Di balik angka: Indonesia masuk dalam tiga besar negara dengan kasus kanker serviks terbanyak di dunia. Padahal, kanker ini sepenuhnya dapat dicegah — asalkan dokter layanan primer menguasai tiga prosedur yang kini menjadi kompetensi wajib.
Data GLOBOCAN 2022 menempatkan Indonesia dalam deretan tiga negara dengan jumlah kasus kanker serviks tertinggi di dunia, bersama India dan China. Berdasarkan GLOBOCAN 2020, Indonesia mencatat 36.633 kasus baru kanker serviks — menjadikannya kanker ketiga terbanyak pada perempuan Indonesia setelah kanker payudara dan paru. Yang memilukan, kematian akibat penyakit ini sebagian besar terjadi di negara berkembang, termasuk Indonesia, di mana akses skrining masih terbatas dan diagnosis sering ditegakkan pada stadium lanjut.
Namun ada kabar baik: tidak ada kanker ginekologis yang memiliki jendela pencegahan sepanjang kanker serviks. Infeksi human papillomavirus (HPV) — penyebab hampir seluruh kasus — hingga berkembangnya lesi prakanker, dan akhirnya menjadi kanker invasif, memerlukan waktu bertahun-tahun. Jendela ini adalah peluang emas bagi dokter layanan primer yang terampil.
Standar Kompetensi Dokter 2026 (SKD 2026) secara eksplisit memasukkan tiga prosedur kunci dalam daftar kompetensi wajib: Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA), Pap smear, dan krioterapi serviks. Artikel ini menguraikan apa yang harus diketahui dan dikuasai dokter umum untuk menjalankan ketiganya secara aman dan efektif.
Kanker Serviks dan Peran Sentral Layanan Primer
Hampir seluruh kasus kanker serviks disebabkan oleh infeksi HPV tipe onkogenik, terutama tipe 16 dan 18. Dari seluruh perempuan yang terinfeksi HPV, sebagian besar mengalami klirens spontan dalam dua tahun. Namun pada sebagian kecil, infeksi menetap dan memicu perubahan sel epitel serviks menjadi lesi intraepitelial serviks (cervical intraepithelial neoplasia/CIN) — yang bila tidak dideteksi dan ditangani, dapat berkembang menjadi karsinoma invasif dalam satu hingga dua dekade.
Di sinilah layanan primer memegang peran yang tidak tergantikan. Perempuan yang datang ke puskesmas atau klinik untuk kontrasepsi, konsultasi antenatal, pemeriksaan rutin, atau alasan kesehatan lainnya adalah populasi sasaran yang sudah ada di hadapan dokter — hanya perlu diidentifikasi, ditawarkan skrining, dan bila positif, segera ditangani.
Pemerintah Indonesia telah berkomitmen melalui Rencana Aksi Nasional Kanker 2023–2030 untuk mempercepat eliminasi kanker serviks, termasuk perluasan skrining DNA HPV yang lebih sensitif di samping metode konvensional yang sudah ada. Dalam konteks ini, penguatan kompetensi dokter layanan primer bukan sekadar agenda akademik — melainkan komponen operasional strategi nasional.
Memahami Zona Transformasi: Kunci Seluruh Pemeriksaan Serviks
Sebelum membahas masing-masing prosedur, ada satu konsep anatomis yang menjadi fondasi segalanya: zona transformasi (transformation zone/TZ) atau persambungan skuamokolumnar (squamocolumnar junction/SCJ).
Serviks terdiri dari dua jenis epitel: epitel skuamosa yang melapisi ektoserviks (bagian luar yang berbatasan langsung dengan vagina), dan epitel kolumnar yang melapisi endoserviks (kanal serviks). Batas keduanya — SCJ — adalah lokasi paling rentan terhadap infeksi HPV dan transformasi neoplastik. Pada perempuan usia reproduktif, SCJ umumnya terletak di ektoserviks dan mudah terlihat; seiring usia, SCJ bergerak ke arah kanal dan semakin sulit divisualisasi.
WHO mengklasifikasikan zona transformasi dalam tiga tipe:
- Tipe 1: seluruhnya ektoserviks, sepenuhnya terlihat
- Tipe 2: sebagian endoserviks, tetapi SCJ masih dapat divisualisasi
- Tipe 3: sebagian besar endoserviks, SCJ tidak terlihat
Klasifikasi ini menentukan kelayakan (eligibility) untuk prosedur ablasi termasuk krioterapi.
Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA): Skrining di Titik Terdepan
IVA adalah metode skrining kanker serviks yang paling sederhana, paling terjangkau, dan paling mudah diterapkan di fasilitas dengan sumber daya terbatas. WHO merekomendasikan IVA sebagai metode skrining primer atau triase bagi perempuan yang hidup di settings dengan sumber daya terbatas. Metode ini tidak memerlukan laboratorium, tidak memerlukan penyimpanan dingin, hasilnya dapat diketahui dalam hitungan menit, dan dapat langsung dilanjutkan dengan tata laksana (screen-and-treat).
Prinsip dasar IVA
Asam asetat 3–5% yang dioleskan pada serviks menyebabkan perubahan osmotik pada sel epitel yang mengandung inti padat (sel neoplastik/abnormal) — menyebabkannya tampak putih sementara (acetowhite). Epitel kolumnar normal dapat juga menampilkan acetowhite ringan yang transien. Lesi prakanker yang signifikan akan menampilkan acetowhite yang tebal, buram, berbatas tegas, dan menetap setidaknya satu menit, umumnya berada di dekat zona transformasi.
Teknik pemeriksaan IVA
Persiapan pasien: posisi litotomi, spekulum dipasang untuk memvisualisasi serviks sepenuhnya. Serviks dibersihkan dari sekret dengan kapas kering. Asam asetat 3–5% dioleskan dengan kapas atau sprayer secara merata ke seluruh permukaan serviks.
Observasi dilakukan selama 1 menit penuh setelah aplikasi. Perhatikan:
- Apakah ada area acetowhite yang tebal dan menetap?
- Di mana lokasinya terhadap SCJ/zona transformasi?
- Berapa besar area tersebut (apakah menutupi <75% atau ≥75% ektoserviks)?
- Apakah ada lesi yang mencurigakan ke arah kanker invasif (massa, ulkus, perdarahan mudah)?
Interpretasi hasil IVA
IVA negatif: serviks tampak merah muda seragam; bila ada acetowhite, bersifat transparan dan tidak berbatas tegas.
IVA positif: tampak area acetowhite tebal, berbatas tegas, buram, berdekatan dengan zona transformasi atau SCJ, dan menetap >1 menit.
IVA curiga kanker: tampak massa, ulkus yang mudah berdarah, atau lesi irregular yang sangat besar.
Populasi sasaran IVA
Berdasarkan pedoman WHO 2021, skrining IVA ditujukan pada perempuan umum mulai usia 30 tahun, dengan interval setiap 3–5 tahun. Untuk perempuan yang hidup dengan HIV (ODHIV), skrining dimulai lebih awal pada usia 25 tahun karena risiko CIN yang lebih tinggi dan lebih progresif.
Pap Smear: Sitologi Serviks yang Telah Teruji Waktu
Pap smear — atau pemeriksaan sitologi serviks — adalah metode skrining yang telah digunakan selama lebih dari tujuh dekade dan terbukti menurunkan insidens serta mortalitas kanker serviks secara dramatis di negara-negara yang menerapkannya secara terorganisir. Meskipun tes DNA HPV kini direkomendasikan WHO sebagai metode pilihan karena sensitivitas yang lebih tinggi, Pap smear tetap relevan sebagai alternatif yang valid — terutama di settings di mana tes HPV belum tersedia.
Teknik pengambilan sampel Pap smear
Teknik yang benar sangat menentukan kualitas sediaan. Kesalahan dalam pengambilan sampel adalah penyebab terbesar hasil negatif palsu.
Persiapan: pasien diminta tidak melakukan hubungan seksual, tidak menggunakan douching atau krim vagina setidaknya 48 jam sebelum pemeriksaan. Hindari pengambilan sampel saat menstruasi. Spekulum dipasang tanpa menggunakan pelumas (jika terpaksa, gunakan air steril saja).
Langkah-langkah:
- Visualisasi serviks. Bersihkan eksoserviks dari lendir berlebih dengan kapas kering secara lembut — jangan terlalu kuat karena dapat menggosok sel yang diperlukan.
- Gunakan spatula kayu (ujung yang sesuai untuk ukuran ostium serviks) untuk mengambil sampel dari ektoserviks dengan gerakan memutar 360° di sekitar ostium. Dengan tekanan sedang, putar spatula satu kali penuh.
