Diperbarui dari versi 1 Januari 2016. Artikel ini mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/556/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Malaria, Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria Kemenkes RI (edisi Desember 2023), serta Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Malaria adalah penyakit infeksi akut maupun kronis yang disebabkan parasit Plasmodium yang menyerang sel darah merah (eritrosit). Penyakit ini ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi, dan hingga kini masih menjadi salah satu masalah kesehatan prioritas di Indonesia — khususnya di wilayah Papua, Nusa Tenggara Timur, dan Kalimantan.
Pada tahun 2023, Indonesia mencatat 418.546 kasus malaria. Meski angka ini menurun dari 443.530 kasus pada 2022, lebih dari 88% beban kasus masih terkonsentrasi di Papua. Konteks ini menempatkan layanan kesehatan primer — puskesmas dan klinik pratama — sebagai garda terdepan yang paling krusial dalam pengenalan dini, diagnosis tepat, dan pengobatan tuntas.
Kode Diagnosis
No. ICPC-2: A73 Malaria
No. ICD-10: B50–B54 (spesifik sesuai spesies Plasmodium)
Tingkat Kemampuan: 4A (dokter di fasilitas primer diharapkan mampu menangani secara tuntas)
Mengenali Gejala: Dari Keluhan hingga Pemeriksaan Fisik
Gejala utama malaria adalah demam yang dapat berpola periodik maupun kontinu, tergantung spesies Plasmodium yang menginfeksi. Trias klasik malaria terdiri atas demam tinggi, menggigil/meriang, lalu berkeringat. Keluhan penyerta yang sering dilaporkan pasien meliputi nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, mual, muntah, nafsu makan menurun, nyeri perut, dan diare.
Pola demam periodik yang khas — meskipun tidak selalu hadir — dapat membantu mengarahkan kecurigaan klinis. Plasmodium vivax dan P. ovale umumnya menimbulkan demam setiap 48 jam (tertiana), sementara P. malariae menimbulkan demam setiap 72 jam (kuartana). P. falciparum seringkali menimbulkan demam kontinu atau tidak berpola khas, dan merupakan spesies yang paling sering menyebabkan malaria berat.
Faktor risiko yang perlu digali pada anamnesis meliputi riwayat tinggal atau berkunjung ke daerah endemis malaria dalam 1–4 minggu terakhir, riwayat malaria sebelumnya, riwayat mendapat transfusi darah, dan riwayat tidak menggunakan profilaksis saat bepergian ke daerah endemis.
Pada pemeriksaan fisik, temuan yang mungkin dijumpai antara lain konjungtiva pucat (menandakan anemia), sklera ikterik, splenomegali (pembesaran limpa), dan hepatomegali. Takikardia dan takipnea dapat menyertai kondisi demam tinggi. Pada fase menggigil, kulit teraba dingin dan nadi cepat lemah; pada fase demam, kulit kemerahan, teraba panas, dan suhu dapat melampaui 40°C.
Perhatian khusus perlu diberikan pada tanda-tanda yang mengarah ke malaria berat, yakni penurunan kesadaran, kejang berulang (lebih dari 2 kali dalam 24 jam), anuria atau oliguria dengan urin berwarna cokelat kehitaman (blackwater fever), perdarahan spontan, sesak napas berat, dan tanda-tanda syok (akral dingin, nadi lemah, tekanan darah turun).
Lima Spesies Plasmodium di Indonesia
Sejak versi lama artikel ini ditulis pada 2016, pemahaman tentang keragaman spesies Plasmodium di Indonesia telah berkembang. Saat ini diakui lima spesies yang relevan secara klinis:
Plasmodium falciparum adalah spesies paling berbahaya dan penyebab utama malaria berat. P. vivax adalah spesies paling sering ditemukan secara global dan memiliki kemampuan membentuk hipnozoit di hati yang dapat menyebabkan relaps (kambuh) berbulan-bulan hingga bertahun-tahun setelah infeksi awal. P. ovale memiliki karakteristik serupa P. vivax namun lebih jarang. P. malariae menimbulkan demam kuartana dan dapat bertahan lama dalam sirkulasi darah. P. knowlesi adalah spesies zoonotik yang ditularkan dari primata non-manusia — terutama monyet Macaca — dan kasusnya kian sering dilaporkan di Kalimantan dan Sumatera.
