Seorang pasien berusia 62 tahun dengan diabetes melitus tipe 2 datang ke klinik pratama di dekat rumahnya. Di telapak kakinya, terdapat luka yang sudah tiga minggu tidak kunjung mengering. Keluarganya sempat merawat sendiri dengan obat merah dari apotek. Dokter di klinik memutuskan untuk menangani luka itu secara langsung—membersihkan jaringan mati, memilih balutan yang tepat, dan menjadwalkan kontrol luka setiap dua hari. Dua pekan kemudian, luka mulai granulasi dan risiko amputasi berhasil ditekan.
Skenario seperti ini bukan pengecualian—ini adalah rutinitas yang seharusnya terjadi di ribuan faskes primer Indonesia setiap harinya. Namun kenyataannya, banyak klinik, puskesmas, dan tempat praktik mandiri belum memiliki layanan perawatan luka yang terstandar, baik dari sisi regulasi, kompetensi tenaga kesehatan, maupun tata kelola mutu dan keselamatan pasien.
Mengapa Perawatan Luka Milik Faskes Primer?
Beban luka kronis di masyarakat sangat besar. Di tingkat global, waktu penyembuhan yang panjang, beban ekonomi, penurunan kualitas hidup, peningkatan risiko infeksi, serta dampak terhadap mobilitas dan fungsi tubuh menjadikan luka kronis sebagai permasalahan serius bagi tenaga kesehatan. Di Indonesia, kondisi ini diperparah oleh prevalensi diabetes yang tinggi dan kasus luka dekubitus pada pasien lansia atau tirah baring di rumah—dua kelompok pasien yang justru paling sering mengakses faskes primer.
Klinik pratama menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar, sementara klinik utama fokus pada pelayanan spesialis. Dalam konteks ini, perawatan luka non-kompleks—termasuk luka pasca operasi minor, luka dekubitus stadium awal, dan luka kaki diabetik ringan—secara regulasi dan kapasitas klinis sepenuhnya masuk dalam ranah faskes primer. Sistem rujukan berjenjang BPJS Kesehatan dirancang untuk memastikan bahwa penanganan medis berjalan efektif dan efisien, sehingga tidak terjadi penumpukan pasien di rumah sakit untuk kasus-kasus yang sebenarnya bisa ditangani di tingkat dasar.
Landasan Regulasi yang Harus Dipahami
Membangun layanan perawatan luka di faskes primer bukan sekadar menyediakan peralatan dan tenaga. Ia harus berdiri di atas fondasi regulasi yang kokoh.
UU Kesehatan No. 17 Tahun 2023 dan PP No. 28 Tahun 2024 membawa perubahan mendasar dalam arsitektur pelayanan kesehatan Indonesia. PP 28/2024 secara komprehensif menguraikan standar untuk pelayanan medis primer dan lanjutan, mencakup aspek kritis seperti mutu layanan, akses, dan integrasi teknologi modern dalam praktik medis. UU No. 17 Tahun 2023 juga mendorong integrasi pelayanan antar faskes tingkat pertama, terutama untuk mendukung program pemerintah di bidang promotif dan preventif.
Dari sisi akreditasi, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 mengatur kebijakan penyelenggaraan akreditasi puskesmas, klinik, laboratorium kesehatan, unit transfusi darah, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi. Sertifikat akreditasi merupakan salah satu persyaratan bagi klinik yang ingin bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Artinya, membangun layanan luka yang bermutu bukan pilihan, melainkan prasyarat operasional.
Permenkes No. 17 Tahun 2024 memperbarui ketentuan operasional klinik, termasuk standar alat kesehatan dan persyaratan ruangan. Pemenuhan standar alat kesehatan untuk klinik pratama bukan sekadar formalitas administratif—ini adalah fondasi utama untuk meraih akreditasi dan menjaga kepercayaan publik, karena ketidakpatuhan terhadap standar minimum dapat berujung pada kehilangan izin praktik atau pemutusan kontrak kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Prinsip Ilmiah dalam Perawatan Luka: Dari TIME ke TIMERS
Layanan perawatan luka yang bermutu harus berbasis bukti. Kerangka kerja wound bed preparation (persiapan dasar luka) telah berkembang secara signifikan dalam satu dekade terakhir.
