Pneumonia yang Datang dari Rumah Sakit: Mengenal Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)

Seorang perempuan berusia 68 tahun dirawat di bangsal penyakit dalam sebuah rumah sakit di Sragen karena stroke iskemik ringan. Hari kelima perawatan, tanpa terpasang alat bantu napas apa pun, ia mulai demam, batuk berdahak kental, dan saturasi oksigennya turun. Rontgen toraks menunjukkan infiltrat baru di paru kanan bawah. Ia tidak datang ke rumah sakit karena pneumonia — pneumonia justru “menghampirinya” setelah ia dirawat. Inilah gambaran khas hospital-acquired pneumonia (HAP), salah satu infeksi terkait pelayanan kesehatan yang paling ditakuti karena angka kematiannya yang tinggi, namun sering luput dari perhatian dibanding pneumonia yang dibawa pasien dari rumah.

Apa itu HAP dan Bagaimana Ia Berbeda dari Pneumonia Biasa

Hospital-acquired pneumonia adalah pneumonia yang timbul 48 jam atau lebih setelah pasien dirawat inap, tanpa ada tanda infeksi atau masa inkubasi saat masuk rumah sakit yang dibedakan dari pneumonia yang didapat di komunitas. Definisi ini penting karena membedakan HAP dari community-acquired pneumonia (CAP/pneumonia komunitas) yang dibawa pasien dari luar rumah sakit.

HAP sendiri terbagi dua kelompok besar:

• HAP tanpa ventilator (non-ventilator hospital-acquired pneumonia, NV-HAP) — terjadi pada pasien yang tidak menggunakan alat bantu napas mekanik.
• Ventilator-associated pneumonia (VAP) — subtipe HAP yang muncul lebih dari 48 jam setelah intubasi endotrakeal.

Yang mengejutkan banyak orang, NV-HAP justru jauh lebih sering terjadi daripada VAP. HAP menyumbang sekitar 15–20% dari seluruh infeksi di rumah sakit, dan lebih dari dua pertiga kasusnya terjadi pada pasien yang tidak menggunakan ventilator mekanik. Insidennya pun cenderung meningkat, sementara perhatian dan sumber daya pencegahan selama ini lebih banyak tercurah pada VAP.

Seberapa Berbahaya HAP Itu

Data dari studi kohort nasional di Portugal selama empat tahun memberikan gambaran yang mengkhawatirkan: dari lebih dari 28 ribu episode HAP dengan insiden 0,95 per 100 admisi, pasien mengalami rerata lama rawat 26,4 hari dan angka kematian mencapai 33,6%. Sebagian besar kasus terjadi pada pasien berusia 65 tahun ke atas dan laki-laki, dengan hampir seperlima kasus memerlukan ventilasi invasif.

Studi klasik yang lebih lama memperkuat pola ini: dari lebih dari seribu episode pneumonia nosokomial yang diamati di sebuah rumah sakit universitas, angka kematian keseluruhan mencapai 30%, dengan faktor risiko utama berupa jarak waktu dari masuk rumah sakit hingga terjadinya pneumonia, usia lanjut, riwayat pemakaian ventilator mekanik, dan penyakit keganasan. Bahkan bila dihitung secara konservatif, kematian yang secara langsung disebabkan oleh HAP diperkirakan mencapai sepertiga hingga separuh dari seluruh kematian yang menyertai kasus HAP, dan proporsi ini bisa lebih tinggi lagi pada pasien dengan bakteremia atau infeksi kuman gram negatif yang resisten seperti Pseudomonas aeruginosa.

Siapa Saja yang Kuman Penyebabnya

Pola kuman penyebab HAP berbeda dari pneumonia komunitas, karena lingkungan rumah sakit “mengekspos” pasien pada mikroorganisme yang berbeda dari rumah. Sebagian besar kasus HAP disebabkan oleh berbagai kuman gram negatif berbentuk batang (52%) dan Staphylococcus aureus (19%), yang umumnya bertipe methicillin-resistant (MRSA). Di ruang intensif, pola kumannya sedikit berbeda, dengan S. aureus dan Pseudomonas aeruginosa masing-masing menyumbang 17,4%, serta Klebsiella pneumoniae dan Enterobacter spp. bersama-sama sekitar 18,1%.

