Hemodinamika Sebagai Fondasi Tata Laksana Sepsis
Sepsis menyerang sistem kardiovaskular melalui mekanisme yang kompleks: vasodilatasi patologis akibat pelepasan mediator inflamasi, disfungsi miokardium yang dipicu oleh sitokin, gangguan distribusi aliran darah mikrosirkulasi, dan kebocoran kapiler yang menguras volume intravaskuler. Hasilnya adalah hipoperfusi jaringan yang, jika tidak ditangani dengan cepat dan tepat, akan berujung pada kegagalan multi-organ dan kematian.
Manajemen hemodinamik septic shock bergantung pada fase evolusinya: fase penyelamatan (salvage), optimasi, stabilisasi, dan de-escalation. Pada fase penyelamatan awal, pemantauan untuk mengidentifikasi etiologi dan keparahan syok harus mencakup pengukuran tekanan arteri dan laktat bersama pemeriksaan klinis, terutama mottling kulit dan waktu pengisian kapiler.
SSC 2026 mendedikasikan 23 pernyataan untuk manajemen hemodinamik — domain terbesar dalam pedoman ini. Artikel ini memetakan seluruh alur manajemen hemodinamika sepsis secara kronologis: dari tindakan pertama di IGD hingga titrasi vasopressor di ruang perawatan intensif, berdasarkan rekomendasi SSC 2026.
Fase I: Resusitasi Awal di IGD — Jam Pertama yang Menentukan
Langkah 1: Kenali Hipoperfusi, Mulai Segera
Sepsis dan syok septik adalah kegawatan medis; penanganan dan resusitasi harus dimulai segera (good practice statement). Ini adalah fondasi seluruh manajemen hemodinamika — tidak ada justifikasi untuk menunggu.
Sebelum memulai resusitasi, penting mengidentifikasi dua pertanyaan klinis utama: apakah pasien mengalami hipoperfusi jaringan? Dan apakah hipoperfusi tersebut responsif terhadap cairan? Tanda-tanda hipoperfusi yang dapat dinilai bedside meliputi: hipotensi (tekanan darah sistolik <90 mmHg atau MAP <65 mmHg), takikardia, mottling (bercak kebiru-biruan pada kulit, terutama di lutut dan punggung tangan), waktu pengisian kapiler (capillary refill time/CRT) memanjang >2 detik, oliguria, dan perubahan status mental.
Langkah 2: Resusitasi Cairan Awal
Untuk orang dewasa dengan hipoperfusi akibat sepsis atau syok septik, SSC 2026 menyarankan pemberian setidaknya 30 mL/kg cairan kristaloid intravena dalam 3 jam pertama (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah). Pertimbangan harus diberikan pada karakteristik dan konteks pasien secara individual dalam memilih volume cairan awal. Klinisi yang meresepkan cairan harus melakukan penilaian ulang yang sering dan memantau pasien secara ketat untuk menghindari bahaya resusitasi berlebih maupun kurang.
Catatan penting: perhitungan volume cairan berbasis berat badan harus dihitung berdasarkan berat aktual, atau berat yang disesuaikan/ideal pada pasien dengan indeks massa tubuh >30 kg/m².
Jenis cairan yang digunakan:
Untuk orang dewasa dengan sepsis atau syok septik, SSC merekomendasikan penggunaan kristaloid sebagai cairan lini pertama untuk resusitasi (rekomendasi kuat, bukti moderat). Untuk pasien yang menjalani resusitasi awal, SSC menyarankan penggunaan kristaloid berimbang dibandingkan NaCl 0,9% (salin normal). Untuk pasien dengan cedera otak traumatik yang bersamaan, NaCl 0,9% disarankan.
Kristaloid berimbang (balanced crystalloids) mencakup cairan seperti Ringer Laktat (RL), Ringer Asetat, dan cairan elektrolit berimbang lainnya yang komposisi elektrolitnya lebih mendekati plasma dibandingkan NaCl 0,9%. Penggunaan salin normal dalam volume besar berkaitan dengan asidosis metabolik hiperkloremik, peningkatan risiko gangguan ginjal akut, dan peningkatan sitokin inflamasi.