Kerangka TIME—singkatan dari Tissue (manajemen jaringan), Infection/Inflammation (infeksi/inflamasi), Moisture (keseimbangan kelembapan), dan Edge (kemajuan tepi luka)—merupakan alat standar yang digunakan klinisi untuk mengelola luka secara komprehensif. Kerangka TIME dikembangkan untuk mengatasi abnormalitas patofisiologis pada luka dengan mengoptimalkan kondisi penyembuhan—mengurangi edema dan eksudat, menurunkan beban bakteri, serta mengoreksi abnormalitas yang menghambat penyembuhan.
Kerangka ini kemudian diperbarui menjadi TIMERS, dengan penambahan dua komponen: Regeneration (regenerasi jaringan) dan Social factors (faktor sosial pasien). TIME diperbarui menjadi TIMERS dengan menambahkan regenerasi atau perbaikan jaringan serta faktor sosial—sebagai tema yang mencakup kondisi pasien yang dapat memengaruhi penyembuhan—seiring dengan dimasukkannya pencegahan dan manajemen biofilm dalam konteks luka kronis yang sulit sembuh.
Untuk setting dengan sumber daya terbatas seperti banyak faskes primer di Indonesia, sebuah konsensus internasional tahun 2024 menjadi panduan penting. Konsensus Delphi yang melibatkan 41 pakar luka dari 15 negara menghasilkan pernyataan konsensus dan landasan ilmiah yang dapat memandu praktik klinis dan penelitian bagi tenaga kesehatan di setting dengan sumber daya terbatas, dengan 10 konsep kunci (32 sub-pernyataan) yang masing-masing mencapai lebih dari 88% konsensus.
Pada luka kaki diabetik—salah satu kasus terbanyak di faskes primer—panduan IWGDF 2023 (International Working Group on the Diabetic Foot) menekankan pentingnya penilaian klinis yang menyeluruh. Prinsip manajemen luka, termasuk debridement, persiapan dasar luka, dan teknologi terkini yang melibatkan perubahan fisiologi luka untuk memfasilitasi penyembuhan, merupakan hal yang sangat penting. IWGDF juga memberikan rekomendasi tegas bahwa balutan antiseptik atau antimikroba topikal tidak boleh digunakan secara rutin untuk penyembuhan luka diabetik.
Pilar Keselamatan Pasien dalam Layanan Luka
Keselamatan pasien bukan sekadar jargon—ia adalah sistem yang harus dibangun secara struktural. Dalam konteks perawatan luka di faskes primer, setidaknya ada empat pilar yang tidak dapat diabaikan.
Pertama: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). Program PPI harus tersedia dengan staf yang terlatih dan berdedikasi; program ini memerlukan panduan PPI, pendidikan dan pelatihan, surveilans infeksi terkait layanan kesehatan, serta pemantauan dan umpan balik. Di ruang perawatan luka, risiko infeksi healthcare-associated (HAI) nyata adanya. Infeksi terkait layanan kesehatan memengaruhi pasien dan sistem kesehatan setiap hari, menyebabkan penderitaan besar, mendorong biaya yang lebih tinggi, dan merupakan pendorong utama resistensi antimikroba.
Penting juga dicatat bahwa bukti terkini menggeser sejumlah praktik lama. Sebuah uji klinis acak prospektif menemukan bahwa penggunaan sarung tangan bersih non-steril dalam prosedur bedah minor di faskes primer menghasilkan angka infeksi yang secara statistik tidak berbeda bermakna dibandingkan kelompok yang menggunakan sarung tangan steril. Hal ini menandakan bahwa pada luka kronik tertentu, teknik aseptik yang cermat lebih penting daripada sterilitas material semata.
