Audit Internal Berbasis Telusur: Simulasi Survei Akreditasi RS

Ringkasan Eksekutif

Survei akreditasi modern tidak lagi sekadar memeriksa tumpukan dokumen. Surveyor mengikuti perjalanan nyata seorang pasien, mewawancarai petugas, mengamati praktik, lalu membandingkannya dengan regulasi internal. Karena itu, audit internal yang hanya mencentang kelengkapan berkas tidak menggambarkan kesiapan fasilitas. Audit internal berbasis telusur (tracer) meniru cara surveyor bekerja: mengikuti satu alur layanan dari awal sampai akhir dan mencari titik tempat proses terputus.

Bagi direksi, pendekatan ini memberi gambaran jujur tentang risiko akreditasi dan risiko keselamatan pasien, sekaligus menunjukkan unit mana yang perlu dukungan sumber daya. Bagi manajer unit, telusur memberi daftar temuan konkret yang bisa ditindaklanjuti dalam siklus PDCA. Artikel ini menguraikan kerangka, langkah implementasi, indikator pemantauan, tantangan umum, serta dokumen pendukung yang dapat diadaptasi oleh rumah sakit, puskesmas, maupun klinik pratama.

Latar Belakang: Mengapa Audit Dokumen Saja Tidak Cukup

Standar Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan (STARKES) yang ditetapkan lewat KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 berlaku sejak 4 Oktober 2024 dan menggantikan KMK 1128/2022. Ringkasan sekunder menyebutkan empat kelompok standar, yakni Manajemen Rumah Sakit, Pelayanan Fokus Pasien, Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), dan Program Nasional, dengan penekanan pada bukti implementasi nyata melalui observasi langsung, wawancara staf, dan telusur rekam medis.² Artinya, kebijakan yang rapi tetapi tidak dijalankan di bangsal akan terbaca sebagai kesenjangan.

Masalah yang sering muncul di lapangan: persiapan survei dikerjakan oleh tim mutu sendirian, fokus pada kelengkapan regulasi, dan baru diuji saat survei sungguhan. Dalam tulisan sebelumnya tentang menghidupkan standar PMKP dalam budaya kerja dan pengelolaan pelaporan PROGNAS, sudut pandangnya adalah isi standar dan pelaporan. Di sini fokusnya berbeda: bagaimana manajemen menguji sendiri, secara berkala, apakah sistem benar-benar bekerja lintas unit.

Kerangka Praktik Terbaik: Apa Itu Telusur

Metode tracer yang dipopulerkan Joint Commission memakai informasi dari organisasi untuk mengikuti pengalaman perawatan sejumlah pasien di seluruh proses layanan, sehingga masalah pada tiap langkah maupun pada serah terima antarproses dapat ditemukan. Joint Commission membedakan individual patient tracer (mengikuti perjalanan pasien nyata), system tracer (menilai bagaimana proses dan komunikasi antar departemen bekerja bersama, misalnya manajemen data, staf medis, kompetensi SDM, dan manajemen kedaruratan), serta tracer khusus program.¹

Bukti penerapannya sebagai alat audit internal datang dari sebuah pusat kanker di Italia. Mereka memodifikasi metode tracer menjadi model audit terpadu yang menyelaraskan ISO 9001:2015 dan standar Joint Commission, lalu menjalankan 7 tracer di 31 unit pada 2022–2023. Temuan dikategorikan dan dipetakan ke standar, sehingga unit melihat posisi dan area perbaikan; auditor maupun unit yang diaudit menyatakan puas dengan metodenya.³ Studi tunggal ini tidak membuktikan hasil klinis, tetapi menunjukkan bahwa telusur dapat dijalankan sebagai audit internal rutin.

Langkah Implementasi

Lapisan direksi dan manajer senior

Pertama, tetapkan mandat: audit telusur dijadwalkan sebagai program tahunan komite atau tim mutu, bukan kegiatan dadakan menjelang survei. Kedua, alokasikan waktu auditor. Telusur memerlukan beberapa jam per alur, sehingga auditor perlu dibebaskan dari tugas pelayanan pada jadwal tertentu. Ketiga, tegaskan prinsip tanpa menyalahkan agar temuan dibahas sebagai masalah sistem. Keempat, tinjau hasil dalam rapat manajemen setiap triwulan dan putuskan sumber daya untuk perbaikan.

Lapisan manajer unit dan pelaksana

1. Pilih alur telusur. Mulai dari area berisiko tinggi dan berjumlah besar, misalnya pasien IGD yang dirawat inap, pasien bedah, atau pasien rawat jalan dengan penyakit kronis. Penanggung jawab: ketua tim mutu.
2. Susun tim auditor lintas profesi. Satu dokter, satu perawat, satu unsur penunjang atau farmasi, dan satu unsur manajemen; hindari mengaudit unit sendiri. Beri pelatihan singkat tentang teknik wawancara dan observasi.
3. Siapkan instrumen. Turunkan elemen penilaian STARKES yang relevan menjadi pertanyaan observasi dan wawancara per titik layanan.
4. Jalankan telusur. Ikuti pasien dari pendaftaran, asesmen, pelayanan, farmasi, hingga pulang. Amati praktik identifikasi pasien, kebersihan tangan, serah terima, dan pemberian obat; wawancarai petugas dan, bila memungkinkan, pasien; periksa rekam medis.
5. Catat dan kelompokkan temuan. Pisahkan temuan sistemik, temuan praktik, dan temuan dokumen, lalu petakan ke standar.
6. Tetapkan rencana tindak lanjut. Setiap temuan punya penanggung jawab, tenggat, dan bukti penutupan, mengikuti siklus PDCA atau Model for Improvement dari IHI.
7. Verifikasi ulang. Lakukan telusur ulang pada alur yang sama untuk memastikan perbaikan bertahan.