Tentang albumin: Untuk orang dewasa dengan sepsis atau syok septik, SSC menyarankan penggunaan kristaloid saja dibandingkan kristaloid dengan albumin tambahan untuk resusitasi (kondisional, bukti moderat). Penggunaan albumin tambahan mungkin tepat untuk pasien yang sudah menerima volume kristaloid besar atau memiliki sirosis. Albumin harus dihindari pada pasien dengan cedera otak traumatik.
Ini merupakan pergeseran dari SSC 2021 yang menyarankan albumin pada pasien yang sudah menerima volume kristaloid besar. SSC 2026 kini lebih eksplisit bahwa kristaloid adalah pilihan utama secara umum.
SSC merekomendasikan untuk tidak menggunakan starches (seperti HES/hydroxyethyl starch) untuk resusitasi (rekomendasi kuat, bukti tinggi), dan menyarankan untuk tidak menggunakan gelatin untuk resusitasi (kondisional, bukti moderat).
Langkah 3: Nilai Laktat dan Waktu Pengisian Kapiler
Laktat: Untuk orang dewasa dengan sepsis atau syok septik yang mungkin, probable, atau definitif, SSC menyarankan pengukuran laktat darah (rekomendasi kondisional, bukti rendah). Pemberian cairan harus diindividualisasi setelah bolus cairan awal dan pemantauan penurunan laktat, daripada melanjutkan cairan hingga normalisasi laktat tercapai.
Laktat yang meningkat (≥2 mmol/L) adalah penanda hipoperfusi jaringan dan merupakan bagian dari definisi syok septik (laktat >2 mmol/L meskipun status volume adekuat). Pemantauan serial laktat setiap 1–2 jam membantu menilai respons resusitasi — penurunan laktat menunjukkan perbaikan perfusi.
Waktu pengisian kapiler (CRT): Untuk orang dewasa dengan sepsis atau syok septik, SSC menyarankan penggunaan waktu pengisian kapiler untuk memandu resusitasi sebagai ajuvan terhadap ukuran perfusi lainnya (kondisional, bukti rendah).
CRT diukur dengan cara menekan ujung jari atau daerah kuku selama 5 detik, kemudian melepaskan dan menghitung waktu hingga warna kulit kembali normal. CRT >2 detik mengindikasikan hipoperfusi perifer. Penggunaan CRT bersama laktat, tekanan darah, dan diuresis memberikan gambaran perfusi yang lebih komprehensif.
Langkah 4: Mulai Vasopressor — Jangan Tunggu Akses Sentral
Ini adalah salah satu rekomendasi paling berdampak secara praktis dalam SSC 2026:
Pada orang dewasa dengan syok septik dan hipotensi akibat sepsis, SSC menyarankan resusitasi bolus kristaloid intravena awal diikuti dukungan vasopressor jika hipotensi menetap (kondisional). Pada pasien dengan syok septik yang tidak stabil, pemberian vasopressor secara bersamaan dengan cairan kristaloid IV mungkin diperlukan secara kasus per kasus. Tanda klinis yang mengindikasikan syok tidak stabil meliputi tekanan darah yang sangat rendah, mottling kulit, penampilan pucat keabu-abuan, sianosis/saturasi oksigen menurun, takikardia, dan perubahan kesadaran.
Pada orang dewasa dengan syok septik, SSC menyarankan memulai vasopressor secara perifer untuk memulihkan MAP daripada menunda inisiasi hingga akses vena sentral tersedia (kondisional). Data tidak mencukupi untuk merekomendasikan durasi penggunaan, dosis, atau rute akses spesifik (ukuran jalur IV perifer atau lokasi anatomis).
Ini adalah perubahan paradigma penting: vasopressor perifer aman dan efektif untuk durasi terbatas, dan menunda vasopressor hingga akses sentral tersedia dapat memperpanjang periode hipoperfusi yang merusak organ.