Diagnosis: Konfirmasi Laboratorium adalah Wajib
Prinsip fundamental dalam tata laksana malaria yang berlaku sejak pedoman WHO 2010 dan diadopsi oleh Indonesia adalah: obat antimalaria tidak boleh diberikan tanpa konfirmasi laboratorium terlebih dahulu. Pengobatan presumptif (berdasarkan gejala semata tanpa bukti laboratorium) tidak dianjurkan karena berkontribusi pada resistensi obat dan salah diagnosis.
Dua metode konfirmasi yang tersedia di layanan primer adalah pemeriksaan hapusan darah tebal dan tipis secara mikroskopis, serta Uji Diagnostik Cepat (Rapid Diagnostic Test/RDT). Pemeriksaan mikroskopis adalah standar emas karena dapat mengidentifikasi spesies dan menghitung kepadatan parasit (parasite density), namun membutuhkan tenaga mikroskopis terlatih. RDT menjadi andalan di fasilitas yang tidak memiliki kapasitas mikroskopi, mengingat hasilnya cepat, mudah diinterpretasikan, dan tidak memerlukan peralatan khusus.
Hasil RDT positif pada pasien dengan gejala klinis yang sesuai sudah cukup sebagai dasar memulai pengobatan. Namun, hasil negatif RDT pada pasien dengan kecurigaan klinis kuat — terutama di daerah endemis tinggi — tidak serta-merta menyingkirkan diagnosis dan perlu diulang atau dikonfirmasi dengan hapusan darah.
Diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan meliputi demam dengue, demam tifoid, leptospirosis, hepatitis virus akut, dan infeksi saluran kemih. Koinfeksi malaria dengan penyakit lain pun mungkin terjadi dan mempersulit gambaran klinis.
Pengobatan: Prinsip Terapi Radikal
Pengobatan malaria di Indonesia mengikuti kebijakan nasional yang bertujuan melakukan terapi radikal — membunuh semua stadium parasit dalam tubuh, termasuk gametosit (stadium seksual yang berperan dalam penularan) dan, khusus untuk P. vivax dan P. ovale, hipnozoit di hati (yang berpotensi menyebabkan relaps).
Obat lini pertama yang digunakan adalah Artemisinin-based Combination Therapy (ACT) dalam bentuk Fixed Dose Combination (FDC) Dihidroartemisinin-Piperakuin (DHP), dikombinasikan dengan primakuin sesuai indikasi. Setiap tablet DHP standar mengandung 40 mg dihidroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Tersedia pula sediaan DHP dispersibel (dapat dilarutkan dalam air) yang lebih mudah diberikan pada anak kecil: setiap tablet dispersibel mengandung 20 mg dihidroartemisinin dan 160 mg piperakuin.
Berikut adalah rincian pengobatan berdasarkan jenis malaria:
Malaria falsiparum dan malaria knowlesi (tanpa komplikasi)
DHP diberikan satu kali sehari selama 3 hari berturut-turut, dengan dosis disesuaikan berat badan. Primakuin 0,75 mg/kgBB diberikan sebagai dosis tunggal pada hari pertama sebagai gametosidal (untuk memutus rantai penularan). Primakuin tidak diberikan pada bayi usia kurang dari 6 bulan, ibu hamil, dan ibu menyusui bayi usia kurang dari 6 bulan.
