Bhyllabus l'énigme

Penyakit yang dikenal sebagai cutaneous larva migrans – CLM (creeping eruption) – jika diterjemahkan secara harfiah bisa terkesan bermakna larva pindah yang ada di bawah permukaan kulit. Jadi untuk memudahkannya, mari kita sebut saja sebagai CLM. Lalu seperti apa tampilan CLM ini?

Jika Anda pernah melihat gambar di atas, maka itulah yang dikenal sebagai cutaneous larva migrans – CLM ini. Di Indonesia kondisi ini bukanlah sesuatu yang langka. Di lokasi saya di sekitar Bantul, beberapa kasus CLM bisa ditemui dalam praktik sehari-hari. Penyebabnya adalah infeksi cacing gelang, biasanya cacing pita. Orang bisa terinfeksi larva cacing tambang jika berjalan kaki tanpa mengenakan alas/pelindung kaki di permukaan tanah atau pasir, misalnya di pinggiran sungai atau pantai, atau kontak dengan tanah yang tercemar kotoran hewan.

Penyebab

Sejumlah cacing yang berbeda bisa menyebabkan CLM ini, seperti misalnya: Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum, Uncinaria stenocephala, Bunostomum phlebotomum, Ancylostoma ceylanicum, Ancylostoma tibaeforme, Strongyloides papilosus, Strongyloides westeri. Kadang juga termasuk cacing yang menggunakan manusia sebagai inangnya seperti: Necator americanus, Ancylostoma duodenale.

Siklus Hidup

Memahami siklus hidup cacing ini bisa membantu kita untuk memotong rantai penularan atau serangannya pada manusia.

• Tumpukan kotoran dari hewan yang menjadi inang bisa mengandung telur cacing tambang. Dan kemudian menetas pada tanah berpasir yang hangat dan lembap.
• Larva yang kontak dengan kulit manusia bisa memasuki akar/folikel rambut, retakan kulit yang kecil, atau bahkan kulit yang utuh. Larva kemudian berpindah ke bawah kulit. Tidak seperti pada inang hewan, larva tidak bisa menembus keseluruhan lapisan kulit (dermis) pada manusia, sehingga membatasi larva migrans hanya berada di lapisan luar saja (kutan).
• Pada inang hewan, larva menembus dermis dan menuju sistem vena serta limfatik, membuat larva bisa menuju ke paru. Migrasi ke trakea bisa membuat larva ditelan oleh hewan inang. Larva dimungkinkan mengalami pendewasaan di usus, dan pada akhirnya menghasilkan telur, yang kemudian dikeluarkan bersama dengan kotoran/tinja. Maka siklus ini menjadi penuh, dan bisa membuat siklus baru lagi.
• Sedangkan N. americanus, A. duodenale dan S. stercoralis menggunakan manusia sebagai inang utama, maka parasit ini bisa membuat siklus penuh lewat manusia dan jarang menyebabkan larva migrans.

Penyebaran

Kondisi cutaneous larva migrans bisa mengenai semua usia, namun kebanyakan kasus lebih umum terjadi pada anak-anak. Hal ini bisa disebabkan oleh karena anak-anak gemar bermain di tanah yang lembap dan berpasir, dengan kesadaran higienitas yang masih belum baik.

Infeksi di seluruh dunia umumnya terjadi di wilayah tropis dan subtropis. Dan banyak ditemukan di Karibia, Amerika Tengah dan Selatan (merujuk pada benua bukan negara Amerika Serikat), Afrika, dan Asia Tenggara. Termasuk Indonesia di dalamnya. Anda tidak selalu mungkin terinfeksi di Indonesia, bisa jadi terkena infeksi larva migrans ketika berwisata ke Karibia atau Afrika, dan saat pulang ke tanah air menderita gejalanya.

Tanda & Gejala

Jika menggali riwayat sakit, umumnya akan ditemukan kebiasaan atau setidaknya pernah bersentuhan dengan tanah secara langsung. Bisa jadi anak-anak yang bermain di tanah tanpa alas kaki, atau orang dewasa yang memang gemar bekerja di ladang. Riwayat bepergian, terkecuali pada masyarakat perkotaan, akan memiliki sedikit makna di negara kita.

Area kulit yang paling sering menjadi permulaan munculnya gejala, biasanya area yang mudah ditembus cacing tambang. Di antaranya adalah: kaki, ruang antar jempol kaki, tangan, lutut, perut, wilayah dubur dan kelamin, serta pantat.

Ketika larva menembus kulit, akan ada sensasi seperti digelitik atau dicubit sehingga kadang gatal dan perih menjadi keluhan utama. Dan sensasi ini bisa bertahan selama 30 menit.

Pada tempat masuknya cacing tambang ke bawah permukaan kulit, bisa muncul ruam kemerahan yang menonjol. Larva bisa diam (dorman) selama berbulan-bulan, namun bisa segera bermigrasi. Sehingga kadang penelusuran riwayat bisa mencapai beberapa bulan ke belakang.