Fase II: Target MAP dan Pemantauan Tekanan Darah
Target MAP: 65 mmHg Standar, 60-65 mmHg untuk Lansia
Untuk orang dewasa dengan syok septik, SSC merekomendasikan target MAP awal 65 mmHg dibandingkan target yang lebih tinggi (rekomendasi kuat). Dalam praktik, tidak mungkin mempertahankan MAP tepat 65 mmHg, sehingga kisaran yang wajar (misalnya dalam 5 mmHg) harus digunakan. Vasopressor harus dititrasi untuk mempertahankan MAP dalam kisaran ini.
Untuk orang dewasa dengan syok septik berusia 65 tahun atau lebih, SSC menyarankan kisaran MAP awal 60-65 mmHg dibandingkan kisaran yang lebih tinggi (kondisional).
Dasar dari rekomendasi MAP lebih rendah pada lansia adalah bukti dari RCT besar yang menunjukkan tidak ada perbedaan mortalitas antara target MAP 60-65 mmHg versus target lebih tinggi pada pasien ≥65 tahun, dengan manfaat tambahan berupa berkurangnya paparan vasopressor.
Pemantauan Tekanan Darah: Invasif vs. Noninvasif
Untuk orang dewasa dengan syok septik, SSC menyarankan penggunaan pemantauan tekanan darah invasif atau noninvasif (kondisional). Pemantauan invasif dianjurkan pada pasien syok yang membutuhkan vasopressor dosis menengah hingga tinggi, dosis vasopressor yang terus meningkat, atau beberapa vasopressor; yang memerlukan pengambilan sampel gas darah arteri yang sering; atau yang memiliki pengukuran tekanan darah noninvasif yang tidak konsisten pada penilaian berulang.
Dalam praktik: pemantauan noninvasif (tensimeter manual atau otomatis) dapat digunakan di IGD untuk memulai manajemen; begitu pasien masuk ICU/HCU dengan kebutuhan vasopressor yang meningkat, kateter arteri invasif harus dipasang sesegera mungkin.
Fase III: Strategi Vasopressor — Piramida Bertahap
SSC 2026 mempertahankan pendekatan berurutan dalam pemberian vasopressor, dengan norepinefrin sebagai fondasi.
Lini Pertama: Norepinefrin
Untuk orang dewasa dengan syok septik, SSC merekomendasikan penggunaan norepinefrin sebagai agen lini pertama dibandingkan dopamin, epinefrin, atau selepressin (rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi untuk dopamin, rendah untuk epinefrin dan selepressin). SSC juga menyarankan penggunaan norepinefrin sebagai agen lini pertama dibandingkan vasopressin atau angiotensin II (kondisional).
Norepinefrin bekerja melalui efek agonis alfa-adrenergik yang dominan, menyebabkan vasokonstriksi arteri dan vena tanpa meningkatkan denyut jantung secara bermakna. Ini menjadikannya ideal untuk syok distributif (vasodilatasi perifer) yang merupakan karakteristik utama syok septik.
Untuk pasien dengan disfungsi kardiak yang bersamaan: Untuk orang dewasa dengan syok septik disertai disfungsi kardiak bersamaan, SSC menyarankan penggunaan norepinefrin atau epinefrin sebagai vasopressor lini pertama (kondisional). Norepinefrin mungkin lebih diutamakan pada pasien dengan takiaritmia atau sinus takikardia signifikan, sementara epinefrin mungkin lebih diutamakan pada pasien dengan bradiaritmia atau sinus bradikardi signifikan.
Lini Kedua: Tambahkan Vasopressin
Untuk orang dewasa dengan syok septik yang mendapat dosis norepinefrin yang meningkat, SSC menyarankan penambahan vasopressin (kondisional, bukti moderat).
Vasopressin bekerja melalui reseptor V1 yang berbeda dari katekolamin, memberikan vasokonstriksi tambahan tanpa efek adrenergik. Keuntungan klinisnya adalah efek catecholamine-sparing — mengurangi dosis norepinefrin yang dibutuhkan, dengan demikian mengurangi efek samping katekolamin (takikardia, aritmia). Dalam praktik klinis, vasopressin biasanya mulai dipertimbangkan ketika dosis norepinefrin mencapai kisaran 0,25–0,5 µg/kg/menit.
SSC menyarankan untuk tidak menggunakan terlipressin (kondisional, bukti rendah).