Dosis DHP berdasarkan berat badan: untuk berat badan 5–9 kg diberikan ½ tablet per hari; 10–17 kg diberikan 1 tablet per hari; 18–30 kg diberikan 1½ tablet per hari; 31–40 kg diberikan 2 tablet per hari; 41–59 kg diberikan 3 tablet per hari; dan ≥60 kg diberikan 4 tablet per hari. Semua dosis diberikan sekali sehari selama 3 hari.
Malaria vivaks dan ovale (tanpa komplikasi)
DHP diberikan satu kali sehari selama 3 hari (dosis sama dengan malaria falsiparum), ditambah primakuin 0,25 mg/kgBB per hari selama 14 hari untuk membunuh hipnozoit dan mencegah relaps.
Apabila terjadi relaps (kambuh kembali dalam 2 minggu hingga 3 bulan setelah menyelesaikan pengobatan 14 hari primakuin dengan gejala dan parasitemia positif), dosis primakuin ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB per hari selama 14 hari, tetap dikombinasikan dengan DHP selama 3 hari.
Sebelum memberikan primakuin jangka panjang, dokter perlu mempertimbangkan kemungkinan defisiensi G6PD (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase) pada pasien. Pasien dengan defisiensi G6PD berisiko mengalami anemia hemolitik akut akibat primakuin. Skrining G6PD idealnya dilakukan sebelum terapi, namun bila tidak tersedia dan keadaan mendesak, primakuin dapat diberikan dengan pemantauan ketat.
Malaria malariae
DHP diberikan satu kali sehari selama 3 hari dengan dosis sesuai berat badan. Primakuin tidak diperlukan karena P. malariae tidak membentuk hipnozoit.
Infeksi campuran (mixed infection)
Bila ditemukan infeksi campuran P. falciparum dengan P. vivax atau P. ovale, diberikan DHP selama 3 hari ditambah primakuin 0,25 mg/kgBB per hari selama 14 hari.
Pengobatan pada ibu hamil
Primakuin, tetrasiklin, dan doksisiklin dikontraindikasikan pada ibu hamil. Pengobatan disesuaikan trimester:
Pada trimester pertama, diberikan kina tablet 10 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari ditambah klindamisin 10 mg/kgBB per hari selama 7 hari. Pada trimester kedua dan ketiga, DHP tablet selama 3 hari sudah direkomendasikan sebagai terapi pilihan, dengan tanpa penambahan primakuin.
Obat Lini Kedua: Kapan Dipertimbangkan?
Obat lini kedua diberikan bila pengobatan lini pertama dengan DHP tidak menunjukkan respons klinis dan parasitologis yang memadai. Pemindahan ke lini kedua mengacu pada kriteria WHO dan pedoman nasional, bukan berdasarkan dugaan semata.
Lini kedua yang tersedia adalah kina (tablet) dikombinasikan dengan doksisiklin (dewasa: 3,5 mg/kgBB per hari, dua kali sehari, 7 hari; atau tetrasiklin 4–5 mg/kgBB setiap 6 jam selama 7 hari) untuk malaria falsiparum. Doksisiklin dan tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak usia di bawah 8 tahun dan ibu hamil. Dosis kina: 10 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.
Untuk malaria vivaks, lini kedua adalah kina ditambah primakuin (0,25 mg/kgBB per hari, 14 hari).
Penanganan Malaria Berat di Fasilitas Primer: Stabilisasi Sebelum Rujuk
Malaria berat adalah kondisi yang mengancam jiwa dan membutuhkan penanganan segera. Saat fasilitas primer mengidentifikasi atau mencurigai malaria berat, pasien tidak boleh ditunda pemberian terapi awal sambil menunggu proses rujukan.
Tanda-tanda malaria berat yang harus dikenali adalah penurunan kesadaran atau koma, kejang berulang, anemia berat (hemoglobin <5 g/dL), gagal ginjal akut (oliguria/anuria, kreatinin meningkat), edema paru atau gangguan napas berat, hipoglikemia (gula darah <40 mg/dL), syok (hipotensi, akral dingin), perdarahan spontan, blackwater fever (hemoglobinuria masif), dan asidosis metabolik.
