Pukul 22.00. Di bangsal penyakit dalam, seorang perawat memeriksa seorang pasien perempuan usia 68 tahun yang dirawat karena pneumonia. Pasien tampak lebih gelisah dari biasanya. Nadi sedikit lebih cepat. Tekanan darah turun dibanding pengukuran sore tadi. Produksi urine berkurang. Perawat itu mencatat semua ini dalam rekam medis, lalu melanjutkan pekerjaannya — ada tujuh pasien lain yang perlu diperiksa.
Jam 02.00 pagi, pasien itu dipindahkan ke ICU dalam kondisi syok septik.
Skenario ini bukan skenario yang langka atau tidak bisa dicegah. Ia adalah gambaran yang terjadi berulang kali di bangsal-bangsal rumah sakit di seluruh dunia — dan di Indonesia secara khusus, di mana beban penyakit sepsis sangat berat namun sistem deteksi dininya masih sangat lemah.
Beban yang Tidak Proporsional dengan Perhatiannya
Sepsis adalah respons sistemik yang mengancam jiwa akibat infeksi yang menyebabkan disfungsi organ. Ia bukan diagnosis yang berdiri sendiri, melainkan komplikasi dari berbagai infeksi — pneumonia, infeksi saluran kemih, peritonitis, dan banyak lainnya. Dan inilah yang membuatnya berbahaya secara sistemik: ia bisa datang dari mana saja, pada pasien mana saja, kapan saja.
Secara global, diperkirakan 48,9 juta kasus sepsis terjadi setiap tahun, menyumbang 19,7% dari seluruh kematian global. Di Indonesia, sebuah studi observasional retrospektif di empat rumah sakit besar selama 2013–2016 menemukan gambaran yang sangat mengkhawatirkan: dari 14.076 pasien dengan diagnosis sepsis, 8.200 pasien (58,3%) meninggal dunia. Angka mortalitas sepsis anak di RSUD Cipto Mangunkusumo Jakarta pada tahun 2020 mencapai 65% — sebuah angka yang mencerminkan betapa beratnya beban penyakit ini dalam konteks sistem kesehatan Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) sepsis yang ditetapkan Kemenkes sendiri secara eksplisit mengakui bahwa pengenalan dini, diagnosis, dan resusitasi dini merupakan kunci keberhasilan terapi sepsis berat dan renjatan septik — tetapi juga mengakui bahwa panduan ini tidak dapat diimplementasikan secara menyeluruh di Indonesia akibat minimnya pengetahuan sumber daya manusia serta minimnya ketersediaan pemeriksaan penunjang.
Mengapa Bangsal Umum adalah Titik Paling Berbahaya
Ada sebuah asumsi yang tersebar luas — dan sangat berbahaya — dalam manajemen sepsis: bahwa sepsis adalah masalah IGD dan ICU. Memang benar bahwa IGD dan ICU adalah setting di mana sepsis paling sering diidentifikasi dan ditangani. Namun ini bukan karena sepsis tidak terjadi di bangsal umum — ini karena sepsis di bangsal umum lebih sering tidak terdeteksi sampai terlambat.
Diagnosis sepsis berat dapat tertunda pada pasien bangsal karena dokter dan perawat mungkin tidak mengenali progresi ke sepsis dan karena pasien yang dirawat mungkin tidak menunjukkan manifestasi sistemik sepsis yang jelas seperti pada pasien di IGD. Tiga faktor memperburuk ini: pertama, rasio staf per pasien di bangsal jauh lebih rendah dibanding ICU; kedua, frekuensi pemantauan tanda vital lebih jarang; ketiga, ambang untuk eskalasi ke dokter seringkali lebih tinggi karena ada asumsi bahwa pasien “sudah stabil” sejak dirawat.
Sebuah studi before-and-after yang mengevaluasi dampak pelatihan pengenalan sepsis dini pada perawat bangsal menemukan hasil yang sangat bermakna: kelompok pascaintervensi (n=409) memiliki peluang bertahan hidup 30 hari yang lebih tinggi dengan odds ratio 2,7, probabilitas lebih rendah mengalami kegagalan organ berat, dan rata-rata lama rawat yang lebih pendek 3,7 hari dibanding kelompok pra-intervensi. Pengenalan sepsis dini oleh perawat bangsal dapat mengurangi progresi penyakit dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien sepsis di rumah sakit. Ini adalah bukti yang kuat: bukan teknologi, bukan protokol baru, melainkan kemampuan perawat bangsal untuk mengenali sepsis lebih awal adalah yang menyelamatkan nyawa.