Kedua: Kompetensi dan Pelatihan Tenaga Kesehatan. Fasilitas kesehatan harus memastikan semua tenaga yang melakukan perawatan luka mendapatkan pelatihan yang tepat, validasi kompetensi, dan prosedur operasional tertulis yang mencerminkan panduan terkini, serta dilakukan observasi rutin untuk memvalidasi kompetensi dan kepatuhan prosedur.
Ketiga: Standar Prosedur Operasional dan Dokumentasi. Implementasi pelayanan terintegrasi dengan panduan praktik klinis (PPK), alur klinis, SPO (Standar Prosedur Operasional), dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) merupakan elemen yang sangat penting dalam memastikan bahwa klinik memberikan pelayanan kesehatan berkualitas dan aman.
Keempat: Sistem Pelaporan Insiden. Akreditasi faskes mewajibkan persiapan yang meliputi pengisian penilaian mandiri (self-assessment), penyusunan program peningkatan mutu, penetapan dan pengukuran indikator mutu, serta pelaporan insiden keselamatan pasien. Setiap kejadian tak diharapkan—termasuk infeksi luka yang tidak diantisipasi, alergi produk balutan, atau kesalahan identifikasi pasien—harus dicatat dan dianalisis untuk perbaikan sistemis.
Menyiapkan Layanan Luka: Dari Infrastruktur ke Sistem
Secara praktis, pengembangan layanan perawatan luka di faskes primer perlu mencakup dimensi berikut:
Ruangan dan Peralatan. Ruangan perawatan luka harus terpisah dari area konsultasi umum untuk mengurangi risiko kontaminasi silang. Peralatan dasar mencakup lampu periksa yang memadai, instrumen debridemen (forceps, gunting, scalpel atau curette), dan ketersediaan berbagai pilihan balutan modern—tidak hanya kasa konvensional.
Produk Balutan Berbasis Bukti. Banyak pasien tidak mendapatkan perawatan luka berbasis bukti, yang menyebabkan variasi layanan yang tidak dapat dibenarkan; ketika bukti berkualitas tinggi digunakan untuk mendasari praktik klinis, pendekatan yang konsisten dapat dicapai dan menghasilkan luaran pasien yang lebih baik. Faskes primer perlu menyediakan setidaknya tiga kategori balutan: balutan hidrasi (hidrokoloid, hidrogel), balutan penyerap (foam, alginat), dan balutan antimikroba.
Sistem Penilaian dan Dokumentasi Luka. Setiap pasien luka harus memiliki dokumentasi yang mencakup lokasi, dimensi, jenis jaringan, tanda infeksi, dan respons terhadap terapi. Foto luka berkala sangat membantu memantau perkembangan secara objektif.
Jalur Rujukan yang Jelas. Faskes primer harus menetapkan kriteria rujukan yang jelas: luka dengan tanda iskemia berat, infeksi dalam (deep tissue infection), osteomielitis, atau tidak ada kemajuan setelah empat minggu penanganan standar wajib dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi.
Peluang dan Tantangan ke Depan
Pengembangan layanan perawatan luka di faskes primer bukan tanpa tantangan. Keterbatasan anggaran untuk pengadaan balutan modern, rendahnya literasi luka di kalangan tenaga kesehatan non-spesialis, serta minimnya sistem pemantauan mutu berbasis data menjadi hambatan nyata.
Namun peluangnya sama besarnya. Indonesia’s Health Transformation Agenda, yang diluncurkan pada 2022, menempatkan pelayanan kesehatan primer di jantung pencapaian cakupan kesehatan universal, selaras dengan panduan WHO yang memastikan setiap orang dapat mengakses layanan kesehatan esensial tanpa kesulitan finansial. Di dalamnya, layanan perawatan luka yang bermutu di faskes primer adalah komponen konkret yang bukan sekadar memperpendek antrean rumah sakit—melainkan menyelamatkan kaki, mencegah amputasi, dan mengembalikan kualitas hidup pasien.
