Panduan Lengkap Pengendalian Resistensi Antimikroba untuk Semua Tenaga Kesehatan, Manajemen RS, Pasien, dan Keluarga

Tim Penulis
dr. I Putu Cahya Legawa
Dokter Umum | Praktisi PPRA

Edisi 1 — 2026
legawa.com

PERNYATAAN DAN KETENTUAN PENGGUNAAN

Buku ini disediakan sebagaimana adanya (“as is”) sebagai alat bantu edukasi dan referensi klinis. Informasi disusun berdasarkan WHO AWaRe Antibiotic Book 2023, Permenkes 8/2015, Permenkes 28/2021, KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 (STARKES 2024), Kepdirjen 3609 dan 3610/2025, Juknis SIRS Rev.7/2024, serta pedoman internasional (IDSA/SHEA, SSC 2026) yang berlaku pada saat penyusunan.

Seluruh isi buku ini bersifat edukasi umum dan tidak menggantikan penilaian klinis individual, konsultasi dengan tenaga kesehatan, atau kebijakan institusi setempat. Pengguna dianjurkan memverifikasi informasi ke sumber primer yang tercantum dalam Daftar Pustaka.

Hak Cipta © 2026 dr. I Putu Cahya Legawa. Bebas disalin untuk keperluan pendidikan non-komersial dengan menyebut sumber.

DUKUNG PENULIS
saweria.co/haridiva | legawa.com

DAFTAR ISI

BAGIAN 1: LANDASAN DAN REGULASI PPRA

Bab 1: Memahami Resistensi Antimikroba (AMR) — 7
1.1 Apa itu AMR dan Mengapa Ini Penting?
1.2 Seberapa Serius Masalah Ini?
1.3 Dampak AMR pada Kesehatan Masyarakat

Bab 2: Kerangka Regulasi PPRA di Indonesia — 12
2.1 Hierarki Regulasi (UU, PP, Permenkes, KMK, Kepdirjen)
2.2 Permenkes 8/2015 tentang PPRA di RS
2.3 Permenkes 28/2021 tentang Pedoman Penggunaan Antibiotik
2.4 KMK 1596/2024 (STARKES 2024) — Prognas 6 dan 6.1
2.5 Kepdirjen 3609/2025 (Pengiriman Isolat MDRO) dan 3610/2025 (Antibiogram)
2.6 Stranas AMR 2025-2029 dan Target Nasional

Bab 3: Prinsip Penatagunaan Antimikroba (PGA) — 18
3.1 Lima Prinsip 5T (Tepat Indikasi, Obat, Dosis, Rute, Durasi)
3.2 Klasifikasi AWaRe WHO
3.3 Antibiotic Timeout dan De-eskalasi
3.4 Peran Kultur Sebelum Terapi

BAGIAN 2: PANDUAN PER PROFESI

Bab 4: Panduan untuk Dokter — 24
4.1 Tanggung Jawab Dokter dalam PGA
4.2 Kerangka Keputusan Klinis
4.3 Kondisi yang Tidak Memerlukan Antibiotik
4.4 Pemilihan Antibiotik Berbasis AWaRe
4.5 Dosis Optimal: Prinsip PK/PD
4.6 De-eskalasi dalam 48-72 Jam
4.7 Konversi IV ke Oral (IVOST)
4.8 Durasi Terapi: “Shorter is Better”
4.9 Pertimbangan Khusus (Geriatri, Alergi Penisilin, Interaksi Obat)
4.10 Dokumentasi Rekam Medis untuk PGA

Bab 5: Panduan untuk Perawat — 36
5.1 Peran Nyata Perawat dalam Pengendalian AMR
5.2 Lima Momen Kebersihan Tangan WHO
5.3 Pengambilan Spesimen Sebelum Antibiotik Pertama
5.4 Pemberian Antibiotik yang Aman dan Tepat Waktu
5.5 Bundle Pencegahan Infeksi Terkait Alat (CLABSI, CA-UTI, VAP)
5.6 Kewaspadaan dan Isolasi Pasien MDRO
5.7 Mengenali Tanda Sepsis Lebih Awal
5.8 Edukasi Pasien dan Keluarga tentang Antibiotik
5.9 Dokumentasi dan Komunikasi dalam Tim

Bab 6: Panduan untuk Apoteker Klinis — 46
6.1 Peran Sentral Apoteker dalam ASP
6.2 Prospektif Reviu dan Feedback (PRAF)
6.3 Sistem Pre-Authorization WATCH dan RESERVE
6.4 Identifikasi dan Rekomendasi IVOST
6.5 Monitoring De-eskalasi Berbasis Kultur
6.6 Optimasi PK/PD oleh Apoteker
6.7 Therapeutic Drug Monitoring (TDM)
6.8 Rekonsiliasi Obat dan Verifikasi Alergi
6.9 Konseling Pasien dan Keluarga
6.10 Data Kefarmasian untuk Surveilans PPRA

Bab 7: Panduan untuk Laboratorium Mikrobiologi — 56
7.1 Peran Sentral Laboratorium dalam PPRA
7.2 Standar Pra-analitik: Spesimen Berkualitas
7.3 Alur Pemeriksaan Kultur dan Identifikasi
7.4 Uji Kepekaan Antimikroba (AST): Metode dan Interpretasi
7.5 Pelaporan Hasil: Waktu, Format, dan Nilai Kritis
7.6 Penyusunan Antibiogram Lokal
7.7 Surveilans MDRO dan Definisi Operasional
7.8 Pengiriman Isolat MDRO ke Laboratorium Rujukan Nasional
7.9 Kolaborasi dengan Tim PRA, PPI, dan DPJP

BAGIAN 3: PANDUAN KLINIS PRAKTIS

Bab 8: Terapi Empirik Infeksi Umum di Indonesia — 66
8.1 Infeksi Saluran Napas (Bronkitis, Faringitis, OMA, Sinusitis, CAP, HAP/VAP)
8.2 Infeksi Saluran Kemih (ISK Bawah, Pielonefritis, CA-UTI)
8.3 Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak (Impetigo, Selulitis, Abses, ILO, NF)
8.4 Infeksi Intra-abdominal (Apendisitis, Kolesistitis, Peritonitis)
8.5 Pendekatan Awal Sepsis (SSC 2026)
8.6 De-eskalasi dan Durasi Terapi Minimum
8.7 Tabel Referensi Antibiotik dan AWaRe

Bab 9: Profilaksis Antibiotik Bedah — 76
9.1 Dasar Ilmiah dan Prinsip PAB
9.2 Klasifikasi Luka Operasi dan Indikasi PAB
9.3 Empat Pilar PAB: Indikasi, Pilihan, Waktu, Durasi
9.4 Dosis dan Re-dosing Intraoperatif
9.5 Rekomendasi PAB per Prosedur Bedah
9.6 Kondisi Khusus (Alergi, Obesitas, Hamil, MRSA)
9.7 Automatic Stop Order (ASO) untuk PAB
9.8 Audit Kepatuhan PAB (K1-K4)
9.9 Peran Tim dalam Kepatuhan PAB

Bab 10: Manajemen Sepsis dan PGA — 86
10.1 Definisi Sepsis-3 dan Syok Septik
10.2 Mengenali Sepsis: qSOFA dan SOFA
10.3 Hour-1 Bundle SSC 2026
10.4 Antibiotik dalam Sepsis: Waktu dan Pilihan Empirik
10.5 Source Control: Pilar yang Sering Diabaikan
10.6 De-eskalasi dalam Sepsis
10.7 Biomarker untuk Panduan Antibiotik (PCT, Laktat)
10.8 Durasi Terapi pada Sepsis
10.9 Populasi Khusus (Geriatri, Imunokompromais, Neonatus)
10.10 Integrasi PGA dalam Manajemen Sepsis

Bab 11: Automatic Stop Order (ASO) — 96
11.1 Definisi dan Dasar Ilmiah ASO
11.2 Jenis ASO (Profilaksis Bedah, Terapi Empirik, WATCH/RESERVE)
11.3 Desain Penerapan ASO yang Efektif
11.4 Tantangan Implementasi dan Strategi Mitigasi
11.5 Evaluasi dan Indikator Kepatuhan ASO
11.6 Pendekatan Perbaikan Proses Berkesinambungan (PDCA)

Bab 12: Pilot Project PAF di ICU — 104
12.1 Mengapa ICU Strategis untuk PAF
12.2 Dasar Organisasi dan Komitmen Manajemen
12.3 Persiapan Teknis dan Regulasi Lokal
12.4 Alur Pelaksanaan PAF: Handshake Stewardship
12.5 Antibiotic Timeout Hari ke-3
12.6 ASO di ICU
12.7 Dukungan Sistem Informasi dan Diagnostik
12.8 Evaluasi dan Indikator Keberhasilan

BAGIAN 4: MANAJEMEN DAN SURVEILANS

Bab 13: Manajerial PPRA — 112
13.1 Membangun Argumen Bisnis PPRA
13.2 Perencanaan Program Kerja yang Efektif
13.3 Kepemimpinan dan Koordinasi Tim PRA
13.4 Manajemen Data dan Dashboard KPI
13.5 Siklus PDCA dalam Manajemen Program
13.6 Komunikasi dan Manajemen Perubahan Budaya
13.7 Pengembangan Kompetensi Tim PRA
13.8 Sustainabilitas dan Benchmarking

Bab 14: Pengukuran Konsumsi Antibiotik (DDD dan AWaRe) — 120
14.1 Mengapa Mengukur Konsumsi Antibiotik?
14.2 Konsep DDD dan ATC WHO
14.3 Menghitung Jumlah DDD dan DDD/100 Patient-Days
14.4 Menghitung Proporsi AWaRe
14.5 Pengumpulan Data dari IFRS
14.6 Pelaporan SIRS Online (RL 3.19.3 dan RL 3.19.4)
14.7 Interpretasi dan Analisis Tren Konsumsi
14.8 Workbook Excel untuk Otomatisasi

Bab 15: PPRA untuk RS Tipe C dan D — 128
15.1 Karakteristik dan Keterbatasan RS Tipe C/D
15.2 Tata Kelola Tim PRA
15.3 Elemen Penilaian Prognas 6 dan 6.1
15.4 Surveilans Penggunaan Antimikroba (DDD dan Gyssens)
15.5 Surveilans Resistensi dan Antibiogram Lokal
15.6 FORKKIT: Forum Kajian Kasus Infeksi Terintegrasi
15.7 Pelaporan SIRS Online
15.8 Indikator Kinerja dan Tips Mengatasi Keterbatasan
15.9 Checklist Kesiapan Survei Akreditasi

BAGIAN 5: EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

Bab 16: Panduan untuk Pasien dan Keluarga — 140
16.1 Apa itu AMR dan Mengapa Anda Perlu Tahu
16.2 Antibiotik Bukan Obat Semua Penyakit (Virus vs Bakteri)
16.3 Flu dan Batuk Pilek: Tidak Perlu Antibiotik
16.4 Cara Minum Antibiotik yang Benar (Lima Aturan Emas)
16.5 Bahaya Membeli Antibiotik Tanpa Resep
16.6 Jika Dokter Tidak Memberi Antibiotik
16.7 Panduan Antibiotik untuk Anak
16.8 Mencegah Infeksi Lebih Baik dari Mengobati
16.9 Kapan Harus Segera ke Dokter
16.10 AMR dan Masa Depan Anak Cucu Kita

LAMPIRAN — 154
Lampiran A: Tabel DDD WHO untuk Antibiotik Umum
Lampiran B: Format Antibiogram
Lampiran C: Checklist Kesiapan Survei KARS
Lampiran D: Contoh Formulir ASO dan PAF
Lampiran E: Daftar Istilah Penting
Lampiran F: Quick Reference Terapi Empirik

DAFTAR PUSTAKA — 166

BAGIAN 1

LANDASAN DAN REGULASI PPRA

BAB 1

MEMAHAMI RESISTENSI ANTIMIKROBA (AMR)

1.1 Apa itu AMR dan Mengapa Ini Penting?

Resistensi antimikroba (AMR) terjadi ketika bakteri, virus, jamur, atau parasit berubah sedemikian rupa sehingga obat-obatan yang sebelumnya efektif untuk membunuh atau menghambat pertumbuhannya tidak lagi bekerja. Bakteri menjadi “kebal” terhadap antibiotik yang seharusnya membunuhnya.

