Diterbitkan ulang dan diperbarui dari artikel “Menggunakan Diagram Fisbone untuk RCA” (2020)
Mengapa Kejadian Tidak Diharapkan Terus Berulang?
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan — rumah sakit, klinik, maupun puskesmas — pernah menghadapi kejadian yang tidak diharapkan (KTD): pasien menerima obat yang salah, pasien terjatuh, atau tindakan medis yang dilakukan pada identitas yang keliru. Yang lebih mengkhawatirkan, kejadian serupa sering kali terjadi berulang di fasilitas yang sama, meski sudah ada upaya perbaikan sebelumnya.
Mengapa bisa demikian? Karena penanganan dilakukan hanya pada gejala, bukan pada akar permasalahannya.
Inilah mengapa analisis akar masalah (root cause analysis/RCA) menjadi pilar penting dalam manajemen keselamatan pasien. Salah satu alat terbaik yang dapat digunakan dalam proses RCA adalah diagram tulang ikan — atau dalam literatur ilmiah dikenal sebagai diagram Ishikawa atau diagram sebab-akibat (cause-and-effect diagram). Artikel ini membahas secara komprehensif cara kerja, manfaat, keterbatasan, serta penerapan praktis diagram tulang ikan dalam konteks layanan kesehatan di Indonesia.
Sejarah Singkat: Siapa Kaoru Ishikawa?
Diagram tulang ikan lahir dari tangan seorang insinyur Jepang bernama Kaoru Ishikawa (1916–1989). Ishikawa adalah seorang teori organisasi dan profesor terkemuka di Universitas Tokyo, yang kemudian menjabat sebagai presiden Musashi Institute of Technology. Diagram fishbone ciptaannya dianggap sebagai kontribusi penting dalam dunia peningkatan mutu (quality improvement/QI).
Diagram ini digunakan dalam QI untuk memvisualisasikan analisis akar masalah dan mengidentifikasi perubahan tindakan yang dapat dilakukan. Pada diagram ini, kepala ikan — umumnya berada di sisi kanan — mewakili masalah yang terjadi atau area yang memerlukan perbaikan.
Meski awalnya dikembangkan untuk industri manufaktur di Jepang pada tahun 1960-an, diagram ini kini telah diadaptasi secara luas dalam dunia layanan kesehatan, pendidikan, dan berbagai industri lainnya di seluruh dunia.
Apa Itu Diagram Tulang Ikan?
Diagram tulang ikan adalah alat bantu visual yang menampilkan hubungan antara berbagai faktor yang berkontribusi terhadap suatu akibat atau masalah tertentu — sesuai namanya, bentuknya menyerupai tulang ikan.
Diagram tulang ikan dan teknik “lima mengapa” (five whys) sering digunakan bersama-sama untuk mengidentifikasi akar penyebab suatu masalah. Keduanya bersifat komplementer: diagram tulang ikan membantu memetakan semua kemungkinan penyebab secara terstruktur dan visual, sedangkan teknik lima mengapa menggali kedalaman sebab-akibat secara lebih vertikal.
Secara konseptual, diagram sebab-akibat sangat membantu dalam menyusun sesi brainstorming di mana tim layanan kesehatan mengidentifikasi berbagai kemungkinan penyebab dari kejadian tidak diharapkan (adverse event) atau kejadian nyaris cedera (near miss), lalu mengelompokkannya ke dalam kategori-kategori.
Keunggulan Dibanding Alat Lain
Dibandingkan alat analisis lainnya, diagram tulang ikan menawarkan sejumlah keunggulan yang membuatnya tetap relevan hingga kini:
Diagram ini mempersempit cakupan investigasi menjadi lebih mudah dikelola dan ditindaklanjuti, menghasilkan kemungkinan penyebab yang dapat direspons, memanfaatkan waktu dan sumber daya secara efektif, memvisualisasikan hubungan antara semua kemungkinan penyebab dari masalah yang terfokus, serta membangun pemahaman bersama mengenai kemungkinan penyebab dan solusinya.
