Bhyllabus l'énigme

Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas layanan kesehatan memiliki potensi memunculkan tindak kecurangan (fraud), apalagi pada era di mana sistem pembiayaan melibatkan banyak pihak, antara klien (peserta BPJS Kesehatan), badan penyelenggara sistem asuransi kesehatan (BPJS Kesehatan), dan pemberi layanan (fasilitas kesehatan).

Pada umumnya dan sebagian besar tenaga kesehatan dan para profesional pemberi asuhan adalah pihak-pihak yang jujur, bekerja keras dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan pasien-pasien mereka. Namun selalu ada oknum-oknum yang ingin menambah pundi-pundi finansial mereka secara tidak legal. Jika ini terjadi di rumah sakit, maka tidak hanya merugikan klien dan badan penyelenggara, namun juga rumah sakit itu sendiri – baik oleh karena beban dari proses penyelidikan hingga proses sanksi (administratif hingga tuntutan hukum) juga memengaruhi nama baik rumah sakit.

Oleh karena itu sangat penting bagi rumah sakit untuk memiliki pedoman mengenai pencegahan fraud/kecurangan di rumah sakit.

Langkah pertama yang cukup baik dalam menyusun suatu pedoman/panduan pencegahan fraud/kecurangan adalah merujuk pada pedoman nasional di PMK 36 2015 tentang Pencegahan Fraud.

Tentu saja kemudian beberapa materi tentang fraud./kecurangan layak dipelajari lebih lanjut. Termasuk mengenal pola-pola umum fraud di layanan kesehatan sedemikian hingga dapat mengenali potensinya. Misalnya kasus-kasus seperti upcoding, cloning, phantom billing, inflated bills, unbundling services, self-referals, repeated billing, prolonged length of stay, type of service manipulation, valueless service, lowering standard of care, phantom visit, phantom procedure, dan lain sebagainya.

Tim anti-fraud rumah sakit beserta dengan tim kendali mutu dan kendali biaya selayaknya bekerja sama dalam merumuskan sebuah pedoman pencegahan fraud/kecurangan. Ada setidaknya tiga faktor yang perlu diperhatikan, pertama adalah mekanisme untuk mengenali kecurigaan dan/atau potensi fraud; kedua adalah mekanisme dalam melakukan penyelidikan/investigasi fraud; dan ketiga adalah mekanisme pelaporan temuan fraud termasuk rekomendasi tindak lanjut seperti sanksi dan sebagainya.

Pelatihan terhadap staf dan karyawan dalam mengenali, mengadukan, menyelidiki dan melaporkan kasus atau kecurigaan fraud akan sangat membantu rumah sakit. Berikut beberapa contoh salinda pengantar mengenai fraud di layanan kesehatan:

Dan berikut adalah contoh paling sederhana sebuah dokumen panduan pencegahan fraud di rumah sakit.