Analogi sederhana:

Bayangkan antibiotik seperti kunci dan bakteri seperti gembok. Awalnya, satu kunci bisa membuka banyak gembok. Seiring waktu, dengan penggunaan yang berlebihan, gembok berubah — kunci lama tidak bisa membuka lagi. Dokter harus mencari kunci baru. Tapi kunci baru (antibiotik baru) semakin sedikit.

AMR terjadi lebih cepat ketika antibiotik digunakan secara berlebihan atau tidak tepat. Proses ini dipercepat oleh:

• Penggunaan antibiotik untuk infeksi virus (flu, batuk pilek)
• Pembelian antibiotik tanpa resep
• Durasi terapi yang terlalu lama
• Dosis yang tidak tepat
• Tidak menghabiskan antibiotik sesuai resep

1.2 Seberapa Serius Masalah Ini?

Menurut penelitian yang diterbitkan di jurnal Lancet tahun 2022, resistensi antimikroba secara langsung menyebabkan lebih dari 1,27 juta kematian per tahun di seluruh dunia — lebih banyak dari kematian akibat HIV/AIDS. Di Indonesia, pola resistensi bakteri terus meningkat setiap tahunnya.

Fakta penting untuk Indonesia:

• Sekitar 80% antibiotik di Indonesia dikonsumsi di luar rumah sakit — oleh masyarakat umum.
• Banyak orang membeli antibiotik tanpa resep dokter di apotek.
• Resistensi E. coli terhadap ampisilin mencapai >50% di beberapa daerah.
• Pola resistensi lokal sudah mempengaruhi efektivitas antibiotik ACCESS di komunitas.

1.3 Dampak AMR pada Kesehatan Masyarakat

Dunia tanpa antibiotik yang efektif:

• Operasi sederhana seperti usus buntu atau penggantian sendi lutut menjadi sangat berisiko karena infeksi pasca-operasi tidak bisa diobati.
• Kemoterapi menjadi jauh lebih berbahaya karena sistem imun yang lemah tidak bisa dilindungi dari infeksi bakteri.
• Bayi yang lahir prematur menghadapi risiko kematian yang jauh lebih tinggi.
• Infeksi saluran kemih sederhana bisa berkembang menjadi sepsis yang mematikan.

Para ahli memperkirakan bahwa pada tahun 2050, AMR bisa membunuh 10 juta orang per tahun — melampaui kanker sebagai penyebab kematian terbesar.

Peran Anda dalam Melawan AMR:

Setiap keputusan tentang antibiotik yang Anda buat berkontribusi pada gambaran besar. Tindakan kecil seperti:

• Tidak meminta antibiotik untuk flu
• Menghabiskan antibiotik yang diresepkan dokter
• Tidak membeli antibiotik tanpa resep
• Mencuci tangan dengan benar
• Mengedukasi keluarga tentang antibiotik

Semua ini adalah kontribusi nyata dalam mengatasi krisis AMR.

BAB 2

KERANGKA REGULASI PPRA DI INDONESIA

2.1 Hierarki Regulasi

Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) di Indonesia memiliki landasan hukum yang kuat dan bertingkat:

2.2 Permenkes 8/2015 tentang Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di RS

Permenkes ini merupakan regulasi teknis utama PPRA. Ketentuan pokoknya:

1. Pembentukan Tim PRA — Setiap RS wajib memiliki Komite/Tim PRA yang ditetapkan melalui SK Direktur.
2. Komponen Program PPRA (5 komponen wajib):

• Edukasi dan pelatihan
• Penatagunaan antimikroba (PGA/AMS)
• Surveilans kuantitatif penggunaan antimikroba (DDD)
• Surveilans resistensi antimikroba (MDRO, antibiogram)
• Forum Kajian Kasus Infeksi Terintegrasi (FORKKIT)

1. Surveilans — RS wajib melakukan surveilans penggunaan dan resistensi antimikroba secara berkala.
2. Pelaporan — RS wajib melaporkan data PPRA ke Kemenkes melalui SIRS Online.

2.3 Permenkes 28/2021 tentang Pedoman Penggunaan Antibiotik

Permenkes ini mengatur penggunaan antibiotik secara rasional:

1. Prinsip 5T — Tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis, tepat rute, tepat durasi.
2. Klasifikasi AWaRe — ACCESS, WATCH, RESERVE sebagai panduan pemilihan.
3. Pelarangan — Antibiotik hanya boleh diserahkan berdasarkan resep dokter (bukan OTC).
4. PGA di RS — RS wajib menerapkan program penatagunaan antimikroba.

2.4 KMK 1596/2024 (STARKES 2024) — Prognas 6 dan 6.1

STARKES 2024 menetapkan PPRA sebagai salah satu Program Nasional (Prognas) dengan bobot penilaian 100 poin (Prognas 6 dan 6.1).

Prognas 6 (50 poin): RS menyelenggarakan PPRA sesuai peraturan perundang-undangan.

• EP 6.1a: SK Direktur PPRA (R) — 10 poin
• EP 6.1b: SK Tim PRA + program kerja (R) — 10 poin
• EP 6.1c: Pelaksanaan program kerja (D) — 10 poin
• EP 6.1d: Pemantauan dan evaluasi (D) — 10 poin
• EP 6.1e: Laporan ke Direktur dan SIRS Online (D) — 10 poin

Prognas 6.1 (50 poin): RS mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak.

• EP 6.1.1a: Kebijakan PGA/PPAB (R) — 10 poin
• EP 6.1.1b: Penerapan PGA melibatkan multidisiplin (D) — 10 poin
• EP 6.1.1c: Audit Gyssens (D) — 10 poin
• EP 6.1.1d: Surveilans DDD/100 PD (D) — 10 poin
• EP 6.1.1e: Antibiogram lokal (D) — 10 poin

Kunci: Nilai <75 poin berpotensi menjadi Rekomendasi Mayor. EP 6.1.1c dan 6.1.1d adalah yang paling sering bermasalah.

2.5 Kepdirjen 3609/2025 dan 3610/2025

Kepdirjen 3609/2025 — Petunjuk Teknis Pengiriman Isolat MDRO:

• Menetapkan kriteria isolat yang wajib dikirim ke Laboratorium Rujukan Nasional (LRN).
• Mengatur alur pengiriman, pengemasan, dan dokumentasi.
• Mendukung surveilans nasional melalui GLASS Indonesia.

Kepdirjen 3610/2025 — Pedoman Penyusunan Antibiogram:

• Menetapkan format dan metodologi antibiogram.
• Mensyaratkan minimal 30 isolat per spesies yang dilaporkan.
• Menganjurkan stratifikasi per unit (ICU vs non-ICU).
• Menjadi dasar PPAB dan terapi empirik berbasis data lokal.

2.6 Stranas AMR 2025-2029 dan Target Nasional

Strategi Nasional Pengendalian Resistensi Antimikroba menetapkan target:

BAB 3

PRINSIP PENATAGUNAAN ANTIMIKROBA (PGA)

3.1 Lima Prinsip 5T

Tepat Indikasi

• Antibiotik hanya untuk infeksi yang dicurigai atau terbukti bakterial.
• Infeksi virus (flu, batuk pilek, COVID-19) tidak memerlukan antibiotik.
• Gunakan alat bantu klinis: Centor score untuk faringitis, CURB-65 untuk pneumonia, qSOFA untuk sepsis.

Tepat Obat

• Pilih berdasarkan dugaan etiologi dan pola kepekaan lokal (antibiogram).
• Utamakan antibiotik ACCESS (spektrum sempit) sebelum WATCH/RESERVE.
• Sesuaikan dengan riwayat alergi, fungsi organ, dan interaksi obat.

Tepat Dosis

• Dosis disesuaikan dengan berat badan, fungsi ginjal/hati, dan prinsip PK/PD.
• Beta-laktam: time-dependent → berikan lebih sering atau extended infusion.
• Aminoglikosida: concentration-dependent → dosis besar sekali sehari.
• Vankomisin: AUC/MIC target 400-600 → TDM wajib.

Tepat Rute

• Preferensi oral jika absorpsi adekuat dan kondisi klinis stabil.
• IV hanya jika: kondisi kritis, gangguan absorpsi GI, atau tidak ada formulasi oral.
• IVOST (IV-to-Oral Switch) harus dilakukan sesegera mungkin jika kriteria terpenuhi.

Tepat Durasi

• Jangan melebihi durasi yang direkomendasikan.
• “Shorter is better” — banyak infeksi cukup 3-7 hari.
• Evaluasi dan de-eskalasi wajib dalam 48-72 jam.

3.2 Klasifikasi AWaRe WHO

3.3 Antibiotic Timeout dan De-eskalasi

Antibiotic Timeout adalah evaluasi formal pada hari ke-3 (48-72 jam) terapi antibiotik dengan tiga pertanyaan:

1. Apakah infeksi bakteri terbukti?
2. Apakah antibiotik saat ini masih pilihan terbaik?
3. Sampai kapan terapi dilanjutkan?

De-eskalasi adalah perubahan dari spektrum luas ke spektrum sempit berdasarkan hasil kultur dan kepekaan, atau penghentian jika tidak terbukti infeksi bakteri.

Tiga keputusan dalam antibiotic timeout:

• De-eskalasi — ganti ke antibiotik paling sempit yang sensitif
• Penyesuaian dosis — berdasarkan fungsi ginjal/hati dan PK/PD
• Penghentian — jika tidak ada bukti infeksi bakteri

3.4 Peran Kultur Sebelum Terapi

Ambil spesimen kultur SEBELUM pemberian antibiotik pertama, kecuali kondisi gawat darurat (syok septik) yang tidak boleh menunda terapi >45 menit.

BAGIAN 2

PANDUAN PER PROFESI

BAB 4

PANDUAN UNTUK DOKTER

4.1 Tanggung Jawab Dokter dalam PGA

Dokter adalah pemain paling krusial dalam PGA karena memegang otoritas preskripsi. Tim PRA dan apoteker klinis adalah mitra dan fasilitator.

Kunci: Dokter yang memahami PGA adalah agen perubahan aktif yang membuat keputusan preskripsi terbaik untuk pasien dan kesehatan masyarakat secara luas.

4.2 Kerangka Keputusan Klinis

Lima pertanyaan sebelum meresepkan:

1. Apakah ini infeksi bakteri? — Cari bukti: demam, leukositosis, CRP tinggi, tanda lokal. Pastikan bukan viral, inflamasi non-infeksi, atau reaksi obat.
2. Apakah kultur sudah diambil? — Ambil spesimen relevan SEBELUM antibiotik pertama, kecuali kondisi gawat darurat.
3. Antibiotik apa yang tepat? — Pilih berdasarkan dugaan patogen, AWaRe (utamakan ACCESS), antibiogram lokal, kondisi pasien.
4. Berapa dosis dan rute? — Sesuaikan dengan PK/PD, berat badan, fungsi ginjal. Prioritaskan oral jika memungkinkan.
5. Kapan dievaluasi dan dihentikan? — Tetapkan tanggal evaluasi 48-72 jam. Rencanakan de-eskalasi. Dokumentasikan.

4.3 Kondisi yang TIDAK Memerlukan Antibiotik

4.4 Pemilihan Antibiotik Berbasis AWaRe

Prinsip “Start Smart, Then Focus”:

• “Start Smart” — terapi empirik dengan spektrum sesempit yang masih efektif.
• “Then Focus” — review dan de-eskalasi setelah hasil kultur (48-72 jam).

Faktor pasien yang mempengaruhi pemilihan:

• Riwayat alergi penisilin
• Gangguan fungsi ginjal (CrCl)
• Gangguan fungsi hati
• Kehamilan
• Obesitas

4.5 Dosis Optimal: Prinsip PK/PD

Dua tipe utama antibiotik:

Penyesuaian dosis pada gangguan fungsi ginjal:

4.6 De-eskalasi dalam 48-72 Jam

Langkah de-eskalasi sistematis:

1. Review hasil kultur — Hari ke-2 sampai ke-3. Hubungi lab jika belum ada.
2. Nilai respons klinis — Demam menurun? Leukosit membaik? CRP/PCT turun?
3. Identifikasi antibiotik optimal — Pilih yang paling sempit dengan status “S”.
4. Hentikan yang tidak perlu — Jika empirik mencakup 2-3 antibiotik, hentikan yang tidak aktif.
5. Dokumentasikan dalam RM — Tulis justifikasi de-eskalasi.
6. Tindaklanjuti rekomendasi apoteker — Respons secara tertulis (setuju/tidak setuju dengan alasan).