Namun perlu diingat, salah satu keterbatasan diagram ini adalah ketidakmampuannya mengukur dampak individual dari setiap penyebab terhadap hasil akhir tertentu. Oleh karena itu, diagram tulang ikan paling tepat dipandang sebagai alat eksplorasi dan pemetaan masalah — bukan alat pengukuran kuantitatif.
Kategori Penyebab: Dari 4 Faktor hingga 6M
Salah satu aspek paling penting dalam diagram tulang ikan adalah penetapan kategori penyebab yang akan menjadi “tulang besar” pada diagram. Kategori ini tidak harus baku dan dapat disesuaikan dengan konteks masalah.
Beberapa contoh pengelompokan yang umum digunakan meliputi “4P” (place, procedure, people, policies), “4M” (methods, machines, materials, manpower), atau “4S” (surroundings, suppliers, systems, skills).
Dalam konteks layanan kesehatan modern, kerangka 6M sering dianggap paling komprehensif:
Penyebab-penyebab utama dapat dikategorikan di bawah judul-judul yang dapat dimodifikasi berikut: methods or systems (metode atau sistem), machine or equipment (alat atau peralatan), manpower or people (SDM atau orang), materials (bahan/material), environment (lingkungan), dan measurement (pengukuran).
Dalam praktik di fasilitas layanan kesehatan Indonesia, kategori-kategori ini dapat diterjemahkan dan disesuaikan sebagai berikut:
| Kategori (6M) | Contoh dalam Layanan Kesehatan |
|---|---|
| Manusia (Manpower) | Kelelahan staf, kurangnya pelatihan, komunikasi tidak efektif |
| Metode (Methods) | SOP tidak mutakhir, prosedur tidak diikuti, tidak ada protokol tertulis |
| Mesin/Peralatan (Machine) | Alat tidak kalibrasi, kerusakan alat, baterai habis |
| Material | Obat salah kemasan, label tidak jelas, bahan habis pakai tidak standar |
| Lingkungan (Environment) | Pencahayaan kurang, lantai licin, kebisingan tinggi |
| Pengukuran (Measurement) | Asesmen risiko tidak dilakukan, data tidak dicatat, indikator tidak dipantau |
Posisi Diagram Tulang Ikan dalam Regulasi Indonesia
Pemanfaatan diagram tulang ikan tidak berdiri sendiri — ia merupakan bagian dari ekosistem manajemen mutu dan keselamatan pasien yang diatur secara regulasi di Indonesia.
Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien menegaskan bahwa keselamatan pasien adalah sistem yang mencakup pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan risiko (Kementerian Kesehatan RI, 2017).
Sementara itu, Standar Akreditasi Rumah Sakit Kemenkes RI (STARKES) yang ditetapkan melalui KMK No. HK.01.07/MENKES/1128/2022 mengharuskan Komite/Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim investigator segera setelah menerima laporan kejadian sentinel, dan semua kejadian sentinel harus dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dalam waktu tidak melebihi 45 hari.
Lebih lanjut, standar akreditasi ini juga mengatur investigasi sederhana (simple RCA) untuk insiden dengan grading risiko, di mana grading biru harus diselesaikan tidak lebih dari 7 hari dan grading hijau tidak lebih dari 14 hari.
Diagram tulang ikan menjadi salah satu alat analisis yang direkomendasikan dalam pelaksanaan investigasi ini — baik untuk investigasi komprehensif pada kejadian sentinel, maupun investigasi sederhana pada KTD (kejadian tidak diharapkan), KNC (kejadian nyaris cedera), KTC (kejadian tidak cedera), dan KPCS (kejadian potensial cedera signifikan).
Langkah-Langkah Membuat Diagram Tulang Ikan
Berikut adalah panduan langkah demi langkah yang dapat langsung diterapkan oleh tim PMKP:
Langkah 1: Tetapkan Masalah (Kepala Ikan)
Tuliskan pernyataan masalah secara jelas dan spesifik di kotak di ujung kanan diagram — ini adalah “kepala” ikan. Pernyataan harus menggambarkan akibat/efek yang ingin dipahami penyebabnya, bukan solusi yang diinginkan.
