Kapan Waktu Tepat Memberikan Antibiotik Profilaksis Sebelum Operasi? Panduan Berbasis Bukti untuk Mencegah Infeksi Daerah Operasi

1. Pendahuluan: Mengapa Timing Itu Penting?
2. Memahami Konsep Antibiotik Profilaksis Bedah
   1. Apa Itu Antibiotik Profilaksis Bedah?
   2. Rasional Farmakologis: Mengapa Timing Sangat Krusial?
3. Rekomendasi Global: Window Period 60-120 Menit
   1. Standar Emas: 60 Menit Sebelum Insisi
   2. Fleksibilitas WHO: 120 Menit atau Kurang
   3. Pengecualian Penting: Antibiotik dengan Infusi Lambat
4. Bukti Ilmiah: Apa Kata Penelitian?
   1. Studi Landmark: Meta-Analisis 54.552 Pasien
   2. Temuan Kunci yang Mengubah Paradigma
   3. Studi Tambahan: Mencari Timing Paling Optimal
5. Implikasi Praktis: Dari Teori ke Implementasi
   1. Protokol Pemberian Berdasarkan Jenis Antibiotik
      1. 1. Antibiotik Golongan Beta-Laktam (Cefazolin, Cefuroxime, Amoxicillin-Clavulanate)
      2. 2. Vankomisin
      3. 3. Fluorokuinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin)
   2. Prinsip Redosing Intraoperatif
   3. Durasi Pemberian: Single Dose Philosophy
6. Kesalahan Umum dan Cara Menghindarinya
   1. 1. Pemberian Terlalu Dini: “Semakin Awal Semakin Baik” adalah Mitos
   2. 2. Melupakan Karakteristik Farmakologis Obat
   3. 3. Pemberian Pasca Insisi: Menutup Pintu Setelah Maling Masuk
   4. 4. Prolonged Prophylaxis: “Berjaga-jaga” yang Kontraproduktif
7. Pertimbangan Khusus pada Populasi Tertentu
   1. Pasien Obesitas
   2. Pasien Pediatrik
   3. Pasien dengan Gangguan Fungsi Ginjal
8. Peran Tim Multidisiplin dalam Implementasi
9. Monitoring dan Audit: Memastikan Kepatuhan
10. Kesimpulan: Tepat Waktu, Tepat Dosis, Tepat Durasi
11. Referensi

Pendahuluan: Mengapa Timing Itu Penting?

Infeksi Daerah Operasi (IDO) atau Surgical Site Infection (SSI) merupakan salah satu komplikasi pasca bedah yang paling ditakuti, baik oleh dokter bedah maupun pasien. Selain meningkatkan morbiditas dan mortalitas, IDO juga berkontribusi signifikan terhadap peningkatan biaya perawatan kesehatan dan menurunkan kualitas hidup pasien. Sejak era Lord Lister memperkenalkan konsep antisepsis pada abad ke-19, dunia kedokteran telah mengalami transformasi luar biasa dalam upaya mencegah infeksi terkait pembedahan.

Salah satu strategi pencegahan IDO yang paling efektif adalah pemberian antibiotik profilaksis pra bedah. Namun, pertanyaan krusial yang sering muncul di ruang operasi adalah: “Kapan sebenarnya waktu yang tepat untuk memberikan antibiotik profilaksis?” Apakah cukup diberikan saat induksi anestesi? Atau haruskah diberikan lebih awal? Bagaimana dengan antibiotik yang memerlukan infusi lambat seperti vankomisin?

Artikel ini akan membahas secara mendalam mengenai timing optimal pemberian antibiotik profilaksis berdasarkan pedoman global terkini dan bukti ilmiah terbaru, serta implikasinya dalam praktik klinis sehari-hari.

Memahami Konsep Antibiotik Profilaksis Bedah

Apa Itu Antibiotik Profilaksis Bedah?

