TAHAPAN PEMBUATAN REGULASI INTERNAL PPRA: PANDUAN KOMPREHENSIF

FASE 1: PERSIAPAN DAN KOMITMEN MANAJEMEN (Minggu 1-2)

Langkah 1.1: Membangun Komitmen Pimpinan

Apa yang Harus Dilakukan:

• Direktur rumah sakit perlu memahami urgensi PPRA sebagai kewajiban regulasi (PMK No. 8/2015) dan bagian dari akreditasi STARKES 2023
• Presentasi kepada jajaran direksi tentang dampak resistensi antimikroba terhadap outcome pasien, lama rawat, dan biaya operasional rumah sakit

Siapa yang Terlibat:

• Direktur Utama
• Direktur Pelayanan Medis
• Direktur Keuangan
• Kepala Bidang Keperawatan
• Kepala Instalasi Farmasi

Contoh Konkret: Kabid Pelayanan Medis menyiapkan data awal untuk rapat direksi:

• Jumlah kasus infeksi di rumah sakit dalam 6 bulan terakhir
• Biaya antibiotik per bulan
• Lama rawat rata-rata pasien dengan infeksi
• Laporan dari surveyor akreditasi terdahulu (jika ada)

Tantangan: ❌ Masalah: Direksi menganggap PPRA hanya formalitas administratif untuk akreditasi, bukan prioritas strategis.

✅ Solusi:

• Sajikan data konkret: “Pak Direktur, biaya antibiotik kita Rp 200 juta/bulan. Dengan PPRA yang baik, RS lain berhasil menurunkan 20-30%”
• Tunjukkan risiko: “Jika survei akreditasi menemukan PPRA tidak berjalan, kita bisa kehilangan status paripurna”
• Gunakan contoh kasus nyata: “Bulan lalu ada pasien sepsis yang tidak respons dengan 3 jenis antibiotik, ini tanda resistensi”

Output Tahap Ini:

• Surat penugasan dari Direktur kepada Kabid Pelayanan untuk memimpin inisiasi PPRA
• Komitmen verbal tentang penyediaan anggaran

Langkah 1.2: Pembentukan Steering Committee (Komite Pengarah Awal)

Apa yang Harus Dilakukan: Membentuk tim kecil 5-7 orang sebagai motor penggerak awal penyusunan regulasi. Tim ini bukan Tim PPRA final, tetapi tim penyusun yang akan merancang struktur dan regulasi PPRA.

Komposisi Steering Committee:

1. Ketua: Dokter spesialis penyakit dalam/anak yang berminat di bidang infeksi
2. Sekretaris: Apoteker klinis
3. Anggota:
   • Kepala Laboratorium/Dokter Patologi Klinik
   • Ketua Komite Farmasi dan Terapi (KFT)
   • Ketua Tim PPI
   • Staf quality assurance/akreditasi

Contoh Pembagian Tugas:

Dr. Ani (SpPD) → Ketua, koordinasi keseluruhan dan liason dengan direksi
Apt. Budi → Sekretaris, dokumentasi dan penyusunan draft dokumen
Dr. Citra (SpPK) → Penyusunan komponen surveilans resistensi
Dr. Deni (Ketua KFT) → Penyusunan panduan antibiotik
Ns. Eka (Ketua PPI) → Integrasi dengan program PPI
Ibu Fitri (QA) → Penyesuaian dengan standar akreditasi

Koordinasi:

• Rapat perdana untuk kick-off: menetapkan timeline, pembagian tugas, jadwal pertemuan rutin (misalnya setiap Selasa jam 13.00)
• Buat grup komunikasi (WhatsApp/email) untuk koordinasi cepat

Tantangan: ❌ Masalah: Anggota terpilih merasa ini beban tambahan di luar tugas rutin, kurang antusias.

✅ Solusi:

• Jelaskan bahwa keterlibatan mereka hanya intensif di fase awal (2-3 bulan), setelah itu akan ada tim operasional
• Berikan insentif: sertifikat penghargaan dari direktur, poin untuk penilaian kinerja
• Pilih orang yang memang punya minat/concern terhadap isu resistensi antimikroba
• Alokasikan waktu khusus dalam jam kerja, bukan sepenuhnya di luar jam kerja

Output Tahap Ini:

• SK Direktur tentang Pembentukan Steering Committee Penyusunan PPRA (bersifat sementara)
• Roadmap kerja 3 bulan
• Notulen rapat perdana

FASE 2: ASESMEN DAN PEMETAAN KONDISI AWAL (Minggu 3-4)

Langkah 2.1: Asesmen Sumber Daya

Apa yang Harus Dilakukan: Inventarisasi kondisi rumah sakit saat ini untuk mengetahui apa yang sudah ada dan apa yang masih kurang.

Aspek yang Dinilai:

A. Sumber Daya Manusia:

• Berapa jumlah dokter spesialis yang kompeten di bidang infeksi?
• Apakah ada apoteker klinis yang sudah terlatih?
• Apakah laboratorium mikrobiologi sudah berjalan? Siapa yang mengelola?
• Berapa jumlah tenaga kesehatan yang sudah mengikuti pelatihan PPRA?

B. Infrastruktur:

• Apakah laboratorium mikrobiologi memiliki alat kultur dan uji kepekaan?
• Apakah sistem informasi rumah sakit (SIMRS) dapat tracking penggunaan antibiotik?
• Apakah ada ruang pertemuan untuk FORKKIT?

C. Regulasi Existing:

• Apakah sudah ada formularium rumah sakit?
• Apakah sudah ada panduan/clinical pathway untuk penyakit infeksi?
• Apakah sudah ada kebijakan terkait antibiotik (meskipun parsial)?

D. Data Baseline:

• Berapa konsumsi antibiotik per bulan (dalam DDD atau nilai rupiah)?
• Apakah ada data kultur dan uji kepekaan 6 bulan terakhir?
• Berapa angka healthcare-associated infections (HAIs)?