Contoh yang baik: “Pasien jatuh di kamar mandi ruang rawat inap.” Hindari: “Tidak ada pegangan tangan yang cukup.” (ini sudah menyiratkan solusi)
Langkah 2: Gambar Tulang Punggung dan Tentukan Kategori
Gambar garis horizontal menuju kepala ikan (tulang punggung), lalu buat cabang-cabang miring ke atas dan bawah — satu cabang untuk setiap kategori penyebab yang disepakati tim. Gunakan kerangka 6M atau adaptasinya sesuai konteks masalah.
Langkah 3: Brainstorming Semua Penyebab yang Mungkin
Ajukan pertanyaan: “Mengapa hal ini bisa terjadi?” untuk setiap kategori. Catat setiap ide sebagai sub-cabang. Penyebab yang berhubungan dengan lebih dari satu kategori boleh ditulis di beberapa lokasi.
Sebagai tips praktis, pertimbangkan setiap anggota tim untuk menuliskan setiap penyebab pada sticky note, berkeliling kelompok bertanya pada tiap orang untuk satu penyebab, lalu lakukan berulang hingga semua orang kehabisan ide.
Langkah 4: Gali Lebih Dalam dengan “Mengapa?”
Untuk setiap penyebab yang sudah ditulis, tanyakan kembali: “Mengapa ini terjadi?” — tambahkan sub-cabang yang lebih spesifik. Teknik 5 Mengapa (Five Whys) sering digunakan secara bersama-sama di sini untuk menggali lapisan penyebab yang lebih dalam.
Contoh penerapan 5 Mengapa:
- Pasien jatuh → Mengapa? → Lantai kamar mandi licin
- Lantai licin → Mengapa? → Baru saja dipel petugas kebersihan
- Tidak ada tanda peringatan → Mengapa? → Tidak tersedia tanda “lantai basah”
- Tidak tersedia → Mengapa? → Tidak pernah diadakan
- Tidak pernah diadakan → Mengapa? → Tidak ada kebijakan pengadaan alat keselamatan
Dari penelusuran ini, akar masalah bukan pada petugas kebersihan yang salah, melainkan pada ketiadaan kebijakan pengadaan alat keselamatan standar.
Langkah 5: Identifikasi Akar Masalah
Setelah seluruh cabang terisi, tim perlu mengidentifikasi mana yang merupakan akar penyebab sebenarnya (root cause) — bukan hanya penyebab permukaan (proximate cause).
Untuk membantu mengidentifikasi akar-akar masalah dari semua ide yang dihasilkan, pertimbangkan menggunakan teknik pengambilan suara berjenjang — misalnya dengan meminta setiap anggota tim mengidentifikasi tiga akar masalah utama/dominan dan memberikan tanda pada tiap masalah yang mereka yakini sebagai akar penyebab yang layak diatasi.
Integrasi dengan Siklus PDSA
Diagram tulang ikan bukanlah alat yang berdiri sendiri. Setelah analisis menggunakan diagram tulang ikan selesai, penggunaan siklus PDSA (Plan-Do-Study-Act) yang berulang merupakan langkah logis berikutnya dalam mengimplementasikan perubahan demi peningkatan mutu.
RCA merupakan alat retrospektif, berbeda dengan failure mode and effects analysis (FMEA) yang bersifat prospektif. Proses analitik ini memiliki relevansi khusus dalam industri layanan kesehatan, terutama dalam keselamatan pasien dan pemberian layanan yang efektif.
Dalam konteks PMKP di Indonesia, ketiga alat ini saling melengkapi:
- Diagram tulang ikan + RCA → untuk insiden yang sudah terjadi (retrospektif)
- FMEA → untuk mencegah kegagalan sebelum terjadi (prospektif)
- Siklus PDCA/PDSA → untuk implementasi dan evaluasi perbaikan berkelanjutan
Contoh Kasus: Pasien Jatuh di Kamar Mandi
Berikut ini adalah ilustrasi penerapan diagram tulang ikan yang mengacu pada kasus serupa dengan yang pernah dibahas di artikel sebelumnya, diperbarui dengan kerangka analisis yang lebih komprehensif.
Kronologi: Seorang pasien perempuan, 65 tahun, pasca tindakan operasi minor, ditemukan terjatuh di kamar mandi ruang rawat inap. Peristiwa terjadi saat pergantian shift. Pasien menolak bantuan keluarga dan petugas kebersihan yang baru selesai membersihkan kamar mandi.