- Gunakan sikat endoserviks (endocervical brush) untuk mengambil sampel dari kanal serviks, dimasukkan ke dalam ostium dan diputar 180° (setengah putaran — bukan satu putaran penuh untuk mengurangi perdarahan).
- Oleskan segera ke kaca objek (slide): spatula dioleskan terlebih dahulu, kemudian sikat digelindingkan satu kali pada kaca yang sama, dengan segera.
- Fiksasi slide segera dalam waktu <10 detik setelah pengolesan menggunakan fiksatif semprot (spray fixative) atau direndam dalam etanol 95%. Keterlambatan fiksasi menyebabkan artefak pengeringan udara yang merusak kualitas sediaan.
- Beri label dengan identitas pasien. Kirim ke laboratorium patologi disertai formulir permintaan yang mencantumkan: usia, riwayat menstruasi terakhir, riwayat skrining sebelumnya, dan temuan klinis relevan.
Kini tersedia juga sitologi berbasis cairan (liquid-based cytology/LBC) yang memiliki keunggulan: sel dapat dipisahkan dari lendir dan darah sehingga preparat lebih bersih, dan sampel yang sama dapat digunakan untuk tes HPV refleks. LBC memiliki sensitivitas lebih tinggi dibandingkan sitologi konvensional, namun memerlukan media khusus dan biaya lebih tinggi.
Interpretasi: Sistem Bethesda
Hasil Pap smear dilaporkan menggunakan Sistem Bethesda yang terstandar secara internasional. Dokter layanan primer perlu memahami kategori utama dan implikasi klinisnya:
Negatif untuk lesi intraepitelial atau keganasan — hasil normal; lanjutkan skrining sesuai jadwal.
ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) — perlu penanganan lebih lanjut: tes HPV refleks (jika tersedia) atau kolposkopi.
LSIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) — setara CIN1; sebagian besar mengalami regresi spontan. Manajemen berdasarkan usia dan riwayat skrining.
ASC-H (Atypical Squamous Cells — Cannot Exclude HSIL) atau HSIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) — setara CIN2/CIN3; memerlukan kolposkopi dan kemungkinan besar tata laksana definitif.
AGC (Atypical Glandular Cells) — perlu evaluasi komprehensif termasuk kolposkopi dan biopsi endometrium pada kasus tertentu.
Suspek atau positif kanker invasif — rujuk segera.
Jadwal skrining
Berdasarkan pedoman WHO 2021 dan rekomendasi internasional, pada perempuan umum (risiko rata-rata) skrining sitologi serviks dimulai pada usia 30 tahun, dengan interval setiap 3 tahun jika menggunakan sitologi saja, atau 5 tahun jika dikombinasikan dengan tes HPV (co-testing). Pada populasi dengan risiko lebih tinggi (ODHIV, imunokompromis), skrining dimulai lebih awal.
Krioterapi Serviks: Dari Skrining ke Tindakan dalam Satu Kunjungan
Krioterapi adalah metode ablasi yang menghancurkan jaringan prakanker serviks dengan cara membekukannya hingga suhu minimal −20°C. Prinsipnya: jaringan yang dibekukan mengalami nekrosis dan kemudian digantikan oleh epitel skuamosa baru yang sehat. Ini adalah metode yang direkomendasikan WHO dalam pendekatan screen-and-treat — memungkinkan diagnosis dan pengobatan dilakukan dalam satu kunjungan atau kunjungan yang sangat berdekatan, memotong rantai loss to follow-up yang menjadi masalah besar program skrining.
Peralatan krioterapi
Perangkat krioterapi terdiri dari: tangki gas bertekanan (CO₂ atau N₂O), selang penghubung, pistol krioterapi dengan manometer, dan prob (kepala krioterapi) dengan berbagai ukuran — biasanya flat dan conical, diameter 19 mm adalah yang paling umum digunakan.
CO₂ dan N₂O keduanya efektif mencapai suhu pembekuan yang diperlukan. Keunggulan utama krioterapi adalah: tidak memerlukan listrik, relatif mudah dipelajari, efek samping minimal, dan dapat dilakukan di layanan primer.
Penilaian kelayakan (eligibility assessment) sebelum krioterapi
Ini adalah langkah yang paling kritis dan tidak boleh dilewati. Sebelum melakukan krioterapi, dokter harus menilai apakah lesi memenuhi kriteria untuk terapi ablasi.