Metode Pengumpulan Data:

• Wawancara dengan kepala instalasi terkait
• Review dokumen existing
• Observasi lapangan
• Kuesioner sederhana

Contoh Tool Asesmen:

CHECKLIST ASESMEN PPRA
[✓] Ada laboratorium mikrobiologi
[✗] Belum ada panduan antibiotik tertulis
[✓] SIMRS sudah terintegrasi dengan farmasi
[✗] Belum ada data antibiogram
[~] Ada 2 dokter yang tertarik infeksi tapi belum terlatih PPRA
[✓] Komite PPI sudah aktif

Tantangan: ❌ Masalah 1: Instalasi/unit lain tidak kooperatif memberikan data, merasa “dicari-cari kesalahannya”.

✅ Solusi:

• Komunikasikan bahwa ini bukan mencari kesalahan, tapi pemetaan untuk perbaikan bersama
• Gunakan pendekatan kolaboratif: “Kami butuh masukan Bapak/Ibu untuk membangun sistem yang lebih baik”
• Libatkan pimpinan unit dalam steering committee jika memungkinkan

❌ Masalah 2: Data tidak tersedia atau berantakan (misalnya tidak ada pencatatan konsumsi antibiotik yang sistematis).

✅ Solusi:

• Catat kondisi “tidak tersedia data” sebagai baseline—ini justru menunjukkan urgensi PPRA
• Mulai kumpulkan data meskipun sederhana untuk 1-2 bulan sebagai pilot
• Contoh: minta farmasi mencatat 10 antibiotik terbanyak dalam 1 bulan

Output Tahap Ini:

• Laporan Asesmen Kondisi Awal PPRA (15-20 halaman)
• Identifikasi gap antara kondisi saat ini vs persyaratan PMK No. 8/2015
• Daftar kebutuhan SDM, sarana, dan anggaran

Langkah 2.2: Benchmarking dan Studi Literatur

Apa yang Harus Dilakukan: Belajar dari rumah sakit lain yang sudah menjalankan PPRA dengan baik dan mengumpulkan referensi regulasi.

Aktivitas:

1. Kunjungan ke RS Reference:
   • Identifikasi 2-3 RS terdekat yang sudah terakreditasi paripurna dengan PPRA baik
   • Koordinasi kunjungan untuk studi banding
   • Fokus: melihat regulasi mereka, SPO, format laporan, cara kerja tim
2. Pengumpulan Dokumen Referensi:
   • Permenkes No. 8/2015 tentang PPRA
   • Buku Panduan PGA (Penatagunaan Antimikroba) dari Kemenkes
   • STARKES 2023, khususnya PKPO 8
   • Pedoman dari organisasi profesi (PERSI, PDPI, PDS PatKLIn)
3. Konsultasi dengan Ahli:
   • Hubungi dinas kesehatan provinsi untuk mendapatkan narasumber
   • Konsultasi dengan surveyor akreditasi (jika ada kenalan)
   • Webinar/workshop tentang PPRA

Contoh Dokumentasi Benchmarking:

HASIL STUDI BANDING KE RS BUDI SEHAT
- Struktur tim: Komite PPRA dengan 3 koordinator bidang
- Regulasi: 1 SK pembentukan + 12 SPO + 1 panduan antibiotik 150 halaman
- Sistem pelaporan: Laporan bulanan ke direktur
- Budget: Rp 50 juta/tahun untuk pelatihan dan operasional
- Lessons learned: Mereka mulai dengan 5 antibiotik restricted dulu, baru ekspansi

Tantangan: ❌ Masalah: RS reference tidak bersedia berbagi dokumen lengkap karena dianggap “rahasia internal”.

✅ Solusi:

• Minta hanya contoh format/template, bukan konten detail
• Tawarkan reciprocal sharing: “Nanti kalau sudah jadi, kami juga akan sharing balik”
• Gunakan jalur informal melalui kenalan pribadi

Output Tahap Ini:

• Kumpulan dokumen referensi dalam folder terstruktur
• Laporan benchmarking
• Draft outline struktur regulasi yang akan dibuat

FASE 3: PENYUSUNAN DOKUMEN REGULASI (Minggu 5-10)

Pada fase ini, steering committee mulai menyusun dokumen-dokumen regulasi internal. Berdasarkan kajian literatur, regulasi yang diperlukan terdiri dari:

Dokumen 1: Surat Keputusan (SK) Pembentukan Tim/Komite PPRA

Isi SK:

A. Bagian Konsiderans (Menimbang & Mengingat):

MENIMBANG:
a. Bahwa resistensi antimikroba merupakan ancaman kesehatan global...
b. Bahwa Permenkes No. 8/2015 mewajibkan RS menyelenggarakan PPRA...
c. Bahwa STARKES 2023 PKPO 8 mensyaratkan PPRA sebagai komponen akreditasi...
d. Bahwa untuk itu perlu dibentuk Tim Pelaksana PPRA...

MENGINGAT:
1. UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan
2. Permenkes No. 8 Tahun 2015 tentang PPRA
3. Permenkes No. 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi RS
dst...

B. Bagian Diktum (MEMUTUSKAN):

KESATU: Membentuk Komite/Tim PPRA dengan susunan:

• Ketua: Dr. Aminah, SpPD (Dokter Spesialis Penyakit Dalam)
• Wakil Ketua: Dr. Bambang, SpA (Dokter Spesialis Anak)
• Sekretaris: Apt. Citra, S.Farm, Apt (Apoteker Klinis)
• Anggota:
  • Dr. Darmawan, SpPK (Laboratorium Mikrobiologi)
  • Dr. Endang, SpB (Perwakilan SMF Bedah)
  • Dr. Fajar, SpOG (Perwakilan SMF Kebidanan)
  • Ns. Gita, S.Kep (Perwakilan Keperawatan)
  • Ns. Hadi, S.Kep (Ketua Tim PPI)
  • Dr. Indra, SpPD (Ketua Komite Farmasi dan Terapi)

KEDUA: Tugas Pokok dan Fungsi

Merujuk pada PMK No. 8/2015, tugas tim PPRA adalah:

1. Menyusun Kebijakan dan Panduan:
   • Kebijakan umum penggunaan antibiotik
   • Panduan/guideline pengobatan antibiotik berdasarkan evidence-based
   • Daftar antibiotik restricted dan non-restricted
   • Pedoman pengambilan spesimen untuk kultur
2. Edukasi dan Pelatihan:
   • Menyusun program pelatihan berkala untuk tenaga kesehatan
   • Sosialisasi kepada seluruh staf rumah sakit
   • Edukasi kepada pasien dan keluarga
3. Implementasi Penatagunaan Antimikroba (PGA):
   • Menetapkan strategi pengendalian antibiotik
   • Melakukan review dan approval untuk antibiotik restricted
   • Monitoring kepatuhan terhadap guideline
4. Surveilans:
   • Surveilans penggunaan antibiotik (kuantitatif dan kualitatif)
   • Surveilans resistensi antimikroba
   • Menyusun dan memperbarui antibiogram
5. FORKKIT:
   • Menyelenggarakan forum kajian kasus infeksi terintegrasi
   • Memberikan konsultasi untuk kasus infeksi kompleks
6. Penelitian dan Pengembangan:
   • Mengembangkan penelitian di bidang PPRA
   • Monitoring dan evaluasi program
7. Pelaporan:
   • Menyusun laporan berkala (bulanan/triwulan) kepada Direktur
   • Menyusun laporan tahunan

KETIGA: Mekanisme Kerja

• Tim PPRA bertanggung jawab langsung kepada Direktur
• Rapat rutin minimal 1 bulan sekali
• Rapat koordinasi dengan komite/tim lain sesuai kebutuhan
• Membentuk subkelompok kerja sesuai kebutuhan

KEEMPAT: Masa Kerja

Tim PPRA bertugas untuk masa kerja 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang.

KELIMA: Anggaran

Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada anggaran operasional rumah sakit.

Tantangan dalam Menyusun SK:

❌ Masalah 1: Sulit menentukan siapa yang jadi ketua karena tidak ada dokter yang berminat atau tidak ada spesialis infeksi.

✅ Solusi:

• Pilih dokter senior yang punya concern terhadap patient safety
• Tidak harus spesialis penyakit dalam, bisa dari spesialis lain yang berminat
• Pertimbangkan merekrut konsultan infeksi part-time dari RS lain atau fakultas kedokteran terdekat
• Berikan insentif yang menarik (honorarium, sertifikat, kesempatan publikasi)

❌ Masalah 2: Keanggotaan terlalu besar (mencoba melibatkan semua pihak) sehingga tidak efektif.

✅ Solusi:

• Batasi anggota inti 8-12 orang saja
• Buat mekanisme ad-hoc member: unit lain bisa diundang sesuai kebutuhan
• Buat struktur berlapis: ada KPRA (Komite) yang strategis, dan Tim PGA (operasional) yang eksekusi

Contoh Struktur Alternatif untuk RS Kecil/Menengah:

Jika keterbatasan SDM, PMK No. 8/2015 membolehkan penyesuaian:

TIM PPRA RS SEJAHTERA (Tipe C, 150 TT)
Ketua: Dr. Andi, SpPD (merangkap anggota)
Sekretaris: Apt. Budi (merangkap koordinator PGA)
Anggota:
- Dr. Citra, SpPK (merangkap koordinator surveilans)
- Ns. Desi (perwakilan keperawatan, merangkap link PPI)
- Dr. Eko (perwakilan SMF bedah, merangkap KFT)

Dokumen 2: Kebijakan Pelaksanaan PPRA

Ini adalah dokumen payung yang mengatur prinsip-prinsip umum PPRA di rumah sakit.

Format Kebijakan:

I. PENDAHULUAN

• Latar belakang: Mengapa RS perlu PPRA
• Tujuan kebijakan
• Ruang lingkup

II. DEFINISI

• Antimikroba
• Resistensi antimikroba
• Penatagunaan antimikroba
• Antibiotik empirik, definitif, profilaksis
• MDRO (Multi-Drug Resistant Organism)
• DDD (Defined Daily Dose)
• dst.

III. PRINSIP-PRINSIP PENGGUNAAN ANTIMIKROBA

A. Pengelompokan Antibiotik:

ANTIBIOTIK NON-RESTRICTED (Bebas):
- Amoksisilin
- Sefalosporin generasi 1 (Cefadroxil, Cefalexin)
- Kotrimoksazol
- Metronidazol
- dst.

ANTIBIOTIK RESTRICTED (Perlu Approval):
- Sefalosporin generasi 3 & 4
- Fluorokuinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin)
- Karbapenem (Meropenem, Imipenem)
- Glikopeptida (Vancomycin)
- Linezolid
- Colistin
- dst.

Mekanisme Approval:

• Antibiotik restricted hanya boleh diresepkan setelah mendapat persetujuan dari tim PPRA atau konsultan infeksi
• Approval dapat diberikan via telepon untuk kasus emergency, dilanjutkan dokumentasi tertulis dalam 1×24 jam
• Form permintaan antibiotik restricted harus melampirkan data klinis dan hasil kultur (jika sudah ada)

B. Prinsip Penggunaan:

1. Diagnosis Tepat:
   • Pastikan ada indikasi infeksi bakteri
   • Bukan untuk infeksi viral (ISPA non-komplikasi, diare viral, dll)
2. Pengambilan Spesimen:
   • Spesimen untuk kultur harus diambil SEBELUM pemberian antibiotik
   • Kecuali kondisi life-threatening (sepsis, meningitis)
3. Pemilihan Antibiotik Empirik:
   • Mengacu pada antibiogram lokal
   • Pertimbangkan fokus infeksi, faktor pasien, pola resistensi setempat
4. Streamlining/De-eskalasi:
   • Evaluasi ulang setelah 48-72 jam berdasarkan respon klinis dan hasil kultur
   • Ganti ke antibiotik spektrum lebih sempit jika memungkinkan
5. Durasi Pengobatan:
   • Sesuai guideline: umumnya 7-14 hari tergantung jenis infeksi
   • Automatic stop order setelah hari ke-7 jika tidak ada evaluasi ulang
6. Profilaksis Bedah:
   • Diberikan 30-60 menit sebelum insisi
   • Single dose, maksimal dilanjutkan 24 jam pascaoperasi

IV. MONITORING DAN EVALUASI

• Audit penggunaan antibiotik setiap triwulan
• Evaluasi kepatuhan terhadap guideline
• Pelaporan ke direktur

Tantangan:

❌ Masalah: Dokter senior menolak sistem approval, merasa otonom mereka terganggu: “Saya sudah praktek 20 tahun, kok harus minta izin untuk resep antibiotik!”