Hambatan umum dan solusi:

4.7 Konversi IV ke Oral (IVOST)

Kriteria IVOST (semua harus terpenuhi):

1. Tidak demam ≥24 jam (suhu <37,8°C tanpa antipiretik)
2. Tanda vital stabil (TD >90 mmHg, nadi <100/mnt, napas <20/mnt, SpO2 >95%)
3. GI tract berfungsi (dapat menelan, tidak ileus/mual/muntah persisten)
4. Penanda infeksi membaik (leukosit turun, CRP/PCT turun)
5. Tersedia formulasi oral dengan bioavailabilitas ≥80%

Antibiotik dengan bioavailabilitas oral tinggi (≥80%):

Infeksi yang TIDAK dianjurkan IVOST dini:

• Endokarditis infektif
• Osteomielitis akut
• Abses otak / meningitis bakterial berat
• Febris neutropenia

4.8 Durasi Terapi: “Shorter is Better”

Procalcitonin (PCT) sebagai panduan penghentian:

• PCT <0,25 ng/mL: pertimbangkan hentikan antibiotik
• Penurunan PCT ≥80% dari puncak: pertimbangkan hentikan
• Jika PCT tidak tersedia: afebris + perbaikan klinis + CRP menurun

4.9 Pertimbangan Khusus

Pasien Geriatri (≥65 tahun):

• Hitung CrCl setiap kali (GFR menurun fisiologis)
• Risiko interaksi obat tinggi
• Risiko C. difficile lebih tinggi
• Presentasi atipikal: sepsis tanpa demam, confusion sebagai satu-satunya tanda

Alergi Penisilin: Navigasi Klinisi:

• >90% label alergi penisilin sebenarnya bukan alergi sejati
• Anafilaksis: hindari beta-laktam; gunakan azitromisin/klindamisin/ko-trimoksazol
• Ruam makulo-papular: sefalosporin AMAN diberikan (<0,5% risiko silang)
• Tidak ingat: pertimbangkan drug challenge atau konsul alergi

Interaksi Obat-Obat yang Sering:

4.10 Dokumentasi Rekam Medis untuk PGA

Elemen wajib dalam rekam medis:

1. Indikasi antibiotik — diagnosis dan alasan pemilihan
2. Rencana evaluasi — kapan de-eskalasi direncanakan
3. Respons terhadap rekomendasi — setuju/tidak setuju dengan alasan
4. Alasan tidak de-eskalasi — jika ada
5. Alasan perpanjangan durasi — jika melebihi standar

Contoh penulisan yang baik:

“Pneumonia komunitas derajat sedang (CURB-65: 2), kemungkinan etiologi S. pneumoniae/atipik. Dimulai ceftriaxon 2g + azitromisin 500mg. Evaluasi ulang 48-72 jam setelah hasil kultur darah dan sputum tersedia. De-eskalasi direncanakan jika ada pertumbuhan bakteri dan klinis membaik.”

BAB 5

PANDUAN UNTUK PERAWAT

5.1 Peran Nyata Perawat dalam Pengendalian AMR

Perawat adalah tenaga kesehatan yang paling sering dan paling lama berinteraksi langsung dengan pasien. Tindakan perawat sehari-hari secara langsung mempengaruhi seberapa cepat infeksi tertangani, seberapa baik spesimen kultur terkumpul, seberapa tepat antibiotik diberikan, dan seberapa efektif penyebaran bakteri resisten dapat dicegah.

5.2 Lima Momen Kebersihan Tangan WHO

Teknik yang benar:

• Handrub (alkohol 60-80%) — 20-30 detik; untuk sebagian besar momen; lebih efektif dan lebih cepat
• Handwash (sabun + air) — 40-60 detik; jika tangan tampak kotor; setelah ke toilet; setelah kontak C. difficile

Ingat: Cincin, jam tangan, dan gelang tidak boleh dipakai saat bertugas. Kuman bersembunyi di bawah perhiasan.

5.3 Pengambilan Spesimen Sebelum Antibiotik Pertama

URUTAN YANG BENAR:

1. Dokter menulis order antibiotik
2. Perawat memastikan KULTUR SUDAH DIAMBIL atau segera mengambilnya
3. BARU berikan antibiotik

Kultur Darah (paling kritis):

• Cuci tangan; siapkan 1-2 set botol kultur (aerob + anaerob)
• Disinfeksi kulit 2 tahap: alkohol 70% → klorheksidin 2%
• Ambil dari 2 lokasi vena berbeda; volume 8-10 mL per botol (dewasa)
• Disinfeksi tutup botol; masukkan darah ke botol aerob dulu, lalu anaerob
• Label: nama, RM, tanggal, waktu, lokasi vena, nama perawat
• Kirim segera ke lab — JANGAN simpan di kulkas

Spesimen lain:

• Urine: Midstream clean-catch; untuk CA-UTI ambil dari port sampling kateter BARU
• Sputum: Minta pasien batuk dalam; pastikan SPUTUM (bukan air liur)
• Pus/Cairan luka: JANGAN swab permukaan saja; usapkan dalam ke dasar luka

5.4 Pemberian Antibiotik yang Aman dan Tepat Waktu

Lima Tepat dalam Pemberian Antibiotik:

1. Tepat Obat — Nama di label sama persis dengan order dokter
2. Tepat Dosis — Perhatikan berat badan; periksa pengenceran
3. Tepat Waktu — Berikan tepat sesuai jadwal; terutama untuk sepsis dan profilaksis bedah
4. Tepat Rute — Jangan ganti rute tanpa konfirmasi dokter
5. Tepat Pasien — Verifikasi identitas: nama + RM + gelang

Antibiotik Profilaksis Bedah — Waktu adalah Kunci:

• Target: antibiotik mulai 30-60 menit SEBELUM insisi
• Catat waktu pemberian di lembar anestesi
• Jika operasi melebihi 4 jam (Cefazolin): pertimbangkan re-dosing
• JANGAN teruskan profilaksis >24 jam tanpa order baru

5.5 Bundle Pencegahan Infeksi Terkait Alat

CLABSI Bundle (Kateter Vena Sentral):

1. Higiene tangan sebelum/sesudah manipulasi CVC
2. APD maksimal saat pemasangan (topi, masker, gaun steril, sarung tangan steril)
3. Disinfeksi kulit klorheksidin 2%
4. Pilih lokasi terbaik (subklavia < jugularis < femoralis)
5. Review harian kebutuhan CVC
6. Perawatan luka insersi setiap 7 hari
7. Kebersihan port IV setiap sebelum penggunaan

CA-UTI Bundle (Kateter Urine):

• PASANG hanya jika indikasi jelas; CABUT sesegera mungkin
• Indikasi tepat: retensi urine, monitoring output ketat, luka buka perineum, operasi urologi
• BUKAN indikasi: inkontinensia umum, kemudahan perawat
• Jaga sistem drainase tertutup; urine bag selalu di bawah kandung kemih
• JANGAN ambil sampel dari urine bag; gunakan port sampling steril

VAP Bundle (Pasien Terintubasi):

1. Elevasi kepala tempat tidur 30-45°
2. Oral care klorheksidin 0,12-0,2% 2x/hari
3. Sedation vacation harian
4. Pertahankan cuff pressure 20-30 cmH2O
5. Jaga sirkuit ventilator sesuai SPO

5.6 Kewaspadaan dan Isolasi Pasien MDRO

MDRO (Multi-Drug Resistant Organism): Bakteri yang sudah resisten terhadap banyak antibiotik.

Pelaksanaan Kewaspadaan Kontak:

• APD sebelum masuk ruangan: sarung tangan + gaun/apron
• APD saat keluar: LEPAS di dalam ruangan; cuci tangan segera
• Alat khusus untuk pasien ini (stetoskop, tensimeter, termometer)
• Tanda di pintu; edukasi keluarga/pengunjung

5.7 Mengenali Tanda Sepsis Lebih Awal

LAPORKAN SEGERA ke dokter jika menemukan DUA ATAU LEBIH:

• Suhu >38,3°C ATAU <36°C
• Nadi >90/menit
• Frekuensi napas >20/menit
• Perubahan status mental (bingung tiba-tiba, gelisah, tidak responsif)
• TD sistolik <100 mmHg
• SpO2 <94% tanpa sebab jelas

Tindakan Perawat saat Suspek Sepsis:

1. Segera hubungi DPJP dengan SBAR
2. Siapkan untuk kultur darah (SEBELUM antibiotik)
3. Pasang akses IV yang baik
4. Siapkan cairan kristaloid
5. Monitor tanda vital lebih ketat (setiap 15-30 menit)
6. Berikan antibiotik sesegera mungkin
7. Monitor urine output
8. Dokumentasikan semua dengan timestamp

5.8 Edukasi Pasien dan Keluarga tentang Antibiotik

Empat Pesan Kunci:

1. Habiskan antibiotik — “Kalau berhenti sebelum habis karena sudah merasa lebih baik, bakterinya belum mati semua — yang tersisa justru yang paling kuat dan bandel.”
2. Minum sesuai jadwal — “Antibiotik bekerja dengan menjaga kadar obat di tubuh tetap tinggi. Kalau sering lupa, bakteri punya kesempatan untuk melawan.”
3. Jangan simpan atau bagikan — “Antibiotik diresepkan khusus untuk infeksi Anda. Orang lain mungkin punya infeksi yang berbeda.”
4. Jangan minta antibiotik sendiri untuk flu — “Flu dan batuk pilek biasa disebabkan virus, bukan bakteri. Antibiotik tidak membantu dan malah bisa menimbulkan efek samping.”

5.9 Dokumentasi dan Komunikasi dalam Tim

Yang harus didokumentasikan:

• Waktu TEPAT pemberian antibiotik (jam dan menit)
• Waktu pengambilan kultur sebelum antibiotik
• Waktu penghentian antibiotik profilaksis bedah
• Reaksi pasien terhadap antibiotik
• Edukasi pasien yang sudah diberikan
• Komunikasi ke DPJP (waktu dan isi)

Komunikasi Efektif dengan DPJP: Teknik SBAR

S — SITUATION: “Dokter, saya melaporkan kondisi Tn. X di Bangsal Mawar, kamar 3. Kondisi pasien memburuk sejak 2 jam yang lalu.”

B — BACKGROUND: “Pasien dirawat sejak 5 hari dengan diagnosis pneumonia, mendapat Ceftriaxon 2g/hari. Kultur darah belum ada hasilnya.”

A — ASSESSMENT: “Suhu naik lagi ke 39,2°C. Nadi 110, napas 26. Pasien terlihat lebih gelisah. Saya khawatir pasien belum respons terhadap antibiotik saat ini.”

R — RECOMMENDATION: “Apakah dokter bisa datang untuk menilai atau ada instruksi lanjutan? Apakah saya perlu ambil kultur darah ulang?”

BAB 6

PANDUAN UNTUK APOTEKER KLINIS

6.1 Peran Sentral Apoteker dalam ASP

IDSA/SHEA Guidelines (2016) menetapkan program ASP yang efektif HARUS memiliki dokter pemimpin DAN apoteker klinis yang terlatih sebagai co-leader.

Alokasi Waktu Ideal Apoteker ASP (RS Tipe C/D):

• Ward round + prospektif reviu: 3x/minggu, 45-60 menit
• Review permohonan WATCH/RESERVE: harian, 15-30 menit
• Identifikasi kandidat IVOST: harian
• Monitoring hasil kultur: 2-3x/minggu, 20-30 menit
• Rekap data DDD: bulanan, 1-2 jam
• Kontribusi data audit Gyssens: bulanan, 2-3 jam
• Konseling pasien: saat discharge, 10-15 menit

6.2 Prospektif Reviu dan Feedback (PRAF)

Langkah sistematis PRAF dalam ward round:

1. Identifikasi pasien dengan antibiotik aktif — Dari lembar obat bangsal
2. Review rekam medis — Diagnosis, indikasi, kapan dimulai
3. Cek hasil kultur — Patogen, profil sensitivitas
4. Evaluasi klinis — Respons pasien, demam, tanda vital
5. Identifikasi peluang intervensi — De-eskalasi, IVOST, penyesuaian dosis
6. Buat dan catat rekomendasi — Dalam catatan farmasi RM; sampaikan verbal ke DPJP
7. Follow up — Apakah rekomendasi diikuti? Catat acceptance rate

Format Rekomendasi PRAF yang Efektif:

Tanggal: 12 Juni 2026 | Apoteker: [Nama], Apt.

