Dalam proses persiapan akreditasi, ada semacam hierarki perhatian yang tidak pernah ditulis secara resmi tetapi terasa nyata di lapangan. Standar yang melibatkan dokumen tebal, infrastruktur fisik, atau indikator yang mudah diverifikasi cenderung mendapat perhatian lebih. Sementara itu, ada standar-standar lain yang kelihatannya sederhana, seolah-olah sudah “pasti dilakukan”, sehingga tidak mendapat perhatian mendalam dalam persiapan — padahal justru di sanalah risiko terbesar tersembunyi.
Tiga di antaranya adalah manajemen obat high alert, handover pasien, dan identifikasi pasien di kondisi kritis. Ketiganya memiliki standar yang jelas dalam sistem akreditasi, ketiganya dilatihkan kepada staf, dan ketiganya masuk ke dalam penilaian survei. Tetapi ketiganya juga adalah area di mana kesenjangan antara dokumen dan praktik bisa paling mematikan.
Obat High Alert: Daftar yang Ada, Sistem yang Lemah
High alert medication (HAM) atau obat kewaspadaan tinggi adalah kelompok obat yang memiliki risiko menyebabkan kerusakan signifikan pada pasien jika terjadi kesalahan penggunaan — bukan karena kesalahannya lebih sering terjadi, melainkan karena konsekuensinya jauh lebih berat. Kelompok ini mencakup antara lain insulin, elektrolit pekat (seperti kalium klorida dan natrium klorida hipertonik), antikoagulan, sitostatika, dan opioid intravena (ISMP, 2023).
Standar akreditasi — baik dalam kerangka STARKES maupun Joint Commission — mensyaratkan rumah sakit untuk memiliki daftar HAM internal, proses pengelolaan yang terdefinisi, dan implementasi proses tersebut. Di atas kertas, hampir semua rumah sakit terakreditasi memenuhi persyaratan minimal ini: daftar ada, prosedur ada, label ada.
Masalahnya diungkap dengan sangat jelas dalam sebuah analisis yang diterbitkan di jurnal farmasi klinis terkemuka: meskipun sebagian besar fasilitas memenuhi persyaratan minimal — daftar ada, proses ada — banyak rumah sakit yang tidak memiliki daftar HAM yang dirancang dengan baik, tidak cukup dikenal oleh semua klinisi, dan hanya mengandalkan strategi reduksi risiko berleverase rendah seperti edukasi staf dan label pada rak farmasi. Dengan kata lain, ada daftar — tetapi tidak ada sistem yang benar-benar bekerja untuk mencegah kesalahan.
Satu contoh konkret adalah independent double check — prosedur verifikasi ganda independen yang mensyaratkan dua tenaga kesehatan berbeda memverifikasi obat, dosis, dan rute secara mandiri sebelum pemberian. Prosedur ini tercantum dalam hampir semua SPO HAM rumah sakit. Namun riset dari Institute for Safe Medication Practices (ISMP) menemukan bahwa penerapannya di lapangan sangat bervariasi: ketidakkonsistenan penggunaan dan variabilitas dalam cara independent double check dilakukan telah membatasi kemampuannya mendeteksi banyak kesalahan, dan dampaknya terhadap keselamatan telah dipertanyakan karena jarangnya kesalahan yang ditemukan selama proses pengecekan. Paradoksnya, justru ketika double check rutin tidak pernah menemukan kesalahan, staf mulai menganggapnya sebagai formalitas — dan formalitas yang dilakukan tanpa kesadaran penuh adalah formalitas yang tidak melindungi siapa pun.
Handover Pasien: Momen Paling Berbahaya yang Paling Sering Diremehkan
Perpindahan tanggung jawab perawatan pasien dari satu klinisi ke klinisi lain — yang dikenal sebagai handover atau handoff — adalah salah satu momen dengan risiko komunikasi tertinggi dalam seluruh siklus perawatan di rumah sakit. The Joint Commission secara konsisten mengidentifikasi komunikasi yang buruk, termasuk kegagalan handover, sebagai salah satu penyumbang paling umum pada kesalahan medis (NCBI Bookshelf, 2008). Ini bukan temuan baru — ia sudah diketahui selama puluhan tahun. Namun angkanya belum banyak berubah.
Kerangka SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) dikembangkan sebagai respons terhadap masalah ini dan kini menjadi standar komunikasi klinis yang diakui secara internasional, termasuk dalam standar akreditasi Indonesia. Pelatihan SBAR dilaksanakan di hampir semua rumah sakit terakreditasi. Poster SBAR terpasang di banyak ruang perawatan.
Namun sebuah tinjauan sistematis terbaru tentang implementasi SBAR dalam handover menemukan sesuatu yang mengkhawatirkan: studi-studi yang melaporkan peningkatan besar dalam kepatuhan SBAR semuanya terjadi dalam setting kelas, sementara studi dalam setting klinis nyata hanya melaporkan peningkatan kecil hingga sedang. Artinya, staf bisa melakukan SBAR dengan sempurna di ruang simulasi, tetapi di bangsal nyata — saat sibuk, lelah, dan tekanan tinggi — kerangka itu runtuh kembali ke kebiasaan lama: komunikasi yang cepat, tidak terstruktur, dan sarat dengan potensi kehilangan informasi kritis.
Betapa seriusnya konsekuensi kegagalan ini ditunjukkan oleh data yang mengukur retensi informasi selama handover: hanya 20% hingga 47% informasi yang dikomunikasikan selama handover yang berhasil diingat oleh perawat yang menerima, menunjukkan kesenjangan yang signifikan dalam transfer detail klinis yang kritis. Ini berarti lebih dari separuh informasi yang disampaikan saat handover tidak sampai ke penerima. Dalam konteks pasien dengan kondisi kompleks dan banyak obat, angka ini bukan sekadar statistik — ia adalah risiko nyata terhadap jiwa.