✅ Solusi:

• Pendekatan soft launch: Mulai dengan monitoring tanpa intervensi di bulan pertama (observasi saja, tidak blocking)
• Edukasi dengan data: Tunjukkan bahwa di RS dengan PGA yang baik, outcome pasien lebih baik
• Konsensus: Libatkan dokter senior dalam penyusunan guideline, bukan dictate dari atas
• Fase bertahap:
  • Tahap 1 (bulan 1-3): Restricted hanya untuk 5 antibiotik cadangan terakhir (meropenem, vancomycin, colistin, linezolid, tigecycline)
  • Tahap 2 (bulan 4-6): Ekspansi ke sefalosporin generasi 3-4 dan fluorokuinolon
  • Tahap 3 (bulan 7-12): Full implementation
• Fasilitasi, bukan hambat: Tim PPRA available 24/7 via telepon untuk approval cepat di kasus emergency

Dokumen 3: Panduan Pengobatan Antibiotik

Ini adalah buku/manual yang berisi guideline pengobatan untuk berbagai kondisi infeksi. Biasanya tebalnya 50-150 halaman.

Struktur Panduan:

BAB 1: PRINSIP UMUM

• Cara diagnosis infeksi
• Cara pengambilan spesimen
• Cara interpretasi hasil kultur
• Farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik
• Adjustment dosis pada gangguan ginjal/hati

BAB 2: PANDUAN BERDASARKAN FOKUS INFEKSI

Setiap sub-bab berisi:

• Etiologi tersering
• Gambaran klinis
• Pemeriksaan penunjang
• Antibiotik empirik lini pertama
• Antibiotik empirik lini kedua (jika lini 1 gagal)
• Antibiotik definitif (setelah hasil kultur)
• Durasi terapi
• Monitoring

Contoh Format:

PNEUMONIA KOMUNITAS (Community-Acquired Pneumonia/CAP)

ETIOLOGI:
- Streptococcus pneumoniae (30-50%)
- Mycoplasma pneumoniae (10-20%)
- Haemophilus influenzae (10-20%)
- Virus (influenza, RSV)

DIAGNOSIS:
- Klinis: batuk produktif, demam, sesak, nyeri dada pleuritik
- Foto toraks: infiltrat baru
- Lab: leukositosis
- Kultur sputum (jika bisa dapat spesimen yang baik)

ANTIBIOTIK EMPIRIK:

Rawat Jalan (Outpatient):
- Lini 1: Amoksisilin 500 mg PO 3x/hari selama 5-7 hari
  ATAU Amoksisilin-klavulanat 625 mg PO 3x/hari selama 5-7 hari
- Jika alergi penisilin: Levofloxacin 500 mg PO 1x/hari
  ATAU Azitromisin 500 mg PO 1x/hari hari ke-1, lalu 250 mg 1x/hari hari ke-2-5

Rawat Inap (Ward):
- Seftriakson 2 g IV 1x/hari + Azitromisin 500 mg IV/PO 1x/hari
  ATAU Ampisilin-sulbaktam 1,5 g IV 4x/hari + Azitromisin 500 mg IV/PO 1x/hari

Rawat Inap ICU (Severe):
- Seftriakson 2 g IV 1x/hari + Azitromisin 500 mg IV 1x/hari
  ATAU Levofloxacin 750 mg IV 1x/hari + Ampisilin-sulbaktam 3 g IV 4x/hari

DURASI: 5-7 hari (umumnya cukup), hingga 14 hari jika komplikasi

EVALUASI:
- Hari ke-2-3: Apakah demam turun? Apakah sesak berkurang?
- Jika tidak ada perbaikan → konsultasi PPRA untuk pertimbangan de-eskalasi atau eskalasi

CATATAN:
- Hindari sefalosporin generasi 3 untuk kasus rawat jalan
- Pertimbangkan Legionella jika severe pneumonia dengan hiponatremia

Buat panduan serupa untuk:

• Infeksi saluran kemih
• Infeksi kulit dan jaringan lunak
• Infeksi intra-abdomen
• Meningitis
• Sepsis
• Infeksi luka operasi
• dll (sesuaikan dengan case mix RS)

Cara Menyusun Panduan:

1. Bentuk Tim Penyusun: Libatkan dokter dari berbagai SMF, apoteker, dan mikrobiolog
2. Kumpulkan Referensi:
   • Guideline internasional (IDSA, ESCMID, WHO)
   • Guideline nasional (PDPI, POGI, PAPDI, dll)
   • Antibiogram lokal (pola resistensi di RS sendiri atau RS terdekat)
3. Adaptasi Lokal:
   • Sesuaikan dengan formularium RS
   • Pertimbangkan pola resistensi lokal
   • Perhatikan affordability (kemampuan pasien)
4. Review oleh Stakeholder:
   • Presentasikan draft ke SMF terkait
   • Diskusi dalam rapat KFT
   • Revisi berdasarkan masukan

Tantangan:

❌ Masalah 1: Tidak punya data antibiogram lokal karena kultur jarang dilakukan.

✅ Solusi:

• Gunakan data dari RS rujukan terdekat atau data regional dari dinas kesehatan
• Mulai lakukan kultur lebih aktif minimal untuk 3 jenis spesimen: urin, darah, sputum
• Dalam 6-12 bulan, sudah bisa kumpulkan data minimal untuk buat antibiogram sederhana

❌ Masalah 2: Guideline internasional merekomendasikan antibiotik yang tidak ada di formularium RS.