Tatalaksana awal di fasilitas primer sebelum rujukan: berikan artesunat injeksi intramuskular 3,2 mg/kgBB sebagai dosis awal (dosis loading). Bila artesunat injeksi tidak tersedia, dapat diberikan kina HCl 20 mg/kgBB dalam drip infus selama 4 jam. Artesunate rektal hanya direkomendasikan untuk anak di bawah 6 tahun (dosis 10 mg/kgBB) bila injeksi parenteral tidak tersedia. Pasien kemudian segera dirujuk ke fasilitas dengan kapasitas perawatan intensif.
Pada fasilitas yang mampu merawat malaria berat (puskesmas rawat inap, rumah sakit), artesunat intravena 2,4 mg/kgBB diberikan pada jam ke-0, ke-12, dan ke-24, dilanjutkan setiap 24 jam hingga pasien dapat menelan obat oral. Setelah mampu menelan obat, pengobatan dilanjutkan dengan DHP atau ACT oral selama 3 hari.
Komplikasi yang Perlu Diwaspadai
Komplikasi malaria — terutama akibat P. falciparum — dapat terjadi cepat dan fatal bila tidak ditangani segera. Komplikasi utama meliputi malaria serebral (ensefalopati), anemia berat, gagal ginjal akut, edema paru/ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), hipoglikemia, syok (algid malaria), perdarahan spontan dan koagulasi intravaskular diseminata (KID), serta blackwater fever.
Pemantauan Pengobatan
Pada pasien rawat jalan, evaluasi pengobatan dilakukan pada hari ke-3, 7, 14, 21, dan 28 — bila memungkinkan hingga hari ke-42 — melalui pemeriksaan klinis dan hapusan darah malaria. Pasien diedukasi untuk segera kembali bila gejala memburuk tanpa menunggu jadwal evaluasi.
Pada pasien rawat inap, evaluasi dilakukan setiap hari dengan pemeriksaan klinis dan darah malaria hingga kondisi stabil dan hasil mikroskopis negatif tiga kali berturut-turut dalam interval 12–24 jam. Pemantauan dilanjutkan pada hari ke-7, 14, 21, dan 28 pasca pemulangan.
Edukasi Pasien dan Konseling
Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga meliputi pentingnya menyelesaikan pengobatan hingga tuntas — terutama primakuin 14 hari yang sering dihentikan lebih awal karena pasien merasa sudah sembuh, pentingnya minum obat setelah makan untuk mengurangi efek samping gastrointestinal, serta tanda-tanda perburukan yang harus segera dilaporkan ke fasilitas kesehatan. Pada kasus malaria berat, pasien atau walinya berhak mendapatkan informasi lengkap mengenai prognosis dan rencana tata laksana.
Pencegahan malaria perlu dijelaskan secara komprehensif: penggunaan kelambu berinsektisida, penggunaan repelen nyamuk, menghindari aktivitas di luar rumah pada malam hari (pukul 18.00–06.00), dan kemoprofilaksis bagi pelancong yang hendak mengunjungi daerah endemis (doksisiklin 100 mg per hari, dimulai 2 hari sebelum masuk daerah endemis hingga 4 minggu setelah keluar; tidak untuk anak usia di bawah 8 tahun dan ibu hamil).
Kriteria Rujukan
Pasien malaria dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut bila memenuhi kriteria berikut: ditemukan tanda-tanda malaria berat atau komplikasi, tidak ada respons terhadap pengobatan lini pertama setelah observasi yang memadai, malaria pada ibu hamil trimester pertama (untuk pertimbangan penggunaan kina yang memerlukan pemantauan lebih ketat), dan kondisi klinis memburuk selama pemantauan.