Kriteria lesi yang eligible untuk krioterapi (berdasarkan panduan WHO):
- Lesi IVA-positif atau HPV-positif yang terlihat jelas di ektoserviks
- Lesi menutupi <75% ektoserviks dan tidak meluas ke kanal endoserviks
- Zona transformasi tipe 1 atau tipe 2 (SCJ masih dapat divisualisasi)
- Tidak ada kecurigaan kanker invasif (tidak ada masa, tidak ada ulkus yang berdarah, tidak ada friable tissue)
- Bukan dalam kondisi kehamilan
Lesi yang tidak eligible dan memerlukan rujukan ke SpOG:
- Lesi menutupi ≥75% ektoserviks
- Lesi meluas ke kanal endoserviks atau zona transformasi tidak dapat divisualisasi (TZ tipe 3)
- Kecurigaan kanker invasif atau adenokarsinoma in situ (AIS)
- Pasien hamil
- Lesi tidak terlihat dengan jelas atau tidak dapat didelineasi batas-batasnya
Teknik krioterapi: metode beku-cair-beku
Teknik standar yang direkomendasikan adalah freeze-thaw-freeze (beku selama 3 menit, cair selama 5 menit, beku lagi 3 menit):
- Informed consent: jelaskan prosedur, sensasi yang mungkin dirasakan (kram ringan, rasa dingin), efek samping yang diharapkan (keputihan berlebih hingga 2–3 minggu).
- Pasang spekulum dan visualisasi serviks. Lakukan IVA ulang untuk konfirmasi lesi dan batas-batasnya.
- Pilih ukuran prob yang sesuai dengan ukuran serviks. Prob flat umumnya digunakan untuk lesi yang lebih datar; prob conical untuk lesi yang melibatkan ostium.
- Oleskan jeli konduktif (atau larutan salin) tipis-tipis pada ujung prob untuk meningkatkan konduksi.
- Tempelkan prob ke serviks, pastikan menutupi seluruh zona transformasi. Tekan dengan lembut untuk memastikan kontak yang baik.
- Aktifkan gas: fase beku pertama selama 3 menit. Pantau pembentukan “bola es” (ice ball) yang seharusnya meluas 4–5 mm melewati tepi prob.
- Fase cair selama 5 menit — matikan gas, biarkan serviks mencair. Prob tidak boleh ditarik dengan paksa sebelum mencair untuk menghindari laserasi.
- Fase beku kedua selama 3 menit (ulang langkah 6).
- Biarkan prob mencair sepenuhnya sebelum dilepas.
- Dokumentasikan prosedur dalam rekam medis: ukuran prob, durasi beku, temuan sebelum dan sesudah prosedur, dan rencana tindak lanjut.
Efek samping dan tata laksana
Efek samping yang normal dan harus diedukasikan kepada pasien:
- Keputihan encer berlebih selama 2–3 minggu: disebabkan oleh nekrosis jaringan dan proses penyembuhan. Pasien diminta tidak menggunakan tampon, tidak berhubungan seksual, dan tidak berenang selama 4 minggu.
- Kram atau tidak nyaman ringan selama dan sesudah prosedur: dapat diberikan analgesik ringan (ibuprofen atau parasetamol) 30 menit sebelum prosedur.
Efek samping yang memerlukan evaluasi lebih lanjut:
- Perdarahan aktif pasca prosedur (bukan bercak)
- Gejala infeksi: demam, nyeri pelvis yang berat, keputihan berbau
Tindak lanjut setelah krioterapi
Evaluasi ulang dilakukan pada 12–18 bulan setelah tindakan — tidak lebih awal — menggunakan metode skrining yang sama (IVA atau tes HPV). Pada evaluasi ulang, bila hasilnya negatif, pasien dikembalikan ke jadwal skrining rutin. Bila masih positif, dinilai kembali eligibilitas untuk tindakan lanjutan (krioterapi ulang jika masih eligible, atau rujuk untuk LLETZ).
