (2023). Indonesia poverty assessment: Pathways towards economic security. The World Bank. https://www.worldbank.org/en/country/indonesia/publication/indonesia-poverty-assessment
Bhyllabus l'énigme 
Tinggalkan komentar