TEMUAN: Tn. X, 55 th, terapi Ceftriaxon 2g IV 1x/hr sejak 5 hari (10/6/2026). Hasil kultur darah (9/6/2026): E. coli, sensitif amoksisilin (MIC <8). Kondisi klinis membaik: afebris 24 jam, leukosit 9.500/mm3, tanda vital stabil, tidak mual/muntah.

REKOMENDASI:

1. De-eskalasi: ganti Ceftriaxon IV ke Amoksisilin 500mg PO 3x/hr.
2. IVOST: kriteria terpenuhi — afebris, vital stabil, GI baik.
3. Estimasi total durasi terapi: 7 hari (selesai 17/6/2026).

Telah disampaikan kepada dr. [Nama DPJP] pada pukul 10.30 WIB. Awaiting DPJP response.

6.3 Sistem Pre-Authorization WATCH dan RESERVE

Antibiotik WATCH: Justifikasi klinis + evaluasi apoteker dalam 24 jam + ASO hari ke-3/5/7
Antibiotik RESERVE: Formulir permohonan wajib + persetujuan Ketua Tim PRA atau Sp. PI

Komponen Formulir Permohonan WATCH/RESERVE:

1. Identitas pasien dan RM
2. Diagnosis utama dan diagnosis infeksi dicurigai
3. Nama antibiotik, dosis, rute, durasi direncanakan
4. Justifikasi klinis tertulis
5. Hasil kultur dan kepekaan (jika tersedia)
6. Hasil investigasi lain (CRP, PCT, foto toraks)
7. Terapi antibiotik sebelumnya
8. Tanggal dan tanda tangan DPJP

Alur Evaluasi Apoteker:

1. Terima formulir — cek kelengkapan (<2 jam)
2. Evaluasi farmakoterapi — indikasi, dosis, interaksi, alternatif ACCESS (dalam 24 jam)
3. Konsultasi Ketua Tim PRA (jika ragu)
4. Berikan keputusan + rekomendasi tertulis (maksimal 24 jam)
5. Monitor dan evaluasi berkala — hari ke-3, 5, 7
6. Dokumentasi setiap interaksi

Apoteker BERWENANG menolak dispensasi WATCH/RESERVE jika formulir tidak lengkap atau indikasi tidak terpenuhi.

6.4 Identifikasi dan Rekomendasi IVOST

Kriteria IVOST yang harus dipantau:

Format Rekomendasi IVOST:

EVALUASI IVOST: Ny. Y, 42 th. Mendapat Ceftriaxon 2g IV sejak 5 hari.

✓ Afebris ≥24 jam (suhu terakhir 36,8°C, tanpa antipiretik)
✓ Tanda vital stabil (TD 120/80, nadi 78, RR 18, SpO2 98%)
✓ Toleransi oral baik (tidak mual, tidak muntah, makan cukup)
✓ Leukosit 8.200 (dari puncak 15.000 hari ke-1)
✓ Formulasi oral tersedia di formularium

REKOMENDASI: Switch ke Amoksisilin-Klavulanat 625mg PO 2x/hr. Alasan: E. coli sensitif amoksisilin dari kultur urine; BA oral adekuat. Estimasi sisa terapi: 5 hari (total 10 hari pielonefritis).

6.5 Monitoring De-eskalasi Berbasis Kultur

Alur Monitoring:

• Hari 1-2: Pastikan spesimen kultur sudah diambil
• Hari 2-3: Cek laporan lab; identifikasi antibiotik ACCESS yang sensitif
• Hari 3: Bandingkan empirik dengan profil sensitivitas; buat rekomendasi de-eskalasi
• Follow up 24 jam: Cek apakah rekomendasi diikuti

Membaca Laporan Sensitivitas:

6.6 Optimasi PK/PD oleh Apoteker

6.7 Therapeutic Drug Monitoring (TDM)

TDM Vankomisin (target AUC/MIC 400-600):

• Kapan ambil: dua sampel (peak 1-2 jam pasca-infus + trough di akhir interval)
• Kapan mulai: dosis ke-3 atau setelah steady state
• Penyesuaian: AUC <400 → tingkatkan; AUC >600 → turunkan
• Monitoring toksisitas: kreatinin serum baseline, harian hari 3-7

TDM Aminoglikosida (Once-Daily):

• Dosis awal Amikacin: 15-20 mg/kgBB (maks 1.500-2.000 mg)
• Ambil sampel 6-14 jam setelah dosis pertama (random level)
• Tujuan: trough <1 mg/L untuk mencegah nefrotoksisitas

6.8 Rekonsiliasi Obat dan Verifikasi Alergi

Pertanyaan rekonsiliasi terkait antibiotik:

1. Apakah pasien sedang minum antibiotik oral di rumah?
2. Antibiotik apa yang pernah gagal atau digunakan baru-baru ini?
3. Apakah ada riwayat infeksi MDR sebelumnya?
4. Obat apa yang berinteraksi dengan antibiotik yang akan diberikan?

Verifikasi riwayat alergi penisilin:

• >90% pasien dengan label “alergi penisilin” sebenarnya tidak memiliki alergi sejati
• Tanyakan: antibiotik apa? reaksi apa? kapan terakhir? pernah mendapat obat segolongan setelah itu?
• Ruam makulo-papular → sefalosporin AMAN diberikan
• Anafilaksis → hindari beta-laktam

6.9 Konseling Pasien dan Keluarga

Enam Topik Wajib Konseling:

1. Untuk apa antibiotik ini? — Jenis infeksi, mengapa dipilih
2. Cara pakai yang benar — Dosis, frekuensi, dengan/tanpa makanan
3. Durasi terapi — Berapa lama; apa yang terjadi jika berhenti sebelum selesai
4. Efek samping yang perlu diwaspadai — mual/diare biasa OK; ruam/sesak → segera ke dokter
5. Jangan berbagi — Antibiotik yang tidak selesai tidak boleh disimpan atau diberikan ke orang lain
6. Mengapa antibiotik tidak selalu diperlukan — Infeksi virus tidak perlu antibiotik

6.10 Data Kefarmasian untuk Surveilans PPRA

Pengumpulan data DDD dari IFRS:

• Data: jumlah unit/gram antibiotik yang dikeluarkan ke bangsal rawat inap per bulan
• Format: nama generik (bukan merk) + kekuatan sediaan + jumlah unit + total gram
• Frekuensi: bulanan (tanggal 5)
• Sumber: sistem komputer IFRS atau buku ekspedisi

Perhitungan DDD praktis:

• DDD/100 PD = (Total DDD / Total Patient-Days) x 100
• Contoh: Ceftriaxon terpakai 450 gram; DDD WHO Ceftriaxon = 2g/hari; Total DDD = 225; Patient-days = 1.200; DDD/100 PD = (225/1.200) x 100 = 18,75

Kontribusi apoteker pada audit Gyssens:

• Identifikasi sampel RM dari database IFRS
• Verifikasi data obat dalam RM
• Penilaian komponen farmakologi (IIA, IIB, IIC)
• Identifikasi kategori IVB dan IVC (alternatif lebih murah/aman)
• Rekomendasi perbaikan pasca-audit

BAB 7

PANDUAN UNTUK LABORATORIUM MIKROBIOLOGI

7.1 Peran Sentral Laboratorium dalam PPRA

7.2 Standar Pra-analitik: Spesimen Berkualitas

Persyaratan umum:

• Waktu pengambilan: SEBELUM antibiotik pertama (kecuali gawat darurat)
• Teknik aseptik (ANTT) wajib
• Wadah steril, berpenutup rapat, berlabel
• Volume cukup (darah kultur: 8-10 mL per botol dewasa)
• Transportasi ≤2 jam (darah kultur: jangan simpan di kulkas)
• Informasi klinis lengkap di formulir

Kriteria spesimen layak:

Laboratorium BERHAK dan WAJIB menolak spesimen yang tidak memenuhi kriteria.

7.3 Alur Pemeriksaan Kultur dan Identifikasi

7.4 Uji Kepekaan Antimikroba (AST): Metode dan Interpretasi

Metode AST yang umum:

Interpretasi hasil AST: S, I, R

7.5 Pelaporan Hasil: Waktu, Format, dan Nilai Kritis

Target Turn-Around Time (TAT):

Pelaporan Selektif (Cascade Reporting):

• Isolat sensitif lini 1 → laporkan lini 1 saja
• Isolat resisten lini 1, sensitif lini 2 → laporkan lini 2
• Isolat MDR/XDR → laporkan semua antibiotik; tambahkan catatan “isolat MDR/XDR — laporkan ke Tim PPI dan Tim PRA”

Komunikasi Nilai Kritis MDRO:

1. DPJP pasien (via telepon — catat waktu, nama penerima)
2. Tim PPI/IPCN (untuk isolasi segera)
3. Tim PRA (untuk surveilans)
   JANGAN mengandalkan hanya sistem elektronik (LIS/HIS) untuk MDRO.

7.6 Penyusunan Antibiogram Lokal

Syarat data isolat (CLSI M39 + Kepdirjen 3610/2025):

• Minimal 30 isolat per spesies; jika <30: laporkan dengan catatan “data terbatas”
• First isolate per patient (hanya satu isolat pertama per spesies per pasien per periode)
• Sumber isolat: spesimen klinis rutin (bukan surveilans skrining)
• Periode analisis: minimal per tahun

Format laporan antibiogram:

• Header: nama RS, periode, tanggal laporan
• Ringkasan isolat: total isolat per spesies; persentase dari total
• Tabel utama: baris = spesies; kolom = antibiotik; isi = %S
• Stratifikasi: ICU vs non-ICU (jika memadai)
• Catatan MDRO: %MRSA, %ESBL, %CRAB, %CRE
• Rekomendasi: implikasi untuk terapi empirik; revisi PPAB

7.7 Surveilans MDRO dan Definisi Operasional

MDRO prioritas untuk surveilans:

7.8 Pengiriman Isolat MDRO ke Laboratorium Rujukan Nasional

Kriteria isolat yang wajib dikirim ke LRN:

• Klebsiella pneumoniae: resisten karbapenem; atau resisten sefalosporin spektrum luas; atau XDR/PDR
• Escherichia coli: resisten karbapenem; atau ESBL dengan resistensi tambahan; atau kolistin-resistant
• Pseudomonas aeruginosa: resisten ≥3 kelas; atau XDR; atau kolistin-resistant
• Acinetobacter baumannii: semua CRAB; atau PDR
• Isolat outbreak: dicurigai terkait wabah

Alur pengiriman:

1. Identifikasi dan verifikasi isolat — subkultur dari stok; pastikan kemurnian
2. Penyimpanan — dalam media transport yang sesuai (agar miring, Cryovial, Microbank)
3. Pengemasan 3 lapis — tabung → plastik biohazard → styrofoam + ice gel pack → kardus + label biohazard + UN3373
4. Formulir dan dokumentasi — formulir permintaan verifikasi + hasil AST RS
5. Pengiriman — via jasa berpendingin; estimasi <48 jam; catat nomor pelacak
6. Konfirmasi penerimaan — hubungi LRN; minta nomor registrasi

7.9 Kolaborasi dengan Tim PRA, PPI, dan DPJP

Peran laboratorium dalam FORKKIT:

• Presentasi kasus MDR — profil kepekaan, interpretasi AST
• Konsultasi hasil kultur yang sulit — kontaminasi vs infeksi nyata; nilai “I”
• Update pola resistensi lokal 3 patogen prioritas setiap triwulan
• Edukasi pengambilan spesimen

BAGIAN 3

PANDUAN KLINIS PRAKTIS

BAB 8

TERAPI EMPIRIK INFEKSI UMUM DI INDONESIA

8.1 Infeksi Saluran Napas

Bronkitis Akut

• Bronkitis akut hampir SELALU disebabkan virus. Antibiotik TIDAK diindikasikan.
• Tata laksana: simtomatik (parasetamol/ibuprofen, hidrasi, istirahat).
• Pertimbangkan antibiotik HANYA jika: demam >38°C + sputum purulen + CRP signifikan, dan pneumonia disingkirkan.