Membangun layanan ini memerlukan komitmen yang melampaui pengadaan alat dan bahan. Ia membutuhkan budaya mutu yang disengaja: tenaga kesehatan yang terus memperbarui pengetahuannya, pimpinan faskes yang berani berinvestasi pada sistem pelaporan insiden, dan pasien yang dilibatkan aktif dalam rencana perawatannya. Ketika semua itu tersambung, sebuah klinik kecil di pinggiran kota bisa menjadi tempat yang menentukan—bukan hanya merawat luka, tetapi benar-benar menyembuhkan.
Daftar Referensi
Bus, S. A., Armstrong, D. G., Crews, R. T., Gooday, C., Jarl, G., Kirketerp-Møller, K., … & International Working Group on the Diabetic Foot. (2024). Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 40(3), e3651. https://doi.org/10.1002/dmrr.3651
Centers for Disease Control and Prevention. (2024). Core infection prevention and control practices for safe healthcare delivery in all settings. CDC. https://www.cdc.gov/infection-control/hcp/core-practices/index.html
Chen, P., Partanen, V. M., Liang, S., Armstrong, D. G., & Bus, S. A. (2024). Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 40(3), e3644. https://doi.org/10.1002/dmrr.3644
Dowsett, C., & Newton, H. (2005). Wound bed preparation: TIME in practice. Wounds UK. https://wounds-uk.com/wp-content/uploads/2023/02/content_9029.pdf
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi. Kemenkes RI.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2024). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2024 tentang Penyelenggaraan Klinik. Kemenkes RI.
Pemerintah Republik Indonesia. (2023). Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Sekretariat Negara.
Pemerintah Republik Indonesia. (2024). Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. Sekretariat Negara.
Popescu, V., Cauni, V., Petrutescu, M. S., Rustin, M. M., Bocai, R., Turculet, C. R., … & Mastalier, B. (2023). Chronic wound management: From gauze to homologous cellular matrix. Biomedicines, 11(9), 2457. https://doi.org/10.3390/biomedicines11092457
Sibbald, R. G., Elliott, J. A., Persaud-Jaimangal, R., Goodman, L., Armstrong, D. G., Harley, C., … & Somayaji, R. (2021). Wound bed preparation 2021. Advances in Skin and Wound Care, 34(4), 183–195. https://doi.org/10.1097/01.ASW.0000733724.87630.d6
Sibbald, R. G., Grayson, M. L., Goodman, L., Alavi, A., Armstrong, D. G., Ayello, E. A., … & Woo, K. (2024). Wound bed preparation 2024: Delphi consensus on foot ulcer management in resource-limited settings. Advances in Skin and Wound Care, 37(4), 180–196. https://doi.org/10.1097/ASW.0000000000000120
Smith, M., Sahni, A., & Smith, J. (2024). Interventions for preventing or controlling health care–associated infection among health care workers or patients within primary care facilities: A scoping review. American Journal of Infection Control. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2023.10.010
Tartari, E., Weterings, V., Gastmeier, P., Rodríguez Baño, J., Widmer, A., Kluytmans, J., & Voss, A. (2024). Case for strengthening infection prevention and control in primary care. Journal of Infectious Diseases, 232(Suppl 2), S140–S148. https://doi.org/10.1093/infdis/jiad394
World Health Organization. (2024). Global report on infection prevention and control 2024. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240103986
World Health Organization Indonesia. (2024, October 29). Less burden, better care: MoH and WHO accelerate JKN redistribution. WHO. https://www.who.int/indonesia/news/detail/29-10-2024-less-burden–better-care–moh-and-who-accelerate-jkn-redistribution
Bhyllabus l'énigme 
Tinggalkan komentar