Bhyllabus l'énigme

Setiap rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lain seperti klinik dan puskesmas pernah mengalami kejadian yang tidak diharapkan hingga kejadian yang nyaris menyebabkan cedera baik bagi pasien maupun bagi staf/karyawan. Bisa jadi pasien menerima obat yang keliru, pasien tergelincir, atau staf kehilangan laptop, atau mungkin kejadian lain yang merugikan.

Kejadian seperti ini harus dicegah, dan diupayakan tidak terulang kembali di masa mendatang. Mencegah berarti mengerti apa yang menyebabkan kejadian atau masalah tersebut, dan kemudian mengubah sistem untuk membenahi kekurangan yang ada, dan menyelesaikan akar masalah.

Dalam hal ini, biasanya tim PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) berperan penting melakukan analisis akar masalah dan memberikan rekomendasi tindakan dan/atau prioritas perbaikan pada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.

Analisis akar masalah (RCA / root causes analysis) merupakan suatu proses kelompok terstruktur guna membantu mengidentifikasi faktor-faktor penyebab atau yang menjadi alasan suatu kejadian yang tidak diharapkan / KTD (adverse event) atau kejadian nyaris cedera (near-miss). Memahami faktor-faktor pemicu atau penyebab suatu kegagalan sistem dalam membantu untuk mengembangkan tindakan-tindakan yang menyokong pembenahan.

Diagram sebab dan akibat (cause and effect), sering disebut juga sebagai diagram tulang ikan (fishbone), yang dapat membantu dalam bertukar pikiran (brainstorming) untuk mengidentifikasi hal-hal yang mungkin menjadi penyebab suatu masalah dan dalam menata ide-ide ke dalam kategori-kategori yang bermanfaat.

Diagram tulang ikan merupakan suatu cara pandang untuk melihat sebab dan akibat. Juga merupakan pendekatan yang lebih terstruktur dibandingkan alat-alat lain saat bertukar pikiran mencari penyebab suatu masalah (misalnya saja, alat “5 Mengapa?”)

Masalah atau akibat dimunculkan pada kepala/mulut ikan. Penyebab-penyebab yang mungkin berkontribusi terhadap munculnya masalah ditempatkan pada tulang-tulang yang lebih kecil dalam pelbagai kategori penyebab.

Diagram tulang ikan dapat membantu dalam mengidentifikasi penyebab-penyebab yang mungkin dari suatu masalah (yang sebelumnya mungkin tidak dipertimbangkan/terlewatkan) dengan cara mengarahkan tim untuk melihat ke tiap-tiap kategori dan memikirkan penyebab alternatif lain yang mungkin. Oleh karena itu sangat penting untuk melibatkan orang-orang atau staf yang terlibat langsung atau memiliki pengetahuan dan keterampilan terhadap proses atau sistem yang terlibat dalam masalah atau kejadian yang tengah diselidiki sebagai bagian dari anggota tim.

Ada beberapa arahan yang selayaknya dilakukan tahap demi tahap oleh tim dalam menggunakan diagram tulang ikan.

• Sepakat terhadap “permasalahan” yang diajukan (boleh disebut juga sebagai “akibat”). Ini dituliskan pada mulut/kepala ikan. Nyatakan masalah secara jelas dan spesifik. Berhati-hati agar tidak menyatakan masalah menggunakan istilah solusi (misal, kita perlu tambahan sesuatu).
• Sepakat terhadap kategori-kategori utama dari pelbagai penyebab masalah (ditulis sebagai cabang/duri dari tulang ikan). Kategori-kategori utama umumnya termasuk: faktor suplai atau perlengkapan, faktor lingkungan, faktor regulasi/prosedur, dan faktor orang/staf.
• Bertukar pikiran mengenai semua kemungkinan penyebab masalah. Bertanyalah, “Mengapa ini bisa terjadi?”, seiring bermunculannya ide, fasilitator menulis faktor sebab sebagai cabang dari kategori yang sesuai (tempatkan pada diagram tulang ikan). Penyebab bisa ditulis di beberapa lokasi jika terkait dengan beberapa kategori.
• Tanyakan kembali “Mengapa ini terjadi?” terhadap setiap sebab. Tulis percabangan sub-sebab mencuat dari cabang sebab.
• Lanjutkan bertanya “Mengapa?” dan hasilkan tingkatan sebab yang lebih mendalam dan lanjutkan mengelompokkan mereka pada sebab atau kategori yang terkait. Ini akan membantu tim untuk mengidentifikasi dan kemudian menetapkan masalah-masalah akar guna mencegah masalah-masalah serupa di masa mendatang.