Sebelum merujuk pasien dengan malaria berat, pastikan dosis awal artesunat atau kina parenteral sudah diberikan.
Prognosis
Malaria tanpa komplikasi yang ditangani dengan tepat dan tuntas memiliki prognosis baik (dubia ad bonam). Sebaliknya, malaria berat — terutama malaria serebral — memiliki angka kematian yang signifikan bahkan dengan penanganan optimal, dan pasien yang sembuh berisiko mengalami gejala sisa neurologis. Ketepatan dan kecepatan diagnosis serta dimulainya pengobatan adalah faktor penentu prognosis terpenting.
Catatan Penting: Ancaman Resistensi Artemisinin
Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh PubMed dari artikel-artikel terbaru, resistensi parsial artemisinin (partial artemisinin resistance, ART-R) yang ditandai dengan mutasi gen kelch13 (Pfk13) kini tidak lagi terbatas di Asia Tenggara. Mutasi seperti A675V, C469Y, R561H, dan P553L telah ditemukan dan memperlihatkan tren peningkatan prevalensi di Afrika Timur antara 2022 hingga 2023 (Osoti et al., 2025). Meskipun situasi di Indonesia belum seperti Afrika, kewaspadaan terhadap potensi kegagalan terapi DHP tetap perlu dijaga melalui pemantauan pengobatan yang konsisten dan pelaporan kasus kegagalan terapi kepada dinas kesehatan setempat.
Referensi
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2019). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/556/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Malaria. Kementerian Kesehatan RI. https://kemkes.go.id/id/pnpk-2019—tata-laksana-malaria
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Kementerian Kesehatan RI.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2023). Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria (Edisi Desember 2023). Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular, Kementerian Kesehatan RI. https://malaria.kemkes.go.id/sites/default/files/2024-02/X_Cetak%20Buku%20Saku%20talak%20Des%202023F.pdf
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2024). Situasi Malaria di Indonesia Tahun 2023. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. https://malaria.kemkes.go.id
World Health Organization. (2023). Guidelines for the Treatment of Malaria (4th ed.). WHO Press. https://www.who.int/publications/i/item/9789240086173
World Health Organization. (2024). World Malaria Report 2024. WHO Press. https://www.who.int/publications/i/item/9789240101128
Ezenyi, I. C., Picozzi, K., Amaka, J. I., & Adigwe, O. P. (2024). Factors influencing health workers’ adherence to malaria treatment guidelines in under-five children in Nigeria: A scoping review. MalariaWorld Journal, 15, 11. https://doi.org/10.5281/zenodo.13934643
Osoti, V., Wamae, K., Musau, M. M., Magudha, J. B., Ndwiga, L., Gichuki, P. M., Okoyo, C., Rosebella, K., Mahugu, S., Aricha, S., Kandie, R., Keitany, K., Kepha, S., Mwandawiro, C., Bejon, P., Snow, R. W., & Ochola-Oyier, L. I. (2025). Serial cross-sectional school surveys identifies C469Y, P553L, R561H and A675V kelch13 mutations associated with artemisinin resistance in Western Kenya. Scientific Reports, 15(1), 38303. https://doi.org/10.1038/s41598-025-22286-7
Singh, M. P., Rajvanshi, H., Bharti, P. K., Anvikar, A. R., & Lal, A. A. (2024). Time series analysis of malaria cases to assess the impact of various interventions over the last three decades and forecasting malaria in India towards the 2030 elimination goals. Malaria Journal, 23(1), 50. https://doi.org/10.1186/s12936-024-04872-8
Artikel ini merupakan pembaruan dari tulisan yang pertama kali diterbitkan pada 1 Januari 2016. Informasi klinis dalam artikel ini bersifat edukatif dan tidak menggantikan penilaian klinis dokter yang menangani pasien secara langsung. Konsultasikan kondisi klinis aktual kepada tenaga medis yang berkompeten.
Bhyllabus l'énigme 
Tinggalkan komentar