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 8 Tahun 2015, antibiotik profilaksis bedah didefinisikan sebagai penggunaan antibiotik sebelum, selama, dan paling lama 24 jam pascaoperasi pada kasus yang secara klinis tidak memperlihatkan tanda infeksi dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi luka daerah operasi.

Penting untuk dipahami bahwa profilaksis berbeda dengan terapi. Pada prosedur operasi yang sudah terkontaminasi atau kotor, pasien sebenarnya memerlukan terapi antibiotik, bukan profilaksis. World Health Organization (WHO) dalam Buku AWaRe Classification membedakan jenis operasi berdasarkan tingkat kontaminasi:

1. Operasi Bersih: Saluran pernapasan, pencernaan, reproduksi, atau kemih tidak dimasuki selama operasi
2. Operasi Bersih Terkontaminasi: Saluran-saluran tersebut dimasuki dalam kondisi terkontrol tanpa kontaminasi yang tidak biasa
3. Operasi Terkontaminasi: Terjadi gangguan signifikan pada teknik steril atau tumpahan dari saluran pencernaan

Rasional Farmakologis: Mengapa Timing Sangat Krusial?

Keberhasilan profilaksis bergantung pada tercapainya kadar antibiotik yang memadai di lokasi operasi sebelum kontaminasi terjadi. Antibiotik harus diberikan pada waktu yang tepat untuk menghasilkan konsentrasi serum dan jaringan yang melebihi Minimum Inhibitory Concentration (MIC) terhadap organisme yang mungkin mengkontaminasi, pada saat insisi dilakukan dan sepanjang prosedur operasi berlangsung.

Bayangkan antibiotik sebagai pasukan pertahanan yang harus sudah berada di posisi strategis (jaringan operasi) sebelum musuh (bakteri kontaminan) datang. Jika pasukan datang terlambat, kontaminasi sudah terjadi dan infeksi lebih sulit dicegah. Sebaliknya, jika pasukan datang terlalu awal, mereka mungkin sudah lelah atau bahkan meninggalkan posisi sebelum musuh datang.

Rekomendasi Global: Window Period 60-120 Menit

Standar Emas: 60 Menit Sebelum Insisi

Berbagai organisasi internasional terkemuka—termasuk American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), Infectious Diseases Society of America (IDSA), dan Centers for Disease Control and Prevention (CDC)—secara konsisten merekomendasikan pemberian antibiotik profilaksis dalam waktu 60 menit sebelum insisi bedah.

Rekomendasi ini lebih spesifik dibandingkan panduan sebelumnya yang hanya menyatakan “saat induksi anestesi”, karena memberikan batasan waktu yang jelas dan terukur. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 8 Tahun 2015 sejalan dengan rekomendasi ini, menyatakan bahwa antibiotik profilaksis diberikan satu jam sebelum tindakan operasi.

Fleksibilitas WHO: 120 Menit atau Kurang

World Health Organization dalam Buku AWaRe memberikan window period yang sedikit lebih luas, yaitu 120 menit atau kurang sebelum operasi dimulai. Kebijakan ini memberikan fleksibilitas operasional, terutama untuk antibiotik tertentu yang memerlukan waktu infusi lebih lama.

Pengecualian Penting: Antibiotik dengan Infusi Lambat

Vankomisin dan fluorokuinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) memerlukan waktu infusi yang lebih lama untuk menghindari toksisitas obat. Oleh karena itu, pemberian antibiotik ini harus dimulai dalam waktu 120 menit sebelum insisi, dengan infusi dimulai 60-120 menit sebelum prosedur untuk memastikan pemberian obat selesai dan kadar jaringan yang adekuat tercapai saat insisi dimulai.

Bukti Ilmiah: Apa Kata Penelitian?

Studi Landmark: Meta-Analisis 54.552 Pasien

Salah satu bukti ilmiah paling komprehensif datang dari systematic review dan meta-analisis yang dilakukan oleh De Jonge et al. pada tahun 2017, yang dipublikasikan di jurnal Medicine. Studi ini menganalisis 14 penelitian observasional yang melibatkan 54.552 pasien untuk menilai efek timing pemberian antibiotik profilaksis terhadap kejadian IDO.