Hour-1 Bundle: Sangat Efektif, Sering Tidak Tercapai
Surviving Sepsis Campaign (SSC) — inisiatif global yang dipimpin oleh European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) dan Society of Critical Care Medicine (SCCM) — telah mengalami evolusi panjang dalam rekomendasinya, dari bundle 6 jam (2004), menjadi bundle 3 jam dan 6 jam (2012), hingga hour-1 bundle (2018) yang merekomendasikan penyelesaian lima komponen kunci dalam satu jam pertama: pengukuran laktat, pengambilan kultur darah, pemberian antibiotik spektrum luas, resusitasi cairan kristaloid, dan pemberian vasopressor pada pasien dengan syok septik.
Bukti efektivitasnya nyata. Sebuah studi multisenter prospektif di 17 ICU di Jepang menemukan bahwa ketidakpatuhan terhadap hour-1 bundle dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dengan adjusted odds ratio sebesar 2,32 dibanding kelompok yang patuh. Lebih spesifik lagi, keterlambatan satu jam dalam pencapaian komponen hour-1 bundle dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di rumah sakit dengan adjusted odds ratio 1,28. Setiap jam keterlambatan meningkatkan risiko kematian sebesar 28%.
Sebuah studi retrospektif dengan 1.617 pasien di Thailand mengkonfirmasi: penyelesaian hour-1 bundle menunjukkan penurunan kemungkinan kematian dengan adjusted odds ratio 0,75 untuk mortalitas 90 hari.
Namun pencapaian hour-1 bundle secara konsisten jauh dari ideal di sebagian besar setting klinis. Dalam studi Jepang tersebut, tingkat penyelesaian seluruh komponen dalam satu jam hanya 50%, dengan komponen pemberian antibiotik spektrum luas yang paling rendah capaiannya (51,1%). Dan angka ini berasal dari ICU rumah sakit tersier — bukan dari bangsal umum, yang kondisinya jauh lebih menantang.
Alat Skrining yang Ada dan Keterbatasannya
Ada beberapa alat skrining yang dikembangkan untuk membantu deteksi dini sepsis di luar ICU. Yang paling banyak digunakan di bangsal adalah quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) — tiga item sederhana yang dapat dinilai tanpa pemeriksaan laboratorium: gangguan kesadaran, laju napas ≥22 kali per menit, dan tekanan darah sistolik ≤100 mmHg. Skor qSOFA ≥2 mengindikasikan risiko tinggi outcome yang buruk pada pasien dengan dugaan infeksi.
Namun setiap alat skrining memiliki batas kemampuannya. National Early Warning Score 2 (NEWS2) menunjukkan performa terbaik untuk identifikasi sepsis di bangsal umum dengan area under ROC 0,803, diikuti NEWS, Modified Early Warning Score, dan qSOFA. Artinya, sistem early warning berbasis tanda vital yang sudah rutin digunakan di banyak rumah sakit sebenarnya adalah alat skrining sepsis yang cukup baik — jika nilainya benar-benar dihitung, ditindaklanjuti, dan tidak hanya dicatat secara mekanis.
Sebaliknya, SIRS criteria yang lebih lama dan lebih dikenal luas memiliki masalah sensitivitas yang terlalu tinggi: hampir separuh dari seluruh pasien rawat inap memenuhi kriteria SIRS setidaknya sekali selama perawatan, sehingga nilainya sebagai alat skrining yang spesifik sangat terbatas.
Mengapa SPO Ada tapi Deteksi Tetap Terlambat
Hampir semua rumah sakit terakreditasi memiliki SPO penanganan sepsis. Sebagian bahkan memiliki sepsis bundle yang tertulis dengan rapi. Lalu mengapa keterlambatan deteksi tetap menjadi masalah yang konsisten?
Ada tiga mekanisme kegagalan yang paling sering berperan. Pertama, frekuensi observasi yang tidak memadai di bangsal umum. Tanda-tanda awal sepsis — perubahan laju napas, penurunan produksi urine, perubahan status mental ringan — dapat berkembang gradual selama beberapa jam. Jika tanda vital hanya diukur setiap 8 jam, jendela deteksi menjadi sangat sempit.