Lini Ketiga: Tambahkan Epinefrin
Untuk orang dewasa dengan syok septik dan kadar MAP yang tidak adekuat meskipun sudah mendapat norepinefrin dan vasopressin, SSC menyarankan penambahan epinefrin (kondisional, bukti sangat rendah). Di kondisi di mana vasopressin tidak tersedia, epinefrin dapat ditambahkan pada norepinefrin saja.
Inotrope untuk Disfungsi Miokardium
Untuk orang dewasa dengan syok septik disertai hipoperfusi menetap dan disfungsi kardiak meskipun resusitasi cairan dan tekanan arteri adekuat, SSC menyarankan penambahan dobutamin pada norepinefrin atau penggunaan epinefrin saja (kondisional). Data tidak mencukupi untuk membuat rekomendasi antara dobutamin versus milrinon. SSC juga menyarankan untuk tidak menggunakan levosimendan (kondisional, bukti rendah).
Penting: Untuk pasien yang membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan MAP pada target, inotrope harus digunakan sebagai tambahan — bukan sebagai pengganti — vasopressor.
Syok Refraktori: Area Ketidakpastian
Untuk orang dewasa dengan syok septik refraktori dan kebutuhan vasopressor yang meningkat, tidak cukup bukti untuk membuat rekomendasi mengenai penggunaan metilen biru IV. Meskipun metilen biru dapat meningkatkan tekanan darah, tidak ada bukti cukup bahwa penggunaannya sebagai terapi penyelamat meningkatkan ketahanan hidup. Dalam praktik panel SSC, 69% “tidak pernah” atau “hampir tidak pernah” menggunakan metilen biru, 23% “kadang-kadang” menggunakannya, 6% “biasanya” menggunakannya, dan 1,5% “hampir selalu” menggunakannya.
Untuk orang dewasa dengan syok septik dan kebutuhan vasopressor yang berlanjut, tidak cukup bukti untuk membuat rekomendasi penggunaan midodrin oral.
Fase IV: Panduan Resusitasi Lanjut — Cairan Setelah Bolus Awal
Setelah bolus cairan awal 30 mL/kg diberikan, pertanyaan berikutnya adalah: apakah pasien masih membutuhkan cairan lebih lanjut? Jawaban yang tepat membutuhkan penilaian fluid responsiveness.
Untuk orang dewasa dengan sepsis atau syok septik yang sudah menerima resusitasi cairan 30 mL/kg dan masih mengalami hipoperfusi, SSC menyarankan penggunaan strategi resusitasi cairan yang liberal atau restriktif berdasarkan faktor pasien dan sistem kesehatan secara individual.
Ini adalah pernyataan yang mengakui ketidakpastian — tidak ada strategi yang unggul secara universal. Yang penting adalah fluid responsiveness harus dinilai secara dinamis.
Parameter dinamis untuk menilai responsivitas cairan:
SSC merekomendasikan penggunaan parameter dinamis dibandingkan pemeriksaan fisik atau parameter statis saja untuk memandu resusitasi cairan. Parameter dinamis meliputi:
- Uji passive leg raise (PLR): Angkat kaki pasien setinggi 45° selama 1 menit dan nilai apakah curah jantung meningkat ≥10% — ini adalah uji fluid challenge yang dapat dibalikkan dan tidak memberikan volume cairan nyata
- Pulse pressure variation (PPV) dan stroke volume variation (SVV): Berguna pada pasien yang mendapat ventilasi mekanik dengan volume tidal standar; PPV >12-13% atau SVV >10-13% mengindikasikan responsivitas cairan
- Echokardiografi (POCUS/point-of-care ultrasound): Nilai kolapsibilitas vena kava inferior (IVC) pada napas spontan atau variabilitas sistolik ventrikel kiri pada ventilasi mekanik
Parameter statis seperti tekanan vena sentral (CVP) kini tidak lagi direkomendasikan sebagai panduan tunggal resusitasi cairan karena akurasinya yang sangat terbatas.
Fase V: Kortikosteroid — Kapan dan Bagaimana
Untuk pasien yang mendapat syok septik dan menerima norepinefrin atau epinefrin pada dosis ≥0,25 mcg/kg/menit setidaknya selama 4 jam, disarankan pemberian kortikosteroid IV.