Yang membuat HAP sulit ditangani adalah tingginya proporsi kuman multidrug-resistant (MDR) — bakteri yang kebal terhadap banyak jenis antibiotik. Inilah sebabnya pemilihan antibiotik empiris untuk HAP tidak bisa disamakan dengan pneumonia komunitas biasa; dokter harus mempertimbangkan faktor risiko MDR seperti riwayat rawat inap sebelumnya, penggunaan antibiotik intravena dalam 90 hari terakhir, dan prevalensi resistensi lokal di rumah sakit tersebut.

Mengapa Diagnosisnya Tidak Selalu Mudah

Berbeda dengan VAP yang relatif mudah dicurigai karena pasien sudah terpasang ventilator dan dipantau ketat, NV-HAP kerap luput dari kecurigaan awal. Ulasan naratif terbaru menegaskan bahwa tantangan mendiagnosis NV-HAP dan mengidentifikasi kuman penyebabnya masih menjadi masalah klinis yang signifikan. Gejala seperti demam ringan, batuk baru, atau perubahan status mental pada lansia sering dianggap “biasa” pada pasien yang sedang dirawat karena penyakit lain, sehingga diagnosis tertunda.

Secara umum, kecurigaan HAP ditegakkan bila muncul kombinasi: infiltrat baru atau progresif pada foto toraks, disertai minimal dua dari tiga tanda berikut — demam >38°C, leukositosis atau leukopenia, dan sekret trakeobronkial purulen — pada pasien yang telah dirawat ≥48 jam.

Prinsip Tata Laksana

Panduan ATS/IDSA yang menjadi rujukan utama tata laksana HAP dan VAP masih dinilai sebagai panduan dengan kualitas metodologis tertinggi di antara berbagai panduan klinis serupa menurut tinjauan sistematis terbaru, meski kini berbagai organisasi profesi di Eropa, Amerika Latin, dan Asia juga telah menerbitkan panduan sejenis dengan penyesuaian regional.

Prinsip dasarnya tetap konsisten:

1. Antibiotik empiris secepat mungkin, dipilih berdasarkan faktor risiko MDR pasien dan pola kuman lokal rumah sakit.
2. De-eskalasi begitu hasil kultur dan sensitivitas tersedia, mengarahkan terapi ke antibiotik dengan spektrum sesempit mungkin.
3. Durasi terapi yang dipersingkat. Studi global D-PRISM yang telah dibahas dalam artikel sebelumnya di Bhyllabus l’énigme tentang infeksi saluran pernapasan bawah menunjukkan bahwa durasi antibiotik 5–7 hari kini menjadi praktik yang paling banyak direkomendasikan untuk CAP, HAP, maupun VAP, menggantikan kebiasaan lama memberi antibiotik lebih dari 10 hari.
4. Pemantauan respons klinis, bukan semata angka procalcitonin atau CRP, sebagai dasar keputusan menghentikan terapi.

Mencegah Lebih Baik daripada Mengobati: Bundel Pencegahan NV-HAP

Karena mayoritas HAP terjadi pada pasien tanpa ventilator, upaya pencegahan justru harus difokuskan di bangsal biasa, bukan hanya ruang intensif. Tinjauan bukti terbaru mengidentifikasi lima komponen inti bundle pencegahan NV-HAP yang konsisten muncul di berbagai studi yaitu perawatan mulut (oral care), yang menjadi satu-satunya komponen yang selalu ada di seluruh studi bundel pencegahan yang ditinjau, ditambah dengan:

• Mobilisasi dini — mengurangi risiko aspirasi dan memperbaiki fungsi pernapasan.
• Elevasi kepala tempat tidur — mengurangi risiko aspirasi isi lambung.
• Skrining dan penanganan disfagia — terutama pada pasien pascastroke seperti dalam vignette di atas.
• Fisioterapi respirasi dan spirometri insentif — membantu ekspansi paru.
• Peninjauan ulang penggunaan penghambat pompa proton (PPI) yang tidak perlu, karena PPI meningkatkan pH lambung dan berpotensi memudahkan kolonisasi bakteri.

Bukti dari rumah sakit komunitas menunjukkan hasil nyata: setelah implementasi bundel perawatan mulut, angka NV-HAP turun dari 1,2 menjadi 0,54 per 1.000 hari rawat — penurunan lebih dari separuh hanya dengan intervensi yang relatif sederhana dan murah.

Logika di balik pentingnya perawatan mulut cukup mengejutkan: rongga mulut manusia menampung sekitar 20 miliar mikroba yang bereplikasi setiap 4–6 jam, dan pasien rawat inap secara tidak sadar mengaspirasi mikroba ini dalam jumlah kecil (mikroaspirasi) secara terus-menerus, sehingga mengurangi beban bakteri di mulut menjadi langkah pencegahan yang masuk akal secara fisiologis.

