Efektivitas Root Cause Analysis (RCA) dalam STARKES: Dari Investigasi Kejadian Sentinel Menuju Perbaikan Sistem

Tiga minggu setelah menjalani histerektomi, seorang pasien kembali ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut yang tak kunjung reda dan demam berulang. Pemeriksaan pencitraan mengungkap sebuah benda asing di rongga abdomennya — sepotong kassa bedah yang tertinggal sejak operasi pertama. Kejadian ini, yang dalam literatur bedah dikenal sebagai gossypiboma, adalah salah satu bentuk klasik kejadian sentinel yang mewajibkan rumah sakit melakukan Root Cause Analysis (RCA) secara menyeluruh.

Artikel ini adalah pendalaman dari Bab V Pedoman Analisis Mutu Rumah Sakit, yang telah memuat kerangka dasar RCA di STARKES — kriteria wajib, batas waktu 45 hari, dan tahapan prosesnya secara garis besar. Di sini, kita menjalankan simulasi RCA secara lengkap dari awal hingga akhir pada satu skenario kasus, sekaligus membahas pertanyaan yang lebih jarang diangkat: mengapa begitu banyak laporan RCA berhenti menjadi dokumen arsip, alih-alih benar-benar mengubah sistem pelayanan.

Mengapa Kassa Tertinggal Layak Menjadi Studi Kasus

Gossypiboma bukan kejadian langka dalam literatur bedah global, dan pola penyebabnya cukup konsisten untuk dipelajari. Sebuah studi retrospektif sepuluh tahun di dua rumah sakit di Togo yang mencakup 45.011 operasi abdomen dan ginekologi menemukan 15 kasus kassa tertinggal, dengan bukti pencatatan hitungan kassa hanya ditemukan pada 6 dari 15 kasus tersebut — menunjukkan bahwa kegagalan pendokumentasian hitungan instrumen adalah benang merah utama (Tchangai et al., 2017). Studi serupa di Yaman terhadap 15.120 prosedur bedah menemukan prevalensi 0,09 persen, dengan bedah ginekologi sebagai prosedur penyebab paling umum (50 persen kasus), dan rata-rata gejala baru muncul 37 hari setelah operasi awal — jeda waktu yang membuat kejadian ini sering luput dari investigasi segera (studi dikutip dalam PMC, 2024). Pola global inilah yang membuat skenario ini ideal sebagai model pembelajaran RCA yang aplikatif bagi rumah sakit di Indonesia.

Simulasi RCA End-to-End: Kasus Kassa Tertinggal Pascaoperasi

Tahap 1: Pembentukan Tim dan Pengumpulan Data

Begitu kejadian dikonfirmasi sebagai kejadian sentinel, Direktur menetapkan tim investigasi multidisiplin: dokter spesialis bedah (bukan operator yang terlibat langsung, untuk menjaga objektivitas), perawat kamar operasi senior, dokter anestesi, perwakilan Komite/Tim Keselamatan Pasien, dan perwakilan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Tim ini mengumpulkan data dari berbagai sumber: rekam medis operasi, formulir hitungan instrumen dan kassa, catatan serah terima shift, jadwal penugasan staf kamar operasi pada hari kejadian, dan hasil wawancara dengan seluruh staf yang terlibat.

Tahap 2: Pemetaan Kronologi

Dari data yang terkumpul, tim menyusun garis waktu kejadian: operasi berlangsung lebih lama dari estimasi awal akibat komplikasi perdarahan intraoperatif; di tengah durasi operasi terjadi pergantian shift perawat instrumen; hitungan kassa awal dilakukan sebelum insisi, namun hitungan akhir sebelum penutupan luka tidak tercatat dilakukan oleh perawat instrumen pengganti.

Tahap 3: Analisis “5 Whys” — Menggali Akar Masalah

Menggunakan teknik “5 Whys“, tim menelusuri lapis demi lapis penyebab hingga menemukan akar sistemik, bukan sekadar kesalahan individu terakhir yang tampak di permukaan:

1. Mengapa kassa tertinggal di rongga abdomen pasien? Karena hitungan kassa akhir tidak dicocokkan dengan hitungan awal sebelum penutupan luka.
2. Mengapa hitungan akhir tidak dicocokkan? Karena perawat instrumen berganti di tengah operasi tanpa serah terima hitungan secara tertulis dan terverifikasi bersama.
3. Mengapa serah terima tidak dilakukan secara tertulis? Karena Standar Prosedur Operasional (SPO) pergantian shift intraoperatif tidak secara eksplisit mewajibkan dokumentasi dan verifikasi ulang hitungan kassa saat pergantian petugas.
4. Mengapa SPO tidak mengatur ketentuan tersebut? Karena SPO manajemen kamar operasi terakhir direvisi sebelum kebijakan rotasi shift diperluas ke tindakan operasi berdurasi panjang.
5. Mengapa revisi SPO tertinggal dari perubahan kebijakan tersebut? (Akar Masalah) Karena rumah sakit belum memiliki mekanisme tinjauan berkala SPO klinis yang terintegrasi dengan perubahan kebijakan sumber daya manusia, sehingga perubahan pola kerja staf tidak otomatis memicu evaluasi ulang prosedur klinis terkait.