Kortikosteroid tipikal yang digunakan pada orang dewasa dengan syok septik adalah hidrokortison IV 200 mg/hari, diberikan sebagai 50 mg IV setiap 6 jam atau sebagai infus kontinu.
Penggunaan kortikosteroid pada sepsis didasarkan pada konsep insufisiensi adrenal relatif selama stres berat — bukan supresi imun dengan dosis tinggi. Hidrokortison 200 mg/hari adalah dosis penggantian fisiologis yang mempercepat resolusi syok dan mengurangi kebutuhan vasopressor, meskipun tanpa manfaat mortalitas yang konsisten. Peringatan penting: penggunaan kortikosteroid dikaitkan dengan peningkatan kelemahan neuromuskular, sehingga perlu pemantauan ketat.
Fase VI: Pemantauan di Ruang Perawatan Intensif — Pendekatan Fase
Pemantauan hemodinamik bergantung pada fase evolusi syok. Selama fase optimasi, pemantauan ekokardiografis harus dilanjutkan dan dilengkapi dengan penilaian perfusi jaringan melalui saturasi oksigen vena sentral atau campuran, laktat, dan gradien karbon dioksida veno-arterial. Pada fase stabilisasi, infus cairan harus diminimalkan. Pada fase de-escalation, penarikan cairan yang aman dapat dicapai dengan memastikan perfusi jaringan tetap terjaga.
Pemantauan curah jantung:
Untuk orang dewasa dengan sepsis atau syok septik, SSC menyarankan tidak menggunakan kateter arteri pulmonalis secara rutin (kondisional). Pemantauan curah jantung dengan echokardiografi atau metode lain dapat memandu manajemen pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik yang persisten.
Dalam praktik di ICU Indonesia, ekokardiografi point-of-care (POCUS) semakin banyak digunakan untuk menilai fungsi ventrikel kiri dan kanan, volume intravaskular, dan respons terhadap terapi. POCUS memberikan informasi yang sangat berguna secara real-time tanpa risiko invasi kateter arteri pulmonalis.
Fase VII: Natrium Bikarbonat — Bukan untuk Semua Asidosis
Untuk orang dewasa dengan syok septik dan asidemia laktat akibat hipoperfusi, SSC menyarankan untuk tidak menggunakan terapi natrium bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan vasopressor (kondisional, bukti rendah).
Namun, untuk orang dewasa dengan syok septik, asidemia metabolik berat (pH ≤7,2), dan cedera ginjal akut (skor AKIN 2 atau 3), SSC menyarankan penggunaan terapi natrium bikarbonat (kondisional, bukti sangat rendah).
Ini adalah nuansa penting: natrium bikarbonat tidak digunakan untuk “memperbaiki” angka pH semata, tetapi dipertimbangkan pada kombinasi spesifik asidosis berat plus gagal ginjal akut — di mana mekanisme biologis bikarbonat dalam kondisi tersebut mungkin memberikan manfaat tambahan.
Alur Komprehensif: Dari IGD ke ICU
Berikut ringkasan alur manajemen hemodinamika yang mengintegrasikan seluruh rekomendasi SSC 2026:
Di IGD (jam 0–6): Kenali hipoperfusi → Mulai kristaloid berimbang 30 mL/kg dalam 3 jam → Ukur laktat dan CRT → Jika hipotensi menetap setelah bolus awal, mulai norepinefrin perifer → Target MAP 65 mmHg (60-65 mmHg pada ≥65 tahun) → Nilai respons cairan dengan parameter dinamis → Lanjutkan pemantauan laktat serial → Ambil biakan darah dan berikan antibiotik.
Transisi ke ICU (dalam 6 jam): Pasang kateter arteri untuk pemantauan invasif → Nilai curah jantung dan fungsi ventrikel dengan POCUS → Konfirmasi status cairan dan responsivitas → Eskalasi vasopressor jika diperlukan (tambah vasopressin → epinefrin) → Nilai kebutuhan inotrope (dobutamin jika ada disfungsi miokardium).