Faringitis dan Tonsilofaringitis Bakterial

Otitis Media Akut (OMA)

Sinusitis Bakterial Akut

Pneumonia Komunitas (CAP)

Stratifikasi dengan CURB-65: 1 poin untuk Confusion, Urea >7 mmol/L, RR ≥30, BP sistolik <90/diastolik ≤60, Age ≥65. Skor 0-1: rawat jalan; 2: rawat inap; ≥3: ICU.

Pneumonia Nosokomial (HAP/VAP)

8.2 Infeksi Saluran Kemih

ISK Bawah Tanpa Komplikasi (Sistitis Akut)

Pielonefritis Akut

ISK Terkait Kateter (CA-UTI)

8.3 Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak

Impetigo

Selulitis dan Erisipelas

Abses Kulit

• Terapi utama: Insisi dan Drainase (I&D). Antibiotik rutin TIDAK direkomendasikan.
• Abses + selulitis meluas >2 cm: I&D + Ko-trimoksazol 960 mg PO 2x ATAU Sefaleksin 500 mg PO 4x

Necrotizing Fasciitis — KEGAWATAN BEDAH

• Tanda: nyeri tidak proporsional, edema melampaui batas eritema, bula, krepitasi, toksisitas sistemik.
• LRINEC score ≥6 mendukung diagnosis.
• Tata laksana: Konsul/rujuk SEGERA ke Sp. Bedah; stabilisasi hemodinamik; antibiotik empirik: Meropenem 1-2 g IV 3x + Klindamisin 600 mg IV 3x.

8.4 Infeksi Intra-abdominal

Apendisitis Akut

Kolesistitis Akut

Peritonitis

8.5 Pendekatan Awal Sepsis (SSC 2026)

Definisi Sepsis-3:

• Sepsis: Disfungsi organ yang mengancam jiwa akibat disregulasi respons tubuh terhadap infeksi. Kriteria: perubahan total skor SOFA ≥2 poin yang disebabkan oleh infeksi.
• Syok Septik: Sepsis + kebutuhan vasopressor untuk MAP ≥65 mmHg, DAN laktat serum >2 mmol/L meskipun resusitasi cairan adekuat.

Hour-1 Bundle SSC 2026 — Lima tindakan kritis:

1. Ukur laktat serum — Jika >2 mmol/L: ukur ulang dalam 2-4 jam
2. Ambil kultur darah — 2 set SEBELUM antibiotik pertama; jangan tunda >45 menit
3. Berikan antibiotik — Syok septik/definite sepsis: ≤1 jam; Possible sepsis tanpa syok: ≤3 jam
4. Resusitasi cairan — 30 mL/kgBB kristaloid seimbang dalam 3 jam
5. Vasopresor — Norepinefrin lini pertama; MAP target ≥65 mmHg (60-65 mmHg untuk ≥65 tahun)

Terapi Empirik Sepsis Komunitas:

Terapi Empirik Sepsis Nosokomial:

8.6 De-eskalasi dan Durasi Terapi Minimum

De-eskalasi — langkah sistematis:

1. Review hasil kultur (hari ke-2 sampai ke-3)
2. Nilai respons klinis (demam, leukosit, CRP/PCT)
3. Identifikasi antibiotik optimal (paling sempit dengan status “S”)
4. Hentikan yang tidak perlu
5. Dokumentasikan dalam RM
6. Tindaklanjuti rekomendasi apoteker

Durasi Terapi Minimum:

8.7 Tabel Referensi Antibiotik dan AWaRe

BAB 9

PROFILAKSIS ANTIBIOTIK BEDAH

9.1 Dasar Ilmiah dan Prinsip PAB

PAB bertujuan menciptakan konsentrasi antibiotik yang adekuat di jaringan pada saat insisi pertama, sehingga membunuh atau menghambat mikroba sebelum mereka berkembang biak. PAB yang tepat mengurangi kejadian SSI sebesar 40-80% pada jenis operasi yang tepat.

KUNCI: Profilaksis ≠ Terapi.

• PAB mencegah kontaminasi bakteri SELAMA operasi menjadi infeksi klinis.
• PAB TIDAK perlu dilanjutkan setelah luka operasi tertutup dan drainase dilepas.
• Melanjutkan PAB >24 jam dengan alasan “berjaga-jaga” adalah penggunaan tidak tepat yang meningkatkan resistensi dan CDI tanpa manfaat.

9.2 Klasifikasi Luka Operasi dan Indikasi PAB

9.3 Empat Pilar PAB

Pilar 1 — Tepat Indikasi:

• Semua operasi kelas II dan III
• Operasi kelas I dengan implant prostetik atau faktor risiko tinggi

Pilar 2 — Tepat Pilihan Antibiotik:

• Cefazolin adalah pilihan untuk SEBAGIAN BESAR prosedur
• Hindari WATCH/RESERVE untuk profilaksis rutin

Pilar 3 — Tepat Waktu:

• 30-60 menit SEBELUM insisi (optimal)
• Vankomisin: 90-120 menit SEBELUM insisi (infus lambat)
• TIDAK BOLEH: >120 menit sebelum; atau setelah insisi

Pilar 4 — Tepat Durasi:

• STOP dalam 24 jam pascaoperasi
• Satu-satunya pengecualian: operasi kardiotoraks (maksimal 48 jam)

9.4 Dosis dan Re-dosing Intraoperatif

Dosis Cefazolin berdasarkan berat badan:

• <80 kg: 1 g IV
• 80-120 kg: 2 g IV
• >120 kg: 3 g IV
• Anak: 30-50 mg/kg IV (maks 2 g)

Re-dosing intraoperatif:

• Cefazolin: setiap 3-4 jam
• Klindamisin: setiap 6 jam
• Vankomisin: jarang perlu re-dose dalam 1 operasi
• Perdarahan >1.500 mL: berikan dosis ulang segera

9.5 Rekomendasi PAB per Prosedur Bedah

9.6 Kondisi Khusus

Alergi Penisilin:

• Anafilaksis → Klindamisin 900 mg IV + Gentamisin 5 mg/kg IV
• Ruam makulo-papular → Cefazolin UMUMNYA AMAN (risiko silang <0,5%)
• Tidak ingat → Cefazolin dapat diberikan dengan monitoring

Obesitas (BMI ≥35):

• Dosis Cefazolin: BB >120 kg → 3 g IV
• Re-dosing lebih sering dipertimbangkan (interval 3-4 jam)

Sectio Caesarea: Cefazolin pre-incision (bukan setelah clamping tali pusat)

• BB 80-120 kg: 2 g IV; BB >120 kg: 3 g IV

Kolonisasi MRSA:

• Dekolonisasi: Mupirocin salep nasal 2x/hari 5 hari + mandi klorheksidin 4% 5 hari
• Tambahkan Vankomisin 1-1,5 g IV pada PAB (infus 90-120 menit)

9.7 Automatic Stop Order (ASO) untuk PAB

ASO adalah mekanisme yang secara otomatis menghentikan antibiotik profilaksis dalam 24 jam pasca-operasi, kecuali ada order eksplisit untuk melanjutkan.

Komponen ASO yang efektif:

1. Form ASO terintegrasi dalam lembar order pre-operasi
2. Edukasi dokter dan perawat
3. Peran apoteker klinis: monitor dan notifikasi
4. Peran perawat bangsal: identifikasi dan konfirmasi
5. Prosedur jika ada indikasi melanjutkan: WAJIB menulis “Lanjutkan sebagai terapi karena [indikasi]”

9.8 Audit Kepatuhan PAB (K1-K4)

K4 adalah indikator paling sering bermasalah — solusi: form ASO terintegrasi.

9.9 Peran Tim dalam Kepatuhan PAB

BAB 10

MANAJEMEN SEPSIS DAN PGA

10.1 Definisi Sepsis-3 dan Syok Septik

Sepsis = Disfungsi organ yang mengancam jiwa akibat respons host yang tidak terregulasi terhadap infeksi. Kriteria: kecurigaan infeksi + peningkatan SOFA score ≥2 poin dari baseline.

Syok Septik = Subset sepsis dengan disfungsi sirkulator dan metabolisme seluler berat. Kriteria: kebutuhan vasopresor untuk MAP ≥65 mmHg, DAN laktat serum >2 mmol/L, meskipun volume adekuat.

PENTING: Demam BUKAN syarat sepsis — sepsis bisa presentasi dengan hipotermia.

10.2 Mengenali Sepsis: qSOFA dan SOFA

qSOFA (Skrining Awal) — 3 parameter, masing-masing 1 poin:

1. Frekuensi napas ≥22 kali/menit
2. Perubahan status mental (GCS <15)
3. TD sistolik ≤100 mmHg

Skor ≥2: Pertimbangkan sepsis — evaluasi SOFA lengkap segera.

SOFA Score — Konfirmasi Diagnosis Sepsis:

10.3 Hour-1 Bundle SSC 2026

Lima tindakan kritis yang harus dilakukan BERSAMAAN:

URUTAN YANG BENAR: Laktat serum → Kultur darah → Antibiotik → Cairan (jika perlu) → Vasopresor (jika perlu)

10.4 Antibiotik dalam Sepsis: Waktu dan Pilihan Empirik

Stratifikasi Waktu Pemberian (SSC 2026):

Terapi Empirik Sepsis Komunitas:

Terapi Empirik Sepsis Nosokomial:

10.5 Source Control: Pilar yang Sering Diabaikan

Antibiotik tidak bisa menggantikan source control. Jika ada fokus infeksi yang terlindungi — abses yang belum didrainase, kateter terinfeksi yang belum dicabut, jaringan nekrotik yang belum didebridement — antibiotik tidak akan mampu mencapai konsentrasi efektif di lokasi tersebut.

10.6 De-eskalasi dalam Sepsis

De-eskalasi saat Tidak Ada Hasil Kultur:

10.7 Biomarker untuk Panduan Antibiotik

Prokalsitonin (PCT):

Panduan PCT Serial:

• Ukur: baseline, hari ke-3, ke-5, ke-7
• Pertimbangkan PENGHENTIAN jika: PCT turun ≥80% dari puncak, ATAU PCT absolut <0,5 ng/mL, DAN kondisi klinis membaik

Laktat: Panduan Resusitasi dan Prognosis:

10.8 Durasi Terapi pada Sepsis

Target Durasi SSC 2026: Untuk sebagian besar pasien sepsis/syok septik yang menunjukkan perbaikan klinis adekuat, berikan antibiotik selama 7 HARI ATAU KURANG.

Antibiotic Timeout Harian:

1. Apakah antibiotik masih diindikasikan?
2. Apakah pilihan sudah sesempit mungkin?
3. Kapan rencana penghentian?

10.9 Populasi Khusus

Pasien Geriatri (≥65 tahun):

• Presentasi atipikal: sepsis sering tanpa demam — hipotermia, delirium akut, penurunan status fungsional
• Target MAP: 60-65 mmHg (SSC 2026) — risiko overcorrection lebih tinggi
• Penyesuaian dosis: hitung CrCl dengan Cockcroft-Gault
• Risiko CDI lebih tinggi

Pasien Immunocompromised:

• Neutropenia febrile: antibiotik empirik harus mencakup Pseudomonas (piperasilin-tazobaktam atau cefepim atau karbapenem)
• Antijamur empirik: pertimbangkan jika neutropenia >7 hari, terapi AB spektrum luas berkepanjangan, kolonisasi Candida multi-site

Sepsis Neonatus:

• Early-onset (<72 jam): Ampisilin IV + Gentamisin IV
• Late-onset (≥72 jam): Kloksasilin IV + Gentamisin IV (atau Cefotaksim jika Gram-negatif dominan)
• Volume cairan: 10-20 mL/kg (bukan 30 mL/kg)
• Tanda sepsis neonatus: temperature instability, takikardia, takipnea, hipoglikemia, tangis lemah, refleks menghisap buruk, petekie

10.10 Integrasi PGA dalam Manajemen Sepsis

Peran Masing-masing Profesi:

BAB 11

AUTOMATIC STOP ORDER (ASO)

11.1 Definisi dan Dasar Ilmiah ASO

Automatic Stop Order (ASO) adalah mekanisme sistemik yang menetapkan batas waktu otomatis bagi suatu terapi antibiotik, sehingga terapi tersebut akan dihentikan secara default pada waktu yang telah ditentukan, kecuali ada keputusan eksplisit dan terdokumentasi dari DPJP untuk memperpanjangnya.