Temuan Kunci yang Mengubah Paradigma

Hasil meta-analisis ini memberikan beberapa insight penting:

1. Bahaya Pemberian Terlalu Dini: Pemberian antibiotik profilaksis lebih dari 120 menit sebelum insisi meningkatkan risiko IDO lebih dari 5 kali lipat (Odds Ratio: 5.26; 95% CI: 3.29-8.39) dibandingkan pemberian dalam 120 menit sebelum insisi. Temuan ini sangat signifikan dan mengubah praktik klinis di banyak institusi.
2. Fleksibilitas dalam Window Period: Yang menarik, tidak ada perbedaan signifikan antara pemberian pada 120-60 menit dibandingkan 60-0 menit sebelum insisi. Studi-studi yang menginvestigasi interval waktu berbeda dalam 60 menit terakhir juga melaporkan hasil yang kontradiktif. Ini berarti selama antibiotik diberikan dalam window period 120 menit sebelum insisi, risiko IDO relatif sama.
3. Tidak Ada Manfaat Pemberian Setelah Insisi: Pemberian antibiotik setelah insisi dimulai secara konsisten menunjukkan peningkatan risiko IDO dibandingkan pemberian sebelum insisi. Prinsip dasar profilaksis adalah mencegah, bukan mengobati kontaminasi yang sudah terjadi.

Studi Tambahan: Mencari Timing Paling Optimal

Beberapa peneliti mencoba menentukan timing yang lebih presisi dalam window period 60 menit. Studi farmakologis terbaru menunjukkan bahwa untuk cefazolin, waktu ideal mungkin sekitar 40 menit sebelum insisi untuk mencapai kadar puncak di jaringan. Namun, meta-analisis menunjukkan tidak ada benefit atau harm yang signifikan ketika membandingkan pemberian dalam 60-30 menit versus 30-0 menit sebelum insisi (OR: 1.07; 95% CI: 0.53-2.17).

Implikasi Praktis: Dari Teori ke Implementasi

Protokol Pemberian Berdasarkan Jenis Antibiotik

Berdasarkan sintesis pedoman dan bukti ilmiah, berikut adalah panduan praktis untuk implementasi di ruang operasi:

1. Antibiotik Golongan Beta-Laktam (Cefazolin, Cefuroxime, Amoxicillin-Clavulanate)

• Timing optimal: 30-60 menit sebelum insisi
• Waktu puncak: Sekitar 30-45 menit setelah pemberian IV
• Keuntungan: Infusi cepat (5-15 menit), mencapai kadar jaringan adekuat dengan cepat
• Tips praktis: Idealnya diberikan saat pasien sudah di ruang persiapan atau saat awal induksi anestesi

2. Vankomisin

• Timing optimal: Infusi dimulai 90-120 menit sebelum insisi
• Durasi infusi: Minimal 60 menit untuk menghindari red man syndrome
• Indikasi khusus: Pasien dengan kolonisasi MRSA, alergi beta-laktam berat
• Tips praktis: Koordinasi dengan tim anestesi untuk memulai infusi di ruang persiapan atau holding area

3. Fluorokuinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin)

• Timing optimal: Infusi dimulai 90-120 menit sebelum insisi
• Durasi infusi: 60-90 menit
• Tips praktis: Jarang digunakan sebagai pilihan pertama untuk profilaksis bedah karena kekhawatiran resistensi

Prinsip Redosing Intraoperatif

Untuk prosedur yang berlangsung lama, antibiotik perlu diberikan ulang untuk mempertahankan kadar jaringan yang adekuat:

• Cefazolin: Redosing setiap 3-4 jam (atau setelah 2 kali waktu paruh)
• Cefuroxime: Redosing setiap 3-4 jam
• Vankomisin: Umumnya tidak perlu redosing untuk prosedur <6 jam

Redosing juga dipertimbangkan pada kasus dengan kehilangan darah masif (>1.5 liter), yang dapat menyebabkan dilusi antibiotik.