Pernyataan masalah (kepala ikan): “Pasien mengalami cedera akibat jatuh di kamar mandi ruang rawat inap.”
Tim kemudian melakukan brainstorming untuk setiap kategori 6M:
Manusia: Assesmen risiko jatuh belum dilakukan → pasien tidak terpantau berisiko jatuh → informasi tidak diteruskan ke shift berikutnya → petugas kebersihan non-klinis tidak mengetahui status risiko pasien.
Metode: Tidak ada protokol komunikasi risiko jatuh antar-shift → SOP penggunaan pengaman kamar mandi tidak tersedia → tidak ada prosedur baku untuk situasi pasien pasca-operasi yang menolak bantuan.
Mesin/Peralatan: Pegangan tangan (handrail) ada tetapi posisinya tidak ergonomis → tidak ada alarm darurat dalam jangkauan pasien di kamar mandi.
Material: Tidak tersedia tanda peringatan “lantai basah” baku → keset anti-selip tidak terpasang.
Lingkungan: Kamar mandi baru saja dipel → lantai masih basah dan licin → pencahayaan kamar mandi redup saat malam hari.
Pengukuran: Tidak ada sistem validasi apakah asesmen risiko jatuh telah dilakukan → tidak ada audit kepatuhan pengisian formulir asesmen.
Akar masalah yang teridentifikasi:
- Tidak adanya sistem asesmen risiko jatuh yang terstandar dan terintegrasi dalam alur penerimaan pasien pasca-operasi.
- Tidak adanya mekanisme komunikasi terstruktur antar-shift mengenai status risiko pasien.
- Ketiadaan standar fasilitas fisik kamar mandi yang memenuhi persyaratan keselamatan pasien berisiko.
Tips Praktis untuk Tim PMKP
Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat menggunakan diagram tulang ikan:
Libatkan orang yang tepat. RCA lebih efektif jika dilakukan oleh tim yang berasal dari area atau proses tempat masalah keselamatan pasien terjadi, yang diharapkan bekerja sama untuk menemukan akar penyebab dan mengimplementasikan solusi.
Jaga fokus pada penyebab, bukan solusi. Diskusi sangat mudah bergeser ke saran tindakan sebelum semua penyebab selesai dipetakan. Fasilitator perlu mengingatkan tim bahwa fase ini adalah fase identifikasi, bukan pengambilan keputusan.
Gunakan media yang tepat. Pertimbangkan menggambar diagram pada papan yang besar, atau menggunakan perangkat lunak yang kini banyak tersedia dalam melakukan kolaborasi. Jika menggunakan papan tulis, pastikan menyisakan ruang yang cukup di antara kategori mayor agar detail sub-penyebab dapat ditambahkan belakangan.
Sejumlah perangkat lunak gratis dan berbayar yang dapat digunakan antara lain: Lucidchart, Miro, Canva (template tersedia), Microsoft Visio, hingga fitur dalam Microsoft Word atau PowerPoint. Beberapa rumah sakit juga mengintegrasikan diagram ini ke dalam sistem manajemen mutu elektronik mereka.
Catat proses, bukan hanya hasil. Dokumentasikan siapa saja yang terlibat, kapan brainstorming dilakukan, dan apa saja yang menjadi bahan pertimbangan — ini penting untuk keperluan akreditasi dan audit PMKP.
Konteks Indonesia: Antara Akreditasi dan Budaya Pelaporan
Penerapan diagram tulang ikan di Indonesia tidak bisa dipisahkan dari dua tantangan besar: sistem akreditasi dan budaya pelaporan insiden.
Di sisi akreditasi, standar PMKP dalam STARKES mengharuskan seluruh kejadian sentinel dianalisis akar masalahnya secara komprehensif dalam waktu tidak melebihi 45 hari, dan pimpinan rumah sakit wajib membentuk tim investigator segera setelah menerima laporan. Diagram tulang ikan adalah salah satu alat yang paling sering direkomendasikan dalam pelatihan implementasi RCA di Indonesia, termasuk dalam workshop yang diselenggarakan oleh PERSI, KARS, dan Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) Kemenkes RI.