KUNCI: ASO membalik logika default klinis: dari “antibiotik berlanjut sampai ada yang menghentikannya” menjadi “antibiotik berhenti sampai ada yang secara aktif memutuskan untuk melanjutkannya”.

Dasar Ilmiah:

• Edukasi semata terbukti memiliki efek terbatas dan tidak persisten
• Intervensi yang mengubah default sistem (seperti ASO) menghasilkan perubahan perilaku yang lebih besar dan lebih bertahan lama
• IDSA/SHEA Guidelines 2016 merekomendasikan ASO sebagai intervensi struktural inti

11.2 Jenis ASO

ASO Profilaksis Bedah (Hard-Stop):

• Durasi default: 24 jam pascaoperasi (kardiotoraks: maksimal 48 jam)
• Trigger: otomatis pada jam ke-24
• Perpanjangan: hanya jika ada bukti infeksi aktif terdokumentasi

ASO Terapi Empirik (Soft-Stop — Trigger Evaluasi):

ASO WATCH/RESERVE:

• Evaluasi wajib hari ke-3, ke-5, ke-7
• Farmasi menahan dispensasi lanjutan jika tidak ada dokumentasi evaluasi

11.3 Desain Penerapan ASO yang Efektif

Prinsip Desain: Integrasi, Bukan Tambahan

Lima Komponen Wajib Desain ASO:

1. Trigger yang jelas (kapan tepatnya evaluasi/penghentian terjadi)
2. Penanggung jawab eksekusi
3. Kriteria perpanjangan
4. Mekanisme penegakan (hard vs soft stop)
5. Jalur eskalasi jika tidak merespons

11.4 Tantangan Implementasi dan Strategi Mitigasi

11.5 Evaluasi dan Indikator Kepatuhan ASO

Interpretasi Data:

• Antibiotik berlanjut tanpa dokumentasi → Kegagalan sistem ASO
• Antibiotik berlanjut DENGAN dokumentasi dan justifikasi → Keputusan klinis valid
• Antibiotik dihentikan tepat waktu → Kepatuhan ASO baik

11.6 Pendekatan Perbaikan Proses Berkesinambungan (PDCA)

Siklus PDCA untuk ASO:

Analisis 5 Mengapa (Contoh):

• Mengapa kepatuhan evaluasi hari ke-3 hanya 30%? → Apoteker tidak ward round
• Mengapa tidak ward round? → Beban kasus terlalu tinggi
• Mengapa beban terlalu tinggi? → Hanya satu apoteker untuk tiga bangsal
• Mengapa hanya satu apoteker? → Alokasi SDM belum direvisi
• Akar masalah: kapasitas SDM, bukan motivasi staf
• Solusi: realokasi SDM atau prioritisasi kasus

BAB 12

PILOT PROJECT PAF DI ICU

12.1 Mengapa ICU Strategis untuk PAF

ICU menampung pasien dengan kondisi paling kritis — sepsis, syok septik, gagal organ multipel. Paradoks ICU: urgensi klinis vs tekanan resistensi.

Karakteristik ICU:

• Tingkat keparahan tertinggi → AB spektrum luas menjadi default
• Prosedur invasif (CVC, ventilator, kateter) → risiko HAI tinggi
• Populasi immunocompromised → ambang pemberian AB lebih rendah
• Durasi rawat lebih panjang → eksposur AB kumulatif lebih besar

Mengapa “Pilot” — Bukan Implementasi Penuh:

• Skala terbatas memungkinkan perhatian intensif
• Iterasi cepat terhadap hambatan
• Bukti konkret (data before-after) untuk meyakinkan manajemen

12.2 Dasar Organisasi dan Komitmen Manajemen

Komitmen yang diperlukan dari Direktur:

1. SK penetapan pilot project ICU
2. Alokasi waktu terproteksi bagi apoteker klinis
3. Akses ke fasilitas (komputer dengan akses EMR, ruang diskusi)
4. Komitmen review hasil pilot

Tim Multidisiplin Minimal:

12.3 Persiapan Teknis dan Regulasi Lokal

Penetapan Target Antimikroba Awal:

• Prioritas: kategori RESERVE (meropenem, linezolid, kolistin, vankomisin)
• Atau antibiotik dengan volume konsumsi tertinggi
• Atau antibiotik dengan riwayat penggunaan tidak tepat

PPK dan PPAB Khusus ICU:

• Sepsis dan syok septik
• VAP (Ventilator-Associated Pneumonia)
• CA-UTI (ISK terkait kateter)
• CLABSI (Infeksi aliran darah terkait kateter)

Antibiogram Spesifik ICU: Pola kuman di ICU berbeda dari bangsal umum. Gunakan antibiogram terpisah untuk ICU jika volume isolat memadai (≥30 isolat per spesies).

12.4 Alur Pelaksanaan PAF: Handshake Stewardship

Handshake Stewardship — komunikasi tatap muka langsung antara tim PGA dan DPJP saat visite/ronde multidisiplin.

Struktur Praktis:

1. Jadwal terintegrasi — Apoteker bergabung dalam visite ICU (harian kerja, minimal 3x/minggu)
2. Persiapan sebelum visite — Review data pasien (terapi aktif, hasil kultur, fungsi organ)
3. Penyampaian temuan saat ronde — Singkat, langsung, berbasis data
4. Diskusi dan klarifikasi — DPJP diberi kesempatan menjelaskan pertimbangan klinis
5. Dokumentasi keputusan — Dalam catatan terintegrasi RM
6. Follow-up — Pantau implementasi pada visite berikutnya

KUNCI: Gunakan bahasa kolaboratif, bukan instruktif. “Bagaimana menurut dr. [Nama] tentang kemungkinan beralih ke antibiotik yang lebih sempit berdasarkan hasil kultur ini?”

12.5 Antibiotic Timeout Hari ke-3

Tiga keputusan dalam antibiotic timeout:

Peran Biomarker dalam Timeout:

• Penurunan PCT ≥80% dari puncak → mendukung de-eskalasi/hentikan
• PCT <0,5 ng/mL + klinis membaik → mendukung hentikan
• PCT tidak turun/meningkat → evaluasi source control

12.6 ASO di ICU

ASO untuk Antibiotik Empirik Awal:

12.7 Dukungan Sistem Informasi dan Diagnostik

Pemanfaatan EMR (jika tersedia):

• Notifikasi otomatis hari ke-3 ke apoteker dan DPJP
• Dashboard antibiotik aktif per unit
• Flag otomatis untuk WATCH/RESERVE
• Integrasi hasil lab real-time

Jika EMR belum tersedia: Papan pasien fisik dengan kolom “AB mulai” dan “evaluasi wajib”; spreadsheet bersama yang diperbarui setiap shift.

Diagnostic Stewardship:

• Turn-around time kultur ≤3 hari dari penerimaan spesimen
• Laporan pendahuluan (Gram stain) dalam 1-2 jam
• Komunikasi nilai kritis MDRO via telepon langsung

12.8 Evaluasi dan Indikator Keberhasilan

Kerangka Evaluasi Before-After:

Target Indikator Periode Pilot (3-6 bulan):

• Acceptance rate rekomendasi PAF: ≥70%
• Antibiotic timeout dilaksanakan tepat waktu: ≥80%
• De-eskalasi berhasil dalam 72 jam: ≥50%
• Proporsi konsumsi ACCESS (ICU): Peningkatan minimal 15 poin persentase
• Gyssens Kategori 0 (ICU): Peningkatan minimal 15-20 poin persentase

Komunikasi Hasil Pilot ke Manajemen: Sertakan testimoni champion ICU. Ketika intensivis senior menyatakan program PAF membantu, bukan menghalangi, pekerjaan klinisnya — ini bukti sosial yang jauh lebih meyakinkan dari angka statistik semata.

BAGIAN 4

MANAJEMEN DAN SURVEILANS

BAB 13

MANAJERIAL PPRA

13.1 Membangun Argumen Bisnis PPRA

Dimensi Bisnis PPRA:

Template Presentasi ke Direktur (5-10 menit):

1. Situasi saat ini (2 menit): Data KPI terkini; gap dengan target
2. Dampak bisnis (2 menit): Estimasi biaya SSI, hari rawat, biaya AB WATCH
3. Solusi yang diminta (3 menit): Spesifik dan realistis
4. Target dan timeline (2 menit): KPI SMART dalam 6-12 bulan
5. Dukungan yang diminta: SK Direktur, alokasi waktu, akses data

13.2 Perencanaan Program Kerja yang Efektif

Lima Komponen Wajib Program Kerja PPRA:

KPI SMART:

13.3 Kepemimpinan dan Koordinasi Tim PRA

Pola Koordinasi Lintas Komite:

Mengelola Resistensi dari DPJP:

• Feedback individual konstruktif dan konfidensial
• Data agregat positif di forum
• Libatkan champion dokter
• Framing rekomendasi, bukan perintah
• Sertakan dalam penilaian kinerja DPJP

13.4 Manajemen Data dan Dashboard KPI

Alur Pengumpulan Data PPRA:

Dashboard KPI Traffic Light:

13.5 Siklus PDCA dalam Manajemen Program

Analisis Akar Masalah (5 Mengaya — Contoh):

• Masalah: K4 ASO = 10% (target 75%)
• Mengapa K4 rendah? → AB tidak dihentikan 24 jam
• Mengapa tidak dihentikan? → Tidak ada perintah stop
• Mengapa tidak ada perintah? → Dokter tidak menulis stop order
• Mengapa dokter tidak menulis? → Tidak ada form ASO di order pra-op
• Mengapa tidak ada form? → Form ASO belum pernah dibuat
• Solusi: Buat form ASO terintegrasi dalam lembar order pra-op

13.6 Komunikasi dan Manajemen Perubahan Budaya

Komunikasi ke Berbagai Pemangku Kepentingan:

Strategi Membangun Budaya Sadar AMR:

• Tahap 1 (Tidak sadar): Data audit individual; framing positif
• Tahap 2 (Sadar tapi tidak berubah): Tunjukkan dampak konkret
• Tahap 3 (Berubah): Dukung dan apresiasi; beri kemudahan akses
• Tahap 4 (Mempertahankan): Libatkan sebagai champion

13.7 Pengembangan Kompetensi Tim PRA

Strategi Pengembangan dengan Biaya Minimal:

13.8 Sustainabilitas dan Benchmarking

Ancaman Sustainabilitas dan Mitigasi:

Integrasi PPRA dengan PMKP:

• Masukkan minimal 2 KPI PPRA ke dashboard mutu RS
• Laporan PPRA dalam rapat Komite Mutu bulanan/triwulanan
• CAPA PPRA masuk ke sistem CAPA RS
• Sertakan PPRA dalam akreditasi rutin

Benchmarking:

• Data SIRS Online Kemenkes → DDD/100 PD; proporsi AWaRe
• Stranas AMR 2025-2029 → Target nasional
• Forum PERDALIN/KARS → Praktik terbaik RS lain
• WHO AMC Data → Benchmark global

BAB 14

PENGUKURAN KONSUMSI ANTIBIOTIK (DDD DAN AWaRe)

14.1 Mengapa Mengukur Konsumsi Antibiotik?

Sebelum bisa memperbaiki penggunaan antibiotik, kita perlu MENGUKUR: seberapa banyak? Jenis apa yang dominan? Apakah proporsi ACCESS sudah mencukupi? Apakah ada tren penggunaan karbapenem yang mengkhawatirkan?

Yang Tidak Bisa Dilakukan Tanpa Data DDD:

• Analisis tren konsumsi setiap triwulan
• Stratifikasi per unit (ICU vs bangsal umum)
• Hitung % ACCESS dan bandingkan dengan target nasional ≥60%
• Lapor ke SIRS Online (kewajiban hukum)
• Benchmark dengan RS lain

Target Nasional dan Regulasi:

14.2 Konsep DDD dan ATC WHO

DDD (Defined Daily Dose) = dosis pemeliharaan rata-rata per hari untuk INDIKASI UTAMA pada ORANG DEWASA dengan BB 70 kg, ditetapkan oleh WHO.