Durasi Pemberian: Single Dose Philosophy

Salah satu prinsip penting dalam antibiotic stewardship adalah pemberian dosis tunggal. WHO dan Permenkes RI No. 27 Tahun 2017 menegaskan: “Dosis tunggal sebelum operasi. Jangan melanjutkan pemberian antibiotik setelah operasi bedah untuk mencegah infeksi.”

Pengecualian hanya untuk kondisi khusus:

• Operasi berlangsung sangat lama (>4-6 jam)
• Kehilangan darah masif
• Kontaminasi intraoperatif yang signifikan

Bahkan dengan drain atau kateter terpasang, pemberian antibiotik profilaksis tidak boleh melebihi 24 jam pasca operasi, dan idealnya dihentikan setelah penutupan luka.

Kesalahan Umum dan Cara Menghindarinya

1. Pemberian Terlalu Dini: “Semakin Awal Semakin Baik” adalah Mitos

Beberapa institusi masih mempraktikkan pemberian antibiotik di bangsal sebelum pasien dibawa ke kamar operasi, kadang hingga 2-3 jam sebelum insisi. Praktik ini terbukti meningkatkan risiko IDO lebih dari 5 kali lipat. Antibiotik yang diberikan terlalu dini akan mengalami metabolisme dan ekskresi sebelum kontaminasi terjadi, sehingga kadar jaringan tidak adekuat saat diperlukan.

Solusi: Koordinasi antara tim bedah, anestesi, dan perawat sangat penting. Gunakan checklist perioperatif untuk memastikan timing yang tepat.

2. Melupakan Karakteristik Farmakologis Obat

Tidak semua antibiotik memiliki farmakokinetik yang sama. Kesalahan umum adalah memberikan vankomisin dengan cara yang sama seperti cefazolin.

Solusi: Edukasi tim tentang karakteristik farmakologis antibiotik yang digunakan. Buat protokol yang jelas untuk masing-masing antibiotik.

3. Pemberian Pasca Insisi: Menutup Pintu Setelah Maling Masuk

Beberapa kasus masih ditemukan pemberian antibiotik setelah insisi dimulai, dengan rasionalisasi “masih dalam window period operasi”. Ini adalah kesalahpahaman fundamental tentang konsep profilaksis.

Solusi: Jika insisi sudah dimulai tanpa profilaksis, berikan antibiotik segera, tetapi pahami bahwa efektivitasnya sudah berkurang. Lakukan root cause analysis untuk mencegah pengulangan.

4. Prolonged Prophylaxis: “Berjaga-jaga” yang Kontraproduktif

Melanjutkan antibiotik profilaksis hingga 3-5 hari pasca operasi dengan alasan “berjaga-jaga” adalah praktik yang harus dihindari. Ini tidak meningkatkan perlindungan terhadap IDO, tetapi meningkatkan risiko resistensi antimikroba, infeksi Clostridioides difficile, dan reaksi obat merugikan.

Solusi: Implementasikan automatic stop order. Berikan edukasi kepada dokter bedah muda tentang prinsip antibiotic stewardship.

Pertimbangan Khusus pada Populasi Tertentu

Pasien Obesitas

Pasien dengan obesitas memerlukan perhatian khusus karena perubahan farmakokinetik. Untuk antibiotik tertentu seperti cefazolin, dosis yang lebih tinggi (3 gram) mungkin diperlukan untuk pasien dengan berat badan >120 kg. Timing pemberian tetap sama, tetapi dosis perlu disesuaikan.

Pasien Pediatrik

Prinsip pemberian dalam 60 menit sebelum insisi juga berlaku pada pasien anak. Dosis disesuaikan berdasarkan berat badan, dengan pemberian ulang intraoperatif jika prosedur melebihi dua kali waktu paruh antibiotik.