Tahap 4: Identifikasi Care Management Problem (CMP)

Sejalan dengan materi pelatihan RCA yang lazim digunakan di rumah sakit Indonesia, setiap masalah yang teridentifikasi dipetakan sebagai Care Management Problem (CMP) atau Service Delivery Problem (SDP) beserta alat analisis yang sesuai (Slideshare, 2022):

Tahap 5: Diagram Fishbone

Kategori penyebab dipetakan lebih luas melalui diagram tulang ikan: Manusia (beban kerja tinggi akibat durasi operasi memanjang, pergantian petugas di tengah prosedur kritis); Metode (SPO usang, tidak ada protokol verifikasi ganda saat pergantian shift); Material (formulir hitungan manual berbasis kertas, rentan terlewat saat transisi petugas); Mesin/Teknologi (belum tersedia teknologi bantu deteksi seperti sistem penanda radiofrekuensi pada kassa); Lingkungan (tekanan waktu di kamar operasi akibat jadwal operasi berikutnya yang sudah menunggu).

Tahap 6: Rekomendasi yang Actionable

Rekomendasi akhir disusun dengan prinsip SMART (specific, measurable, achievable, relevant, time-bound) — bukan sekadar imbauan generik seperti “tingkatkan kewaspadaan staf”. Contohnya: merevisi SPO kamar operasi untuk mewajibkan verifikasi hitungan kassa bersama antara petugas lama dan baru setiap kali terjadi pergantian shift intraoperatif, dengan penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral dan tenggat implementasi satu bulan; serta mengkaji kelayakan pengadaan sistem penanda radiofrekuensi untuk instrumen berisiko tinggi tertinggal, dengan penanggung jawab Direktur dan tenggat evaluasi kelayakan tiga bulan.

Mengapa Banyak RCA Berhenti di Laporan, Bukan Perbaikan

Simulasi di atas menunjukkan idealnya proses RCA berjalan. Namun dalam praktik, RCA yang dijalankan sesuai tahapan sekalipun kerap gagal menghasilkan perbaikan nyata karena tiga jebakan berulang.

Rekomendasi yang terlalu umum untuk ditindaklanjuti. Rekomendasi seperti “tingkatkan kewaspadaan staf” atau “lakukan sosialisasi ulang SPO” tidak memiliki action owner yang jelas, tidak terukur, dan cenderung tidak pernah benar-benar dieksekusi — berbeda dengan rekomendasi spesifik pada simulasi di atas yang menyasar revisi SPO dan kelayakan teknologi tertentu.

Tidak adanya pemilik tindakan dan tenggat yang mengikat. Sebuah rekomendasi tanpa nama penanggung jawab dan batas waktu konkret pada praktiknya menjadi tanggung jawab semua orang — yang berarti tanggung jawab tidak ada orangnya. Rumah sakit perlu memastikan setiap rekomendasi RCA memiliki pemilik individu, bukan unit kerja secara kolektif yang samar.

Tidak ada evaluasi pascaimplementasi. RCA yang berhenti setelah laporan diserahkan ke Direktur, tanpa pemantauan lanjutan terhadap kepatuhan pelaksanaan rekomendasi maupun kejadian berulang, kehilangan poin terpentingnya: pembuktian bahwa perbaikan benar-benar mengubah hasil, bukan hanya mengubah dokumen.

Menutup Siklus: Evaluasi Efektivitas Perbaikan

RCA yang efektif tidak berakhir pada penyerahan laporan, melainkan pada verifikasi bahwa perbaikan sistem sungguh-sungguh berjalan dan berdampak. Pada kasus simulasi di atas, ini berarti memantau kepatuhan terhadap SPO verifikasi hitungan kassa yang telah direvisi melalui audit berkala, serta memastikan tidak ada kejadian serupa dalam periode pemantauan enam hingga dua belas bulan berikutnya. Tanpa langkah penutup ini, RCA sekomprehensif apa pun tetap berisiko menjadi latihan dokumentasi belaka — memenuhi persyaratan akreditasi di atas kertas, tanpa benar-benar mengubah keselamatan pasien di kamar operasi.

Catatan transparansi: Kasus kassa tertinggal pascaoperasi dalam artikel ini adalah simulasi ilustratif yang disusun berdasarkan pola umum yang terdokumentasi dalam literatur bedah internasional (Tchangai et al., 2017; studi Yaman dikutip dalam PMC, 2024), bukan laporan investigasi rumah sakit tertentu. Contoh CMP/SDP dan alat analisis merujuk pada materi pelatihan RCA yang lazim digunakan dalam konteks akreditasi rumah sakit Indonesia. Pembaca yang menjalankan RCA sesungguhnya perlu menyesuaikan setiap tahap dengan data aktual dan konteks institusinya masing-masing.

Ringkasan: RCA sering berhenti menjadi dokumen kepatuhan alih-alih perbaikan nyata. Artikel ini menyimulasikan RCA lengkap pada kasus kassa tertinggal pascaoperasi — dari pembentukan tim, analisis 5 Whys, pemetaan fishbone, hingga rekomendasi SMART — sekaligus membahas tiga jebakan umum kegagalan implementasi dan pentingnya evaluasi pascaperbaikan untuk menutup siklus pembelajaran.

Daftar Pustaka

Legawa, C. (2026, Februari 12). Pedoman analisis mutu rumah sakit. Bhyllabus l’énigme. https://legawa.com/2026/02/12/pedoman-analisis-mutu-rumah-sakit/

[Penulis tidak disebutkan]. (2024). Unraveling the enigma of gossypiboma: A series of 14 cases highlighting the prevalence, root causes, and outcomes in resource-limited settings. PMC — PubMed Central. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11297663/

Slideshare. (2022). Analisa RCA [Materi pelatihan]. https://www.slideshare.net/slideshow/analisa-rcapptx/253438762

Tchangai, B., Tchaou, M., Kassegne, I., & Simlawo, K. (2017). Incidence, root cause, and outcomes of unintentionally retained intraabdominal surgical sponges: A retrospective case series from two hospitals in Togo. Patient Safety in Surgery, 11, 26. https://doi.org/10.1186/s13037-017-0140-2