Kedua, ambang eskalasi yang tidak jelas dan tidak dilatih. Perawat yang mengidentifikasi perubahan klinis mengkhawatirkan sering menghadapi hambatan untuk melaporkan: apakah perubahan ini cukup signifikan untuk dilaporkan? Apakah saya akan dianggap berlebihan? Tanpa kriteria yang jelas dan budaya yang mendukung eskalasi, sinyal peringatan dini menghilang sebelum sampai ke dokter.
Ketiga, alert fatigue — kelelahan terhadap peringatan — pada sistem yang ada. Alat clinical decision support, termasuk peringatan dan order set sepsis, dapat memfasilitasi pengenalan awal dan pemberian perawatan yang tepat. Namun sebagian besar peringatan sepsis memiliki nilai prediktif positif yang rendah dan dapat berkontribusi pada kelelahan terhadap peringatan serta pemberian terapi sepsis yang tidak tepat untuk pasien yang tidak terinfeksi. Ketika sistem terlalu sering memberi peringatan yang ternyata tidak bermakna, staf belajar untuk mengabaikannya — termasuk ketika peringatan itu nyata.
Yang Paling Bermakna: Kemampuan Klinis Manusia di Sisi Tempat Tidur
Di tengah semua diskusi tentang scoring system, bundle, dan teknologi deteksi dini, ada satu temuan yang paling konsisten dan paling sering diabaikan: intervensi yang paling efektif dalam mencegah kematian akibat sepsis di bangsal umum bukan sistem komputer yang canggih, melainkan perawat yang terlatih, waspada, dan diberdayakan untuk bertindak.
Kemampuan perawat bangsal untuk mengenali perubahan klinis yang halus — kegelisahan yang tidak seperti biasanya, pernapasan yang sedikit lebih cepat, warna kulit yang berubah — adalah detektor dini sepsis yang paling sensitif dan paling murah yang tersedia di rumah sakit mana pun. Dan kemampuan itu membutuhkan tiga hal: pelatihan yang cukup tentang tanda-tanda awal sepsis, sistem eskalasi yang jelas dan tidak mempermalukan, serta lingkungan kerja yang tidak terlalu padat sehingga perawat masih memiliki kapasitas untuk benar-benar memperhatikan pasiennya.
Dalam konteks akreditasi, SPO sepsis yang lengkap adalah titik awal yang baik. Tapi SPO tidak mendeteksi sepsis. Manusialah yang mendeteksinya — dan investasi terpenting dalam keselamatan pasien sepsis adalah investasi dalam kemampuan dan kondisi kerja orang-orang yang berdiri paling dekat dengan pasien, pada jam-jam yang paling kritis, ketika satu jam benar-benar bisa menentukan segalanya.
Referensi
Charoentanyarak, S., et al. (2025). Completion of the 1-hour sepsis bundle on 90-day mortality in adult patients with sepsis. ACEP Open. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12723021/
Evans, L., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Critical Care Medicine, 49(11), e1063–e1143. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000005337
Hayashi, Y., et al. (2022). Hour-1 bundle adherence was associated with reduction of in-hospital mortality among patients with sepsis in Japan. Critical Care, 26(1), 47. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8843226/
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2017). Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/342/2017 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Sepsis. Kemenkes RI.
Mowbray, N. G., et al. (2021). Comparison of early warning scores for sepsis early identification and prediction in the general ward setting. Critical Care Medicine. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8607822/
PSNet — AHRQ. (2023). Overdiagnosis and delay: Challenges in sepsis diagnosis. https://psnet.ahrq.gov/web-mm/spotlight-overdiagnosis-and-delay-challenges-sepsis-diagnosis
Schorr, C. A., et al. (2016). Implementation of a multicenter performance improvement program for early detection and treatment of severe sepsis in general medical–surgical wards. Journal of Hospital Medicine, 11(S1), S32–S39. https://doi.org/10.1002/jhm.2656
Sunden-Cullberg, J., et al. (2016). Early identification of sepsis in hospital inpatients by ward nurses increases 30-day survival. Critical Care, 20(1), 244. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4974789/
Widyaningsih, V., et al. (2020). Beban biaya penderita sepsis di Indonesia. Universitas Airlangga. https://unair.ac.id/beban-biaya-penderita-sepsis-di-indonesia/
Bhyllabus l'énigme 
Tinggalkan komentar