✅ Solusi:

• Cari alternatif dengan spektrum serupa yang ada di formularium
• Ajukan penambahan antibiotik esensial ke Komite Farmasi dan Terapi
• Jika memang tidak tersedia dan sering dibutuhkan, buat mekanisme pengadaan khusus atau rujuk pasien

Output:

• Buku Panduan Pengobatan Antibiotik (PDF dan cetak)
• Ringkasan pocket guide untuk di ruangan (kartu saku/poster)

Dokumen 4: Standar Prosedur Operasional (SPO)

SPO adalah petunjuk teknis langkah demi langkah. Minimal harus ada SPO untuk:

A. SPO Permintaan Antibiotik Restricted

JUDUL: Permintaan dan Persetujuan Antibiotik Restricted

TUJUAN: Memastikan penggunaan antibiotik restricted sesuai indikasi

KEBIJAKAN: SK Direktur No. XXX tentang PPRA

PROSEDUR:
1. DPJP menilai pasien memerlukan antibiotik restricted
2. DPJP mengisi Form Permintaan Antibiotik Restricted meliputi:
   - Data pasien
   - Diagnosis kerja
   - Alasan penggunaan antibiotik tertentu
   - Hasil kultur (jika ada)
   - Tanda tangan DPJP
3. Form disampaikan ke Tim PPRA via:
   - Telepon/WA untuk kasus urgent (dilanjutkan form tertulis)
   - Form tertulis untuk kasus non-urgent
4. Tim PPRA (anggota on-call) melakukan review dalam waktu:
   - <2 jam untuk kasus urgent
   - <24 jam untuk kasus non-urgent
5. Tim PPRA memberikan keputusan:
   - Disetujui: farmasi dapat dispensing
   - Disetujui dengan modifikasi: (misalnya: dosis adjustment)
   - Tidak disetujui: disertai alternatif rekomendasi
6. Keputusan dicatat dalam rekam medis dan log book PPRA
7. Follow-up evaluasi setelah 48-72 jam

DOKUMEN TERKAIT: Form Permintaan Antibiotik Restricted

B. SPO Pengambilan Spesimen untuk Kultur

JUDUL: Tata Cara Pengambilan Spesimen untuk Pemeriksaan Mikrobiologi

(Detail teknis pengambilan darah, urin, sputum, pus, cairan tubuh lain)
- Waktu pengambilan: sebelum antibiotik
- Teknik aseptik
- Jenis wadah/media transport
- Cara pengiriman ke lab
- Batas waktu pengiriman

C. SPO Penyusunan Antibiogram

D. SPO Pelaksanaan FORKKIT

JUDUL: Pelaksanaan Forum Kajian Kasus Infeksi Terintegrasi (FORKKIT)

TUJUAN: Membahas kasus infeksi kompleks secara multidisiplin

FREKUENSI: Minimal 1x per bulan

PROSEDUR:
1. Koordinator FORKKIT (biasanya sekretaris Tim PPRA) mengumpulkan kasus yang akan dibahas:
   - Kasus infeksi yang tidak respons terapi >72 jam
   - Kasus MDRO
   - Kasus yang memerlukan antibiotik restricted jangka panjang
   - Kasus pembelajaran (interesting case)

2. Undangan dikirim H-3 ke:
   - Anggota Tim PPRA
   - DPJP kasus yang akan dibahas
   - Konsultan terkait
   - Residen/peserta PPDS (jika RS pendidikan)

3. Pelaksanaan:
   - Durasi: 60-90 menit
   - Presentasi kasus oleh DPJP/residen (10 menit)
   - Diskusi (30-40 menit)
   - Kesimpulan dan rekomendasi (10 menit)

4. Notulen:
   - Sekretaris mencatat diskusi dan rekomendasi
   - Rekomendasi dituangkan dalam form konsultasi untuk rekam medis
   - Dokumentasi foto/daftar hadir

5. Follow-up:
   - DPJP melaksanakan rekomendasi
   - Koordinator follow-up outcome pasien untuk evaluasi

E. SPO Surveilans Kuantitatif Penggunaan Antibiotik (DDD)

F. SPO Surveilans Kualitatif Penggunaan Antibiotik (Gyssens)

G. SPO Surveilans MDRO

H. SPO Pelaporan PPRA

Tantangan:

❌ Masalah: SPO terlalu panjang dan rumit, tidak dibaca oleh pelaksana.

✅ Solusi:

• Buat SPO maksimal 2-3 halaman
• Gunakan flowchart/algoritma visual
• Sediakan versi ringkas (quick reference) yang ditempel di ruangan
• Sosialisasi intensif saat launching

FASE 4: KOORDINASI DAN REVIEW (Minggu 11-12)

Langkah 4.1: Review Internal oleh Steering Committee

Setelah semua draft dokumen selesai, steering committee melakukan review menyeluruh:

Checklist Review:

• [ ] Apakah sudah sesuai dengan PMK No. 8/2015?
• [ ] Apakah sudah mencakup semua elemen PKPO 8 STARKES 2023?
• [ ] Apakah realistis untuk dijalankan dengan SDM dan resources yang ada?
• [ ] Apakah ada tumpang tindih atau kontradiksi antar dokumen?
• [ ] Apakah bahasa mudah dipahami?
• [ ] Apakah form-form pendukung sudah lengkap?

Simulasi: Lakukan simulasi/table top exercise:

• Misalnya: skenario pasien sepsis yang butuh meropenem
• Ikuti alur dari permintaan → approval → dispensing → dokumentasi
• Identifikasi bottleneck atau kendala prosedur

Langkah 4.2: Sosialisasi Draft dan Pengumpulan Masukan

Sebelum finalisasi, penting untuk sosialisasi dan mendengar masukan dari end-user.

Forum Sosialisasi:

1. Rapat Komite Medis:

• Presentasikan draft regulasi
• Jelaskan rasional dan manfaat
• Dengarkan keberatan dan masukan
• Catat untuk perbaikan

2. Focus Group Discussion (FGD) dengan Dokter:

• Buat sesi khusus dengan dokter dari berbagai SMF
• Diskusi interaktif: “Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan sistem approval? Apakah ada concern?”
• Tampung masukan untuk penyempurnaan

3. Sosialisasi ke Instalasi Farmasi dan Laboratorium:

• Karena mereka pelaksana teknis
• Pastikan mereka paham dan siap melaksanakan

4. Sosialisasi ke Keperawatan:

• Perawat sebagai ujung tombak pemberian antibiotik
• Mereka perlu paham SPO dan alur

Contoh Masukan yang Mungkin Muncul:

Masukan dari Dokter Bedah:

“Untuk kasus bedah emergency malam hari, sistem approval by phone saja ya, jangan tunggu form tertulis dulu. Nanti pasiennya keburu syok.”