Sebaliknya, bukti efektivitas SBAR yang diterapkan dengan sungguh-sungguh sangat kuat. Sebuah studi kuasi-eksperimental di unit gawat darurat menemukan bahwa setelah implementasi handover terstruktur berbasis SBAR, total jumlah kesalahan klinis turun dari 102 menjadi 25 kasus dalam periode yang sama — penurunan yang signifikan secara statistik di semua kategori: kesalahan laboratorium, kesalahan perawatan, dan kesalahan handover (PMC, 2025). Kesenjangan antara potensi SBAR dan implementasinya di lapangan bukan masalah teknisnya, melainkan masalah budaya dan konsistensi.
Identifikasi Pasien: Standar Paling Mendasar, Kegagalan Paling Memalukan
Identifikasi pasien dengan minimal dua penanda adalah salah satu Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) yang paling mendasar dalam standar akreditasi Indonesia, dan merupakan National Patient Safety Goal pertama The Joint Commission sejak 2003. Hampir tidak ada yang meragukan pentingnya standar ini. Gelang identitas dipasang, formulir verifikasi dibuat, prosedurnya dilatihkan berulang kali.
Namun data global tetap mengungkap realitas yang sulit diterima: kesalahan identifikasi pasien menyebabkan 13% dari kesalahan bedah dan 65% dari kasus tukar-transfusi darah di Amerika Serikat. Dan angka ini hampir pasti merupakan undercount — karena insiden yang tidak mengakibatkan cedera nyata seringkali tidak dilaporkan sama sekali.
Di mana titik lemahnya? Unit Gawat Darurat (IGD) adalah salah satu area yang secara eksplisit diakui paling rentan. Sebuah rekomendasi dari badan keselamatan pasien di Inggris mengakui secara terbuka bahwa: meskipun diharapkan unit gawat darurat mengikuti rekomendasi identifikasi pasien, lembaga tersebut mengakui hal ini mungkin sulit karena tingginya turnover pasien, keterlambatan registrasi akibat kebutuhan penanganan segera, dan terbatasnya informasi yang tersedia saat pasien tiba.
Inilah titik buta yang paling kritis: standar identifikasi pasien dirancang untuk kondisi terkontrol, tetapi kegagalan terbesar justru terjadi di kondisi yang paling tidak terkontrol — IGD yang penuh sesak, tengah malam, pasien tidak sadar, keluarga tidak ada, dan staf yang kelelahan. Di situlah standar paling dibutuhkan, dan di situlah ia paling sering gagal.
Tambahkan pada itu kenyataan bahwa gelang identitas yang hilang atau tidak terpasang adalah kesalahan gelang yang paling umum dalam setiap studi yang pernah dilakukan, bahkan menyumbang sekitar separuh dari seluruh kesalahan gelang — dan gambaran lengkapnya menjadi jelas: prosedur yang sederhana di atas kertas bisa menjadi sangat kompleks dalam realitas operasional sehari-hari.
Mengapa Standar “Sederhana” Justru Paling Sering Gagal
Ada ironi yang perlu dipahami: standar-standar ini gagal bukan karena terlalu sulit, melainkan karena terlalu mudah diasumsikan sudah dilakukan. Ketika sesuatu tampak sederhana dan mendasar, ia cenderung tidak mendapat perhatian mendalam dalam pelatihan, tidak dipantau dengan ketat dalam audit, dan tidak diperlakukan sebagai prioritas perbaikan karena semua orang merasa “pasti sudah berjalan.”
Apa yang dibutuhkan bukan lebih banyak pelatihan tentang apa yang harus dilakukan — staf sudah tahu. Yang dibutuhkan adalah pemahaman mendalam tentang mengapa standar ini ada, di situasi mana ia paling sering gagal, dan sistem apa yang bisa membuatnya bertahan bahkan ketika kondisi tidak ideal. Tidak cukup memasang poster SBAR di dinding jika tidak ada mekanisme yang memastikan SBAR benar-benar digunakan saat pergantian shift pukul 06.00 pagi di bangsal yang kelelahan.
Standar tertinggi dalam akreditasi bukan selalu yang terlihat paling kompleks. Kadang ia adalah yang paling sederhana — tetapi paling konsisten dijalankan, pada kondisi yang paling sulit, oleh staf yang paling tidak diawasi.
Referensi
Institute for Safe Medication Practices (ISMP). (2023). ISMP list of high-alert medications in acute care settings. https://www.ismp.org/recommendations/high-alert-medications-acute-list
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES). Kemenkes RI.
Mardani, A., et al. (2025). Investigating the impact of implementing structured patient handover through the SBAR model on clinical errors of nurses in the emergency department. PMC — PubMed Central. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12668328/
National Patient Safety Agency. (2007). Hospitals must standardise patients’ wristbands to reduce risk of wrong care. PMC — PubMed Central. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1925228/
Ohashi, K., et al. (2024). Independent double checks: Worth the effort if used judiciously and properly. ECRI/ISMP. https://home.ecri.org/blogs/ismp-alerts-and-articles-library/independent-double-checks-worth-the-effort-if-used-judiciously-and-properly
Smetzer, J., & Cohen, M. R. (2016). Your high-alert medication list is relatively useless without associated risk-reduction strategies. PMC — PubMed Central. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5046995/
Turale, S., et al. (2025). Bedside handover training and its effects on nurses’ knowledge and compliance. PMC — PubMed Central. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12687478/
Wentworth, L., et al. (2025). Use of structured handoff protocols for within-hospital unit transitions: A systematic review. PMC — PubMed Central. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12232517/
Bhyllabus l'énigme 
Tinggalkan komentar