Indikator Keberhasilan dan Monitoring

Indikator berikut bersifat usulan internal, bukan target regulasi, dan sebaiknya disesuaikan dengan kapasitas fasilitas.

Tantangan Umum dan Cara Mengatasinya

• Auditor sungkan menilai rekan. Gunakan auditor lintas unit, tegaskan tujuan pembelajaran, dan presentasikan temuan sebagai pola sistem, bukan nama individu.
• Persiapan dadakan. Unit yang tahu jadwal cenderung berbenah sehari sebelumnya. Kombinasikan telusur terjadwal dengan telusur tanpa pemberitahuan yang disepakati direksi.
• Temuan menumpuk tanpa tindak lanjut. Batasi prioritas pada risiko tertinggi dan pantau penutupan dalam rapat manajemen.
• Keterbatasan SDM mutu. Mulai dari satu atau dua alur per triwulan, latih auditor internal bergilir, dan manfaatkan hasil untuk beberapa tujuan sekaligus (akreditasi, PMKP, manajemen risiko).
• Fokus berlebih pada skor. Skor simulasi hanyalah indikator; yang penting adalah perubahan praktik.

Contoh Lapangan

Rumah sakit tipe C di salah satu kabupaten di Jawa Tengah dapat menjalankan telusur ini dengan sumber daya sederhana. Contoh berikut adalah ilustrasi rancangan, bukan laporan kejadian nyata. Tim tiga orang mengikuti seorang pasien yang masuk lewat IGD dan dirawat di bangsal penyakit dalam. Pada pendaftaran, dua identitas pasien dicek. Di bangsal, tim mengamati serah terima antar-shift dan menemukan bahwa verifikasi perintah lisan dengan tulis, baca, konfirmasi (TBaK) dilakukan, tetapi tidak selalu tercatat. Di farmasi, label obat berpenampilan mirip belum terpisah rapi. Temuan seperti ini jarang terlihat dari audit berkas, tetapi langsung berkaitan dengan SKP. Rencana tindak lanjutnya sederhana: format catatan TBaK dipertegas, penataan obat diperbaiki, dan telusur ulang dijadwalkan dua bulan kemudian.

Sebagai pembanding eksternal, KARS menyediakan survei simulasi (sursim) yang bertujuan mengidentifikasi kesenjangan antara standar dan penerapannya; hasilnya berupa analisis kesenjangan, skor, dan rekomendasi, tanpa penetapan status kelulusan. Sursim berjalan hibrida: hari pertama telaah dokumen daring, hari berikutnya kunjungan lapangan dengan telusur di unit pelayanan dan unit kerja.⁴ Audit internal berbasis telusur dapat menjadi latihan sebelum memutuskan memakai sursim eksternal.

Alat, Template, dan Dokumen Pendukung

• Program kerja audit internal tahunan dan jadwal alur telusur.
• Instrumen telusur per alur (daftar observasi, panduan wawancara, daftar periksa rekam medis).
• Formulir temuan dengan kolom standar terkait, tingkat risiko, penanggung jawab, tenggat, dan bukti penutupan.
• Register tindak lanjut yang ditinjau dalam rapat manajemen triwulanan.
• Laporan ringkas satu halaman untuk direksi berisi tren temuan dan permintaan sumber daya.

FAQ

Apakah klinik pratama atau puskesmas perlu melakukan telusur?
Prinsipnya sama. Alurnya lebih pendek, misalnya pasien rawat jalan dari pendaftaran, pemeriksaan, hingga obat; auditor cukup dua atau tiga orang.

Apakah audit internal ini menggantikan survei simulasi KARS?
Tidak. Audit internal berjalan rutin dan murah; survei simulasi memberi pandangan eksternal. Keduanya saling melengkapi.

Berapa sering telusur dilakukan?
Tidak ada angka baku. Banyak fasilitas memulai dengan satu atau dua alur per triwulan, lalu menyesuaikan dengan tingkat risiko dan temuan.

Apakah auditor boleh melibatkan pasien?
Boleh bila dengan persetujuan, menjaga privasi, dan tidak mengganggu pelayanan. Keputusan klinis tetap menjadi wewenang tenaga medis yang merawat.

Referensi

1. The Joint Commission. Tracer Methodology Fact Sheet. jointcommission.org.
2. Kementerian Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan (naskah resmi pada JDIH Kemenkes); ringkasan sekunder: MedMinutes.
3. Milanesi M, Fiorito R, Caloccia L, Guglielmetti C, Giganti G, Andreasi SE, et al. Enhancing patient safety and risk management through clinical pathways in oncology. BMJ Open Qual. 2025;14(1). doi:10.1136/bmjoq-2024-003012.
4. Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Proposal Survei Simulasi KARS (revisi 26 Agustus 2026). kars.or.id.

Disclaimer: artikel ini adalah rujukan manajerial, bukan nasihat hukum, keuangan, atau konsultasi manajemen formal. Setiap fasilitas perlu menyesuaikannya dengan konteks lokal dan regulasi terkini. Keputusan klinis tetap menjadi domain tenaga medis. Informasi tentang STARKES bersumber dari ringkasan sekunder; rujuk naskah resmi untuk detail elemen penilaian dan skoring.