✅ Perbaikan: Revisi SPO, tambahkan klausul approval by phone untuk emergency dengan follow-up dokumentasi dalam 1×24 jam.

Masukan dari Farmasi:

“Kami tidak punya sistem IT untuk tracking. Kalau manual, butuh tambah SDM 1 orang.”

✅ Solusi: Ajukan penambahan 1 staf farmasi dalam proposal anggaran ATAU sederhanakan mekanisme manual dengan buku log sederhana.

Langkah 4.3: Review Eksternal (Opsional tapi Sangat Dianjurkan)

Jika memungkinkan, minta review dari pihak eksternal:

A. Konsultan Akreditasi:

• Minta mereka review apakah sudah sesuai standar STARKES 2023
• Identifikasi gap yang perlu dilengkapi

B. Ahli dari Universitas/RS Pendidikan:

• Minta masukan dari konsultan infeksi
• Validasi panduan antibiotik apakah sudah evidence-based

C. Dinas Kesehatan Provinsi:

• Konsultasikan draft regulasi
• Minta masukan dan endorsement

Manfaat:

• Meningkatkan kredibilitas regulasi
• Menghindari kesalahan fatal
• Mempermudah saat survei akreditasi (karena sudah di-review oleh expert)

FASE 5: FINALISASI DAN PENGESAHAN (Minggu 13-14)

Langkah 5.1: Penyempurnaan Dokumen

Berdasarkan semua masukan dari review internal dan eksternal, steering committee melakukan penyempurnaan akhir:

• Perbaikan substansi berdasarkan masukan
• Editing bahasa agar konsisten dan mudah dipahami
• Finalisasi format dan layout
• Pembuatan lampiran-lampiran (form, flowchart, dll)

Dokumen Final yang Harus Siap:

1. SK Pembentukan Tim PPRA (+ lampiran biodata anggota)
2. Kebijakan PPRA
3. Panduan Pengobatan Antibiotik
4. Paket SPO (minimal 8 SPO)
5. Form-form pendukung:
   • Form Permintaan Antibiotik Restricted
   • Form Konsultasi PPRA
   • Form Surveilans Kualitatif (Gyssens)
   • Template Antibiogram
   • Template Laporan PPRA
   • Daftar Hadir FORKKIT
   • Log Book PPRA
6. Dokumen Pendukung:
   • Proposal Anggaran PPRA
   • Rencana Program Kerja Tahun Pertama
   • Jadwal Pelatihan

Langkah 5.2: Pengesahan oleh Direktur

Alur Pengesahan:

1. Pengajuan ke Direktur:
   • Steering committee menyampaikan paket lengkap dokumen
   • Disertai cover letter yang menjelaskan proses penyusunan, hasil sosialisasi, dan kesiapan implementasi
2. Presentasi ke Direksi:
   • Ketua steering committee presentasi kepada direksi
   • Jelaskan roadmap implementasi
   • Ajukan dukungan yang dibutuhkan (anggaran, SDM, pelatihan)
3. Penandatanganan SK:
   • Direktur menandatangani SK Pembentukan Tim PPRA
   • Direktur menandatangani Kebijakan PPRA
   • Panduan dan SPO ditandatangani oleh Direktur atau Direktur Pelayanan
4. Distribusi Dokumen:
   • Softcopy dikirim ke semua unit via email
   • Hardcopy dicetak dan ditempatkan di:
     • Perpustakaan RS
     • Setiap ruang rawat inap
     • Instalasi Farmasi
     • Laboratorium
     • Ruang dokter

FASE 6: SOSIALISASI FORMAL DAN PELATIHAN (Minggu 15-18)

Regulasi sudah sah, tapi belum cukup. Perlu sosialisasi massif agar semua orang paham dan mau melaksanakan.

Langkah 6.1: Launching PPRA

Event Peluncuran:

• Undang seluruh staf (dokter, perawat, farmasis, laboratorium, administrasi)
• Direktur membuka acara dan menekankan komitmen manajemen
• Ketua Tim PPRA mempresentasikan regulasi dan program kerja
• Sesi tanya jawab

Simbolis:

• Penyerahan SK dan buku panduan kepada ketua Tim PPRA
• Penandatanganan komitmen bersama (misalnya banner “Komitmen Penggunaan Antibiotik Bijak”)

Langkah 6.2: Pelatihan Berkelompok

Selain launching massal, perlu pelatihan dalam kelompok kecil yang lebih interaktif:

Pelatihan untuk Dokter (2-3 batch):

• Prinsip penggunaan antibiotik bijak
• Cara menggunakan panduan antibiotik
• Sistem approval antibiotik restricted
• Kasus-kasus interaktif

Pelatihan untuk Perawat (per ruangan):

• Peran perawat dalam PPRA
• Cara pengambilan spesimen kultur yang benar
• Monitoring efek samping antibiotik
• Alur koordinasi dengan farmasi dan tim PPRA

Pelatihan untuk Farmasi:

• Sistem dispensing antibiotik restricted
• Cara melakukan surveilans kuantitatif (DDD)
• Software/manual recording

Pelatihan untuk Laboratorium:

• Standar pemeriksaan kultur dan uji kepekaan
• Quality control
• Cara menyusun antibiogram

Metode Pelatihan:

• Kombinasi ceramah, diskusi, dan workshop
• Simulasi/role play
• Post-test untuk evaluasi pemahaman

Langkah 6.3: Materi Komunikasi Visual

Buat materi komunikasi yang mudah dicerna:

Poster di Ruang Rawat:

• “Cara Benar Penggunaan Antibiotik”
• “Alur Permintaan Antibiotik Restricted”
• Pocket guide daftar antibiotik empirik

Banner di Koridor:

• “Antibiotik Bukan untuk Semua Penyakit”
• “Gunakan Antibiotik Bijak untuk Masa Depan Lebih Baik”