Begitu larva mulai bermigrasi, maka bisa dilihat jejas/jejak pergerakan larva dengan jalur seperti ular, dengan permukaan kulit yang terangkat, berwarna merah muda atau merah daging, dengan lebar hanya 2-3 mm, dan berjarak sekitar 3-4 cm dari titik penetrasi. Hal ini disebabkan oleh respons alergi sistem pertahan tubuh terhadap larva atau buangannya.

Jalur larva ini bisa bertambah dari 2 mm hingga 2 cm per hari, tergantung spesiesnya. Dan hasil dari lesi kulit ini bisa menyebabkan gatal yang hebat.

Diagnosis Banding

Perlu diingat bahwa sejumlah penyakit akan menyerupai tampilan dari cutaneous larva migrans, seperti di antaranya: dermatitis kontak, dermatofitosis, penyakit lyme, dermatitis fotoalergi, skabies.

Pemeriksaan

Umumnya dokter hanya memerlukan penerangan yang cukup untuk melakukan pemeriksaan klinis sederhana terhadap permukaan kulit yang dikeluhkan. Surya kanta bisa membantu, hanya saja tidak semua tempat praktik dokter dilengkapi alat paling sederhana seperti ini sekali pun.

Jika terdapat kesulitan, maka biopsi pada permukaan kulit di ujung jalur yang aktif bisa menunjukkan larva di dalam terowongan, dan infiltrat peradangan ada di situ. Pada klinik kulit yang lebih canggih, optical coherence tomography bisa digunakan untuk mengidentifikasi larva di epidermis dan bisa langsung diambil untuk dibuang.

Terapi

Jika tidak memiliki obat-obat yang bisa membunuh larva, atau ketika tidak tersedia alat canggih untuk mengambil larva secara langsung – maka pilihan terapi yang paling minimal adalah mengurangi rasa gatal yang timbul. Oleh karena cutaneous larva migrans termasuk self-limiting disease atau penyakit yang swasembuh, maka akan sembuh dengan sendirinya sekitar 1 – 2 bulan sejak gejala muncul; karena larva tidak bisa menembus kulit lebih jauh lagi, pada akhirnya akan mati dengan sendirinya.

Terapi anticacing (antihelmintik) bisa mengurangi lama perjalanan alami dari penyakit, karena langsung membunuh cacing. Bisa membunuh larva dengan segera, mengurangi gatal, dan memperbaiki kondisi kulit dalam satu minggu (dengan catatan, memang pada awalnya kondisi kulit sehat).

Pilihan antihelmintik yang diberikan adalah thiabendazol, albendazol dan ivermectin. Pada PMK no. 5 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes Primer, Thiabendazole disarankan 50 mg/kgBB/hari, setiap 12 jam selama 2 hari. Hanya saja jika merujuk pada Merck Manual, maka Thiabendazole oral (yang diminum) tidak direkomendasikan, karena tidak ditoleransi dengan baik, namun sebagai rekomendasinya adalah larutan atau krim Thiabendazole 15% topikal yang digunakan pada permukaan kulit setiap 12 – 8 jam selama 5 hari. Pilihan lainnya adalah Albendazole 400 mg sekali sehari selama 3 – 7 hari; atau Ivermectin 200 mcg/kgBB/hari selama 1 hingga 2 hari.

Untuk sediaan thiabenzaole topikal, saya belum pernah menemukannya, sehingga terapi pilihan sering jatuh pada albendazole per oral. Atau dokter bisa meresepkan racikan olesan albendazole yang dibuat dari albendazole tablet, yang ditambah aqua dan krim kortikosteroid. Dan lagi-lagi, tidak semua apotek siap meracikkan ramuan ini tentunya.

Dulu biasanya digunakan semprotan etilklorida atau chlorethyl, tapi saya tidak merekomendasikannya. Semprotan ini memang mengurangi gejala dengan memperlambat aktivitas larva cacing tambang pada suhu rendah, namun tidak membunuh larva tersebut, dan sering kali tidak menyembuhkan. Pasien terutama anak-anak mungkin merasa tidak nyaman, atau malah kesakitan jika menggunakan pengobatan ini.

Pada akhirnya, jika pasien pernah terkena masalah serupa berulang, maka dokter bisa menyarankan perubahan dalam gaya hidup yang dapat memotong jalur infeksi. Misalnya menggunakan alas kaki jika ke luar rumah, misalnya ke ladang atau ke kebun. Selalu mencuci kaki dan tangan setelah dari ladang atau kebun dengan air bersih, dan sebagainya.

Komplikasi

Penyakit larva migrans jarang menyebabkan komplikasi. Namun tentu saja bisa terjadi, misalnya jika gatal digaruk berlebihan, atau struktur kulit tidak sehat dengan kebersihan yang kurang, maka trauma akan menimbulkan luka yang kemudian jadi lokasi infeksi bakteri. Hal ini menyebabkan infeksi bakteri sekunder dan memerlukan terapi antibiotik sesuai dengan kondisinya. Kadang muncul Löffler’s disease – kombinasi inflitrat paru dan eosinofilia pada kondisi di mana banyak larva sekaligus menyerang seorang penderita.