KUNCI: DDD adalah UNIT PENGUKURAN, bukan dosis terapi yang harus diberikan.

Contoh: DDD amoksisilin oral = 1 gram/hari. Pasien mendapat amoksisilin 500mg 3x sehari selama 5 hari → (0,5g x 3 x 5) / 1g = 7,5 DDD.

Klasifikasi ATC WHO:

Referensi ATC/DDD: whocc.no/atc_ddd_index/

14.3 Menghitung Jumlah DDD dan DDD/100 Patient-Days

Rumus Dasar:

Jumlah DDD = Total gram antibiotik / Nilai DDD WHO (gram)

Dari Data IFRS (Kemasan):

Jumlah DDD = (Jumlah kemasan x Unit/kemasan x Gram/unit) / Nilai DDD WHO

Contoh:

• Amoksisilin 500mg kapsul, 240 strip @10 kapsul → Total gram = 240x10x0,5 = 1.200g
• DDD WHO Amoksisilin oral = 1g → Jumlah DDD = 1.200/1 = 1.200 DDD

DDD/100 Patient-Days (Rawat Inap):

DDD/100 PD = (Total DDD / Total Patient-Days) x 100

Contoh Lengkap:

Menghitung Proporsi AWaRe (Patient-days = 8.500):

• ACCESS: 8.800 / 12.440 = 70,7% (Target ≥60% — TERCAPAI)
• WATCH: 3.440 / 12.440 = 27,7% (Target <40% — TERCAPAI)
• RESERVE: 200 / 12.440 = 1,6% (Minimal mungkin — BAIK)

14.4 Pengumpulan Data dari IFRS

14.5 Pelaporan SIRS Online (RL 3.19.3 dan RL 3.19.4)

Deadline:

• Triwulan I (Jan-Mar): 15 April
• Triwulan II (Apr-Jun): 15 Juli
• Triwulan III (Jul-Sep): 15 Oktober
• Triwulan IV (Okt-Des): 15 Januari

Variabel RL 3.19.3 (Konsumsi AB):

• Periode pengambilan data
• Jenis perawatan (rawat jalan/rawat inap)
• Area (KSM/Instalasi/Ruangan)
• Kode ATC (7 karakter)
• Nama antibiotik + rute
• Jumlah DDD antibiotik
• Jumlah patient-days rawat inap
• Total DDD/100 hari rawat

RL 3.19.4 (Pola Resistensi):

• Jenis kuman
• Nama antibiotik yang diuji
• Jumlah isolat sensitif/intermediet/resisten

Setiap antibiotik yang berbeda rute (oral vs parenteral) harus dalam BARIS TERPISAH.

14.6 Interpretasi dan Analisis Tren Konsumsi

Cara Membaca DDD/100 PD:

• Ceftriaxon 15,88 DDD/100 PD → setiap 100 hari rawat, ada 15,88 dosis standar ceftriaxon yang digunakan → sekitar 1 dari 6-7 pasien mendapat ceftriaxon.

14.7 Workbook Excel untuk Otomatisasi

Struktur Sheet yang Direkomendasikan:

Formula Excel Kunci:

• Cari DDD: =VLOOKUP(A2&B2, REF_DDD!$A:$C, 3, FALSE)
• Total gram: =C2*D2*E2
• Jumlah DDD: =F2/G2
• DDD/100 PD: =SUMIF(tabel[Kategori],"ACCESS",tabel[DDD]) / patient_days * 100
• Proporsi AWaRe: =H2/TOTAL_DDD*100

BAB 15

PPRA UNTUK RS TIPE C DAN D

15.1 Karakteristik dan Keterbatasan RS Tipe C/D

Keterbatasan dan Solusi:

Prinsip “High-Impact, Low-Cost” untuk RS Tipe C/D:
STARKES 2024 mengakui keterbatasan RS: “Pelaksanaan PPRA dapat dimulai dengan menjalankan proyek percontohan di salah satu ruang rawat inap pada periode waktu tertentu dan dilakukan monitoring evaluasi sesuai kemampuan rumah sakit.”

15.2 Tata Kelola Tim PRA

Komposisi Ideal Tim PRA untuk RS Tipe C/D:

Untuk RS tipe C/D tanpa Sp. PI, Ketua Tim PRA boleh dijabat oleh dokter umum atau spesialis klinis lain yang telah mendapat pelatihan PPRA resmi dari Kemenkes/PERDALIN.

15.3 Elemen Penilaian Prognas 6 dan 6.1

Prognas 6 (50 poin):

Prognas 6.1 (50 poin):

Total 100 poin; nilai <75 = Rekomendasi Mayor.

15.4 Surveilans Penggunaan Antimikroba

Surveilans Kuantitatif (DDD/100 PD):

• Langkah: kumpulkan data IFRS → cari DDD WHO → hitung total DDD → hitung patient-days → hitung DDD/100 PD → analisis AWaRe

Surveilans Kualitatif: Audit Gyssens:

15.5 Surveilans Resistensi dan Antibiogram Lokal

MDRO Prioritas: MRSA, ESBL (E. coli, K. pneumoniae), CRAB, CRKP, MDR-TB

Antibiogram Lokal:

• Minimal 30 isolat per spesies; jika <30: laporkan “data terbatas”
• First isolate per patient
• Sumber: spesimen klinis rutin
• Format: nama RS, periode, ringkasan isolat, tabel %S per antibiotik
• Frekuensi: minimal 1x/tahun

RS tipe C/D tanpa lab in-house:

• MoU dengan lab rujukan + minta data isolat RS
• Akumulasi data 6-12 bulan
• Adanya MoU + laporan data isolat sudah cukup untuk EP Prognas 6.1.1e

15.6 FORKKIT: Forum Kajian Kasus Infeksi Terintegrasi

Format Pelaksanaan:

• Frekuensi: minimal 1x/bulan
• Durasi: 45-90 menit
• Peserta: Tim PRA, DPJP kasus, apoteker, perawat
• Kasus: 2-3 per sesi (prioritas: Gyssens non-0, MDR, stop order bermasalah)

Agenda Standar:

1. Laporan singkat KPI bulan (10 menit)
2. Kajian kasus infeksi (30-45 menit)
3. Diskusi multidisiplin (15-20 menit)
4. Rekomendasi dan tindak lanjut (5-10 menit)

Dokumentasi yang Diminta Surveyor:

1. SPO FORKKIT
2. Notulen minimal 3 bulan terakhir (tanggal, peserta, kasus, rekomendasi, tindak lanjut)
3. Daftar hadir ditandatangani
4. Bukti follow-up rekomendasi

15.7 Pelaporan SIRS Online

Deadline: 15 April, 15 Juli, 15 Oktober, 15 Januari

RL 3.19.3 (Konsumsi AB): Nama AB, kode ATC, jumlah DDD, patient-days
RL 3.19.4 (Pola Resistensi): Jenis kuman, nama AB, jumlah isolat S/I/R

Langkah:

1. Siapkan data (DDD dari IFRS; isolat dari lab)
2. Login SIRS Online
3. Input RL 3.19.3 dan RL 3.19.4
4. Simpan screenshot konfirmasi submission sebagai bukti

15.8 Indikator Kinerja dan Tips Mengatasi Keterbatasan

KPI PPRA:

Tips Mengatasi Keterbatasan SDM:

• Tetapkan jadwal kerja PPRA dalam job description (4 jam/minggu)
• Gunakan sampling (20-30 RM per triwulan dari 1 bangsal pilot)
• Buat workbook Excel semi-otomatis
• Buat MoU formal dengan lab rujukan
• Gunakan feedback individual bersifat konstruktif dan rahasia
• Kuantifikasikan cost-savings untuk proposal anggaran

15.9 Checklist Kesiapan Survei Akreditasi

Dokumen Regulasi (R):

• [ ] SK Direktur Penyelenggaraan PPRA
• [ ] SK Direktur Pembentukan Tim PRA (uraian tugas, tanggung jawab)
• [ ] Program Kerja PPRA (5 komponen, KPI, jadwal)
• [ ] Panduan Penggunaan Antimikroba (PPAB)
• [ ] SPO Audit Gyssens
• [ ] SPO Surveilans DDD
• [ ] SPO Profilaksis Bedah + ASO
• [ ] SPO FORKKIT
• [ ] SPO De-eskalasi dan IVOST

Dokumen Bukti Pelaksanaan (D):

• [ ] Laporan Triwulanan PPRA (minimal 2 terakhir)
• [ ] Notulen FORKKIT minimal 3 bulan terakhir
• [ ] Daftar Hadir FORKKIT minimal 3 bulan terakhir
• [ ] Notulen Rapat Tim PRA minimal 3 bulan terakhir
• [ ] Daftar Hadir + Materi IHT PPRA minimal 1 kali
• [ ] Formulir Edukasi Pasien / Leaflet AMR
• [ ] Data/Laporan Audit Gyssens minimal 1 triwulan
• [ ] Data/Laporan DDD/100 PD minimal 1 triwulan
• [ ] Data/Laporan Kepatuhan Profilaksis Bedah (K1-K4)
• [ ] Antibiogram Lokal atau MoU dengan lab rujukan
• [ ] Bukti Pelaporan SIRS Online (screenshot per triwulan)
• [ ] Bukti feedback ke DPJP
• [ ] Bukti tindak lanjut rekomendasi FORKKIT

BAGIAN 5

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

BAB 16

PANDUAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA

16.1 Apa itu AMR dan Mengapa Anda Perlu Tahu

Resistensi antimikroba (AMR) terjadi ketika bakteri menjadi “kebal” terhadap antibiotik yang seharusnya membunuhnya. Ini bukan skenario fiksi ilmiah — ini sudah terjadi di berbagai rumah sakit di Indonesia dan di seluruh dunia setiap harinya.

Fakta:

• Bakteri yang kebal antibiotik membunuh lebih dari 1,27 juta orang per tahun di seluruh dunia.
• Di Indonesia, sekitar 80% antibiotik dikonsumsi di luar rumah sakit — oleh masyarakat umum.
• Sifat penggunaan antibiotik kita hari ini menentukan apakah bakteri resisten makin banyak atau bisa dikendalikan untuk anak dan cucu kita.

Peran Anda:

• Tidak meminta antibiotik untuk flu
• Menghabiskan antibiotik yang diresepkan dokter
• Tidak membeli antibiotik tanpa resep
• Mencuci tangan dengan benar
• Mengedukasi keluarga tentang antibiotik

16.2 Antibiotik Bukan Obat Semua Penyakit (Virus vs Bakteri)

PENTING: Antibiotik HANYA bekerja untuk infeksi bakteri. Antibiotik sama sekali tidak bekerja untuk infeksi virus — dan sebagian besar infeksi sehari-hari disebabkan virus.

Mengapa Minum Antibiotik untuk Flu Berbahaya?

1. Efek samping nyata — Antibiotik bisa menyebabkan diare, mual, ruam kulit, hingga reaksi alergi serius.
2. Membunuh bakteri baik — Saluran cerna Anda dipenuhi bakteri baik yang membantu pencernaan dan kekebalan tubuh.
3. Membantu bakteri di tubuh Anda menjadi resisten — Antibiotik memapar bakteri lain di tubuh Anda, memberi mereka kesempatan untuk “berlatih” menjadi kebal.

16.3 Flu dan Batuk Pilek: Tidak Perlu Antibiotik

Flu biasa (batuk, pilek, bersin, tenggorokan gatal) disebabkan oleh ratusan jenis virus. Sistem imun tubuh Anda dirancang untuk melawan virus ini — dan dalam 7-10 hari, hampir semua orang dengan flu biasa akan sembuh sendiri, dengan atau tanpa obat.

Jika flu Anda tidak membaik dalam 7-10 hari, atau jika muncul:

• Demam tinggi (>39°C) yang tidak turun
• Sesak napas atau nyeri dada
• Dahak kuning-hijau pekat disertai demam tinggi
• Gejala memburuk tiba-tiba setelah sempat membaik

→ Saat itulah Anda perlu ke dokter. Mungkin ada infeksi bakteri sekunder yang butuh antibiotik. Tapi keputusan itu harus dibuat dokter, bukan Anda sendiri.