Algoritma Terintegrasi: Screen and Treat di Layanan Primer
Pedoman WHO 2021 menetapkan pendekatan screen-and-treat sebagai strategi yang diutamakan di settings dengan sumber daya terbatas. Dua algoritma yang paling relevan bagi dokter layanan primer di Indonesia:
Algoritma 1: VIA → ablasi (jika eligible) Perempuan skrining dengan IVA. Jika IVA positif dan lesi eligible → krioterapi dalam kunjungan yang sama atau kunjungan berikutnya. Jika tidak eligible → rujuk SpOG untuk LLETZ.
Algoritma 2: HPV DNA → VIA triase → ablasi Perempuan skrining dengan tes HPV DNA. Jika HPV positif → VIA untuk menilai eligibilitas → jika eligible → ablasi; jika tidak eligible atau dicurigai kanker → rujuk.
Sebelum tindakan ablasi, pada semua perempuan yang telah skrining positif dengan metode lain (selain IVA) — termasuk tes HPV dan sitologi — perlu dilakukan inspeksi visual dengan asam asetat oleh tenaga terlatih untuk menentukan tipe zona transformasi, menyingkirkan curigaan kanker invasif, dan menilai eligibilitas untuk terapi ablasi.
Dokumentasi, Pelaporan, dan Sistem Surveilans
Kompetensi teknis prosedur tidak lengkap tanpa kompetensi dokumentasi. Setiap pemeriksaan IVA, Pap smear, dan tindakan krioterapi harus didokumentasikan dalam rekam medis yang mencakup: identitas pasien, tanggal pemeriksaan, temuan klinis (termasuk gambaran VIA/sitologi), tindakan yang dilakukan, dan rencana tindak lanjut.
Dalam konteks program nasional, hasil skrining harus dilaporkan ke dalam sistem informasi yang berlaku — termasuk SIKDA dan sistem pelaporan Dinas Kesehatan setempat. Ketepatan waktu pelaporan dan kelengkapan data adalah bagian dari tanggung jawab profesional yang dituntut SKD 2026.
Penutup
Tiga kompetensi ini — IVA, Pap smear, dan krioterapi — adalah paket pencegahan kanker serviks yang, bila dikuasai dan dijalankan secara sistematis oleh dokter layanan primer di seluruh Indonesia, berpotensi mengubah trajektori epidemi penyakit ini secara nyata. Kanker yang membunuh puluhan ribu perempuan Indonesia setiap tahun adalah kanker yang dapat dicegah dan dideteksi dini — dan ujung tombak pertahanan itu ada di layanan primer.
Daftar Referensi
World Health Organization. (2021). WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention (2nd ed.). WHO Press. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572321/
World Health Organization. (2019). WHO guidelines for the use of thermal ablation for cervical pre-cancer lesions. WHO Press. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549176/
Bray, F., Laversanne, M., Sung, H., Ferlay, J., Siegel, R. L., Soerjomataram, I., & Jemal, A. (2024). Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 74(3), 229–263. https://doi.org/10.3322/caac.21834
Tran, N. T. H., Tran, N. Q., Nguyen, T. T. H., Dao, T. A., Nguyen, D. T., Tran, T. H., … & Tran, T. T. (2025). Cancer incidence and mortality estimates in 2022 in southeast Asia: a comparative analysis. The Lancet Oncology, 26(2), 213–226. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(25)00017-8
World Cancer Research Fund International. (2024). Cervical cancer statistics: countries with the highest cervical cancer rates. WCRF. https://www.wcrf.org/preventing-cancer/cancer-statistics/cervical-cancer-statistics/
IARC Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Interventions. (2022). Cervical cancer screening (IARC Handbooks of Cancer Prevention, No. 18). International Agency for Research on Cancer.
De Robertis, V., Calì, G., & Rubin, G. (2022). Cervical Cancer Screening via Visual Inspection With Acetic Acid. JAMA, 331(15), 1303–1309. https://doi.org/10.1001/jama.2024.2703
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2021). Updated cervical cancer screening guidelines. ACOG Practice Advisory. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2021/04/updated-cervical-cancer-screening-guidelines
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. (2019). ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. ASCCP. https://www.asccp.org/guidelines/
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2024). Rencana Aksi Nasional Kanker 2023–2030: Akselerasi Eliminasi Kanker Leher Rahim. Kemenkes RI.
Konsil Kesehatan Indonesia. (2026). Keputusan Ketua Konsil Kesehatan Indonesia Nomor HK.01.02/KKI/1291/2026 tentang Standar Kompetensi Dokter. Konsil Kesehatan Indonesia.
Tinggalkan Balasan