Beberapa tip yang bisa dipertimbangkan:

• Gunakan diagram tulang ikan untuk menjaga fokus tim pada penyebab-penyebab masalah, menghindari terjerumus lebih jauh pada gejala-gejala yang muncul.
• Pertimbangkan menggambar diagram pada papan yang besar, atau menggunakan perangkat lunak yang kini banyak tersedia di pasaran dalam melakukan kolaborasi.
• Jika menggunakan papan tulis, pastikan menyisakan ruang di antara kategori mayor sedemikian hingga detail-detail kecil untuk sebab-sebab dapat ditambahkan belakangan.
• Ketika tim bertukar pikiran, pertimbangkan setiap anggota tim untuk menulis setiap penyebab pada pesan tempel, berkeliling kelompok bertanya pada tiap orang untuk satu penyebab. Lakukan berulang-ulang, mendapatkan lebih banyak penyebab, hingga semua orang kehabisan ide.
• Dorong setiap orang untuk turut serta dalam kegiatan bertukar pikiran dan menyuarakan pendapat mereka masing-masing.
• Catat bahwa teknik “5 Mengapa” sering digunakan secara konjungsi (berhubungan) dengan diagram tulang ikan – tetap tanyakan mengapa hingga mendapatkan akar masalahnya.
• Agar dapat membantu mengidentifikasi akar-akar masalah dari semua ide yang dihasilkan, pertimbangkan menggunakan teknik pengambilan suara berjenjang, misalnya dengan meminta setiap anggota tim menunjuk/mengidentifikasi tiga akar masalah utama/dominan. Minta setiap anggota untuk memberikan tanda pada tiap masalah pada tulang ikan yang mereka yakini sebagai akar-akar masalah yang layak diatasi. Metode ini dapat disesuaikan dengan kondisi dan situasi di tempat kerja masing-masing.

Contoh:

Berikut adalah contoh penggunaan diagram tulang ikan yang menunjukkan contoh  yang dipertimbangkan, dengan beberapa contoh sebab.

Berikut adalah contoh diagram tulang ikan lengkap, yang menunjukkan informasi yang dimasukkan untuk masing-masing dari empat kategori yang disepakati oleh tim ini. Catatan, saat mereka mengeksplorasi setiap kategori, para anggota tim mungkin tidak selalu mengidentifikasi masalah di masing-masing kategori.

Kasus: Laporan pasien cedera akibat jatuh.

Beberapa fakta yang terkumpul setelah dilakukan penyelidikan awal:

• Waktu jatuh: saat pergantian jadwal jaga dari jaga siang ke jaga malam.
• Lokasi jatuh: kamar mandi pasien.
• Saksi: penunggu pasien dan seorang petugas kebersihan
• Latar: pasien pasca menjalani operasi bedah ringan, dan berada dalam perawatan pemulihan di ruang rawat inap.
• Informasi wawancara: pasien sedang menunggu hasil pemeriksaan patologi anatomi, dan pasien merasa cemas dan ingin buang air kecil ke kamar kecil yang sekaligus menjadi satu dengan kamar mandi pasien. Pasien menolak tawaran bantuan dari keluarga dan juga dari petugas kebersihan yang kebetulan baru saja selesai membersihkan kamar mandi. Saat hendak berpegangan pada pegangan tangan di dinding, pasien tergelincir dan jatuh.

Dengan informasi tersebut, tim bisa melanjutkan menggunakan diagram tulang ikan untuk memahami lebih jauh penyebab kejadian.

Pada tukar pikiran awal, beberapa penyebab mungkin saja dapat dimunculkan, yaitu kajian risiko jatuh belum tersedia, sedemikian hingga tidak ada yang mengetahui apakah pasien berisiko jatuh atau tidak; dan kemudian bisa mengarah pada faktor lain, misalnya petugas non-klinis tidak akan tahu jika pasien berisiko jatuh.

Akar penyebab kejadian/masalah adalah proses dasar dan masalah sistem yang memungkinkan faktor-faktor yang berkontribusi memuncak menjadi sebuah peristiwa berbahaya. Seperti yang diilustrasikan oleh contoh ini, mungkin ada lebih dari satu penyebab utama. Setelah tim mengidentifikasi akar penyebab dan faktor-faktor penyebabnya, tim kemudian perlu menangani setiap akar penyebab dan faktor penyebab yang sesuai.