Di ICU (jam 6-24 dan seterusnya): Titrasi vasopressor ke dosis minimum yang mempertahankan MAP target → Mulai hidrokortison jika norepinefrin/epinefrin ≥0,25 mcg/kg/menit selama ≥4 jam → Kurangi cairan ke “mode pemeliharaan” → Pantau perkembangan menuju de-escalation vasopressor → Evaluasi harian kebutuhan kelanjutan terapi.
Konteks Indonesia: Adaptasi Praktis
Beberapa pertimbangan penting dalam implementasi di fasilitas kesehatan Indonesia:
Ketersediaan norepinefrin: Norepinefrin sudah tersedia di sebagian besar rumah sakit tipe A, B, dan beberapa tipe C, namun mungkin tidak selalu tersedia di IGD tipe D atau puskesmas rawat inap. Jika norepinefrin tidak tersedia, epinefrin atau dopamin dapat digunakan sebagai alternatif; perhatian khusus harus diberikan pada pasien berisiko aritmia saat menggunakan dopamin dan epinefrin.
Vasopressin: Ketersediaannya di Indonesia masih sangat terbatas dan harganya tinggi, sehingga dalam banyak kasus, eskalasi langsung dari norepinefrin ke epinefrin menjadi pilihan praktis yang lebih realistis.
Pompa syringe: Pemberian vasopressor idealnya menggunakan syringe pump untuk dosis yang tepat dan stabil. Meskipun kurang akurat, ketika syringe pump tidak tersedia, obat-obatan ini dapat diencerkan dalam salin normal dan diberikan menggunakan penghitung tetes mekanis.
Kristaloid berimbang: Ringer Laktat (RL) adalah kristaloid berimbang yang paling tersedia di Indonesia dan telah lama menjadi standar. Ini secara langsung sesuai dengan rekomendasi SSC 2026 untuk menggunakan kristaloid berimbang dibandingkan NaCl 0,9%.
POCUS/ekokardiografi: Kemampuan POCUS sedang berkembang pesat di Indonesia, namun belum merata. Di fasilitas tanpa POCUS, penilaian klinis serial (CRT, turgor kulit, diuresis, tanda perbaikan) tetap menjadi panduan yang valid untuk resusitasi cairan.
Penutup: Hemodinamika Sepsis Bukan Rumus, Melainkan Penilaian Dinamis
Rekomendasi hemodinamik SSC 2026 mengandung pesan yang konsisten: resusitasi sepsis harus dinamis dan individual, bukan berdasarkan formula tetap. Volume cairan 30 mL/kg adalah titik awal, bukan target akhir. Target MAP 65 mmHg adalah panduan, bukan angka mati. Norepinefrin adalah pilihan pertama, bukan satu-satunya pilihan.
Yang paling fundamental adalah pemahaman bahwa tujuan akhir manajemen hemodinamika bukan membenahi angka-angka di monitor — melainkan memastikan bahwa setiap sel di setiap organ mendapatkan oksigen dan substrat yang dibutuhkannya untuk bertahan. Penurunan laktat, perbaikan CRT, produksi urin yang memadai, dan membaiknya status mental adalah tanda-tanda bahwa kita sudah berada di jalur yang benar.
Daftar Referensi
Prescott, H. C., Antonelli, M., Alhazzani, W., & colleagues. (2026). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Medicine. https://doi.org/10.1007/s00134-026-08361-1
Prescott, H. C., Antonelli, M., Alhazzani, W., & colleagues. (2026). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Critical Care Medicine, advance online publication. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000007075
Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., … Levy, M. M. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine, 47(11), 1181–1247. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
Hernandez, G., & colleagues. (2022). A plea for personalization of the hemodynamic management of septic shock. Critical Care, 26(1), 372. https://doi.org/10.1186/s13054-022-04255-y
Ammar, M. A., Limberg, E. C., Lam, S. W., & colleagues. (2022). Timing of vasoactive agents and corticosteroid initiation in septic shock. Annals of Intensive Care, 12, 47. https://doi.org/10.1186/s13613-022-01021-9
Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., … Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801–810. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287
Bhyllabus l'énigme 
Tinggalkan komentar