Konteks Indonesia: HAP sebagai Bagian dari HAIs

Di Indonesia, HAP termasuk dalam kategori Healthcare Associated Infections (HAIs) yang diatur melalui Permenkes Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Rumah sakit diwajibkan menjalankan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) yang salah satu indikatornya adalah surveilans kejadian VAP dan pneumonia terkait pelayanan kesehatan lainnya. Dalam konteks akreditasi rumah sakit terkini (STARKES, KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024), capaian penurunan HAIs — termasuk HAP — menjadi salah satu indikator mutu prioritas yang dipantau melalui Komite/Tim PPI, sejalan dengan prinsip Pemantauan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

Sayangnya, data insiden HAP spesifik yang terpublikasi secara nasional di Indonesia masih terbatas dibanding data VAP atau infeksi aliran darah. Kesenjangan data ini menjadi peluang sekaligus tantangan bagi tim PPI di rumah sakit untuk memperkuat sistem surveilans, termasuk membedakan secara eksplisit antara NV-HAP dan VAP dalam pelaporan — sesuatu yang menurut tinjauan bukti global pun masih menjadi kelemahan metodologis di banyak studi.

Catatan Transparansi

Sebagian besar data epidemiologi (insiden, mortalitas, pola kuman) dalam artikel ini bersumber dari studi observasional di Eropa dan Amerika Serikat, karena data serupa yang representatif secara nasional untuk Indonesia belum tersedia secara luas di literatur terbuka. Angka mortalitas 33,6% dan durasi rawat 26,4 hari berasal dari satu studi kohort nasional Portugal dan tidak dapat digeneralisasikan secara langsung ke konteks Indonesia tanpa data lokal. Bukti efektivitas bundel pencegahan NV-HAP dinilai oleh tinjauan sistematis sebagai low strength of evidence — bukan berarti tidak bermanfaat, tetapi jumlah dan kualitas studi yang mendukungnya masih terbatas. Rekomendasi tata laksana antibiotik mengacu pada panduan ATS/IDSA 2016 yang masih menjadi rujukan utama hingga kini, meski beberapa aspek (seperti durasi terapi) telah diperbarui oleh bukti-bukti yang lebih baru. Artikel ini bersifat edukatif dan tidak menggantikan penilaian klinis individual maupun kebijakan antibiotik lokal rumah sakit.

Daftar Pustaka

Bostwick, A. D., Jones, B. E., Paine, R., Goetz, M. D., Samore, M., & Jones, M. (2019). Potential impact of hospital-acquired pneumonia guidelines on empiric antibiotics: An evaluation of 113 veterans affairs medical centers. Annals of the American Thoracic Society, 16(11), 1392–1398.

Coury, E., & Dietz, S. (2022). Evaluation of an oral care bundle for reduction of nonventilator hospital-acquired pneumonia in a community hospital. Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology, 2(1), e79. https://doi.org/10.1017/ash.2022.172

Gonçalves-Pereira, J., et al. (2023). Incidence and impact of hospital-acquired pneumonia: A Portuguese nationwide four-year study. Pulmonology, 29(3), 253–256.

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., et al. (2016). Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases, 63(5), e61–e111. https://doi.org/10.1093/cid/ciw353

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2017). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2024). Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES).

Miron, M., Blaj, M., Ristescu, A. I., et al. (2024). Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: A literature review. Microorganisms, 12(2), 213. https://doi.org/10.3390/microorganisms12020213

Quarton, S., Livesey, A., Pittaway, H., et al. (2024). Clinical challenge of diagnosing non-ventilator hospital-acquired pneumonia and identifying causative pathogens: A narrative review. Journal of Hospital Infection, 149, 189–200. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2024.03.011

Talbot, T. R., et al. (2024). Interventions to prevent nonventilator hospital-acquired pneumonia. In Making Healthcare Safer IV. Agency for Healthcare Research and Quality. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK619049/

Wikipedia contributors. (2026). Hospital-acquired pneumonia. Wikipedia, The Free Encyclopedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_pneumonia

Wolfensberger, A., Clack, L., von Felten, S., et al. (2020). Implementation and evaluation of a care bundle for prevention of non-ventilator-associated hospital-acquired pneumonia (nvHAP) — a mixed-methods study protocol. BMC Infectious Diseases, 20, 603. https://doi.org/10.1186/s12879-020-05271-5