Di sisi budaya pelaporan, masih banyak fasilitas kesehatan yang menghadapi masalah under-reporting insiden — sebagian karena ketakutan staf terhadap konsekuensi hukum atau sanksi administratif. Permenkes No. 11/2017 secara eksplisit mendorong penciptaan budaya adil dan terbuka (just culture), di mana staf merasa aman untuk melapor karena sistem berfokus pada perbaikan sistem, bukan menyalahkan individu (Kementerian Kesehatan RI, 2017). Diagram tulang ikan, dengan pendekatan sistemiknya, mendukung paradigma ini secara langsung — ia mengarahkan perhatian ke faktor sistem dan proses, bukan ke kesalahan personal.
Keterbatasan yang Perlu Dipahami
Sebagai alat ilmiah, diagram tulang ikan memiliki sejumlah keterbatasan yang penting untuk dipahami:
Tidak bersifat kuantitatif. Diagram tulang ikan tidak dapat mengukur dampak individual dari setiap penyebab terhadap masalah yang dianalisis. Untuk keperluan pembobotan dan prioritisasi yang lebih terstruktur, diagram ini perlu dikombinasikan dengan matriks penilaian risiko atau diagram Pareto.
Bergantung pada kualitas brainstorming. Hasil diagram hanya sebagus pengetahuan tim yang mengisi. Jika anggota tim tidak representatif atau tidak berani mengemukakan pendapat, penyebab penting bisa terlewat.
Belum tentu mengidentifikasi akar masalah yang sebenarnya. Diagram tulang ikan adalah alat brainstorming — ia menghasilkan daftar kemungkinan penyebab, bukan konfirmasi penyebab. Verifikasi lebih lanjut melalui analisis data, wawancara, dan observasi lapangan tetap diperlukan sebelum menarik kesimpulan tentang akar penyebab.
Bisa menjadi terlalu kompleks. Jika tidak dikelola dengan baik, diagram bisa menjadi terlalu padat dan kehilangan fokus. Batasi kedalaman cabang pada 3–4 level agar analisis tetap dapat ditindaklanjuti.
Penutup
Diagram tulang ikan telah bertahan sebagai alat yang relevan selama lebih dari setengah abad — bukan karena kemewahan teknisnya, melainkan karena prinsipnya yang sederhana namun kuat: mengajak tim berpikir sistemik, bukan reaktif dan menyalahkan individu.
Dalam konteks layanan kesehatan Indonesia yang tengah berbenah — dengan transisi regulasi melalui UU No. 17/2023 dan PP No. 28/2024, pengembangan sistem STARKES, dan dorongan budaya keselamatan pasien — diagram tulang ikan tetap menjadi salah satu alat yang paling mudah diakses dan paling berdampak dalam toolkit tim PMKP.
Memahami alat ini bukan sekadar memenuhi persyaratan akreditasi. Lebih dari itu, ini adalah langkah nyata menuju sistem layanan kesehatan yang belajar dari setiap insiden, dan secara aktif melindungi pasien dari bahaya yang dapat dicegah.
Baca juga artikel terkait di legawa.com:
Daftar Referensi
Kumah, A. (2024). A cause-and-effect (fishbone) diagram: A tool for generating and organizing quality improvement ideas. Global Journal of Quality and Safety in Healthcare, 7(2), 85–87. https://doi.org/10.36401/JQSH-23-42
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2017). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. Kemenkes RI.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit. Kemenkes RI.
Shaikh, U. (2022). Strategies and approaches for investigating patient safety events. Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Network (PSNet). https://psnet.ahrq.gov/primer/strategies-and-approaches-investigating-patient-safety-events
Tagaram, S. D., & Chen, C. (2024). Quality tools and techniques (fishbone diagram, Pareto chart, process map). In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK607994/
Sanggahan: Artikel ini disusun untuk tujuan edukasi dan informasi kesehatan. Informasi dalam artikel ini tidak dimaksudkan sebagai pengganti panduan klinis resmi, peraturan yang berlaku, atau konsultasi profesional terkait.
Bhyllabus l'énigme 
Tinggalkan komentar