Leaflet untuk Pasien:

• Penjelasan sederhana tentang antibiotik
• Pentingnya tidak memaksa dokter meresepkan antibiotik
• Pentingnya habiskan antibiotik sesuai anjuran

Video Pendek:

• Video animasi 2-3 menit tentang resistensi antimikroba
• Ditayangkan di TV ruang tunggu

FASE 7: IMPLEMENTASI DAN MONITORING AWAL (Bulan 4-6)

Langkah 7.1: Soft Launch (Bulan Pertama)

Jangan langsung full enforcement. Mulai dengan periode transisi:

Karakteristik Soft Launch:

• Sistem monitoring aktif, tapi intervensi minimal (observasi dulu)
• Approval antibiotik restricted masih lenient (tidak banyak reject)
• Fokus pada edukasi, bukan punishment

Aktivitas:

• Tim PPRA standby untuk konsultasi
• Dokumentasi semua permintaan antibiotik restricted
• Catat kendala yang muncul
• Evaluasi mingguan

Contoh: Minggu 1-4: 50 permintaan meropenem

• 45 disetujui langsung
• 5 disetujui dengan saran modifikasi dosis
• 0 ditolak

Tim PPRA analisis: “Ternyata kebanyakan untuk kasus sepsis ICU memang indikasi. Ada 5 kasus yang sebenarnya bisa pakai antibiotik lini 2 dulu, tapi karena soft launch, kita approve sambil edukasi DPJP.”

Langkah 7.2: Monitoring dan Troubleshooting

Monitoring Proses:

• Jumlah permintaan antibiotik restricted per minggu
• Waktu approval (apakah memenuhi target <2 jam untuk urgent?)
• Keluhan dari DPJP atau farmasi
• Kepatuhan pengambilan kultur

Troubleshooting:

Masalah yang Sering Muncul di Bulan Pertama:

1. Tim PPRA sulit dihubungi: ✅ Solusi: Buat jadwal on-call yang jelas + backup. Gunakan grup WA khusus yang responsif.

2. Form permintaan tidak diisi lengkap: ✅ Solusi: Farmasi tidak dispensing jika form belum lengkap. Tambahkan reminder di form: “Mohon isi semua kolom.”

3. Dokter complaint: “Ribet, pasien jadi telat dapat antibiotik”: ✅ Solusi: Evaluasi bottleneck. Jika memang approval terlalu lama, tambah anggota on-call atau sederhanakan form. Untuk kasus emergency sepsis, boleh dispensing first, approval menyusul dalam 2 jam.

4. Laboratorium overload karena banyak permintaan kultur: ✅ Solusi: Prioritaskan kultur untuk kasus tertentu (darah untuk sepsis, urin untuk ISK berat). Scale up kapasitas lab bertahap.

Langkah 7.3: Evaluasi dan Penyesuaian

Di akhir bulan ke-3, lakukan evaluasi komprehensif:

Rapat Evaluasi:

• Hadiri oleh Tim PPRA, perwakilan SMF, farmasi, lab, keperawatan
• Presentasikan data 3 bulan pertama
• Diskusikan kendala dan solusi
• Putuskan penyesuaian yang perlu dilakukan

Metrik Evaluasi:

• Jumlah penggunaan antibiotik restricted (apakah turun dibanding baseline?)
• Tingkat kepatuhan pengambilan kultur (% permintaan yang disertai hasil kultur)
• Waktu approval rata-rata
• Kepuasan pengguna (survey sederhana)
• Case fatality rate kasus sepsis (apakah sistem baru tidak merugikan pasien?)

Penyesuaian: Berdasarkan evaluasi, lakukan penyesuaian:

• Revisi daftar antibiotik restricted (mungkin ada yang perlu ditambah/dikurangi)
• Penyempurnaan SPO
• Penambahan SDM jika memang bottleneck
• Intensifikasi pelatihan untuk unit yang masih rendah kepatuhannya

RINGKASAN TIMELINE

MINGGU 1-2: Komitmen Manajemen & Pembentukan Steering Committee
MINGGU 3-4: Asesmen & Benchmarking
MINGGU 5-10: Penyusunan Draft Regulasi
MINGGU 11-12: Review & Sosialisasi Draft
MINGGU 13-14: Finalisasi & Pengesahan
MINGGU 15-18: Sosialisasi Formal & Pelatihan
BULAN 4-6: Soft Launch & Monitoring
BULAN 7-12: Full Implementation

Total waktu: ± 6-7 bulan dari inisiasi hingga full implementation.

ALUR KOORDINASI ANTAR UNIT

Berikut saya visualisasikan alur koordinasi dalam bentuk narasi:

Koordinasi Vertikal (Hierarki):

DIREKTUR
    ↓ (Supervisi & Dukungan)
TIM PPRA
    ↓ (Koordinasi & Bimbingan Teknis)
UNIT PELAKSANA (SMF, Farmasi, Lab, Keperawatan)
    ↓ (Implementasi)
PASIEN (Outcome)

Koordinasi Horizontal (Antar Unit):

Tim PPRA berfungsi sebagai hub yang mengkoordinasikan:

       SMF/Klinisi
            |
Farmasi ← TIM PPRA → Laboratorium
            |
       Keperawatan
            |
      PPI & KFT

Mekanisme Koordinasi:

1. Rapat Rutin Bulanan: Semua stakeholder hadir
2. Konsultasi Ad-Hoc: Via telepon/WA untuk kasus urgent
3. FORKKIT: Forum diskusi kasus infeksi kompleks
4. Rapat Koordinasi dengan Komite Lain: Triwulanan dengan KFT dan PPI
5. Pelaporan ke Direktur: Triwulanan (atau sesuai permintaan)

TANTANGAN BESAR DAN SOLUSI SISTEMIK

Tantangan 1: Resistensi dari Dokter Senior

Ini tantangan paling umum dan paling berat.