Pasien dengan Gangguan Fungsi Ginjal

Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, dosis awal tetap sama (loading dose), tetapi interval redosing mungkin perlu diperpanjang tergantung klirens kreatinin.

Peran Tim Multidisiplin dalam Implementasi

Keberhasilan implementasi protokol timing antibiotik profilaksis memerlukan kolaborasi erat antara:

1. Tim Bedah: Memahami pentingnya timing dan mengkomunikasikan rencana operasi
2. Tim Anestesi: Mengkoordinasikan pemberian antibiotik dengan induksi anestesi
3. Perawat Ruang Operasi: Memastikan antibiotik tersedia dan diberikan tepat waktu
4. Farmasi Klinik: Memberikan konsultasi pemilihan dan dosis antibiotik
5. Tim PPRA (Program Pengendalian Resistensi Antimikroba): Monitoring dan evaluasi kepatuhan

Permenkes No. 8 Tahun 2015 mengamanatkan pembentukan Tim PPRA di rumah sakit untuk memastikan implementasi penggunaan antibiotik yang bijak, termasuk profilaksis bedah.

Monitoring dan Audit: Memastikan Kepatuhan

Implementasi protokol tanpa monitoring adalah sia-sia. Rumah sakit harus melakukan audit rutin terhadap:

1. Ketepatan waktu pemberian: Proporsi pasien yang menerima antibiotik dalam window period yang tepat
2. Pemilihan antibiotik: Kesesuaian dengan jenis operasi dan pola kepekaan lokal
3. Durasi pemberian: Proporsi pasien yang menerima profilaksis >24 jam tanpa indikasi jelas
4. Outcome klinis: Angka kejadian IDO berdasarkan klasifikasi CDC

Data audit ini harus dibahas dalam rapat Tim PPRA dan menjadi dasar perbaikan berkelanjutan.

Kesimpulan: Tepat Waktu, Tepat Dosis, Tepat Durasi

Pemberian antibiotik profilaksis pra bedah adalah intervensi sederhana namun sangat efektif dalam mencegah IDO. Namun, efektivitasnya sangat bergantung pada ketepatan timing. Berdasarkan sintesis pedoman global dan bukti ilmiah terkini, dapat disimpulkan:

Rekomendasi Praktis:

• Antibiotik dengan infusi cepat (cefazolin, cefuroxime): 30-60 menit sebelum insisi
• Antibiotik dengan infusi lambat (vankomisin, fluorokuinolon): Mulai infusi 90-120 menit sebelum insisi
• Hindari pemberian >120 menit sebelum insisi atau setelah insisi dimulai
• Berikan sebagai dosis tunggal, hentikan dalam 24 jam pasca operasi
• Redosing intraoperatif hanya jika prosedur >2 kali waktu paruh antibiotik atau kehilangan darah masif

Implementasi protokol yang tepat memerlukan komitmen dari seluruh tim perioperatif, sistem yang mendukung, dan monitoring berkelanjutan. Dalam era resistensi antimikroba yang semakin mengkhawatirkan, penggunaan antibiotik yang bijak—termasuk timing yang tepat—bukan hanya tanggung jawab profesional, tetapi juga tanggung jawab moral kita terhadap pasien dan generasi mendatang.

---

Referensi

1. World Health Organization. The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book. 2022.
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2015 tentang Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit.
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
4. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(3):195-283.
5. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-791.
6. De Jonge SW, Gans SL, Atema JJ, Solomkin JS, Dellinger PE, Boermeester MA. Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site infection: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017;96(29):e6903.
7. Allegranzi B, Bischoff P, de Jonge S, et al. New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis. 2016;16(12):e276-e287.
8. Calderwood MS, Anderson DJ, Bratzler DW, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2023;44(5):695-720.

---

Artikel ini disusun berdasarkan pedoman global terpercaya dan literatur ilmiah terkini untuk mendukung praktik berbasis bukti dalam pencegahan infeksi daerah operasi.