16.4 Cara Minum Antibiotik yang Benar

Lima Aturan Emas Antibiotik:

1. Minum HANYA jika diresepkan dokter untuk kondisi yang tepat.
2. Minum sesuai dosis dan frekuensi yang ditentukan dokter.
3. HABISKAN — meskipun sudah merasa lebih baik sebelum obat habis.
4. Jangan berikan ke orang lain atau simpan untuk digunakan sendiri lain kali.
5. Kembali ke dokter jika tidak membaik dalam 48-72 jam atau kondisi memburuk.

Mengapa Harus Dihabiskan?

Bayangkan Anda memberantas hama tikus. Tikus yang lemah mati duluan — Anda merasa sudah berhasil. Tapi tikus yang lebih kuat masih hidup. Jika Anda berhenti sebelum semua mati, tikus yang selamat adalah yang paling tahan — dan mereka berkembang biak menghasilkan keturunan yang jauh lebih tahan.

Hal yang sama terjadi pada bakteri. Bakteri yang lemah mati duluan — itulah mengapa Anda merasa lebih baik setelah 2-3 hari. Tapi bakteri yang lebih kuat masih hidup. Jika Anda berhenti minum antibiotik terlalu awal, bakteri-bakteri yang tersisa itu adalah yang paling resisten — dan mereka bisa berkembang biak kembali dan menyebabkan infeksi yang lebih sulit diobati.

Aturan Waktu Minum:

• Boleh diminum sebelum/sesudah makan — tergantung antibiotiknya. Amoksisilin boleh; eritromisin sebaiknya sesudah makan.
• Jika lupa satu dosis — minum sesegera mungkin kecuali sudah mendekati dosis berikutnya. Jika sudah mendekati, lewati saja. JANGAN mengambil 2 dosis sekaligus.
• Boleh diminum bersama susu? — Beberapa antibiotik (tetrasiklin, ciprofloxacin) tidak boleh diminum bersamaan dengan susu. Tanyakan ke dokter/apoteker.
• Boleh minum alkohol? — Sebaiknya hindari. Metronidazol khususnya sangat berbahaya dikombinasikan dengan alkohol.

Efek Samping yang Perlu Diketahui:

16.5 Bahaya Membeli Antibiotik Tanpa Resep

Di Indonesia, antibiotik seharusnya hanya tersedia dengan resep dokter berdasarkan Permenkes No. 28 Tahun 2021. Namun kenyataannya, antibiotik masih sering dijual bebas di apotek.

Mengapa membeli antibiotik tanpa resep sangat berbahaya:

• Anda tidak tahu apakah infeksi Anda disebabkan bakteri atau virus.
• Anda tidak tahu antibiotik mana yang tepat untuk infeksi Anda.
• Anda tidak tahu dosis yang benar untuk berat badan dan kondisi Anda.
• Anda tidak tahu apakah ada kontraindikasi (kondisi medis yang membuat obat berbahaya untuk Anda).
• Anda mungkin minum antibiotik yang tidak diperlukan, mempercepat resistensi.
• Gejala yang tampak “biasa” kadang adalah tanda penyakit serius yang memerlukan evaluasi dokter.

Skenario Nyata Bahaya Swamedikasi:

16.6 Jika Dokter Tidak Memberi Antibiotik

Dokter yang tidak meresepkan antibiotik untuk infeksi virus BUKAN karena kurang perhatian atau kurang serius. Justru sebaliknya — dokter itu sedang melindungi kesehatan Anda secara jangka panjang dan bertindak sesuai dengan standar medis terkini.

Dokter yang baik:

• Menilai apakah infeksi Anda benar-benar memerlukan antibiotik
• Menjelaskan mengapa antibiotik tidak diperlukan jika memang begitu
• Meresepkan antibiotik HANYA ketika memang ada indikasi klinis yang jelas
• Memilih antibiotik yang paling sempit spektrumnya yang masih efektif

Meminta antibiotik kepada dokter yang sudah menjelaskan bahwa obat itu tidak diperlukan sama dengan meminta dokter untuk melakukan sesuatu yang tidak baik untuk Anda.

16.7 Panduan Antibiotik untuk Anak

Yang Perlu Dipahami Orang Tua:

Tanda yang HARUS membuat Anda segera membawa anak ke dokter atau UGD:

• Sesak napas atau napas sangat cepat
• Tidak mau minum sama sekali (risiko dehidrasi)
• Tidak bisa dibangunkan atau sangat lemas
• Kejang
• Ruam bintik-bintik merah seperti perdarahan di bawah kulit (petekie)
• Kaku leher pada bayi atau anak
• Ubun-ubun menonjol pada bayi

16.8 Mencegah Infeksi Lebih Baik dari Mengobati

Cara Mencegah Infeksi:

16.9 Kapan Harus Segera ke Dokter

16.10 AMR dan Masa Depan Anak Cucu Kita

Bayangkan Dunia Tanpa Antibiotik yang Efektif:

• Operasi sederhana seperti usus buntu menjadi sangat berisiko
• Kemoterapi menjadi jauh lebih berbahaya
• Bayi prematur menghadapi risiko kematian jauh lebih tinggi
• Infeksi saluran kemih sederhana bisa berkembang menjadi sepsis mematikan

Ini bukan skenario jauh di masa depan — ini sudah terjadi secara bertahap, sekarang.

Peran Anda dalam Melawan AMR:

AMR bukan hanya masalah dokter dan rumah sakit. AMR adalah masalah kita semua — dan solusinya memerlukan partisipasi kita semua.

LAMPIRAN

LAMPIRAN A: TABEL DDD WHO UNTUK ANTIBIOTIK UMUM

LAMPIRAN B: FORMAT ANTIBIOGRAM

LAMPIRAN C: CHECKLIST KESIAPAN SURVEI KARS

Dokumen Regulasi (R):

• [ ] SK Direktur Penyelenggaraan PPRA
• [ ] SK Direktur Pembentukan Tim PRA (uraian tugas, tanggung jawab)
• [ ] Program Kerja PPRA (5 komponen, KPI, jadwal)
• [ ] Panduan Penggunaan Antimikroba (PPAB)
• [ ] SPO Audit Gyssens
• [ ] SPO Surveilans DDD
• [ ] SPO Profilaksis Bedah + ASO
• [ ] SPO FORKKIT
• [ ] SPO De-eskalasi dan IVOST

Dokumen Bukti Pelaksanaan (D):

• [ ] Laporan Triwulanan PPRA (minimal 2 terakhir)
• [ ] Notulen FORKKIT minimal 3 bulan terakhir
• [ ] Daftar Hadir FORKKIT minimal 3 bulan terakhir
• [ ] Notulen Rapat Tim PRA minimal 3 bulan terakhir
• [ ] Daftar Hadir + Materi IHT PPRA minimal 1 kali
• [ ] Formulir Edukasi Pasien / Leaflet AMR
• [ ] Data/Laporan Audit Gyssens minimal 1 triwulan
• [ ] Data/Laporan DDD/100 PD minimal 1 triwulan
• [ ] Data/Laporan Kepatuhan Profilaksis Bedah (K1-K4)
• [ ] Antibiogram Lokal atau MoU dengan lab rujukan
• [ ] Bukti Pelaporan SIRS Online (screenshot per triwulan)
• [ ] Bukti feedback ke DPJP
• [ ] Bukti tindak lanjut rekomendasi FORKKIT

LAMPIRAN D: CONTOH FORMULIR ASO DAN PAF

Kolom ASO Profilaksis Bedah:

Antibiotik profilaksis: [Nama, dosis]
Waktu pemberian dosis pertama: [Tanggal/jam]
Stop order otomatis berlaku: [Tanggal/jam + 24 jam]
Status pada jam ke-24: ☐ Dihentikan ☐ Diperpanjang — alasan: _______
Tanda tangan DPJP: _____________

Format Rekomendasi PAF:

Tanggal: ___ | Apoteker: [Nama]
TEMUAN: Pasien [Nama], terapi [AB] sejak [tanggal].
Hasil kultur: [Patogen, profil sensitivitas].
Klinis: [Membaik/stabil/memburuk].
REKOMENDASI: [De-eskalasi / IVOST / Penyesuaian dosis / Hentikan].
Telah disampaikan ke dr. [Nama DPJP] pada [jam].
Keputusan DPJP: ☐ Disetujui ☐ Dimodifikasi ☐ Ditolak (alasan: ______)

LAMPIRAN E: DAFTAR ISTILAH PENTING

LAMPIRAN F: QUICK REFERENCE TERAPI EMPIRIK

DAFTAR PUSTAKA

Regulasi Nasional:

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2015 tentang Program Pengendalian Resistansi Antimikroba di Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes RI; 2015.
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2021 tentang Pedoman Penggunaan Antibiotik. Jakarta: Kemenkes RI; 2021.
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES 2024). Jakarta: Kemenkes RI; 2024.
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02/D/3609/2025 tentang Petunjuk Teknis Pengiriman Isolat Bakteri Resistan Antimikroba dari Laboratorium RS ke LRN. Jakarta: Kemenkes RI; 2025.
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02/D/3610/2025 tentang Pedoman Penyusunan Antibiogram di Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes RI; 2025.
6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis SIRS Online Revisi 7 Tahun 2024 (Formulir RL 3.19.3 dan RL 3.19.4). Jakarta: Kemenkes RI; 2024.
7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Strategi Nasional Pengendalian Resistensi Antimikroba 2025-2029. Jakarta: Kemenkes RI; 2025.
8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Penatagunaan Antimikroba (PGA) di Rumah Sakit, Edisi I. Jakarta: Kemenkes RI; 2021.

Pedoman Internasional:

9. World Health Organization. AWaRe (Access, Watch, Reserve) Antibiotic Book 2023. Geneva: WHO; 2023.
10. World Health Organization. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection, 2nd edition. Geneva: WHO; 2018.
11. World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva: WHO; 2009.
12. World Health Organization. Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. Geneva: WHO; 2015.
13. World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD Index 2024. Available at: whocc.no.
14. Prescott H, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med. 2026. doi:10.1097/CCM.0000000000007075.
15. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143.
16. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
17. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):e51-e77.
18. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 33rd ed. CLSI Supplement M100. Wayne, PA: CLSI; 2023.
19. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data. 5th ed. CLSI guideline M39. Wayne, PA: CLSI; 2022.
20. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(3):195-283.
21. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Therapeutic Monitoring of Vancomycin for Serious Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections: A Revised Consensus Guideline. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(11):835-864.
22. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103-e120.
23. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by IDSA. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159.
24. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by IDSA and the Surgical Infection Society. Clin Infect Dis. 2010;50(2):133-164.
25. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults with Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by IDSA and ATS. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111.

Literatur Ilmiah:

26. Murray CJ, Ikuta KS, Sharara F, et al. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022;399(10325):629-655.
27. Davey P, Marwick CA, Scott CL, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(2):CD003543.
28. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2018;18(1):95-107.
29. Gyssens IC. Quality measures of antimicrobial drug use. Int J Antimicrob Agents. 2001;17(1):9-19.
30. Llewelyn MJ, Fitzpatrick JM, Darwin E, et al. The antibiotic course has had its day. BMJ. 2017;358:j3418.
31. Tamma PD, Miller MA, Cosgrove SE. Rethinking How Antibiotics Are Prescribed: Incorporating the 4 Moments of Antibiotic Decision Making Into Clinical Practice. JAMA. 2019;321(2):139-140.
32. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6):1589-1596.
33. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect. 2012;18(3):268-281.
34. Baur D, Gladstone BP, Burkert F, et al. Effect of antibiotic stewardship on the incidence of infection and colonisation with antibiotic-resistant bacteria and Clostridium difficile infection. Lancet Infect Dis. 2017;17(9):990-1001.
35. De Waele JJ, Schouten J, Beovic B, et al. Antimicrobial stewardship in the ICU: an update. Crit Care. 2021;25(1):395.

BUKU SAKU PPRA INDONESIA — BUKU TUNGGAL

Edisi 1 — 2026

Disusun oleh dr. I Putu Cahya Legawa

legawa.com

Dukung Penulis:

saweria.co/haridiva

Hak Cipta © 2026 dr. I Putu Cahya Legawa

Bebas disalin untuk keperluan pendidikan non-komersial dengan menyebut sumber.