Akar Masalah:

• Merasa otonomi klinis terganggu
• Tidak terbiasa dengan sistem approval
• Merasa dipersulit
• Tidak percaya pada guideline (“Setiap pasien beda, ga bisa dipukul rata”)

Strategi Mengatasi:

A. Kepemimpinan yang Kuat:

• Pastikan direktur dan ketua komite medis mendukung penuh
• Jika ada dokter senior yang menjadi champion PPRA, libatkan mereka untuk mempengaruhi peers

B. Win-Win Approach:

• Frame bukan sebagai “kontrol”, tapi sebagai “dukungan klinis”
• Tawarkan konsultasi gratis untuk kasus sulit
• Sediakan referensi evidence-based yang memudahkan decision making

C. Transparansi Data:

• Tunjukkan data before-after: “Sejak PPRA, angka MDRO di ICU turun 30%”
• Publikasikan success story: “Pasien Pak Dokter A yang kemarin, berkat de-eskalasi antibiotik, LOS turun 5 hari dan biaya hemat 10 juta”

D. Insentif Positif:

• Beri penghargaan kepada dokter dengan kepatuhan tinggi
• Jadikan role model

E. Avoid Shaming:

• Jangan pernah mempublikasikan “dokter terburuk” atau semacamnya
• Pendekatan personal, bukan malu-maluin

Tantangan 2: Keterbatasan SDM dan Kompetensi

Masalah:

• Tidak ada dokter dengan sub-spesialisasi infeksi
• Tim PPRA anggotanya part-time, punya beban kerja lain yang berat
• Laboratorium mikrobiologi tidak optimal

Strategi Mengatasi:

A. Pelatihan Intensif:

• Kirim 2-3 anggota inti tim PPRA ke pelatihan nasional PPRA
• Undang narasumber untuk in-house training
• E-learning dari modul Kemenkes

B. Kerjasama dengan Pihak Eksternal:

• MoU dengan fakultas kedokteran: konsultan infeksi bisa jadi pembimbing/advisor
• Kerjasama dengan RS pendidikan terdekat untuk tele-konsultasi

C. Alokasi Waktu Khusus:

• Beri protected time untuk tim PPRA (misalnya 4 jam/minggu khusus untuk PPRA, tidak praktek/visit)
• Berikan insentif honorarium untuk kompensasi waktu

D. Bertahap:

• Jangan memaksakan program sempurna di tahap awal
• Start small, scale up

Tantangan 3: Keterbatasan Anggaran

Masalah:

• Tidak ada alokasi budget khusus untuk PPRA
• Harus bersaing dengan program lain

Strategi Mengatasi:

A. Cost-Benefit Analysis:

• Tunjukkan bahwa PPRA saving cost jangka panjang
• Contoh: “Investasi awal Rp 100 juta (pelatihan, alat lab, honor tim), tapi saving dari pengurangan antibiotik dan LOS bisa Rp 500 juta/tahun”

B. Cari Sumber Dana Alternatif:

• Ajukan ke CSR perusahaan farmasi (tapi hati-hati conflict of interest, pastikan independent)
• Program kemitraan dengan pemerintah daerah
• Dana hibah penelitian

C. Prioritaskan:

• Jika budget sangat terbat, prioritaskan pada:
  1. Pelatihan tim inti (investasi SDM)
  2. Upgrade minimal lab mikrobiologi (1 alat disk diffusion test)
  3. Biaya operasional FORKKIT dan monitoring

D. DIY (Do It Yourself):

• Banyak hal bisa dilakukan low-cost:
  • Panduan antibiotik: tim menyusun sendiri, tidak perlu konsultan mahal
  • Surveilans: manual dulu pakai Excel, tidak harus software mahal
  • Edukasi: buat sendiri materi PPT dan video sederhana

Tantangan 4: Sustainability (Keberlangsungan)

Masalah:

• Antusias di awal, tapi lama-lama kendor
• Turnover SDM: anggota tim pindah/resign
• Program jalan untuk akreditasi, setelah akreditasi lolos, tidak dilanjutkan

Strategi Mengatasi:

A. Institusionalisasi:

• Masukkan PPRA dalam rencana strategis RS jangka panjang
• Jadikan indikator mutu RS: “% kepatuhan penggunaan antibiotik sesuai guideline”
• Link dengan remunerasi: dokter dengan kepatuhan tinggi dapat bonus

B. Regenerasi:

• Kaderisasi: setiap anggota senior tim PPRA punya “mentee”
• Pelatihan berkala untuk anggota baru

C. Rutinisasi:

• Jadikan aktivitas PPRA sebagai bagian dari rutinitas harian:
  • FORKKIT rutin tiap bulan pertama Rabu
  • Laporan bulanan diserahkan tiap tanggal 5
  • Audit kualitatif setiap Jumat oleh apoteker

D. Celebrat Wins:

• Rayakan pencapaian: “Congratulations, penggunaan meropenem turun 40% tahun ini!”
• Publikasikan: submit abstract ke konferensi, tulis artikel di media

PENUTUP: KUNCI SUKSES REGULASI PPRA

Setelah penjelasan panjang di atas, ada beberapa kunci sukses yang perlu diingat:

1. Komitmen Top Management: Tanpa dukungan direktur, akan sangat sulit. Pastikan buy-in dari atas.

2. Keterlibatan Luas: Jangan buat regulasi di “menara gading”. Libatkan end-user sejak awal.

3. Bertahap dan Realistis: Jangan terlalu ambisius di awal. Start with low-hanging fruits.

4. Data-Driven: Selalu gunakan data untuk membuktikan manfaat, identifikasi masalah, dan evaluasi program.

5. Komunikasi Intensif: Sosialisasi berulang-ulang sampai semua orang paham dan mau melaksanakan.

6. Fleksibilitas: Regulasi harus cukup rigid untuk standardisasi, tapi cukup fleksibel untuk situasi klinis yang bervariasi.

7. Continuous Improvement: Regulasi bukan dokumen mati. Review dan update berkala.

Dengan mengikuti tahapan di atas, rumah sakit akan memiliki regulasi internal PPRA yang solid, komprehensif, dan applicable, bukan hanya dokumen formalitas untuk akreditasi, tetapi benar-benar menjadi panduan operasional yang meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

Catatan: nama-nama dan data dalam tulisan ini hanya contoh saja, jika ada kesamaan dengan situasi nyata, makan itu hanya kebetulan belaka.